2.2 ANEMIA APLSICA

2.2.1 DEFINICIN Deficiencia de todos los elementos formes de la sangre, como consecuencia de una insuficiencia medular, que no es capaz de generar nuevas clulas. Puede deberse a una enfermedad neoplsica de la mdula sea o bien a la destruccin de la misma como consecuencia de la exposicin a compuestos qumicos txicos, a radiaciones ionizantes o a frmacos (18).

El trmino anemia aplsica se aplica a la insuficiencia medular global de tipo cuantitativo, con desaparicin de los precursores hematopoyeticos; estos quedan sustituidos por clulas grasas. De ello se deriva una insuficiente produccin de los elementos formes con la consiguiente pancitopenia. En estricto rigor terminolgico, el calificativo de anemia es, en este caso, demasiado restrictivo, por cuanto no se trata de una afeccin exclusiva de la serie roja. Pero el uso ha hecho que el termino anemia aplsica se halla generalizado, en detrimento del ms idneo de aplasia medular. (.39.)

En 1888, Pal Ehrlich refiri el caso de una mujer de 21 aos que falleci a consecuencia de una profunda anemia o neutropenia. En el examen necrpsico se descubri que la medula sea era amarilla e hipocelular. Se trataba probablemente de la primera descripcin de esta enfermedad, pero hasta la introduccin del examen medular in vivo, en la dcada de 1930, no se deslind este proceso de otras causas de insuficiencia medular, tales como la mielofibrosis y hematopoyesis ineficaz.(.39.)

El concepto actual del termino anemia aplsica incluye no solamente el cuadro agudo y fulminante descrito por Ehrlich, sino tambin los cuadros clnicos de pancitopenia con aplasia medular con curso crnico pudiendo ser idioptica o adquirida en relacin a la existencia o no de exposicin de agentes txicos de la medula sea. Tambin se han observado casos similares que se inician en la infancia, de tipo familiar y usualmente asociado con malformaciones congnitas como es el caso de anemia de Fanconi. (.96.)

CLASIFICACIN ETIOLGICA DE ANEMIA APLSICA ADQUIRIDA (.39.)

A Aplasia medular ideopatica

B Aplasia medular secundaria

Radiaciones ionizantes

Medicamentos

Efecto regular (dosis dependiente)

Citostaticos

Radiacin ionizada

Antimetabolitos

Reaccin idiosincrsica

Cloranfenicol, Antirreumticos, Sales de oro, Otros

Benzol y otros txicos industriales

Virus

Virus de Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa)

Hepatitis B y C

Parvovirus B19

Citomegalovirus

Virus del SIDA

Enfermedades inmunolgicas

Fascitis eosinofilica

Hipoinmunoglobulinemia

Timoma

Enfermedad de injerto contra el husped

Hemoglobinuria paroxstica nocturna

Embarazo

C Aplasia constitucional (anemia de Fanconi)

2.2.2. INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGA

La incidencia, as como la distribucin por edad y sexo varan notablemente de un pas a otro. Durante los recientes aos, la Unidad de Epidemiologa de Boston ha promovido una investigacin cooperativa internacional, con gran rigor metodolgico, acerca de la incidencia de la anemia aplsica en Europa occidental e Israel. Las ciudades o pases que sirvieron de base para dicho estudio fueron Berln, Barcelona, Israel, Miln, Budapest, Sofa y Estocolmo/Uppsala. De dichos anlisis en una poblacin superior a 20 millones de habitantes se desprende que la incidencia de aplasia medular es inferior a lo que se haba referido en estudios previos. Mientras en una serie de observaciones ms antiguas, dicha incidencia se situaba en 4 y 25 casos nuevos por ao y milln de habitantes, en el estudio cooperativo internacional, la incidencia era inferior a 3 casos nuevos por ao y milln de habitantes(.101.). Estas diferencias no son debidas a que la incidencia haya variado sustancialmente de una poca a otra (aunque haya disminuido el empleo de algunos frmacos mielotoxicos), sino ms bien al distinto enfoque metodolgico.

La aplasia medular no muestra predominio por sexos y puede aparecer a cualquier edad. La incidencia aumenta con el transcurso de la vida siendo claramente superior despus de los 55 aos. En algunas regiones se advierte, adems, un pico en los varones jvenes, entre 15 y 25 aos de edad.

En el extremo oriente, particularmente en el sudeste asitico, la incidencia es mucho mayor a 25/1`000,000hab., probablemente tres o cuatro veces mas que en Europa Occidental y Estados Unidos; ms que a factores raciales, puesto que los inmigrantes estadounidenses, procedentes de aquellas regiones geogrficas, presentan la misma incidencia que los nativos, se debe a factores ambientales, sean del tipo txico qumico o infeccioso. La incidencia es mayor en Oriente que en Occidente y parece estar ligada a factores ambientales y no a genticos, pues diferentes grupos tnicos, en una misma regin, presentan similar incidencia, como ocurre con los japoneses que viven en Hawai.

En general la incidencia es de 2 a 6 casos por milln de habitantes y ao en la mayora de estudios.(.34.)

2.2.3 ETIOLOGA

En cerca de la mitad de los casos de anemia aplsica no se encuentra ninguna etiologa en el interrogatorio del paciente y se denominan casos de anemia aplsica ideopatica.(.96.) Como cabe advertir, este proceso se ha relacionado con numerosas causas. Sin embargo, en la mayora de las ocasiones esta relacin etiolgica no puede establecerse con firmeza, sino nicamente sospechar con mayor o menor verosimilitud. Cuando no se puede ni si quiera tener una presuncin etiolgica, designamos la aplasia medular como ideopatica o sin causa conocida, situacin que suele producirse en la practica clnica en mas del 50% de los casos.(.39.)

Existen varios agentes que causan dao a la medula sea en relacin con la dosis, entre los que han de sealarse radiaciones ionizantes, antineoplasicos y derivados de benceno. La lesin causada a la medula sea por estas sustancias depende de la dosis y, en la mayora de los casos, es reversible. Otros agentes causantes son aquellos que producen dao medular independientemente de la dosis; en estos casos, la eliminacin del agente no siempre resuelve la hipoplasia(.80.). El cuadro 2.2.3 muestra algunas de las sustancias que producen anemia aplsica.

CUADRO 2.2.3 SUSTANCIAS QUE PUEDEN PRODUCIR ANEMIA APLSICA (.96.)

A. Sustancias que siempre producen anemia aplsica si se administran a dosis y tiempo suficientes

Radiacin ionizada: Radioterapia istopos radiactivos.

Agentes citostaticos: mostaza nitrogenada y derivados, vinblastina-vincristina.

Antimetabolitos: 6 mercaptopurina, metotrexate.

B. Sustancias que ocasionalmente producen anemia aplsica

Antibacterianos: cloranfenicol - sulfas; Analgsicos fenilbutazona - oxifenilbutazona.

Hipoglicemiantes orales: tobutamida, carbutamida, clorpropamida.

Sedantes y tranquilizantes: meprobamato - clorpromazina

Antitiroideos: propiluracilo - tiuracilo

Solventes: derivados del benceno; Insecticidas: clordano - lindano

otros: compuestos de oro, atebrina, pirimetamina

No es tan sencillo adjudicar un agente especifico para la anemia aplsica. El International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study acepta como causa probable de la entidad el contacto con sustancias qumicas que ocurre como mnimo durante 29 das en un periodo de 180 das previos a la admisin del enfermo. Los insecticidas con gran frecuencia se identifican como causantes de hipoplasia medular en Mxico , Snchez Medal y colaboradores encontraron contacto con DDT y DDVP en 24% de los pacientes con anemia aplsica y contacto con cloranfenicol en 7%. Estas experiencias contrastan con lo que se informa en los pases de Oriente y Europa, as como en los Estados Unidos, donde se considera que el cloranfenicol tiene una relacin causal en uno de cada 2.5 enfermos. En China, una de cada 60000 personas que recibe cloranfenicol desarrolla anemia aplsica. En Estados Unidos, el antibitico desempea un papel causal en 43 % de los casos, en tanto que los insecticidas se asocian con 6.5%.(.80.)

Los analgsicos constituyen agentes que con frecuencia se relaciona con hipoplasia medular. La indometacina es el frmaco mas comnmente involucrado (12.7%); el diclofenaco se asocia con 8.8% y la butazona, con 8.7 %. Se considera que el riesgo de adquirir anemia aplsica con butazona es 400 veces ms alto en la poblacin no expuesta. El mismo riesgo se corre con anticonvulsivantes. La relacin de hipoplasia medular con hepatitis es cada vez ms evidente. Actualmente se considera que uno de cada mil enfermos de hepatitis desarrolla anemia aplsica.(.80.)

Medicamentos

1 Citostticos.- los citostticos son capaces de causar anemia aplsica de modo regular, siempre que se administre en dosis y tiempo suficiente. Su efecto se ejerce directamente sobre el DNA (alquilantes) o alguna fase de la sntesis de dicha macromolcula (p. Ej., antipurinicos o antipirimidinicos). La administracin repetida puede agotar las reservas medulares en stem cells y conducir a una aplasia crnica.

2 Cloramfenicol . - esta droga se introdujo al mercado en 1948. por su efectividad teraputica, amplio espectro, facilidad de administracin y bajo costo se populariz su empleo. Produce dos tipos de anemia aplsica como:

a) Anemia aplsica tarda: en 1952 se publicaron los primeros casos. En el presente se han informado centenares de casos. La pancitopenia y la anemia suelen aparecer de 3 a 6 meses de haber recibido la droga. La accin toxica es independiente de la dosis y de la va de administracin y se pueden presentar en quienes la reciben por primera vez o repeticin. Se caracteriza por su agresividad y ser rpidamente fatal. Cerca del 80% mueren antes de los 10 meses. Su frecuencia es escasa. El riesgo actual de desarrollar anemia aplsica tarda despus de recibir la droga, se calcula en 1 a 20.000 o 30.000 pacientes, frecuencia 13 veces mayor de lo esperado en la anemia aplsica ideoptica. La causa ms probable es una predisposicin gentica bioqumicamente determinada. Ha sido descrita en gemelos idnticos.(.39.)

b) Anemia aplsica aguda secundaria a cloranfenicol: es comn y suele presentarse cuando se administra a dosis mayor de 30 mg. por kilo de peso/da, durante ms de una semana. Inicialmente hay celularidad medular normal, freno en la maduracin, vacuolizacion de los proeritroblastos, plasmocitosis, elevacin del hierro srico, aumento de la saturacin de la transferrina, retardo en el aclaracin del hierro reticulocitopenia y anemia. Si la administracin de la droga se continua, se produce pancitopenia y aplasia medular. La toxicidad medular es reversible a la suspensin de la droga. Se debe al efecto farmacolgico que produce dao a la mitocondria e inhibicin de la sntesis de protenas.(.96.)

La forma ms grave de insuficiencia medular relacionada con el cloranfenicol es una reaccin "idiosincrsica". Este es el frmaco aislado que ms se ha incriminado en casos de anemia aplsica. Estos pacientes presentan pancitopenia intensa y, a menudo, aplasia medular irreversible y mortal. Esta complicacin se calcula que tiene lugar aproximadamente en uno de cada 50 000 pacientes tratados con el frmaco. La aparicin de anemia aplsica no parece estar relacionada con la dosis o con la duracin de la administracin. Esta aplasia medular no se puede prever ni evitar mediante controles hematolgicos, ya que puede aparecer despus de la suspensin del tratamiento. Desgraciadamente, se han producido muchos casos de anemia aplsica mortal en pacientes que recibieron cloranfenicol por razones banales o dudosas. Por tanto, no se debe utilizar este antibitico cuando se disponga de alternativas razonables.(.34.)

3. Otros medicamentos: Otros frmacos no relacionados pueden ser responsables de la aparicin de anemia aplsica. Estos agentes pueden clasificarse en dos clases: aquellos en los que se han descrito diversos casos y, por tanto, se ha demostrado un potencial txico definido, y aquellos en los que slo se han descrito algunos casos y, por tanto, en el momento actual solo existe la posibilidad de potencial toxico entre los que podemos mencionar: fenitoina, fenilbutazona, quinacreina, sulfonamidas y sales de oro. El establecimiento de estas relaciones a menudo se hace ms confuso por el hecho de que muchos de los pacientes han tomado mltiples frmacos.(.34.)

Entre los antimalaricos debe destacarse la Atebrina la cual en la Segunda Guerra Mundial tuvo incidencia de anemia aplsica mortal en el 3 por 100,000. En Colombia estamos viendo con frecuencia la anemia aplsica por primetamina, empleada en el tratamiento de la malaria por P. Falciparum y en la toxoplasmosis, la cual inhibe la hidrofolico reductasa induciendo pancitopenia, medula megaloblastica y aplasia medular. (.96.)

Tambin la anemia aplsica est asociada a ciertos tipos de sustancias txicas, infecciones, a causas congenitas e inmunitarias.Anemia hemoltica inmunitaria inducida por medicamentosPara usar las funciones de compartir de esta pginas, por favor, habilite JavaScript.Enviar esta pgina a un amigoShare on facebookShare on twitterFavorito/CompartirVersin para imprimirEs un trastorno sanguneo que ocurre cuando un medicamento activa el sistema de defensa del cuerpo (sistema inmunitario) para atacar a sus propios glbulos rojos. Esto hace que los glbulos rojos se descompongan ms temprano de lo normal, un proceso llamado hemlisis.Ver tambin: anemia hemoltica.CausasEn algunos casos, un medicamento puede hacer que el sistema inmunitario crea errneamente que los glbulos rojos son sustancias extraas y peligrosas. En consecuencia, se forman anticuerpos contra los glbulos rojos. Dichos anticuerpos se adhieren a estos glbulos rojos y hacen que se descompongan demasiado temprano.Dentro de los frmacos que pueden causar este tipo de anemia hemoltica estn: Cefalosporinas (un tipo de antibiticos), los ms comunes. Dapsona. Levodopa. Levofloxacina. Metildopa. Nitrofurantona. Algunos antinflamatorios no esteroides (AINES). Penicilinas y sus derivados. Fenazopiridina (pyridium). Quinidina.Existen muchas otras causas raras de anemia hemoltica inducida por medicamentos. Esto incluye a la anemia hemoltica asociada con la deficiencia de glucosa -6 fosfato deshidrogenasa (G-6-PD). En este caso, la descomposicin de los glbulos rojos se debe a cierto tipo de estrs en la clula y no al sistema inmunitario del cuerpo.La anemia hemoltica inducida por medicamentos es rara en nios.Sntomas Orina oscura Fatiga Palidez de la piel Frecuencia cardaca rpida Dificultad para respirar Piel amarillenta (ictericia)Pruebas y exmenesUn examen fsico puede mostrar una esplenomegalia. Se pueden hacer muchos exmenes de sangre y orina para ayudar a diagnosticar esta afeccin.Los exmenes pueden abarcar: Conteo de reticulocitos absoluto. Prueba de Coombs directa o indirecta. Niveles de bilirrubina indirecta. Conteo de glbulos rojos. Haptoglobina srica. Hemoglobina en orina.TratamientoLa suspensin del frmaco causante del problema puede aliviar o controlar los sntomas.A algunas personas se les puede dar un medicamento llamado prednisona para reducir la respuesta inmunitaria contra los glbulos rojos. Es posible que se necesiten transfusiones especiales de sangre para tratar los sntomas graves.PronsticoLa mayora de los pacientes tiene un buen pronstico si dejan de tomar el frmaco que est causando el problema.Posibles complicacionesLa muerte causada por anemia severa es poco comn.Cundo contactar a un profesional mdicoConsulte con el mdico si tiene sntomas de esta afeccin.PrevencinSe debe seguir evitando el medicamento que caus esta afeccin.Nombres alternativosAnemia hemoltica inmunitaria secundaria a medicamentos; Anemia hemoltica inmunitaria secundaria a frmacos