Anestesia para cirugía no obstétrica
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Anestesia para cirugía no obstétrica
David Edo Ramirez Gomez
GeneralidadesUn 0.3 a 2.2% de la embarazadas se someten a
un cirugía no obstetrica87.000 USA115.000 Union Europea
42% primer trimestre35% segundo trimestre23% tercer trimestreNo es de rutina la prueba de embarazo
Si la anamnesis lo sugiere
Laparoscopia por indicación ginecológica
Apendicectomia
GeneralidadesAnestesia segura para el binomio
materno-fetalLos riesgo del feto incluyen:
La enfermedad de baseTeratogenicidad de drogas anestésicas u otras
drogas admón. en el perioperatorioPerturbación de la perfusión uteroplacentariaAborto, Parto pretermino
Cambios fisiológicosEdema de tejidos, congestivos
Vía aérea difícil. Principal complicación anestésica
Aumento ventilación alveolar 25-30%Alcalosis respiratoria compensada
Disminución volumen de reserva espiratorioCon consumo O2 aumentado, riesgo hipoxemia
Inducción con gases es mas rapidaMenor MACEquilibrio mas rapido
Cambios fisiologicosAumento gasto cardico 50%Compresion aorto-Cava
Reduccion GC 25-30%Compromiso perfusión uteroplacentaria
Anemia fisiologicaEstado hipercoagulableIncompetencia esfinter esofagico inferior
Estomago lleno, 18 -20 SS
Riesgo teratogenico
“Cualquier agente puede ser teratogenico si se administra lo suficiente en el momento
adecuado”
Riesgo teratogenicoManifestaciones:
Muerte (Aborto, Mortinato)Restricción del crecimientoAnormalidad estructural: Organogénesis: Día
31 -71Deficiencia funcional: Embarazo cerca del
terminoAlteraciones estructurales
80% de las concepciones humanas se pierdenUn % importante ni se percata del embarazo
Un 3% de los embarazo presenta anomalias congénitas
Factores no farmacológicosLa anestesia y cirugia pueden producir:
Hipoxia, Hipercapnia , Hipertermia, Hipoglicemia: No evidencia con episodio agudo
Hipertermia si factor de riesgo, >38.9°CRadiación ionizante: teratogenico
Dosis dependiente. Aumenta riesgo CA, enfermedad genetica, anomalias congenitas, muerte fetal
Gy: Grays50 mGy: riesgo teratogenico10 m Gy: riesgo de malignidad
Agentes anestésicos: SistémicosNo reportes de teratogénesis con los agentes de
inducciónBarbitúricos, Ketamina, Benzodiazepinas
No riesgo con opiodesDiazepam evidencia contradictoria
No se recomienda su uso en embarazoAnestésicos locales: No riesgo
Cocaína, riesgo de abruptioRelajantes musculares: Seguros
Animales dosis toxicas, son 30 veces la recomendadaFeto 10-20% de concentracion maternaCaso artogliposis con D-Tubocurarina por 19 dias
Agentes anestésicos: InhaladosEstudios AnimalesHalogenados: Bajo riesgo, durante tiempo
prolongado defectos con Halotano. No con isoflurano, desflurano ni sevoflurano.
Oxido Nitroso: Es un teratogeno debil, con efectos viscerales y oseo, solo con su uso prolongado.
Estudios de exposicion ambiental viejos inicialmente mostran aumento en el numero de abortoNo adecuado control, con bias
Estudios actuales no relaciona ningún agente inhalado con defectos congenitos
VentilaciónEl feto puede tolerar episodios moderados de hipoxia
Hb Fetal, tiene alta afinidad al oxigenoSi es persistente: Muerte fetal
Intubación difícil, intubación esofágica, espinal total)Hiperoxia: No efectos adversos, benéficoHipercapnia: Acidosis fetal
Depresion miocardica, hipotensionHipocapnia:
Vasocontriccion arteria umbilicalMueve la curva a la izquierda de Hb
Mantener normocapnia
Perfusión útero-placentariaHipoperfusion -> Asfixia fetal
Niveles profundos de anestesia general Simpatectomia por anestesia espinal alta Compresion aorto cava Hemorragia Hipovolemia
TAS entre 70- 80 mmHg: No alteración fetalFenilefrina se prefiere ahora sobre efedrina
Menor acidosis fetalLa ansiedad perioperatoria o anestesia superficial aumenta
las catecolaminas, puede disminuir perfusion UPLa Ketamina a dosis mayores de 2 mg/kg y dosis toxicas de
anestesicos espinales producen hipertonia uterina
Agentes inhaladosLa experiencia clínica recomienda usarlosManejo de la hipotensión materna
Usar MACs bajos, 1.0 1.5En el feto puede producir depresión
cardiovascularSuspender si la frecuencia cardiaca fetal se
alteraNo se contraindica en sospecha de
sufrimiento, el efecto tocolitico puede ser beneficioso
Agentes sistémicosOpioides:
Disminuye variabilidad fetal, mas que los inhalados
Reflejan un feto anestesidado, no problema si no esta asociado a hipotension materno u otra anormalidad
La depresion respiratoria no es un problema si no se va a realizar cesarea
Relajantes musculares no asociados a alguna alteracion
Anticolinesterasas: admistracion lenta, si es rapida el aumento rapido de Acetil Colina puede precipitar actividad uterina
Prevención de trabajo de parto pre terminoLa cirugía no obstétrica se asocia a un
aumento de aborto o trabajo de parto pretermino
La evidencia actual no muestra que algún anestésico tenga influencia positiva o negativa
22% de las mujeres entre 24 – 36 ss de embarazo tendrá parto en 1 semana, posteriormente evolucion normal
No existe evidencia para el uso de tocoliticos profilacticos
Momento de cirugíaCirugias electivas no deben realizarse en
embarazoLas cirugías en el primer trimestre deben
evitarseEn el segundo trimestre, menor riesgo de
TPP
Manejo AnestésicoPre medicación para
Ansiedad > 18 – 20 ss
Ranitidina, Metoclopramida, Citrato de SodioTipo Anestesia
De acuerdo a indicación materna y sitio quirúrgicoNingún estudio ha mostrado que una técnica sea mejor que
otraDe ser posible anestesia local/Regional: Menos complicaciones
Resp Cerclaje cervical, Cx Urológica, Extremidades
Cx abdominal Anestesia General, Requiere intubacion para proteger via aerea
Prevencion compresion Aorto-Cava
MonitoriaPresion no invasiva o invasivaEKGPulsioximetriaCapnografiaMonitor de temperaturaEstimulador de nervio perifericoMonitoria feta pre y pos quirurgica
Si es posible intra parto
TecnicaPre oxigenarSecuencia de induccion rapida
Tiopental, propofol, morfina fentanil, succionil colina. Relajantes no despolariantes.
Matenimiento: relajante muscular, opiode, y/o inhalados a dosis bajas Mezcla oxido nitroso (hasta 50%) con halogenados