TÉCNICAS ANESTÉSICAS BAJO ALGUNAS CONDICIONES ESPECÍFICAS

Introducción.

Existen algunas situaciones específicas que por ser muy frecuentes y al mismo tiempo peligrosas, se hace necesario abordarlas de forma puntual para reflexionar al respecto y establecer ciertas directrices generales al enfrentarlas.

Desarrollo.

Las técnicas anestésicas se han ido modificando con el tiempo de acuerdo con los avances de la anestesiología. Así, aunque al principio la técnica habitual era el uso de barbitúricos (pentobarbital), la aparición de los anestésicos inhalatorios halogenados hizo que esa técnica quedara relegada.En la práctica clínica, el veterinario, a la hora de anestesiar animales sanos, selecciona la técnica anestésica con la que tiene mayor experiencia.Como es sabido, la técnica estándar recomendada para un perro sano es:

Premedicación: Atropina 0,04 mg/kg, si la frecuencia cardíaca es menor de 140 ppm. Acepromazina 0,03 - 0,5 mg/kg.

Inducción anestésica: Tiopental o tiamilal

Intubación endotraqueal.

Mantenimiento anestésico: 66 por 100 de óxido nitroso 33 por 100 de oxigeno 1 a 1,5 por 100 de halotano. Circuito anestésico, según la talla del paciente.

Fluidoterapia Solución de electrólitos en una proporción de 10 ml/kg/hora.

En un gato sano se puede emplear la misma técnica o realizar la inducción mediante una caja anestésica, aplicando anestésicos por inhalación. Hay que tener en cuenta las peculiaridades, ya descritas, de la intubación endotraqueal.

MODIFICACIONES EN CIERTAS RAZAS

El bulldog inglés tiene una tráquea más pequeña que la de otros perros de su talla; por ello en individuos adultos se utilizarán traqueotubos de 6 7,5 mm de diámetro interno.Es muy frecuente que tras la inducción con tiobarbitúricos se produzcan apneas, por lo que se aconseja una oxigenación previa con mascarilla. En la recuperación de la anestesia la

mayor parte de estos pacientes vomitan. Para evitarlo debe aplicarse atropina (como es habitual) y la intubación se hará con preoxigenación y de forma rápida, tras la aplicación de barbitúricos en dosis más alta de la normal (tiamilal 9mg/kg) para lograr una adecuada relajación.Debido a su obesidad característica, la ventilación espontánea suele ser inadecuada; debe administrarse, pues, ventilación artificial.Durante la recuperación son muy frecuentes los problemas en las vías respiratorias; por ello los pacientes deben permanecer intubados hasta que estén lo suficientemente despiertos como para no dejarse coger la lengua.Durante este periodo es conveniente administrar oxígeno al paciente, y siempre debe haber una persona que se preocupe de que la respiración del animal sea adecuada. Todas estas normas son también aplicables a otras razas braquicéfalas en las que son frecuentes los problemas de vías respiratoria (elongación del paladar blando), hipoplasia traqueal, etcétera).Algunas razas, como las de los galgos (afganos, galgos, borzoi), y ocasionalmente los collie y los detter irlandeses, manifiestan diferentes reacciones ante los tiobarbitúricos, con profundidad anestésica y prolongación del sueño variable, como ya se indicó. Un método alternativo en estos animales es utilizar metohexital (oxibarbitúrico) o propofol, o realizar la inducción con mezclas neuroleptanalgésicas como de fentanilo_ droperidol, oximorfona - acepromazina u oximorfona - diazepam. También puede ser necesaria la inducción con mascarilla.

Si se ha utilizado tiobarbitúricos y el sueño se prolonga, pueden aplicarse de o, 1 a 0,2 mg/kg de doxapram, por vía intravenosa, para acelerar la recuperación de consciencia.En razas enanas (yorkshire) y en gatos (especialmente si son ariscos) el mejor método para realizar la inducción tras la preanestesia usual consiste en utilizar cámara anestésica para administrar oxígeno - óxido nitroso y halotano (o isoflurano).

ANESTESIA DE PACIENTES OBESOS

La ventilación pulmonar y la sobredosis anestésica son los factores más destacables a la hora de anestesiar a estos animales.La sobredosis puede presentarse por incremento de peso debido al exceso de grasa. Como esta grasa no desempeña un papel importante en la distribución del agente anestésico, la dosis se reparte por el resto del organismo y alcanza niveles más altos de los requeridos.El aumento de la masa de la pared torácica conduce a una disminución de la capacidad del tórax. Esto acrecienta el trabajo para respirar y reduce el volumen pulmonar, situación que se agrava con la depresión provocada por los anestésicos.Por ello, debe aplicarse ventilación artificial tras la inducción.En pacientes muy obesos los anestésicos volátiles sé metabolizan de forma distinta, los iones fluoruro aumentan y la posibilidad de que surjan alteraciones renales es mayor. Por consiguiente, en estos animales es preferible utilizar isoflurano.Tras la anestesia es importante que recuperen su patrón de respiración y que se levanten lo más rápidamente posible.

ANESTESIA PARA CESAREAS

En las cesáreas la anestesia plantea problemas relacionados con la madre y con los cachorros. En cuanto a la madre, muchas veces no hay tiempo para una preparación preanestésica; existe dificultad respiratoria por la presión del útero sobre el diafragma (respira con un pulmón más pequeño); al colocar el animal endecúbito supino el útero comprime la vena cava dificultando el retorno venoso y provocando hipotensión; pueden aparecer vómitos (por falta de ayuno, mayor tiempo de vaciado gástrico e incremento de la presión intragástrica) y, por último, los anestésicos como el halotano pueden interferir en la involución uterina, si bien al eliminarse rápidamente la hemorragia es mínima.Para evitar la presión del útero sobre los vasos puede colocarse elanimal inclinado 30 grados hacia la izquierda e incluso puede practicarse la intervención por el flanco. Sin embargo, se ha comprobado que la posición en decúbito dorsal de la madre no afecta a la presión sanguínea. Esta diferencia respecto a la especie humana (en la que sí ocurre) se debe tal vez a la existencia de circulación colateral de retorno y a que el útero de las perras es bicornual y con múltiples fetos, por lo que no ejerce excesiva presión sobre la cava caudal.Si la hembra lleva bastante tiempo intentando parir, su estado general se verá afectado a consecuencia de la hipovolemia, hipoglucemia y toxemia.En los recién nacidos pueden aparecer fenómenos de anoxia por mala perfusión placentaria (síndrome de angustia fetal) y depresión por las drogas anestésicas; además, necesitan mamar el calostro lo antes posible, por lo que la madre debe recuperarse rápidamente.Teniendo en cuenta estos hechos, el tiempo de anestesia debe ser mínimo. Para ello, en primer lugar se colocará un catéter intravenoso y se administrarán fluidos. Se ha comprobado que en las hembras gestantes se necesitan dosis menores que en las no gestantes para conseguir la misma profundidad anestésica.La dosis de los productos anestésicos deben calcularse en función del 75 - 80 por 100 del peso del animal, descontando el de los fetos y anejos para evitar sobredosificaciones.

Debido a que los anestésicos inhalados atraviesan rápidamente la placenta preferible utilizar otros agentes, o estos mismos, pero en dosis reducidas, al menos hasta que se extraen los cachorros. Las pautas anestésicas son las siguientes: Perras:

a) Atropina 0,04 mg/kg.Acetilpromazina 0.1 mg/kg i.m. o diazepam 0,2 mg/kg i.m.

Oximorfona 0.1 - 0,3 mg/kg i.v. Mascarilla 60 - 70 por 100 óxido nitroso. Intubación. Mantenimiento con óxido nitroso durante 30 - 45 minutos. Una vez extraídos los cachorros pueden aplicarse halotano para realizar Sutura.

b) Atropina.Inducción con tiopental (8 a 10 mg/kg i.v.) o con diazepam (0,2 a 0,5 mg/kg i.v.) y ketamina (2 a 4 mg/kg i.v.).Intubación.

Mantenimiento con oxígeno/óxido nitroso (50 por 100) y halotano (0,5 - 1 por 100) u otro agente anestésico inhalado.También pueden emplearse relajantes musculares (especialmente el atracurio)

Gatas:a) La anestesia puede inducirse y mantenerse con oxigeno/óxido nitroso halotano o

isoflurano, en un plano superficial hasta que se extraen los cachorros.b) También puede utilizarse la siguiente pauta:

Atropina.Tiopental y succinilcolina.Intubación.Ventilación artificial.Óxido nitroso (40 - 60 por 100) y oxígeno.Se extraen los cachorros rápidamente y luego se aplica halotano.

Debido a que en los fetos la reacción ante la hipoxia es la bradicardia, si se aplica atropina rutinariamente se impide esta reacción fisiológica y es más fácil que aparezca una hipoxia fetal. Por tanto, si es necesario un anticolinérgico es preferible el glicopirrolato, que atraviesa en menor medida la barrera placentaria. La atropina esta indicada si aparece bradicardia en la madre.Para evitar la hipoxia es conveniente que la concentración de oxígeno inspirado no descienda del 50 por 100.Otros anestésicos que pueden utilizarse en la inducción anestésica son el metohexital, la Alfaxalona - alfadolona (sólo en gatas) y el propofol.

En algunos casos puede ser adecuado realizar una anestesia epidural, especialmente en gatas. Esta anestesia es segura para el feto, pero puede inducir hipotermia en la madre debido al bloque simpático que provoca.

Cuando las madres con distocias llegan para ser atendidas en franco estado de toxemia, se recomienda usar solamente anestesia infiltrativa en el lugar de la incisión (línea media), sin usar ni tan siquiera algún preanestésico, pues puede peligrar la vida del animal con el uso de agentes que puedan provocar hipotensión. Si se tienen en cuenta los factores indicados y se realiza una anestesia general superficial y de corta duración, la depresión materna y fetal es mínima. Por esa técnica anestésica preferida en cesáreas.

En caso de que el útero no involuciones de forma rápida y persista la hemorragia, deba aplicarse oxitocina por vía intramuscular cuando se concluya la sutura y mantenerse la concentración de halotano lo más baja posible.

Manejo de los cachorros nacidos por cesárea.

Los recién nacidos se mantendrán en una buena cama, secos y calientes. Debe facilitarse su primera respiración limpiando y dejando permeables sus vías respiratorias, y estimulándolos mediante comprensiones en las paredes costales. También puede utilizarse doxapram para estimular la respiración (1- 5 mg en cachorros de perro y de 1 a 2 mg en los gatitos) en el mucosa oral o inyectado por vía intramuscular o subcutánea.En caso necesario se mantendrán en una atmósfera enriquecida con oxígeno. Si se emplearon analgésicos opiáceos puede ser preciso aplicar naloxona a los recién nacidos.Los cachorros serán devueltos a su madre lo antes posible, para lo cual es necesario que la recuperación postanestésica de ésta rápida.

ANESTESIA EN HEMBRAS GESTANTES (sin estar de parto)

Cuando una hembra gestante debe ser sometida a una intervención quirúrgica distinta de la cesárea, hay que tener en cuenta el riesgo de aborto que se deriva del estrés asociado a toda cirugía, así como el desarrollo de hipotensión e hipoxemia.La técnica anestésica más adecuada en estas circunstancias, si la cirugía no puede retrasarse, consiste en la realización de una anestesia equilibrada combinada con una anestesia epidural. Para la anestesia epidural es más conveniente la bupivacaina, ya que atraviesa la placenta en menor medida.

ANESTESIA EN CIRUGIA DIGESTIVA

En cirugía oral y faríngea es fundamental la intubación e insuflación del neumotaponamiento para evitar la aspiración de sangre o de otros productos hasta el pulmón. Tras la cirugía se debe lavar bien el campo quirúrgico, aspirar todas las estructuras y desintubar con el neumotaponamiento parcialmente insuflado y la cabeza en posición más baja. Así, los restos que pueden ser expulsados al exterior.En casos de neoplasis en estas regiones puede ser necesario intubar al animal mediante una faringotomía o traqueotomía Como es importante que los pacientes recuperen cuanto antes los reflejos faríngeo y laríngeo, es preferible inducir la anestesia con metohexital o propofol mejor que con tiopental.Para evitar la inflamación y posible obstrucción de las vías respiratoria se aplicarán corticoides y diuréticos después de la intervención.En obstrucciones esofágicas los animales están deshidratados y son muy frecuentes las regurgitaciones y las neumonías por aspiración. Si se han producido aspiraciones debe aplicarse oxígeno antes de la anestesia. La inducción anestésica e intubación se harán con rapidez para evitar las aspiraciones.El tubo endotraqueal debe llegar hasta el tórax y no ser colapsable, porque puede obstruirse al desplazar la tráquea para abordar el esófago.Si existe un acumulo de fluidos gástricos (obstrucción), es preferible aplicar glicopirrolato en la premedicación (45 minutos antes) en lugar de atropina, ya que reduce la acidez de esos fluidos y, en caso de que no se produzca una aspiración hacia el pulmón, la lesión será menor. Ante el riesgo de regurgitación, la intubación se realiza con el animal en decúbito esternal y con la cabeza elevada.

Dado que casi todos los pacientes con alteraciones gastrointestinales han perdido peso, el volumen para la distribución de las drogas es menor, así la anestesia con tiobarbitúricos es más larga y de recuperación lenta, por lo que se usarán menores dosis. Para la intubación es más adecuado el droperidol - fentanilo o de la mezcla de diazepam o acepromazina y oximorfona.Como es habitual, antes de la anestesia se corregirán los desequilibrios electrolíticos y acidobásicos.En el mantenimiento no debe emplearse óxido nitroso si existen gases acumulados en el estómago (dilatación/torsión) o en el intestino.Pueden utilizarse relajantes musculares para mantener una anestesia más ligera con neuroleptanalgesia y bajas dosis de anestésicos (halotano o isoflurano).Debido a la exposición de las asas intestinales, hay una pérdida mayor de fluidos por evaporación; en consecuencia, se administrarán líquidos por vía intravenosa a razón de 20ml/kg/hora.El manejo de las vísceras también puede provocar hipotensión, sobre todo al extraer las asas atrapadas en una hernia diafragmática. Si se realiza una manipulación excesiva de las asas intestinales deben administrarse corticoides antes de la intervención y a lo largo de ella.En las necrosis de algunas porciones del aparato digestivo (torsión de estómago, invaginación intestinal) se liberan toxinas vasoactivas que agravan la hipotensión. Esta situación puede controlarse aplicando flunixin meglumina.En las dilataciones y en las torsiones gástricas aparecen dificultades respiratoria debidas a la presión ejercida contra el diafragma. Además, la comprensión de las venas esplénica, porta y cava caudal disminuye el retorno venoso, y por ende, el gasto cardíaco, produciendo hipotensión. Los desequilibrios electrolíticos (hipotasemia) y acidobásicos (acidosis metabólica), la hipoxemia y la isquemia miocárdica originan disritmias entre las 12 y 36 horas desde que aparece el proceso en el 50 por 100 de los casos.Antes de la anestesia se prepara al paciente como sigue: Preoxigenación. Descomposición del estómago (sonda gástrica o trocar). Fluidos por vía intravenosa: hasta 90 ml/kg de Ringer lactato en la primera hora. Para

ello deben canularse dos venas periféricas con un catéter grueso perfundir la Fluidoterapia a presión. No debe utilizarse la vena safena, pues el retorno venoso al corazón queda disminuido por la presión que ejerce el estómago.

Si hay disritmias se administran antirrítmicos en función de la gravedad de éstas. Cuando se observan contracciones ventriculares prematuras en número inferior a 20 por minuto, conviene tratarlas para evitar que la arritmia se agrave. A tal fin, se aplicará procainamida en dosis de 10 - 15 mg/kg i.m. cada 6 horas o sulfato de quinidina 6 - 15 mg/kg i.m. cada 4 ó 6 horas. Cuando aparecen arritmias más graves, como contracciones ventriculares prematuras en número superior a 20 por minuto, contracciones ventriculares prematura multifocales o taquicardia ventricular, el tratamiento será más radical. Este tipo de arritmias suelen aparecer con mayor frecuencia en el postoperatorio.

Deben corregirse los desequilibrios hidroelectrolíticos y acidobásicos según el resultado de los análisis. En un tercio de los perros se presenta hipopotasemia por lo que conviene administrarles cloruro potásico en una proporción máxima de 0,5 mEq/kg/hora.

Manejo anestésico: Inducción: puede utilizarse una de las siguientes pautas:a) Droperidol - fentanilo (Thalamonal): hasta 8 ml por vía intravenosa por cada 30 Kgb) Diazepam (0,3 mg/kg) y oximorfona (0,05 - 0,1 mg (kg, máximo 3 mg).c) Diazepam (0,3 mg/kg) y Ketamina (5,5 mg/kg i.v.).d) Isoflurano mediante mascarilla.

Mantenimiento: se realiza con anestésicos inhalados. Es de elección el isoflurano, ya que sensibiliza menos el miocárdio a las catecolaminas y la depresión del gasto cardíaco es menor.Como ya se ha indicado, no debe usarse el óxido de nitroso.Es conveniente emplear miorrelajantes. En ese caso, al instaurar la ventilación artificial se aplicará una frecuencia más elevada y un volumen tidal menor.La hipotensión se contrarresta con Fluidoterapia y con la administración de dopamina o dobutamina, en dosis máxima de 5µg/kg/minuto.En cuanto a las arritmias más graves, se controlan mediante la aplicación de lidocaína al 2 por 100, sin epinefrina, a razón de 2 - 4 mg/kg, inyectada lentamente por vía intravenosa. Si al cabo de 1 ó 2 minutos no aparece un ritmo sinusal en el ECG se aplica otra dosis, sin exceder los 8 mg ( kg algunas arritmias resistentes a la lidocaína pueden remitir inyectando lentamente procainamida en dosis de 10 - 15 mg/kg por vía intravenosa. Dado que la vida media plasmática de la lidocaína es de unos 15 minutos, puede administrarse una infusión continua de ésta. Para ello se inyectan 50 ml de lidocaína al 2 por 100 en un litro de Ringer lactato y se administra esta solución para el mantenimiento de las necesidades diarias de fluidos, es decir, unos 66 ml por kg de peso y día (50µg/kg/minuto).También puede combinarse la infusión intravenosa con las inyecciones intramusculares de procainamida o de quinidina, para ir reduciendo progresivamente la infusión de lidocaína.La terapia antiarrítmica se mantendrá durante los 3 ó 5 días siguientes a la resolución de las arritmias.En el postoperatorio es frecuente la hipopotasemia. Se recomienda administrar 20 mEq de cloruro de potásico por cada litro de fluidos utilizados para suplir las necesidades diarias de mantenimiento.Otra terapia necesaria durante el postoperatorio consiste en administrar metoclopramida (antiemético) en dosis de 0,5 mg/kg, bien por vía intramuscular o por vía oral, tres veces al día. Si existe esofagítis o gastritis se recomienda aplicar cimetidina en dosis de 10 mg/kg por vía intramuscular cada 8 horas.Por último, conviene destacar la importancia de la inclinación de la mesa quirúrgica en las intervenciones que se realizan en la región perianal.Normalmente se coloca el paciente en decúbito esternal y con la cabeza más baja (posición de tredelemburg). En esta posición el peso de las vísceras comprime el diafragma y los grandes vasos, reduciendo la ventilación pulmonar, el gasto cardíaco y la presión arterial. La inclinación no debe sobrepasar los 30 grados.Esta posición no se utilizará en pacientes con enfermedades cardíacas, pulmonares o con traumas craneales. Los pacientes viejos u obesos colocados en esta posición deben recibir ventilación controlada, ya que la anestesia general agrava los problemas señalados. Una alternativa para estos animales es la anestesia epidural.

El postoperatorio de la cirugía perianal es muy doloroso; por ello se aplican analgésicos opiáceos al finalizar la intervención (Meperidina, Butorfanol, entre otros).

ANESTESIA DE PACIENTES CON ALTERACIONES HEPATICAS

Estos pacientes deben ser anestesiados con cuidado extremo. Deben evitarse los anestésicos que requieren metabolización para que el animal se recupere.Aunque sólo las lesiones hepáticas muy graves impiden metabolizar drogas como los tiobarbitúricos, la proporción de muertes anestésicas en casos de alteraciones agudas y de metástasis tumorales es elevada.Debe procurarse que el paciente mejore, si es posible, antes de la anestesia.Dado que las proteínas plasmáticas están disminuidas. Una dosis igual de un anestésico (tiopental) provocará un efecto mayor. La pseudocolinesterasa plasmática también disminuye, y por ello no ésta indicado el uso de la succinilcolina.Son muy frecuentes las hipoglucemias; para evitarlas conviene administrar glucosa durante la intervención y en el postoperatorio.No deben aplicarse fenotiacinas. Si es necesaria la tranquilización, es preferible inyectar diazepam o analgésicos opiáceos. La inducción se realizará con halotano o isoflurano y óxido nitroso; en caso de que no sea posible emplear la mascarilla, pueden administrarse dosis bajas de barbitúricos de acción ultracorta (tiopental, metohexital), ya que la recuperación depende más de su distribución orgánica que de su metabolización hepática. Igual modo, puede realizarse la inducción anestésica mediante ketamina (diazepam - ketamina), Alfaxalona - alfadolona (sólo en gatos) y analgésicos opiáceos (oximorfona, Meperidina, fentanilo, entre otros).El mantenimiento más adecuado se lleva a cabo con isoflurano y óxido nitroso, y utilizando si es posible relajantes musculares, especialmente el atracurio. También puede usarse halotano en concentraciones bajas (hasta el 1 por 100).Las acidosis se corrigen con bicarbonato, y no con lactato, que ha de ser metabolizado. En la cirugía del hígado hay que controlar rigurosamente el pulso, pues la retracción costal para exponer el campo quirúrgico puede dificultar el retorno venoso al comprimir la cava.Para no disminuir la funcionalidad hepática es esencial mantener una buena oxigenación (oxigenar antes de la inducción) y una perfunsión hepática adecuada (presión sanguínea adecuada con el aporte de fluidos que sea conveniente).Cuando se anestesia un perro que presenta un shunt porto - cava con encefalopatía hepática, las dosis anestésicas necesarias son muy bajas. El animal sufre hipoalbuminemia y es escasa la cantidad de fármaco que pasa por el hígado para desentoxicarse. Hay que tener presente que cuando se liga el shunt porto - cava puede producirse hipotensión al disminuir el retorno venoso al corazón.

ANESTESIA EN PIOMETRAS

Los pacientes con piómetra presentan un riesgo anestésico elevado. Normalmente, tienen acidosis metabólica y depresión del SNC, y se encuentran deshidratados, urémicos y en el límite de su función renal.Antes de la intervención se aplicaran soluciones electrolíticas equilibradas; además, se procurará mantener la diuresis antes, durante y después de la intervención. Como ya se ha señalado, puede forzarse con dextrosa al 10 por 100 en la piel y en la línea alba. Cuando la depresión del SNC no es tan acusada pueden utilizarse combinaciones neuroleptanalgésicas e entubar al animal aplicando óxido nitroso con oxígeno al 50 por 100; si es necesario se puede añadir halotano o isoflurano.En gatos es preferible la inducción con cámara anestésica y el mantenimiento con concentraciones bajas de halotano o isoflurano.Es conveniente mejorar la función respiratoria mediante ventilación asistida.

ANESTESIA DE EPILEPTICOS

Los anestésicos suprimen las convulsiones, pero debe evitarse el uso de tranquilizantes como las fenotiacinas (acepromazina), que disminuyen el umbral para convulsiones, y el de estimulantes cerebrales (como la ketamina), que las desencadenan.En la preanestesia están indicados los tranquilizantes con propiedades anticonvulsivas, como el diazepam y los analgésicos opiáceos.Si al paciente se le está administrando fenobarbital u otros depresores cerebrales, las dosis de tiobarbitúricos para la inducción debe ser menor. La continua aplicación de fármacos anticonvulsivos puede provocar inducción enzimática hepática y aumentar el metabolismo de los agentes anestésicos.

ANESTESIA EN CIRUGÍA OCULAR

Para estas intervenciones se requiere una completa inmovilización del paciente. La máquina y el circuito anestésico deben permitir al cirujano el acceso al campo quirúrgico; el anestesista también necesita observar la cabeza para monitorizar la anestesia.La presión intraocular debe ser lo más baja posible y hay que tener en cuenta que las variaciones de la presión arterial y venosa repercuten sobre ella. La hemorragia será mínima si se observan una serie de precauciones como la de elevar la cabeza, no comprimir la yugular y lograr una moderada hipotensión utilizando bloqueantes del simpático, como la acepromazina y el halotano.Es vital que la recuperación de la anestesia sea tranquila; para ello, si es necesario, se aplicarán tranquilizantes o analgésicos.Una excesiva tracción del globo ocular durante la cirugía (enucleación) puede activar el reflejo oculocardíaco, provocando bradicardia e incluso parada cardíaca. Es posible evitarlo aplicando anticolinérgicos en la preanestesia (atropina) y manteniendo una buena analgesia.

Conclusión.

A pesar de que cada caso o situación tiene sus propias características y de que en el campo de la anestesiología no existen recetas de cocina, resulta conveniente tener presentes algunas consideraciones generales en el momento de enfrentar dichos problemas, las cuales han sido postuladas a partir de la experiencia de diferentes profesionales.