MARCO TERICA

PROBLEMTICA DE SALUD ACTUAL SOBRE LA NUTRICIN INFANTIL EN ELPERLa malnutricin es un problema de salud pblica en el Per, condicionado por determinantes de la salud, expresados como factores sociales y de desarrollo asociados con la pobreza y brechas de inequidad que incluyen causas bsicas como desigualdad de oportunidades, exclusin y discriminacin por razones de sexo, raza o credo poltico. Tambin existen factores subyacentes como baja escolaridad de la madre, embarazo adolescente, cuidados insuficientes de madre al nio, prcticas inadecuadas de crianza, falta de acceso a servicios bsicos y a servicios de salud, asociados a costumbres y prcticas de alimentacin, estilos de vida, y causas directas como desnutricin materna, alimentacin inadecuada, e infecciones recurrentes. La malnutricin en el Per se ve expresada a travs del sobrepeso, obesidad, desnutricin crnica, y anemia. (1)Actualmente, en el pas subsiste paralelamente una malnutricin por dficit, retardo de crecimiento y deficiencia de micronutrientes como el hierro, vitamina A, yodo, cido flico, zinc, calcio y una malnutricin por exceso (sobrepeso y obesidad) siendo estos dos ltimos, factores de riesgo asociados a un predominio de enfermedades crnico - degenerativas no transmisibles que afectan la calidad de vida en la etapa adulta. (2)El Per es un pas cuya situacin alimentaria - nutricional, al igual que otros pases de la regin, ha ingresado a un proceso de transicin nutricional y de transicin epidemiolgica; el primero supone grandes cambios en la dieta y un consiguiente impacto nutricional en la poblacin, tales como cambio en la estatura y composicin corporal.(3)La Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO - 2009) considera que, existe una disminucin en el consumo por parte de la poblacin de tubrculos y races; a su vez, un incremento en el consumo de cereales, en especial de trigo y arroz, en las diferentes regiones del pas. De otro lado, la transicin epidemiolgica describe el cambio de una situacin de alta prevalencia de enfermedades infecciosas y desnutricin, a otra de alta prevalencia de enfermedades crnicas y degenerativas que estn fuertemente asociadas con estilos de vida.Al respecto, uno de los principales problemas nutricionales emergentes lo constituye el sobrepeso (34.7 %) y la obesidad (15.7 %) a nivel nacional. El 43,2 % de mujeres entre 30 a 39 aos de edad presentan sobrepeso, mientras que el 16,8% de las mujeres con sobrepeso se da entre 15 a 19 aos. La mayor proporcin de mujeres con obesidad se present entre los 40 a 49 aos (27,3 %) mientras que en el grupo de 15 a 19 aos, fue solo 2,7 %. El grupo de mujeres sin nivel de educacin present el mayor porcentaje de sobrepeso (39,5 %) y la prevalencia de obesidad entre las mujeres con nivel primario fue del 17,9 %. (4)Otro de los problemas ms importantes de nuestra poblacin infantil es la desnutricin, lo que lo hace ms susceptible a la poblacin infantil a desarrollar enfermedades infecciosas. Existen suficientes evidencias cientficas y empricas que demuestran que la desnutricin en las nias y nios menores de tres aos tiene un impacto negativo durante todo el ciclo de vida. Los nios que sufren desnutricin, en sus primeros aos, estn expuestos a mayores riesgos de muerte, morbilidad y desnutricin durante la infancia. La desnutricin limita el potencial de desarrollo fsico e intelectual, a la vez restringe la capacidad de aprender y trabajar en la adultez. (4)La Encuesta demogrfica de Salud Familiar (ENDES 2010), establece que la desnutricin crnica en el Per afecta al 17.9 %(NCHS) de nios y nias menores de 5 aos, el cual tuvo una reduccin de 4.7 % respecto a lo registrado en el 2007. (4)Segn el rea de residencia, la mayor proporcin de desnutricin crnica en nias y nios menores de 5 aos residen en zonas rurales 30,9 % y 11,1 % en zonas urbanas. Esta prevalencia se ha reducido en los ltimos aos desde el 2000(40,2 %), 2007 (36,9 %), 2009 (32,7 %) y primer semestre del 2010 (30,9 %).Mientras que en el rea urbana, a pesar de que la proporcin de desnutricin en esta poblacin es menor, ha tenido una tendencia lenta a la reduccin. Por regiones naturales, los mayores porcentajes de desnutricin crnica se presentan en nias y nios menores de 5 aos de la regin sierra y selva con 27,6 % y 21,7 % respectivamente. Mientras que en la costa, el porcentaje de desnutricin crnica se presenta en las nias y nios menores de 5 aos, aunque es menor 9,1 % en el primer semestre de 2010. A nivel departamental la desnutricin crnica en nias y nios menores de 5 aos afecta a los departamentos de Huancavelica (44.7 %),Cajamarca (32 %), Hunuco (31 %), Apurmac (30.9 %), Ayacucho (30.3 %) yCuzco (29.1 %) evidencindose una franca tendencia en el tiempo hacia la reduccin. Las menores tasas se observan en toda la zona de la costa centro y sur del pas considerndose Tacna, Moquegua y Lima (2,1 %; 4,2 % y 5,4 % respectivamente). As mismo la desnutricin crnica afecta a los nios que pertenecen a los quintiles inferiores con 35.9 %.(4)Segn grupo etareo, el porcentaje de desnutricin crnica en nias y nios menores de 36 meses, fue del 16,7 % en el primer semestre de 2010, mientras que en los nios y nias de 36 a 59 meses el porcentaje de desnutricin es mayor (20,7%), cifras que se han mantenido con respecto a lo registrado en el 2009. El porcentaje de desnutricin crnica entre nias y nios con bajo peso al nacer fue de45,3% y aquellos nios con adecuado peso al nacer fue del 20,0%. (28)Se observa una relacin directa entre el menor nivel de educacin de la madre y el mayor porcentaje de desnutricin crnica, dato constante en los ltimos aos. La desnutricin crnica es mayor para hijos de madre sin educacin o con educacin primaria (32,5%), seguido por hijos de madres con educacin secundaria(11,4%) y, por ltimo, hijos de madres con educacin superior (6,2%). (4), (5).

Determinantes de la desnutricinLas determinantes de la desnutricin crnica, estn organizadas en causas o determinantes inmediatas, que influyen directamente sobre las condiciones nutricionales del individuo (la inadecuada ingesta de alimentos y las enfermedades infecciosas). Estas son favorecidas por causas subyacentes que se manifiestan a travs de las caractersticas relacionadas a la familia, la inseguridad alimentaria enel hogar, inadecuadas prcticas de alimentacin y cuidado, as como insuficiente agua, saneamiento y servicios de salud, asociadas a los sistemas polticos, econmicos, culturales y sociales en la que se enmarca, la vida de la familia y los individuos de la sociedad. (5)

Causas inmediatasLa frecuencia, duracin y gravedad de las enfermedades infecciosas en el infante, se constituyen en un determinante de la desnutricin crnica. La carga de morbilidad no solo hace referencia al nmero de nios que lo padecen, sino tambin a la gravedad y duracin de cada episodio. Se ha estimado que entre un cuarto y un tercio del dficit total de crecimiento es atribuible a enfermedades infecciosas gastrointestinales. En el Per, las principales enfermedades infecciosas, la constituyen las infecciones respiratorias agudas (IRA) y las enfermedades diarricas agudas (EDA) y aun cuando se ha reducido ostensiblemente en los ltimos aos el ndice de mortalidad infantil por IRA y EDA, siguen siendo estas enfermedades las causas principales de desnutricin. (5)

Causas subyacentesLa inseguridad alimentaria es cuando las personas no disponen de acceso fsico, social, econmico o geogrfico, cultural a suficientes alimentos inocuos y nutritivos y que se encuentra asociado a la calidad de alimentos, la disponibilidad de alimentos en el hogar y a la produccin de stos. En el Per, segn el Instituto Nacional de Estadsticas e Informtica (INEI - 2009), el 11,5 % de personas son pobres extremos, quienes tienen un gasto per cpita inferior al costo de la canasta bsica de alimentos, sin embargo, las disparidades entre el medio urbano y rural son notables, la poblacin pobre extrema urbana es del 2,8 % y en el rea rural es del 27,8 %. Segn la Encuesta Nacional de Consumo de Alimentos, el consumo de energa en los nios de 12 a 35 meses fue del 85,8 %.Las prcticas inadecuadas de alimentacin y nutricin en el hogar son de diferentes tipos: prcticas inadecuadas en higiene y en salud, relacionadas con alimentacin y nutricin (como la atencin psicoafectiva del nio y su estimulacin) y prcticas en alimentacin (la reparticin intrafamiliar de los alimentos, la lactancia materna, la alimentacin complementaria, la calidad de los alimentos y la diversificacin de estos).Las prcticas de higiene inciden de manera directa en la salud de las personas. Son muchas las enfermedades relacionadas con las malas prcticas de higiene coma las EDA e IRA. Los hbitos de higiene cumplen un papel fundamental en la etapa de la lactancia materna y la alimentacin complementaria. (5)

SITUACIN DE LA ANEMIA FERROPNICAA nivel mundial la deficiencia de hierro constituye el problema nutricional ms grave. Cerca de 2 mil millones personas en el mundo padecen de anemia, siendo el85-90% atribuible a la deficiencia de hierro. La prevalencia total de deficiencia de hierro a nivel mundial es 34%, donde el 80% viven en los pases en desarrollo, siendo cuatro veces mayor que en pases industrializados. As mismo la mitad de mujeres y nios en pases en desarrollo padecen de anemia. En Amrica Latina y el Caribe, el 40% de nios menores de 5 aos presentan anemia ferropnica severa, principalmente Hait (65.8%), Ecuador (57.9%), Bolivia (51.6%), y Per (50.3%), mientras que el 5 -20% de la poblacin de Latinoamrica desarrolla anemia leve, como Nicaragua (17%) y Argentina (16.5%); sin embrago, la prevalencia de anemia en Chile es del 1.6%, no siendo considerado un problema desalud pblica. A nivel nacional la prevalencia de anemia es del 50.3% en menores de 36 meses, donde el 56.6% viven en reas rurales, con mayor prevalencia en la regin sierra (60,1%) y selva (52.2%). Una mayor prevalencia de cualquier tipo, se presenta entre los nios que pertenecen a los menores quintiles de riqueza (59.4%) que entre los de quintil superior (31%). Por otro lado los departamentos del Per con mayor prevalencia de anemia son Puno (78,1 %), Huancavelica (71,5 %), Hunuco (66,5%) y Ucayali (65,3 %), en tanto que la anemia de nios en Lima Metropolitana es de 41.5%. En el Per 1 de cada 4 nias o nios menores de 5 aos tiene desnutricin crnica y 1 de cada 2 nias o nios presenta anemia. (6)Los determinantes de la anemia tienen que ver con factores sociales, econmicos y culturales, as como por factores biolgicos de las personas y las caractersticas de los alimentos, acceso disponibilidad y consumo. Dentro de estos factores tenemos:

Factores biolgicos de mayor vulnerabilidad en la anemia:Existen factores biolgicos asociados con etapas de vida de mayor susceptibilidad a anemia, en las que el mecanismo probable sea un incremento en el requerimiento de hierro, como la etapa de 6 a 24 meses de edad. En esta etapa es necesario priorizar la lactancia materna, suplementacin con hierro, alimentacin complementaria con alimentos ricos en hierro, fortificacin de alimentos con hierro y facilitadores de absorcin de este mineral. (7)

Factores socioeconmicos y culturales:Incluyen las caractersticas de acceso econmico, cultural y geogrfico a cantidad y calidad de alimentos ricos en hierro, as como el agua y saneamiento, alimentos facilitadores de absorcin de hierro, la baja proporcin de lactancia materna exclusiva y el bajo nivel de educacin de los padres. (7)

Consumo alimentario inadecuado:La inadecuada ingesta de hierro, el bajo consumo, baja disponibilidad, as como la reducida ingesta de facilitadores de la absorcin de hierro (ej. vitamina C), hacen que los requerimientos se incrementen en algunas etapas de vida como los primeros 6 meses, el ltimo trimestre de la gestacin, y los primeros 2 aos de vida. (7)

Falta de acceso y uso de servicios de salud:El acceso y cumplimiento de controles prenatales, atencin de parto, controles de CRED, la atencin integral que incluye consejera nutricional y suplementacin con hierro y micronutrientes, son una oportunidad para disminuir la anemia en etapas de mayor requerimiento y mayor potencial de mejorar la salud y desarrollo de mujeres en edad frtil e infantil. (7)

Deficiente estado nutricional:Es necesario evitar el deficiente estado nutricional en las diferentes etapas de vida, facilitando el acceso y favorecer el consumo de alimentos y uso de suplementos en etapas de incremento de los requerimientos fisiolgicas de hierro, puesto que, por ejemplo, la anemia en mujeres en edad frtil y en gestantes condiciona partos prematuros, nios con bajo peso al nacer y desnutricin crnica. (7)Incremento de la morbilidad:Existe evidencia que las infecciones endmicas en nios (parasitosis y enfermedades infecciosas agudas) promueven la respuesta inflamatoria y; por lotanto, que las reservas de hierro disminuyan, incrementando el riesgo de anemia. (7)

INCIDENCIA Y PREVALENCIA SEGN EDAD Y SEXOLa anemia ferropnica generalmente se presenta a partir de los 6 meses en el lactante con antecedentes de haber sido un recin nacido a trmino (RNAT), debido a que la lactancia materna no cubre los requerimientos nutriciones de hierro (otorga 1 mg/l, el cual es insuficiente para mantener los niveles de hemoglobina) y otros nutrientes, siendo necesaria la introduccin de alimentos que suplan la carencia de hierro a travs de la alimentacin complementaria. En lactantes prematuros el riesgo de presentar anemia es a partir de los 3 meses. Segn la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES) 2009, la poblacin de nios ms afectados con anemia ferropnica se presenta entre los 6-8 meses (75.2%), seguido de nios entre los 9-11 meses (72%), 12-18 meses (60.3%) y 18-23 meses (49.2%). (4)

DEFICIENCIA DE HIERROEl dficit de hierro puede ser considerado como estado continuo que va desde la deficiencia de hierro con anemia, deficiencia de hierro sin anemia, con niveles de hierro normales, cantidades variables de hierro almacenado, y finalmente a la sobrecarga de hierro, que puede causar daos en rganos cuando es grave.La deficiencia de hierro es el resultado del balance negativo de hierro a largo plazo, es decir, cuando la ingesta de hierro en la dieta no satisface las necesidades diarias o no hay movilizacin de las reservas de hierro en el organismo, esto conlleva a una disminucin del depsito de hierro; sin embargo, los niveles de hemoglobina permanecen normales. Las etapas ms graves de deficiencia de hierro estn asociadas con la anemia. (6)

La deficiencia de hierro tiene tres estados: 1) la deplecin de hierro, que est caracterizada por la disminucin de las reservas de hierro del organismo; 2) la deficiencia de hierro con disminucin de la eritropoyesis, que se observa cuando hay deplecin de las reservas de hierro y simultneamente una insuficiente absorcin alimentaria, de manera que no se logra contrarrestar las prdidas corporales normales y se ve afectada la sntesis de hemoglobina; y 3) la anemia ferropnica (por deficiencia de hierro), que es el caso ms grave y se caracteriza por la reduccin de la sntesis de hemoglobina. (6)En una poblacin normal se espera que el 2.5 % de la poblacin est por debajo de este umbral, considerndose un problema de salud pblica slo cuando la prevalencia de la concentracin de hemoglobina supera el 5.0 % de la poblacin. (6)