Universidad Jurez del Estado de Durango

Facultad de Medicina y Nutricin

Anestesiologa

TITULOAnestesia en Laparoscopa

Catedrticos: Dr. Salvador A. Zamora AguirreDr. Genaro Alemn Ledezma.Alumno: Juan Jos Gallegos Quezada.Semestre y Grupo: 4C.Fecha de entrega: 30 de noviembre del 2014.

INDICEINTRODUCCIN3DESARROLLO7TCNICA ANESTSICA:8CONCLUSIN10REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS10BIBLIOGRAFA11

INTRODUCCINLa laparoscopia (LPS) es una tcnica que permite la visin de la cavidad abdominoplvica a travs del laparoscopio, un instrumento que se introduce por una pequea incisin y que consta de una fuente de luz transmitida por una fibra ptica, y una cmara que se conecta a un monitor de televisin.Desde la visin monocular hasta la ciruga robtica, ha transcurrido un largo periodo de tiempo. Fue en los aos 80 cuando la LPS alcanz su mayor desarrollo, por la incorporacin de la minicmara que permiti ampliar el campo de visin al resto del equipo quirrgico.La LPS representa actualmente la mnima invasin en ciruga ginecolgica. La evidencia cientfica muestra que al compararla con la laparotoma, la LPS tiene una menor incidencia de complicaciones (menor dolor, menor riesgo de infeccin) y una recuperacin ms rpida. (1)En la ciruga laparoscpica, la anestesia general es el mtodo de eleccin, ya que permite al anestesilogo un control preciso de la ventilacin y modificar los parmetros ventilatorios, en base en las alteraciones que puedan presentarse. Supone algunas ventajas, como el adecuado control de la respiracin, ptima proteccin de la va area, excelente relajacin muscular, monitoreo del dixido de carbono al final de la espiracin con el capngrafo, entre otras (2). Algunas complicaciones con el mtodo de anestesia general, as como algunas caractersticas individuales del paciente (comorbilidad), posibilitan el empleo de la anestesia regional para ciertos casos (3). En los pacientes con riesgo anestsico III IV ASA (Sociedad Americana de Anestesiologa), no solo sern necesarias la oximetra de pulso, capnografa, cardioscopia y la tensin arterial, sino adems se requiere de monitorizacin invasiva (ecocardiografa transesofgica, presin venosa central, entre otras) para tener un control adecuado de las variaciones fisiolgicas o complicaciones (4).El examen preoperatorio es el mismo que en ciruga abierta, y en el consentimiento informado constar la posibilidad de conversin a laparotoma. Se utiliza anestesia general, y antibioterapia profilctica y tromboprofilaxis segn protocolos. En cirugas complejas, que se prevean largas, puede ser necesaria la preparacin intestinal y el sondaje durante la intervencin. La Ciruga Laparoscpica ha producido una revolucin quirrgica, muy significativa en la Medicina Moderna. El espectro de la Ciruga Laparoscpica se ha extendido desde la simple Ciruga Abdominal, hasta la Ciruga Torcica compleja. La Ciruga Video Laparoscpica se ha vuelto rutina para estos tipos de ciruga. De esta manera, la Ciruga Laparoscpica, se ha convertido en una especialidad desafiante para la Anestesiologa.En la ciruga laparoscpica se realiza la insuflacin de la cavidad abdominal con el gas CO2 (neumoperitoneo), lo cual conlleva a una serie de cambios fisiolgicos y complicaciones que no se presentan en la ciruga abierta. El aumento de la presin intraabdominal afecta la fisiologa normal de distintos aparatos y sistemas; en su conjunto, a los efectos adversos de la hipertensin intraabdominal en el sistema cardiovascular, respiratorio y renal se les denomina sndrome compartamental abdominal. (5)El aumento de la presin intraabdominal trae como consecuencia el incremento de la resistencia vascular perifrica, incremento de la presin venosa central, incremento de la presin arterial, aumento de la presin intratorcica, estimulacin del sistema nervioso simptico; adems, el incremento de la circulacin esplcnica se manifiesta con una disminucin del flujo arterial heptico, gstrico, renal y mesentrico (6). Tambin, el estrs peritoneal libera protenas de fase aguda en el lquido peritoneal; as, se ha determinado que existe una reaccin inflamatoria del fluido peritoneal con el incremento de niveles de interleucinas IL-1, IL-6 y protena C reactiva (PCR). Estos mediadores son los que inician el proceso inflamatorio, e intervienen en la percepcin del dolor y en la posterior formacin de adherencias (7). Se ha propuesto, a su vez, que la disminucin del flujo arterial esplcnico y los cambios hemodinmicos antes descritos son resultado de la afectacin del sistema nervioso central, relacionado con un incremento de la presin intracraneal y consecuente liberacin de hormonas vasoactivas, con la finalidad de proteger de la isquemia al sistema nervioso (6). Durante la anestesia, en ciruga laparoscpica se desarrollan una serie de cambios fisiopatolgicos que dependern de la insuflacin de CO2 dentro de la cavidad abdominal, producindose alteraciones hemodinmicas, respiratorias, metablicas y en otros sistemas los cuales debemos tener en cuenta para su manejo y conocer sus probables complicaciones (8).El gas que se usa para inducir el neumoperitoneo es el CO2, por su alta solubilidad, gran capacidad de difusin y ser fisiolgica y farmacolgicamente inerte (9). Una presin abdominal de hasta 12 mmHg ha demostrado ser la adecuada para la mayora de procedimientos quirrgicos, minimizando los efectos adversos; con dicha presin, en pacientes jvenes y sin comorbilidad, la retencin de CO2 es mnima. Se ha observado cambios hemodinmicos significativos cuando la presin intraabdominal se eleva por encima de 12 mmHg.Durante la anestesia en laparoscopa pueden presentarse varios cambios fisiolgicos en el organismo del paciente. Alteraciones hemodinmicas: Los cambios hemodinmicos observados durante la ciruga laparoscpica van a estar determinados por los cambios de posicin a que estn sometidos los pacientes y por el efecto mecnico que ejerce la comprensin del CO2 dentro de la cavidad peritoneal. Durante la induccin anestsica, las presiones de llenado del ventrculo izquierdo disminuyen, provocando a su vez una disminucin del ndice cardiaco, manteniendo igual la presin arterial media. Estos cambios son debidos probablemente a la accin depresora de los frmacos inductores, como tambin por la disminucin del retorno venoso por la posicin del paciente (10).

Alteraciones respiratorias: La insuflacin de CO2 en la cavidad abdominal y el aumento de la presin intraabdominal provocada por el neumoperitoneo son factores que influyen de manera particular en la funcin pulmonar. Se ha demostrado que durante la laparoscopia se produce una disminucin de la complacencia pulmonar, del volumen de reserva respiratorio y de la capacidad residual funcional, con el aumento de la presin de pico inspiratoria (11). Como consecuencia, se produce una redistribucin de flujo a zonas pobremente prefundidas durante la ventilacin mecnica, con el aumento del shunt intrapulmonar y del espacio muerto.

Alteraciones de la funcin renal: El aumento de la presin intraabdominal produce una elevacin de la presin venosa renal, la cual genera incremento de la presin capilar intraglomerular. En consecuencia, disminu- ye la presin de perfusin renal. Se ha detectado una disminucin del flujo plasmtico renal (FPR) y de la tasa de filtracin glomerular.

Reflujo gstrico: El incremento de la presin intraabdominal que se produce con el neumoperitoneo puede ser suficiente para elevar el riesgo de reflujo pasivo del contenido gstrico. (12)

Efectos del carboperitoneo en la fisiologa del sistema nervioso central: El neuroperitoneo va a producir elevacin de la presin intraabdominal y elevacin diafragmtica; esto conlleva a la hipoxia, hipercarbia. La hipercarbia va a producir vasodilatacin cerebral, aumentando el flujo sanguneo cerebral y por ende aumento de la presin intracraneal (13).

DESARROLLOPara el manejo de la anestesia en laparoscopa se deben tomar en cuenta varios factores como lo que son: Evaluacin pre-anestsica: Permite evaluar el estado fsico clnico anestesiolgico del paciente (ASA). Se debe advertir de la incidencia elevada de la morbilidad postoperatoria (dolor, nusea, vmito). La evaluacin pre-anestsica permitir poner en evidencia las patologas cardiorrespiratorias, que constituyen una contraindicacin absoluta o relativa, segn el grado de insuficiencia. Los estados de shock sptico o hipovolmico son considerados como contraindicaciones absolutas. La obesidad no es contraindicacin absoluta, pero los anestesilogos recomiendan hacerles a estos pacientes una evaluacin cardiovascular y respiratoria previa al acto anestsico. Los antecedentes quirrgicos abdominales que limiten la realizacin del acto deben ser apreciados por el cirujano. Las contraindicaciones de la posicin de Trendelemburg, principalmente los estados de hipertensin endocraneana e intervenciones o traumatismos craneanos recientes y el glaucoma agudo deben ser respetados. La presencia de enfermedad pulmonar preexistente sugiere la necesidad de una evaluacin especializada que incluya AGA y prueba de funcin pulmonar previa a la operacin, que permitan evaluar los riesgos de hipercarbia y acidosis respiratoria y/o hipoxemia severa descritos en estos pacientes. Se debe tambin investigar patologas gastrointestinales susceptibles de aumentar el residuo gstrico o el riesgo de reflujo, lo cual hara necesaria la administracin de medicamentos que aumenten el tono del esfnter esofgico. Una consideracin especial debe tenerse en el segundo y tercer trimestre del embarazo, donde las repercusiones hemodinmicas de la hiperinflacin abdominal seran de mayor consecuencia en estas etapas de gestacin, por lo cual no se recomienda este tipo de procedimiento. Medicacin pre-anestsica: Teniendo en cuenta que la ciruga laparoscpica es un procedimiento que se viene empleando por su abordaje mnimamente invasivo, favoreciendo una pronta recuperacin y el reintegro a las actividades diarias del paciente, debemos entonces utilizar la medicacin pre-anestsica adecuada que no prolongue la recuperacin del paciente. Por lo tanto, drogas que puedan prolongar la estada del paciente en recuperacin estn relativamente contraindicadas, como por ejemplo los opiceos de larga duracin tipo fentanil, ya que adems de prolongar el efecto anestsico puede producir prurito y nuseas en el postoperatorio. Sin embargo, queda a criterio del anestesilogo su utilizacin. Monitoreo: El monitoreo durante la ciruga laparoscpica debe ser lo suficientemente efectivo para detectar los cambios tanto hemodinmicos como respiratorios antes descritos, as como tambin alertar sobre posibles complicaciones. El monitoreo debe incluir cardioscopio para la frecuencia y ritmo cardiaco, presin arterial con esfigmomanmetro electrnico, con ciclos de tiempo ajustables. En lo referente al monitoreo respiratorio, es indispensable la observacin de las presiones dentro de las vas respiratorias, que por lo general pueden verse en los manmetros de presin de las mquinas de anestesia. De todos los monitores para la ciruga laparoscpica, quizs el ms importante sea el capngrafo, pues medir la presin espiratoria de CO2 del paciente, el estado metablicoTCNICA ANESTSICA: La tcnica anestsica a emplear depender de la experiencia del anestesilogo, el tipo de intervencin y siempre tomando en cuenta los cambios fisiopatolgicos que se producen durante la introduccin de CO2 para realizacin del neumoperitoneo (14).La anestesia general con intubacin y ventilacin controlada previenen el riesgo de hipoventilacin y regurgitacin ligada a la presin intraabdominal incrementada y a la postura.La ventilacin controlada limita las perturbaciones cardiorrespiratorias ligadas a la laparoscopia.Referente a las drogas inductoras, no existe alguna preferencia, ya que se puede utilizar el tiopental sdico como el propofol, siempre y cuando no exista contraindicacin para alguno de ellos (15). Se puede utilizar relajantes musculares de accin intermedia y corta, como el bromuro de vecuronio, besilato de atracurio o bromuro de rocuronio. Sin embargo, hay que tener cuidado con el atracurio, por desencadenar liberacin de histamina. Si se desea usar opiceos, se debe usar los de accin corta, como el alfentanil. Para el mantenimiento de la anestesia, se puede utilizar los halogenados recomendables para la ciruga ambulatoria, como el isoflurano, sevoflurano o desflurano. Hay que tener en cuenta que una vez se intube al paciente colocar una sonda nasogstrica para descomprimir el estmago, pues muchas veces la distensin gstrica dificulta visualizar las vsceras abdominales.En relacin al xido nitroso (N2O), su uso en laparoscopia sigue siendo muy controversial, aunque no est contraindicado (16). Se dice que como es ms difusible tender a aumentar la presin abdominal; otros lo relacionan con la persistencia del dolor en el postoperatorio. En la medida de lo posible, se tender a realizar el mantenimiento de la anestesia con oxgeno y aire para evitar complicaciones.Al finalizar la ciruga se debe de realizar un exsuflacin del neumoperitoneo, este procedimiento debe de ser lento. El retorno a la posicin horizontal debe ser progresivo para asegurar reperfusin homognea y prevenir hipotensin.Sin embargo, como en cualquier ciruga, puede haber ciertas complicaciones: Dolor: Posterior a la ciruga el CO2 tiende a acumularse en los espacios subdiafragmticos irritando el nervio frnico; este, por metmeras, provocar un dolor a nivel de los hombros y la espalda, del cual se quejan los pacientes. Este dolor suele calmar espontneamente luego de varias horas, mientras se absorbe el CO2. Traumatismos: Esto depende principalmente de la tcnica del cirujano. Embolismo gaseoso: El CO2 generalmente es absorbido a travs de la superficie peritoneal y disuelto en la sangre venosa. Ocasionalmente el gas puede ser introducido en una arteria o vena mediante una puncin accidental de un vaso sanguneo (17). De esta manera se produce un embolismo gaseoso, cuya incidencia es de 0,002 a 0,016%. Enfisema subcutneo: Esto se observar en el abdomen, trax, cuello y cara y hacia abajo a la regin inguinal y aun genitales. Se debe a filtracin de CO2 a travs de las punciones, lo que diseca y difunde hacia territorios ms laxos (18). Al existir enfisema subcutneo habitualmente se produce un aumento de los niveles sanguneos de CO2 (hipercarbia) que es conveniente corregir. Por lo general, el enfisema desaparece en corto tiempo, por la alta difusibilidad del CO2. Neumotrax: Se debe sospechar los pacientes portadores de enfisema pulmonar o con bulas enfisematosas y en aquellos con defectos congnitos diafragmticos, como el hiatus pleuroperitoneal, hiatus esofgico y otros, que permitieron el paso del dixido de carbono a la pleura. Colapso cardiovascular: Se evidencia por hipoxemia, cianosis, bradicardia, hipotensin severa seguida de paro cardaco. En general, se podra explicar por hemorragias estimulacin del vago por traccin del peritoneo al realizar el neumoperitoneo, o por embolias de CO2, que ingresaron por canales venosos abiertos. Arritmias. Hipotermia: El descenso de la temperatura corporal se debe a la anestesia general y a la insuflacin del gas (CO2). La expansin sbita del CO2 baja la temperatura corporal, por esta razn el monitoreo de la temperatura es recomendado en los procedimientos laparoscpicos de larga duracin. CONCLUSINMe resulta interesante como dependiendo de cada paciente y de la tcnica quirrgica que se le vaya a realizar se deben de tomar diferentes medidas con respecto a la tcnica de anestesia que se le tiene que realizar. En el caso de la anestesia en laparoscopia es muy diferente a las tcnicas de anestesia que normalmente se realizan.Opinin acerca del curso: Sinceramente tanto la materia como el curso me parecieron muy interesantes. Se nos dio la oportunidad de convivir con pacientes y ver varios procedimientos quirrgicos (aunque la mayora fueron cesreas o partos naturales, pero fue por el cambio de hospital).REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS1. Christopher P. DeSimone A, Frederick R, et al. Laparoscopia ginecolgica. Surg Clin N Am 2009; 88(2): 319-41. 2. Pang CK, Yap J, Chen PP. The effect of an alveolar recruitment strategy on oxygenation during laparosocopic cholecystectomy. Anaesth intensive Care.2003;31(2):176-80.3. Gramatica L, Brasesco OE, Mercado Luna A, Martinessi V, et al. Laparoscopic cholecystectomy performed under regional anaesthesia in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Surg Endosc. 2002;16:472-5.4. Lpez-Herranz GP. Ciruga laparoscpica y anestesia en pacientes de alto riesgo. 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1Durango, Dgo. 2014