Anemia

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A n e m i a s

A) IN T R OD U C C IN

La anemia es una entidad frecuente en atencin primaria. En muchos casos se detecta de modo azaroso alrealizar un anlisis de laboratorio de control. En otros casos, la presencia de ciertos sntomas despierta lasospecha y gua la evaluacin.

La prevalencia de la anemia vara segn el sexo, la edad y la procedencia del paciente. Se ha estimado que el46% de los nios de entre 5 meses y 2 aos de edad procedentes del Gran Buenos Aires tiene anemia. Estevalor oscila entre el 55% en Misiones y el 22% en sitios como Crdoba, Mendoza y San Luis. Si consideramosla poblacin adulta, la anemia es francamente ms prevalente en el sexo femenino. Por ejemplo: entre el 25 yel 30% de las mujeres en edad frtil procedentes del Gran Buenos Aires y el 40% de las procedentes de Saltatienen anemia.

La anemia debe considerarse como un signo de un trastorno subyacente ms que un diagnsticoaislado. Puede relacionarse tanto con una condicin patolgica trivial como con una enfermedadseria por lo que su hallazgo debe evaluarse siempre dentro del contexto clnico de cada paciente.

El rol del mdico de familia es realizar una correcta evaluacin del paciente con anemia para lograr un diagnsticoadecuado y un tratamiento eficiente. Tambin es su funcin desarrollar tareas de prevencin en los pacientesms susceptibles.

En este captulo se desarrollarn las causas ms importantes de anemia que puede manejar el mdico de familiay se mencionarn brevemente aquellas que corresponden al especialista.

B) OB J E T IV OS

1 Conocer la epidemiologa, los factores de riesgo y la fisiopatologa de la anemia.2 Definir los distintos tipos de anemia.3 Evaluar y manejar a los pacientes con las anemias ms prevalentes.

C ) C ON T E N ID OS

1 Definicin, clasificacin y caractersticas de las anemias.2 Diagnstico y evaluacin inicial del paciente con anemia.3 Evaluacin y manejo de la anemia ferropnica.4 Evaluacin y manejo de las anemias menos prevalentes.

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D E FIN IC IN , C LAS IF IC AC IN Y C AR AC T E R S T IC AS DE LAS AN E MIAS

Se define como anemia a la reduccin de la masa total de glbulos rojos (hematocrito) o de laconcentracin de hemoglobina. Esta reduccin puede provocar una disminucin del aporte de oxgenoa los tejidos.

El criterio para definir anemia es cuantitativo y arbitrario. Los lmites para establecer los valores normalesestn basados en estudios poblacionales. Los valores normales del hematocrito (Hto) y de la concentracin dehemoglobina (Hb) varan ampliamente con la edad y el sexo y deben interpretarse en el contexto de otrascondiciones mdicas y no mdicas coexistentes.

Factores como el tabaquismo, la enfermedad pulmonar severa, la disminucin del volumen plasmtico (pordeshidratacin, quemaduras, etc.) o su aumento (por insuficiencia cardaca, embarazo, etc.) y la altitud a laque reside la poblacin son algunas de las variables que pueden modificar los resultados.

En la siguiente tabla se observan los rangos normales de Hto y de Hb segn la edad.

Edad Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%)2 semanas 13.0 - 20.0 42 663 meses 9.5 14.5 31 416 meses a 6 aos 10.5 14.5 33 427 a 12 aos 11 16 34 40Hombre adulto 13.5 17.5 41 53Mujer adulta 12 16 36 46Embarazo 11 13.5 Variable

Se considera que un individuo tiene anemia si el valor del Hto o de la Hb se encuentra por debajo delos considerados normales en esta tabla.

Si en un individuo se constata un descenso del 10% del Hto o de la Hb con respecto a valores previos, estehallazgo debe alertar igualmente sobre una posible patologa importante, an si dicho valor est dentro de losvalores normales.

Cl a s i f i ca c i n de l a s a ne mi a s

La fisiopatologa de las anemias es sencilla. Existen bsicamente cuatro mecanismos que pueden causar anemia,actuando en forma aislada o combinada sobre la masa eritrocitaria:

1

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1. Prdida: debida a hemorragias leves o severas, agudas o crnicas.2. Produccin inadecuada: debida a defectos nutricionales, a enfermedades crnicas o a enfermedades

primarias de la mdula sea (MO) que ocasionan defectos en la proliferacin o en la diferenciacincelular, en la sntesis del ADN o de la Hb, o una combinacin de stas.

3. Destruccin excesiva: debida a alteraciones en la membrana del glbulo rojo, a la presencia de Hbanormales, a defectos enzimticos o a alteraciones extrnsecas al eritrocito, como anticuerpos ocausas mecnicas.

4. Dilucin: es una causa comn en los pacientes hospitalizados, responsable de una cada de entre3 al 6% del Hto en los primeros dos das de la internacin.

Existen diferentes criterios para agrupar a las anemias:

Criterio etiopatognico

El criterio etiopatognico clasifica a las anemias segn la causa. Tiene en cuenta cualquier alteracin en elproceso entre la produccin de los eritrocitos (eritropoyesis normal en la mdula sea) y la eliminacin de losmismos (por prdidas o por la accin del sistema mononuclear fagoctico). El recuento de reticulocitos(eritrocitos inmaduros) es una herramienta muy til para categorizar a las anemias desde el punto de vistaetiopatognico: una cifra baja de reticulocitos informa que la anemia se debe a alteraciones propias de lamdula o a un dficit de sustancias necesarias para la produccin de los glbulos rojos (vitamina B12, cidoflico, hierro). Estas anemias se denominan arregenerativas. Por el contrario, una cifra alta de reticulocitosinforma que la mdula, ante la prdida o la destruccin excesiva de los glbulos rojos, ha respondidoaumentando la produccin eritrocitaria. Estas anemias se denominan regenerativas.

El recuento de reticulocitos se expresa en forma de porcentaje. Para ajustar este porcentaje al Hto del pacientese utiliza el recuento reticulocitario corregido (RRC):

% de reticulocitos x Hto del pacienteRRC:

45 (Hto normal)

El valor normal de RRC oscila entre: 0.5% y 1.5% .

El recuento de reticulocitos permite clasificar a las anemias en arregenerativas: RRC menor a 0.5% yregenerativas: RRC mayor a 1.5%.

Criterio morfolgico

El criterio morfolgico considera los valores del volumen corpuscular medio (VCM) y de la concentracin dehemoglobina corpuscular media (CHCM). El valor del VCM se mide en fentolitros (fl) y diferencia a lasanemias en microcticas (VCM menor a 80 fl), normocticas (VCM entre 80 y 100 fl) y macrocticas (VCMmayor a 100 fl). El valor de la CHCM define a las anemias en normocrmicas (CHCM entre 32 y 36 g/dl) ohipocrmicas (CHCM menor a 32 g/dl).

El VCM y la CHCM se conocen como ndices hematimtricos. stos permiten clasificar a las anemiasen microcticas, normocticas o macrocticas segn el VCM y en normocrmicas o hipocrmicas sinos basamos en la CHCM.

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Avances recientes en el anlisis automtico de la sangre han logrado que pueda determinarse el grado devariabilidad del tamao de los glbulos rojos (anisocitosis). Esta medida se conoce como coeficiente devariacin del tamao eritrocitario (en ingls: red cell distribution width o RDW) y adiciona informacinmorfolgica para caracterizar a las anemias. Se expresa en porcentaje y permite clasificar a las anemias segntengan un alto RDW (mayor a 15%) o un bajo RDW (menor a 15%). Un valor alto indica mayor grado deheterogeneidad en la poblacin de glbulos rojos. Se utiliza en combinacin con los ndices hematimtricos ytiene particular importancia en el diagnstico diferencial de las anemias microcticas (ver luego), especialmenteen la primer etapa de la anemia ferropnica (anemia microctica con RDW alto).

Es importante resaltar que en los ancianos la valoracin de la anemia por los ndices hematimtricos es menostil que en otros grupos etarios. Esto se debe a que, en los ancianos los clsicos cambios en el tamao deleritrocito, generalmente no acompaan al tipo de anemia.

El modo ms prctico de clasificar a las anemias para lograr una mejor aproximacin diagnstica escombinar el criterio etiopatognico con el morfolgico (recuento de reticulocitos, VCM, CHCM y RDW).Sin embargo, este criterio no es tan til en los ancianos.

A continuacin, describiremos las caractersticas ms importantes de los diferentes tipos de anemias. Se utilizahabitualmente el criterio morfolgico para nombrarlas y se lo combina con el criterio etiopatognico.

a ) A ne m ia s m ic roc t i c as

Dentro de las anemias microcticas se encuentran la anemia ferropnica, la anemia de las enfermedades crnicas,las talasemias y la anemia sideroblstica.

1) Anemia ferropnica (AF)

La AF est causada por un defecto en la sntesis de Hb como consecuencia de la deficiencia de hierro.Es la causa ms comn de anemia en los nios y en los adultos en todo el mundo y es muy frecuenteen atencin primaria. En la Argentina, la prevalencia de AF vara entre el 15% y el 55% en los nios de5 meses a 2 aos y entre el 10% y el 25% en las mujeres premenopusicas.

En los hombres, las mujeres postmenopusicas y los nios, el requerimiento de hierro es de aproximadamente1 mg por da. Las mujeres en edad reproductiva requieren 2 a 3 mg diarios y, durante el embarazo, 3 a 4 mg porda. Una dieta promedio contiene entre 10 a 20 mg de hierro, de los cuales se absorbe slo el 5 al 10%. Ensituaciones de mayor demanda (embarazo, lactancia y deficiencias de hierro) la capacidad de absorcin delhierro aumenta. Una vez absorbido en el duodeno y en el yeyuno (preferentemente en condiciones cidas) elhierro es transportado en la sangre por la transferrina hacia la mdula sea para participar en la produccinde los glbulos rojos. La capacidad mxima de transporte de hierro de esta protena se denomina TIBC (delingls: total iron binding capacity) y, habitualmente, est saturada en un tercio de su capacidad. Los depsitosde hierro se encuentran en forma de ferritina (protena que contiene un 25% de los depsitos corporales encondiciones normales) y de hemosiderina (protena insoluble del sistema reticuloendotelial). Normalmente,se pierde alrededor de 1 mg de hierro por da por la orina, la sudoracin y por el tracto gastrointestinal.

La AF puede estar causada por:1) Aumento de los requerimientos fisiolgicos: embarazo, crecimiento, lactancia, adolescencia.2) Disminucin de la ingesta: infancia (particularmente en los prematuros), vejez, dieta inadecuada.3) Disminucin de la absorcin del hierro: enfermedad celaca, ciruga gstrica, anemia perniciosa

con aclorhidria, uso excesivo de anticidos.4) Aumento de las prdidas: las ms frecuentes se producen por el tracto gastrointestinal o son

secundarias a hipermenorrea en las mujeres que menstran.

Patologas como: reflujo gastroesofgico, hernia hiatal, lcera pptica, vrices esofgicas, enfermedadinflamatoria intestinal, hemorroides o cncer de estmago o de colon son causas frecuentes de AF por prdidasgastrointestinales. Tambin pueden causar AF las menstruaciones abundantes, las prdidas postparto y, conmenos frecuencia, la hematuria.

Desde el punto de vista del criterio etiopatognico, la AF crnica se caracteriza por tener poco hierro en losdepsitos (dficit de sustrato) lo que determina que se trate de una anemia arregenerativa con RDW elevado(debido a la elevada anisocitosis). Sin embargo, en la primer etapa de la AF por aumento de las prdidas (AFaguda), la anemia puede ser normoctica-normocrmica y regenerativa. Si la prdida persiste y no se corrige,conducir finalmente al consumo de los depsitos, hecho que se reflejar en microcitosis, hipocroma y RRCbajo (estado arregenerativo).

La AF es la anemia ms frecuente. Est causada por un dficit absoluto o relativo de hierro. Secaracteriza por ser microctica (VCM menor a 80 fl), hipocrmica (CHCM menor a 32 g/dl), arregenerativay tener un RDW elevado (mayor a 15%).

2) Talasemias

La Hb del adulto est compuesta por 4 cadenas (2 cadenas a y 2 cadenas b) y se denomina HbA. Normalmente,el 97% de la Hb total de un adulto corresponde al tipo A. Las talasemias son un grupo de anemias hereditariasasociadas a un defecto en la sntesis de las cadenas de Hb. Afectan principalmente a individuos originarios delMediterrneo y del sudeste asitico. La herencia puede ser homo o heterocigota. La forma heterocigota produceuna anemia leve mientras que la homocigota est asociada a enfermedades hematolgicas graves. El nombrede la talasemia est dado por la cadena de Hb cuya sntesis est afectada: a o b. En la b talasemia estcomprometida la sntesis de las cadenas b. Esto determina un exceso de cadenas a que se combinarn concadenas d (generando HbA2, cuya concentracin superar el valor normal: 3%) o con cadenas g (generandoHb fetal, que corresponde habitualmente a menos del 1% de la Hb total del adulto). La talasemia b homocigota(talasemia mayor) suele hacerse sintomtica durante el primer ao de vida, requiere continuas transfusiones yla expectativa de vida es de slo unos pocos aos. La talasemia b heterocigota (talasemia minor) es la formams prevalente y suele manifestarse como una anemia familiar leve. Existe una forma de gravedad intermediaentre ambas (talasemia intermedia) en la que los pacientes mantienen un nivel de Hb entre 7 y 8 g/dl y norequieren transfusiones regulares. Las a talasemias estn determinadas por la disminucin de las cadenas a.Estas anemias son ms prevalentes en el sudeste asitico y en frica.

Las talasemias son causadas por una anomala cuantitativa en la sntesis de las cadenas de Hb. Sepresentan como anemias microcticas, hipocrmicas, regenerativas y tienen un RDW bajo. La formams prevalente es la talasemia minor.

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La talasemia puede presentarse conjuntamente con la AF (anemia mixta). En este caso, puede aparecer comoarregenerativa ya que hay un dficit de sustratos (hierro).

3) Anemia de las enfermedades crnicas

Se define clsicamente como la anemia que acompaa a las enfermedades inflamatorias, infecciosas, neoplsicascrnicas o traumas. Puede observarse en pacientes con tumores slidos, leucemias, linfomas, insuficienciacardiaca, diabetes (DBT), insuficiencia renal crnica (IRC), hipotiroidismo, colagenopatas, HIV, etc.

Los mecanismos por los cuales las enfermedades crnicas pueden producir anemia son bsicamente tres: 1)Supresin de la eritropoyesis por alguna sustancia humoral elaborada en el curso de estos procesos(interleuquinas, factor de necrosis tumoral o prostaglandinas); 2) Dficit de eritropoyetina absoluto (en laIRC) o relativo (en las enfermedades endcrinas) o 3) Pseudo dficit de hierro: el hierro queda atrapado enlos macrfagos del sistema retculo endotelial y no puede utilizarse para la eritropoyesis.

La anemia de las enfermedades crnicas es la anemia ms frecuente luego de la AF y algunos autoresla consideran como la primer causa de anemia en la poblacin geritrica. Lo ms frecuente es quesea normoctica y normocrmica pero, en el 30 al 50% de los casos, puede ser microctica e hipocrmica.Habitualmente es arregenerativa y tiene un RDW bajo.

4) Anemia sideroblstica

La anemia sideroblstica se caracteriza por la mala utilizacin del hierro para la sntesis del grupo hemo. Sedistinguen dos tipos: hereditarias y adquiridas. Estas ltimas suelen asociarse al abuso de alcohol (es la formams comn), al uso de drogas como cloranfenicol o isoniazida, a la intoxicacin con plomo o a enfermedadesinflamatorias o malignas (linfoma, artritis reumatoidea, etc.). Existe una forma denominada primaria congnitaque generalmente se presenta en pacientes mayores de 60 aos y que puede determinar una condicin demielodisplasia.

La anemia sideroblstica resulta de la mala utilizacin del hierro para la sntesis de Hb. Puedepresentarse como anemia micro, macro o normoctica. Es arregenerativa y tiene RDW elevado.

b ) A ne m i as norm oc t i c as

Dentro del grupo de las anemias normocticas se encuentran las anemias de las enfermedades crnicas,las anemias hemolticas, los estadios tempranos de la AF, las anemias sideroblsticas y las anemiaspor falla medular. La ms prevalente es la asociada a las enfermedades crnicas.

Pueden clasificarse de acuerdo al RRC ya que las anemias normocticas generalmente se originan por unaumento de la destruccin (o prdida) o en una disminucin de la produccin de los glbulos rojos. Aquellascon RRC alto pueden deberse a una hemorragia abundante reciente (la causa suele ser claramente evidente)o a hemlisis (debida a factores intrnsecos o extrnsecos al glbulo rojo). Los factores intrnsecos al glbulorojo incluyen: defectos de membrana (esferocitosis, eliptocitosis, etc.), hemoglobinopatas (variantes cualitativasde la Hb) y deficiencias enzimticas. Los factores extrnsecos incluyen causas mecnicas (vlvulas protsicas,coagulacin intravascular diseminada, prpura trombtica trombocitopnica, HTA maligna, eclampsia,

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procesos vasculticos, quemaduras severas, neoplasias, etc.) e inmunolgicas. Otra causa de anemia hemolticaes el hiperesplenismo, caracterizado por el aumento de la actividad fagoctica en el bazo secundario ahipertensin portal, a enfermedades mieloproliferativas o a infecciones crnicas.

Las causas de anemia normoctica regenerativa son la hemorragia reciente y la hemlisis.

Si el RRC es bajo la anemia se denomina arregenerativa y se asocia generalmente a una alteracin en laproduccin de glbulos rojos en la mdula sea. Las causas ms frecuentes son las anemias de las enfermedadescrnicas y las anemias por toxicidad sobre la mdula sea (sulfas, cloranfenicol, carbamazepina, alcohol,aspirina, oro, fenitona, etc.). Otra causa de anemia con RRC bajo ms infrecuente pero ms grave es laprovocada por falla medular. La anemia aplsica, las mielodisplasias, la leucemia mieloide aguda, las metstasis,las mielofibrosis y las crisis aplsicas que acompaan a las anemias hemolticas son algunas de las anemias porfalla medular. La anemia aplsica (la causa ms frecuente de anemias por falla medular) se caracteriza porpancitopenia y marcada hipocelularidad en la mdula sea. En el 65% de los casos es idioptica, aunquetambin pueden causarla algunas infecciones virales, drogas, radiacin y agentes qumicos.

Las enfermedades crnicas, algunos txicos y la falla medular pueden causar anemias normocticasarregenerativas.

La ausencia de reticulocitos indica un defecto en la produccin de eritrocitos. Cuando no existen signos decompromiso intrnseco de la mdula sea (plaquetopenia y/o leucopenia) es probable que la supresin estcausada por una enfermedad sistmica (anemia de las enfermedades crnicas). Algunas patologas puedenpresentarse como anemias normocticas cuando en realidad se deben a la coexistencia de macro y microcitosiscomo en el caso de la asociacin de deficiencia de cido flico (macroctica) y de hierro (microctica). Esimportante recordar que la anemia sideroblstica puede presentar micro, normo o macrocitosis.

c ) A ne m ia s ma c roc t i ca s

Dentro del grupo de las anemias macrocticas se encuentran las anemias megaloblsticas (por dficitde vitamina B12 y/o cido flico, quimioterpicos y trastornos de la mdula sea) y las nomegaloblsticas (por alcoholismo, hepatopatas crnicas o hipotiroidismo severo).

1) Anemia megaloblstica

Se caracteriza por una maduracin anormal de los precursores de los eritrocitos. La causa ms frecuente deanemia megaloblstica es el dficit de vitamina B12 y/o de cido flico, esenciales para la sntesis del ADN. Laeritropoyesis megaloblstica tambin puede presentarse luego de la administracin de quimioterpicos o sersecundaria a sndromes mielodisplsicos, enfermedades mieloproliferativas, anemia aplsica, anemiasideroblstica, etc.

La hematopoyesis megaloblstica es una de las principales causas de macrocitosis. Est causada por un defectoen la sntesis de ADN debido a un dficit vitamnico. Se manifiesta por eritrocitos inmaduros, nucleados, degran tamao, que se acumulan en la mdula sea y pueden aparecer en la sangre circulante. A estos eritrocitosse los denomina megaloblastos.

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La anemia megaloblstica se origina habitualmente en un dficit de cido flico, de vitamina B12 o deambos. Se caracteriza por tener un VCM elevado y un RDW mayor al 15%.

El requerimiento de vitamina B12 es de alrededor de 1 microg por da y es aportado por una dieta variada. Lasdietas vegetarianas estrictas en las que no se incorporan productos animales (huevo, queso o leche) sondeficitarias en vitamina B12. La absorcin de esta vitamina se produce en el leon y est facilitada por el factorintrnseco, secretado por las clulas parietales del estmago.

La mayora de las anemias megaloblsticas por dficit de vitamina B12 son debidas a anemia perniciosa. Estaenfermedad se caracteriza por la presencia de una gastritis autoinmune que causa aclorhidria y ausencia delfactor intrnseco. La anemia perniciosa tiene su pico de incidencia a los 60 aos y es ms prevalente en lasmujeres, en las personas con grupo sanguneo A y en las que tienen historia familiar o enfermedades comotiroiditis de Hashimoto, vitiligo, Addison o hipoparatiroidismo.

Otras causas de anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12 son las resecciones gstricas o intestinalesque afectan su absorcin. Es raro que se produzca por un dficit diettico ya que los depsitos de vitaminaB12 se conservan durante aproximadamente 3 aos. Las personas con ms riesgo son aquellas que cumplendietas vegetarianas estrictas durante mucho tiempo.

La causa ms comn de anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12 es la anemia perniciosa(80% de los casos). Menos frecuente es la secundaria a resecciones gstricas o intestinales.

El requerimiento diario de cido flico es de 100 a 200 microg/da. Una dieta variada contiene cerca de 200 a300 microg. El cido flico se absorbe en la porcin alta del intestino delgado y los depsitos resultan suficientesdurante aproximadamente 4 meses.

La anemia megaloblstica por dficit de cido flico puede deberse a una ingesta inadecuada(alcoholismo), a un sndrome de malabsorcin (enfermedad celaca, esprue, reseccin intestinal) o auna excesiva utilizacin debida a una proliferacin celular aumentada (enfermedad maligna, hemlisis,psoriasis severa, embarazo).

2) Macrocitosis no megaloblstica

Las causas de macrocitosis no megaloblsticas son el alcoholismo, las hepatopatas crnicas y el hipotiroidismo(mixedema del eritrocito). En los alcohlicos, la macrocitosis puede deberse a un efecto supresor directo deletanol sobre la mdula sea. Cabe destacar que en el alcoholismo puede existir dficit de vitamina B12 y decido flico lo que determina que la macrocitosis tambin pueda ser megaloblstica. Los pacientes conhepatopatas pueden tener anemia normoctica o macroctica de origen multifactorial (dficit nutricional,enfermedad crnica, etc.). Las hemorragias recientes y la hemlisis tambin pueden manifestarse conmacrocitosis en el extendido de sangre perifrica.

Los alcohlicos pueden tener macrocitosis no megaloblstica y megaloblstica.

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En la siguiente tabla se resumen las causas ms importantes de anemia:

Microcticas Normocticas MacrocticasVCM menor a 80 fl VCM de 80 a 100 fl VCM mayor a 100 flDeficiencia de hierro ( RDW). Anemia hemoltica. Factores intrnsecos Dficit de vitamina B12 ( RDW).Anemia de las enfermedades del eritrocito: esferocitosis ( RDW), Dficit de cido flico ( RDW).crnicas ( RDW). hemoglobinopatas ( RDW). Anemia aplsica ( RDW).Talasemias ( RDW). Factores extrnsecos del eritrocito: Hepatopata crnica ( RDW).Anemia sideroblstica ( RDW). inducida por drogas ( RDW), autoinmune Hipotiroidismo severo.

( RDW), por microangiopatas ( RDW). Sndromes mielodisplsicosAnemia de enfermedades crnicas ( RDW). ( RDW).Insuficiencia renal crnica ( RDW). Anemia sideroblstica ( RDW).Estadios tempranos de deficienciade hierro ( RDW).Anemia sideroblstica ( RDW).Anemia aplsica ( RDW).Anemia mixta (deficiencia de hierroy de vitamina B12).

Si bien el objetivo de este cuadro es resumir la clasificacin de las anemias en funcin de la practicidad, esnecesario recordar que su aplicacin debe ser amplia y basada en la evaluacin del paciente (interrogatorio,sntomas y signos). Esto permitir al mdico orientarse adecuadamente en la causa y no confundir por ejemplo,una anemia de enfermedades crnicas con una resultante de la combinacin de micro y macrocitosis, aunqueambas sean normocticas.

E jerc i t ac i n

1 a) Un valor de Hb de 10.5 g/dl en un nio de 4 aos seconsidera anemia.b) La AF es la causa ms comn de anemia en los nios.c) Las anemias regenerativas tienen un elevado recuentode reticulocitos.d) Las dos causas ms frecuentes de anemia microcticae hipocrmica son la AF y la anemia por enfermedadescrnicas.

2 a) Las anemias normocticas se originan slo por unaumento en la destruccin de los eritrocitos.b) La hemorragia reciente o la hemlisis producenanemias con VCM entre 80 y 100 fl y un RRC mayor a1.5%c) El alcoholismo y las hepatopatas crnicas son lascausas ms frecuentes de anemia megaloblstica.d) La deficiencia de vitamina B12 y cido flico son lascausas ms comunes de megaloblastosis.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas oninguna es vlida).


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3 a) La anemia perniciosa produce anemia microctica pordficit de vitamina B12.b) Las anemias arregenerativas tienen un recuento dereticulocitos disminuido.c) Los dficits de hierro, vitamina B12 y cido flicodeterminan anemias regenerativas por inadecuadaproduccin.d) Las anemias microcticas se caracterizan por tenerun RRC menor a 0.5%

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A) Microctica (VCM < 80 fl), RDW > 15%.B) Microctica (VCM < 80 fl), RDW < 15%.C) Normoctica (VCM 80-100 fl), RDW > 15%.D) Normoctica (VCM 80-100 fl), RDW < 15%.E) Macroctica (VCM > 100 fl), RDW > 15%.F) Macroctica (VCM > 100 fl), RDW < 15%

5 a) Un valor de RRC alto debe hacer pensar en unaalteracin de la mdula sea como causa de la anemia.b) Una hemorragia aguda siempre generar una anemianormoctica con descenso del RRC.c) La anemia por falla medular generalmente comprometetodas las series celulares.d) La AF siempre es microctica hipocrmica.

D IAGN S T IC O Y E VALU AC IN IN IC IAL D E L PAC IE N T E C ON AN E MIA

La anemia, sobre todo la AF, es una entidad prevalente en la poblacin general. Hemos visto que su definicinsurge de parmetros arbitrarios en base a los valores de Hb o de Hto.

Ahora bien: qu es lo que ha determinado que a partir de un valor se considere que un individuo yano es normal y que tiene una patologa? La respuesta no es simple. Hay que recordar que la anemiano es una enfermedad o un riesgo en s mismo sino un signo de que est ocurriendo algn trastorno.O sea, podramos decir que se ha establecido por convencin un valor de corte que separa a lapoblacin que casi seguramente no tiene una alteracin (Hb o Hto normales para la edad y el sexo) dela que probablemente tenga una anomala que le hace perder masa eritrocitaria o que dificulta suformacin o su metabolismo (Hb o Hto por debajo de lo normal). Este trastorno puede ser banal y elpaciente convivir con l toda su vida sin dificultades o puede ser la manifestacin de una enfermedadgrave.

2


Combinar el tipo de anemia con sus carac-tersticas morfolgicas (colocar la/s letra/s quecorresponda/n a cada una de las opciones).1) Anemia ferropnica.2) Anemia por dficit de vitamina B12.3) Anemia de las enfermedades crnicas.4) Anemia hemoltica autoinmune.5) Talasemias.6) Anemia aplsica.7) Anemia por dficit de cido flico.


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Podramos decir, entonces, que el problema no es la anemia en s (salvo en casos de anemias muy severas) sinola interpretacin que hace el mdico (y la devolucin que le da al paciente) de ese hallazgo. Veamos entoncescmo puede presentarse un paciente con anemia y cules son las circunstancias habituales en las que el mdicohace el diagnstico de anemia.

Cl n i c a de la ane m i a

Algunos elementos clnicos estn claramente relacionados con la anemia y son muy fciles de explicar desde elpunto de vista fisiopatolgico. Es sencillo comprender que si un individuo ha perdido sangre deber compensarla cada de volumen con un aumento de la frecuencia cardaca (taquicardia) o que la anemia importantedetermina la presencia de palidez de piel y mucosas. Tambin es importante comprender que si un nio o unaembarazada tienen un dficit importante en la capacidad de transportar oxgeno a los tejidos, el crecimientopuede verse comprometido.

La presentacin clnica del paciente con anemia depende de la velocidad de instalacin del cuadro,de la severidad de la anemia, de la edad del paciente y de su capacidad de adaptacin. Cuando lainstalacin es brusca, como consecuencia de una hemorragia por ejemplo, el paciente se presentartaquicrdico, plido, sudoroso e hipotenso. Este tipo de pacientes suele concurrir a la guardia y,habitualmente, es la hemorragia la que genera la consulta.

Sin embargo, el paciente que ms frecuentemente recibe el mdico de familia en su consultorio es aquel enquien la instalacin de la anemia ha sido gradual y los sntomas son escasos o nulos (paciente asintomtico).No es fcil establecer cules son los sntomas asociados exclusivamente con la anemia. Adems de causartaquicardia, palidez o determinar la auscultacin de un soplo sistlico funcional, muchos autores consideranque la anemia puede causar cefalea, acfenos, palpitaciones, falta de concentracin, anorexia, nuseas, diarrea,constipacin, malestar abdominal, irritabilidad, cada de pelo, astenia e infinidad de sntomas inespecficos.Sin embargo, no se ha podido establecer si estos sntomas estn causados por la anemia en s misma, por laenfermedad subyacente de la cual la anemia es un signo secundario o, simplemente, son sntomas inespecficosen los que la anemia no es ms que un hallazgo. Por ejemplo: si un paciente tiene malestar abdominal, cncerde colon y AF secundaria al tumor, es imposible determinar si dicho malestar es debido a la anemia, al cncerde colon o es un sntoma inespecfico (dispepsia no ulcerosa).

Hay pocos sntomas o signos que puedan relacionarse exclusivamente con la anemia. La palidez enlas palmas de las manos, mucosas y conjuntivas tiene una sensibilidad y especificidad como predictorde anemia de entre el 19 al 65% y entre el 88 al 100% respectivamente. La presencia de palidezconjuntival ha demostrado tener una buena correlacin (especificidad del 100%, es decir sin falsospositivos) slo en los casos de anemia severa. Varios estudios han intentado relacionar la presenciade sntomas como irritabilidad, cefalea y astenia con la anemia. Sin embargo, no han podido demostrardicha relacin ni establecer un correlato entre la intensidad de los mismos y el grado de anemia.

S i t uac i ones ha b i t ua l es e n l a s que e l m d i c o de f a m i l i a ha ce e l d i agns t i code ane m i a

a) Paciente asintomtico

Probablemente sta sea una de las situaciones clnicas en las que ms frecuentemente se hace el diagnstico deanemia en la prctica ambulatoria. Esto es as porque el hemograma es un estudio muy solicitado en numerosas

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circunstancias como: chequeo, control laboral, prequirrgico, rastreo, etc. Ya hemos visto en los captulosde Prevencin en la prctica clnica de PROFAM, que el hemograma es poco til como herramientapreventiva.

Rastreo de anemia

Los principales estudios de rastreo de anemia en los adultos fueron realizados en pacientes internados o luegode una evaluacin prequirrgica. En ningn caso pudo demostrarse un beneficio del rastreo. La realidad esque existe escasa evidencia de que la deteccin y el tratamiento precoz reduzcan la morbilidad de la anemia osus condiciones asociadas en los adolescentes y adultos asintomticos. Si bien es cierto que el hallazgo deanemia podra descubrir patologas que se beneficiaran con el diagnstico temprano (el ejemplo ms clsicoes el descubrimiento de un cncer de colon en un hombre asintomtico a quien se le detect anemia en unchequeo) no hay datos que sugieran que rastrear la anemia en los adultos asintomticos sea una estrategiaefectiva para detectar precozmente estas condiciones. Algunas autoridades recomiendan el rastreo selectivoen adolescentes, ancianos institucionalizados, atletas o individuos con dficit nutricional o bajo nivelsocioeconmico.

La evidencia disponible es insuficiente para recomendar o no el rastreo de anemia en la poblacinadulta asintomtica no embarazada.

Con respecto a los nios, hay controversia en cuanto a la utilidad del rastreo. Algunos autores recomiendanrastrear a los nios de riesgo (bajo nivel socioeconmico, prematurez, bajo peso al nacer e ingesta de leche devaca no fortificada antes de los 6 meses de vida). Sin embargo, no parece ser una estrategia adecuada en lospases en desarrollo en los que la mayora de los nios tienen bajo nivel socioeconmico.

Con respecto al rastreo de anemia en el embarazo, hemos visto en el captulo de Seguimiento del embarazonormal de PROFAM que las pacientes con anemia moderada o severa tienen peores resultados materno-fetales. Se recomienda testear el Hto o la Hb en la primer visita del control prenatal en las poblaciones connutricin adecuada (Recomendacin tipo B) y suplementar con hierro si la Hb es menor a 9 g/dl. En laspoblaciones donde la prevalencia de anemia en el embarazo es alta (mayor a 20%), como en algunas regionesde nuestro pas, la estrategia ms eficaz es suplementar a todas las embarazadas con hierro y cido flico. LaOMS recomienda el uso de comprimidos con 60 mg de hierro elemental ms 0.25 mg de cido flico dos vecespor da.

En resumen, no parecera tener mucho sentido hacer rastreo de anemia en los adultos asintomticos(salvo en las embarazadas). Tampoco se justifica solicitar un hemograma de control, para un chequeo,etc. El rastreo tampoco se justifica en los nios.

b) Paciente con sntomas inespecficos

Otra situacin muy frecuente en la que se diagnostica anemia es cuando se solicita un hemograma a un pacientecon sntomas inespecficos como cansancio, astenia, etc. En realidad, en la mayora de estos casos, si se detectaanemia, sta no es la responsable de dichos sntomas salvo que se trate de una anemia severa. En la mayora deestos pacientes el cansancio se debe a estrs, a problemas emocionales o a lo que podra denominarse comocansancio fisiolgico (personas con dos trabajos, jvenes que han sido padres recientemente, etc.). En estoscasos, solicitar un hemograma puede servir como reaseguro (si el Hto es normal) y permitir abrir la consultaa la investigacin de aspectos psicosociales que puedan estar influyendo en el cansancio. El problema es quhacer si se detecta anemia.

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La decisin de qu hacer si el mdico detecta anemia en pacientes asintomticos (a) o con sntomasinespecficos (b) no es simple. No hay una sola respuesta y la conducta depende del paciente, delcontexto y del juicio clnico.

Es importante destacar algunos puntos:

El hallazgo de anemia en un hombre o en una mujer postmenopusica debe alertar al mdico sobre la posibilidadde que haya una enfermedad subyacente y siempre debe estudiarse. Una causa frecuente de anemia en estegrupo es la AF secundaria a una prdida por el tubo digestivo. Si se detecta anemia es importante contar conun valor de Hto anterior. Hay pacientes, sobre todo mujeres en edad frtil, que se manejan toda la vida convalores de Hto por debajo de lo normal. Por el contrario, una cada importante del Hto puede ser de importanciaaunque dicha cada se realice dentro de los valores considerados normales.

La causa ms frecuente de anemia en las mujeres que menstran es la AF secundaria a prdidas excesivas en lamenstruacin. En principio, si es evidente la prdida menstrual excesiva, estas mujeres no necesitan estudiarseo tratarse si la anemia es leve (ver contenido 3).

La mayora de los sntomas inespecficos parecen no tener una buena respuesta al tratamiento de la anemialeve. La decisin de estudiar y tratar a estos pacientes depende de cada paciente, de la relacin mdico pacientey del contexto. Hay que tener en cuenta que el tratamiento es, por lo general, inocuo y econmico. Haymujeres que dicen sentirse mejor cuando toman hierro. Con respecto a este punto, existe actualmente evidenciade que las mujeres jvenes que tienen fatiga inexplicada sin anemia, el tratamiento con hierro por va oral enbajas dosis (80 mg de hierro elemental, ver luego) es beneficioso para disminuir la intensidad de la fatiga.

El diagnstico de anemia en un nio debe asumirse en principio como AF de causa carencial ya que sta es delejos la causa ms frecuente de anemia en los nios en los pases en desarrollo. La valoracin del estadonutricional (peso al nacer, velocidad de crecimiento, alimentacin) y el nivel socioeconmico son datos muyimportantes.

Muchas veces, el diagnstico y la conducta ante el hallazgo de anemia no es tan claro. Con frecuencia,el mdico de atencin primaria recibe pacientes totalmente asintomticos en quienes como resultadode un chequeo, se detect una concentracin de Hb levemente por debajo de lo normal. En estoscasos, el mdico debe decidir si toma ese valor como una variacin de lo normal o si asume que elpaciente est anmico. La decisin no finaliza all sino que debe optar, adems, entre investigar o nola causa de la anemia.

c) Paciente enfermo

Si el paciente tiene sntomas claros de anemia (palidez, taquicardia, etc.) o tiene signos, sntomas ointerrogatorio compatible con una enfermedad en la que la anemia es un signo secundario, debecaracterizarse la anemia conjuntamente con la enfermedad sospechada.

Eva l ua c i n i n i c i a l de l pa c i e nt e con a nem i a

El diagnstico de anemia se realiza cuando el paciente presenta valores de Hto y Hb inferiores a los establecidoscomo normales de acuerdo a su edad y sexo. El estudio de la anemia implica diagnosticar la causa de la misma,para ello el mdico de atencin primaria puede tener en cuenta los siguientes pasos al inicio:

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1- Confirmar los resultados del laboratorio que son anormales.2- Interrogar y realizar un examen fsico: el mdico al comenzar a evaluar a un paciente con anemia debetratar de contestar cuatro interrogantes que son operativamente importantes: El paciente est o estuvosangrando? Tiene evidencias de destruccin de los glbulos rojos?Su mdula sea est suprimida?El pacientetiene dficit de hierro y si lo tiene, por qu?. Las primeras hiptesis diagnsticas se tienen conociendo el sexo,la edad y la procedencia del paciente. Hay que interrogar al paciente acerca de a) Antecedentes de enfermedadesque deriven en anemia (como sangrado por materia fecal, historia de dispepsia y/o lcera pptica, colagenopatas,enfermedades renales o hepticas crnicas, otras enfermedades crnicas, etc); b) Antecedentes familiares deanemia; c) Uso de medicamentos (AINEs, cloranfenicol, isoniazida, etc), exposicin a txicos y abuso dealcohol; d) Tipo y calidad de la alimentacin.

Con frecuencia, la exploracin fsica es normal o revela datos comunes a todas las anemias como palidez,taquicardia, hipotensin ortosttica o la presencia de un soplo sistlico funcional. Sin embargo, es importanteincluir el examen fsico en la evaluacin ya que, en algunos casos, orientar con mayor claridad hacia la etiologade la anemia. Sobre todo se realiza buscando prdidas sanguneas por el tubo digestivo o por el sistemagenitourinario, signos / sntomas de enfermedades crnicas incluyendo entre ellas a las hepatopatas ynefropatas. Por ejemplo: el hallazgo de melena al realizar el tacto rectal sugiere AF por prdidas digestivas, lapresencia de esplenomegalia hace pensar en hemlisis, la prdida de la sensibilidad vibratoria puede orientarhacia un dficit de vitamina B12, etc.

Los primeros pasos en la evaluacin de un paciente con anemia es confirmar los valores y realizaruna adecuado interrogatorio y examen fsico. Con estos datos, el mdico muchas veces puede tenerun diagnstico presuntivo del tipo de anemia que presenta el paciente.

3- Caracterizar la anemia: el objetivo es definir su etiologa. Las determinaciones que se solicitan habitualmenteson los ndices hematimtricos, el recuento de reticulocitos y un extendido de sangre perifrica. Estos parmetrosnos permiten rpidamente separar segn el criterio etiopatognico y morfolgico las diferentes clases de anemias.

Algunos autores recomiendan solicitar al inicio un test de sangre oculta en materia fecal ya que opinan si espositivo inmediatamente hay que buscar la causa de sangrado.

La herramienta de mayor utilidad en la evaluacin inicial del paciente con anemia es la determinacinde los ndices hematimtricos (VCM y CHCM), el recuento reticulocitario y el examen de un extendidode sangre perifrica (frotis). stos aportan informacin complementaria y permiten agrupar las anemiasen: microcticas, normocticas, macrocticas, hipocrmicas, normocrmicas, regenerativas yarregenerativas (hay que tener en cuenta que en la poblacin geritrica los cambios en los ndiceshematimtricos pueden no acompaar al tipo de anemia).

4- Evaluar especficamente segn la causa de anemia: de acuerdo a los datos del interrogatorio, a los hallazgosen el examen fsico y principalmente a los datos iniciales del laboratorio, el mdico de atencin primaria esten condiciones de continuar de una manera ms precisa la valoracin de la anemia (ver luego).

Veamos los siguientes ejemplos

Una mujer de 32 aos de edad, sin antecedentes patolgicos, consulta a su mdico porque en una evaluacinpara ingresar a un trabajo le detectaron anemia leve (Hb = 11 g/dl). La paciente est asintomtica y, alinterrogarla, refiere menstruaciones abundantes.

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En este caso, el mdico podra reiterar un hemograma (Hto, Hb e ndices hematimtricos) para verificar siexiste anemia y qu caractersticas tiene. Si la anemia se confirma y es microctica hipocrmica podra asumirsecomo AF (recordar que es la anemia ms prevalente en las mujeres, particularmente en la etapa frtil, debidoa las prdidas ginecolgicas). Hay controversias en cuanto a cul es la mejor conducta ante este tipo de pacientes.Algunos plantean que no habra que tratarlas y que slo es necesario reasegurarlas. Otros consideran quehabra que darles suplementos de hierro. Otros que habra que estudiar la causa del abundante sangradoginecolgico. En principio, todos coinciden en que estas pacientes conviven con su anemia y no requierenestudios profundos ni tratamientos que modifiquen su calidad de vida.

Un hombre de 56 aos, asintomtico, consulta porque le detectaron anemia en un anlisis de rutina.

Aqu, aunque el paciente se encuentre asintomtico, correspondera tipificar la anemia y definir su causa yaque la prevalencia de anemia es baja en los varones y su presencia suele asociarse a patologas serias.

Una mujer de 36 aos consulta porque se siente cansada, se le cae el pelo y no tiene ganas de hacer nada. Notiene otros datos positivos en el interrogatorio y el examen fsico es normal. Est preocupada porque hace 6meses que no consigue trabajo. Menstra regularmente y en forma ligeramente abundante. El mdicosolicita una rutina en la que el nico dato positivo es una anemia microctica e hipocrmica leve(Hb = 10.5 g/dl).

La clnica de la paciente parece no relacionarse con la anemia y probablemente este valor sea un valor habitualen ella. La conducta depender del juicio clnico y de la relacin mdico paciente. La paciente impresionadeprimida. El hipotiroidismo subclnico podra ser otro diagnstico que tambin es complejo ya que sutratamiento no demostr mejorar este tipo de sntomas. Quiz la mejor conducta sea indagar ms sobre ladepresin y tener cuidado con no basar la explicacin de los sntomas en la anemia. Hay mujeres con estossntomas que dicen que el hierro las mejora. No sabemos si es un efecto real o placebo.

Una mujer de 50 aos que an menstra consulta por prdida de 7 kilos de peso, anorexia y malestargeneral. Se encuentra plida. El anlisis de sangre detecta anemia normoctica moderada (Hb = 9.5 g/dl) yleucopenia.

Esta paciente merece estudiarse ms profundamente. La anemia es un signo de que est enferma y, por lotanto, hay que caracterizarla conjuntamente con el estudio de la posible enfermedad de base.

Como vemos, el estudio de todo paciente con anemia debe realizarse teniendo en cuenta susantecedentes y a las enfermedades ms prevalentes a las que puede estar expuesto segn su sexo yedad.

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E jerc i t ac i n

6 a) Existe suficiente evidencia para recomendar el rastreoperidico de anemia en los adultos asintomticos.b) El diagnstico de anemia siempre sugiere una causasevera de enfermedad.c) La deteccin de anemia en un paciente asintomtico(por chequeo) deber conducirnos siempre a estudiar lacausa.d) El examen fsico de un paciente anmico es siemprepatolgico.

7 a) Mujer embarazada sin antecedentes patolgicos deimportancia.b) Hombre asintomtico de 70 aos.c) Mujer en edad frtil con metrorragias frecuentes.d) Varn de 35 aos politraumatizado que presenthemorragia intrabdominal.

8 a) No hay relacin entre la severidad de la anemia y laseveridad de la enfermedad subyacente.b) Los pacientes con anemia moderada pueden estarasintomticos.c) Existe una clara correlacin entre la irritabilidadatribuible a la anemia y el nivel de Hb.d) El examen fsico siempre permite diagnosticar la causade la anemia.

9 a) Son un motivo de consulta poco frecuente en atencinprimaria.b) Son ms prevalentes en el sexo masculino.c) Los ndices hematimtricos son tiles en la evaluacininicial.d) La palidez y la taquicardia son hallazgos tpicos delas AF.

E VALU AC IN Y MA N E JO D E LA AN E MIA FE R R OP N IC A (AF )

Di a gns t i co

En este apartado tomaremos como ejemplo un paciente a quien se le ha diagnosticado anemia microctica(VCM menor a 80 fl) e hipocrmica (CHCM menor a 32 g/dl).


En cul de los siguientes pacientes se requiereprofundizar la evaluacin de la anemia paradefinir su etiologa? (una, varias, todas oninguna es vlida).


Elegir la opcin correcta con respecto a lasanemias (una, varias, todas o ninguna esvlida).

3

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Si la anemia es microctica e hipocrmica, puede tratarse de AF, anemia por enfermedad crnica,talasemia o anemia sideroblstica.

Si el mdico tratante es un mdico de familia que atiende a una poblacin no seleccionada y utiliza el criterioepidemiolgico, considerar, acertadamente, que lo ms probable es que el paciente tenga AF ya que sta es laanemia ms prevalente en la poblacin general. La AF puede ser asintomtica, tener alguno de los sntomasdescriptos en el contenido anterior y/o tambin puede presentar signos ms especficos, pero menos frecuentes,que sugieren deficiencias crnicas de hierro como: atrofia de la piel, coiloniquia (uas en forma de cuchara,frgiles y finas), estomatitis, glositis o disfagia. La pica, definida por el deseo compulsivo de ingerir almidn,hielo, arcilla u otras sustancias, ha sido descripta en pacientes con deficiencia de hierro pero no parece ser muyfrecuente.

El test de eleccin para el diagnstico del dficit de hierro es el dosaje de la ferritina srica. Los valoresnormales de esta protena son: hombres: de 22 a 322 microg/l, mujeres premenopusicas: 6-81 microg/l ymujeres postmenopusicas: 14-186 microg/l. La ferritina se relaciona en forma directa con los depsitos dehierro por lo que su valor siempre est disminuido en la AF. La sensibilidad del test vara entre el 65 y el 95%y su especificidad es del 98%. En la AF, la medida de la anisocitosis, representada por el RDW, es elevada(mayor a 15%).

Si a un paciente con anemia microctica, hipocrmica y RDW alto se le solicita un dosaje de ferritinasrica y ste es menor a lo considerado normal para su sexo y edad, ese paciente tiene diagnsticode AF.

Si la ferritina es baja, otros tests como la determinacin del hierro srico (sideremia o ferremia), la capacidadde transporte de hierro (TIBC) y el porcentaje de saturacin de la transferrina (PST) (ferremia/TIBCmultiplicado por 100) adicionan poca informacin y no deben solicitarse. Si la ferritina es normal o alta, eldiagnstico de AF se aleja y entonces es preciso solicitar otros estudios para caracterizar la anemia (ver contenido4). La puncin aspiracin de mdula sea (PMO) es el test de referencia (gold standard) para el diagnsticode la AF pero no se la utiliza de rutina y se la reserva para los casos en los que el diagnstico es dificultoso.

Eva l ua c i n de l a A F en l os adu l t os

La AF es la anemia ms frecuente tanto en los nios como en los adultos. En principio, una vez confirmado eldficit de hierro, debera evaluarse la causa. La mayora de las veces es ocasionada por prdidas y el interrogatoriosuele indicar el origen del sangrado (ginecolgico, tracto gastrointestinal, etc.). Es importante recordar que laseveridad de la anemia no se relaciona con la seriedad de la causa que la ocasiona.

Algunas condiciones (embarazo, uso de DIU, etc) aumentan la probabilidad de desarrollar AF.

La AF se asocia a una lesin del tracto gastrointestinal (GI) en dos tercios de los adultos. Las causas mscomunes son la lcera gastroduodenal y el cncer de colon. Slo en menos del 1% de los casos coexistenlesiones simultneas, lo que hace innecesario el examen del tracto digestivo superior cuando se encuentrapatologa en el inferior (y viceversa), excepto que el paciente, por su elevada edad o sus antecedentes, tengaalto riesgo de padecerlas. El test de eleccin para diagnosticar lesiones GI es la endoscopa.

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Los pasos a seguir para evaluar la causa de la AF dependen de la edad, el sexo, los antecedentes del paciente yde la prevalencia de las diferentes patologas en cada grupo etario. El mdico de familia debe evaluar a lospacientes con AF teniendo en cuenta las causas ms frecuentes: carencial (en los nios) y prdidas GI yginecolgicas en los adultos.

La conducta ante un paciente con AF ser diferente si se trata de un hombre, de una mujerpostmenopusica, de una mujer joven no embarazada, de una embarazada o de un nio.

En las mujeres postmenopusicas y en los hombres la AF debe estudiarse siempre. Si no hay signos obviosde sangrado (metrorragia, melena, etc.) la evaluacin debe orientarse hacia la bsqueda de un sangrado en eltubo digestivo alto mediante fibroendoscopa digestiva alta (FEDA) o el tubo digestivo bajo mediantefibrocolonoscopa (FCC) o, eventualmente, colon por enema. Si el paciente refiere pirosis y epigastralgiaconviene realizar una FEDA para detectar la presencia de gastritis, lcera gastroduodenal, cncer de estmago,etc. Si el paciente refiere constipacin o cambios en el ritmo evacuatorio la bsqueda se dirigir a la deteccinde una patologa colnica. Si el paciente se encuentra asintomtico, debe comenzarse el estudio por la va bajaen los mayores de 50 aos ya que la patologa colnica (bsicamente el cncer de colon) es ms prevalente aesta edad.

Toda AF en un hombre o en una mujer postmenopusica debe asumirse como expresin de unaenfermedad potencialmente grave. Si no hay signos obvios de sangrado (metrorragia, melena,proctorragia, etc.) la evaluacin debe orientarse hacia la bsqueda de un sangrado en el tubo digestivo.Los pacientes con AF a los que no se les detecta una lesin gastrointestinal tienen buen pronstico.Sin embargo, en ocasiones puede ser necesario consultar con el especialista para decidir cmocontinuar los estudios en estos pacientes.

En las mujeres jvenes no embarazadas la primera asuncin que debe hacer el mdico es que la AF se debea prdidas ginecolgicas ms abundantes que lo normal. Una de las primeras preguntas del interrogatoriodebe referirse a cmo son las menstruaciones (cerca del 40% de las mujeres con hipermenorrea creen que susmenstruaciones son normales). Si se constata hipermenorrea, el mdico deber evaluar la necesidad o no deestudiar a la paciente (ver PROFAM: Trastornos del ciclo). Si no se resuelve la hipermenorrea, no tiene muchosentido indicar hierro ya que el dficit volver. Es interesante destacar que algunas mujeres con hipermenorreatienen siempre valores levemente bajos de Hb y que esto no les ocasiona ningn trastorno para llevar una vidanormal. Si por el interrogatorio no se establece claramente el origen del sangrado (melena, hipermenorrea,proctorragia, etc.) la decisin de estudiar o no a la paciente depender del grado de anemia y del juicio clnico.Si el mdico decide iniciar estudios deber evaluar el tubo digestivo mediante endoscopa alta o baja.

La mayora de las AF en las mujeres en edad frtil son secundarias a un sangrado ginecolgico. Enmuchos casos puede asumirse este diagnstico sin necesidad de recurrir a otros estudios.

La enfermedad celaca es otra de las causas de AF. En esta enfermedad existe una agresin inmunomediada dela mucosa intestinal producida como respuesta a la intolerancia al glten que conduce a la inflamacin yatrofia de las vellosidades intestinales. La prevalencia de esta entidad es de 1 caso cada 200 - 300 personas (conclaro predominio de formas oligosintomticas) y se estima que, de todos los pacientes con AF, entre el 5 y el12% es por causa de la enfermedad celaca. La AF es la forma de presentacin ms comn de la enfermedadcelaca. En el 50% de los pacientes, la anemia es el signo inicial de presentacin de la enfermedad celaca ydurante la evolucin de la enfermedad entre el 70 al 90% de los pacientes desarrollan AF.

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La aparicin de nuevos test serolgicos (anticuerpos antigliadina y anticuerpos antiendomisiales) facilitan eldiagnstico en los pacientes con AF en los que se sospecha enfermedad celaca. Los factores de riesgo parasospechar enfermedad celaca en pacientes con AF son: 1) Sexo masculino, 2) Pobre respuesta al tratamientocon hierro, 3) Colesterol total bajo, 4) Hipoalbuminemia, 5) ndice de masa corporal (BMI) menor a 18.5 y/o 6) Aquellos que manifiestan fatiga importante.

A pesar de que la AF es la forma de presentacin ms comn de la enfermedad celaca, no todos lospacientes con AF deben ser investigados para descartar la enfermedad celaca. Es importante queante un paciente con AF, el mdico de atencin primaria considere la enfermedad celaca dentro delos diagnsticos diferenciales. Los factores de riesgo son: sexo masculino, pobre respuesta altratamiento con hierro, BMI bajo, albmina baja, hipocolesterolemia, fatiga.

Tra t a mi e nt o de l a AF e n l os a du l t os

El tratamiento de la AF se basa en el control de la causa (por ejemplo: sangrado GI o menstrual) y enel suplemento con hierro. La va oral (VO) es de eleccin.

Las sales ferrosas son las ms econmicas y las de mejor absorcin. La ms conocida es el sulfato ferroso peroexisten otras, igualmente eficaces (es decir, con similar absorcin e incremento de la Hb), como el gluconato,el citrato y el fumarato ferroso. La eleccin entre stas depender del costo y de los efectos adversos, aunqueel grado de malestar gastrointestinal depende ms de la cantidad de hierro administrada que del tipo de salutilizada.

El mdico debe tener en cuenta para el tratamiento con hierro, la cantidad de hierro elemental y no la cantidadde la sal ferrosa que tienen las diferentes preparaciones. Para ella existen tablas de conversin segn el tipo desal ferrosa utilizada (ver tabla). La dosis adecuada de hierro elemental para el tratamiento de la AF en losadultos es de 200 mg/da.

Preparacin (tipo de sal ferrosa) Porcentaje de hierro elemental

Sulfato Ferroso 20%

Gluconato Ferroso 12%

Fumarato Ferroso 33%

Algunos factores como el cido ascrbico (vitamina C) y los tejidos animales (carnes y pescados) parecenestar asociados a un aumento de la absorcin intestinal del hierro. Estos hallazgos han determinado que,fundamentalmente en los nios, el hierro sea administrado conjuntamente con jugo de naranja (aunque nohay evidencia que respalde esta indicacin). Algunas preparaciones de hierro contienen cido ascrbico parafacilitar su absorcin, especialmente en pacientes con aclorhidria, aunque su eficacia es discutida. El tanino(t), la yema de huevo, el caf y el calcio en exceso se han asociado a una disminucin en la absorcin frrica.Los preparados de hierro que incorporan vitamina B12 o cido flico no deben administrarse porque aumentanlos costos del tratamiento. Su uso se reserva para los casos de deficiencias asociadas como ocurre en el embarazo.Las preparaciones con cubierta entrica son inefectivas ya que se requiere que la cpsula se disuelva en elestmago para que el hierro pueda absorberse en el duodeno y en el yeyuno.

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La dosis ptima de hierro elemental en los adultos es de 200 mg/da. La forma ms usada es el sulfatoferroso (FERRANIN, envase con 40 comprimidos con 100 mg de hierro elemental por comprimido,$47, gotas con 100 mg de hierro elemental cada 40 gotas, $16; SULFATO FERROSO RICHET, envasecon 60 comprimidos con 100 mg de hierro elemental, $32; SIDERBLUT, envase con 30 comprimidoscon 60 mg de hierro elemental, $18 y con 60 comprimidos, $32). Por lo tanto, deben indicarse 2comprimidos diarios de FERRANIN (100 mg x 2 = 200 mg) o 3 comprimidos diarios de SIDERBLUTpara alcanzar la dosis ptima (60 mg x 3 = 180 mg) o 40 gotas 2 veces por da de FERRANIN gotas. Eltratamiento debe extenderse hasta 4 a 6 meses despus de normalizada la Hb para llenaradecuadamente los depsitos de hierro. Es importante recordar que el valor a tener en cuenta paraoptimizar el tratamiento es la cantidad de hierro elemental (y no de sal) que contiene cada comprimido.

La respuesta al tratamiento con hierro puede confirmarse con la elevacin del recuento de reticulocitosluego de 10 das del inicio. Los efectos adversos ms frecuentes del hierro son las nuseas, la diarrea y laconstipacin (ocurren en alrededor del 25% de los pacientes). El grado de malestar gastrointestinal dependeprincipalmente de la cantidad de hierro administrada. La ingesta de hierro con los alimentos disminuye suabsorcin pero mejora la tolerancia y el cumplimiento del tratamiento. La materia fecal se torna negra, simulandomelena. Es importante informar a los pacientes para evitar preocupaciones y consultas futuras. Algunas drogascomo los anticidos, los bloqueantes H2 y los inhibidores de la bomba de protones disminuyen la absorcinde hierro como consecuencia del aumento del PH gstrico. El hierro interfiere en la absorcin de drogascomo levodopa, tetraciclinas, tiroxina y fluoroquinolonas.

El hierro tambin puede administrarse por va parenteral. Su uso debe limitarse a: intolerancia por VO queimpide el cumplimiento del tratamiento, presencia de patologa malabsortiva (enfermedad inflamatoriaintestinal) o requerimiento de gran cantidad de dosis debido a un sangrado continuo. Muchos mdicos siguenindicando la va intramuscular (IM) pero la absorcin por esta va es impredecible, aumenta el riesgo deabscesos y se ha asociado con la aparicin de sarcomas en el sitio de inyeccin, razn por la cual siempre espreferible utilizar la va intravenosa (IV) que la IM. El aumento de la Hb no es ms rpido por va parenteralque por VO.

En el manejo de la AF no est indicada la transfusin de sangre excepto que el paciente esthemodinmicamente descompensado o presente una patologa que empeore con valores de Hb bajos(por ejemplo: enfermedad coronaria o enfermedad pulmonar severa).

La falla ms comn en el tratamiento con hierro se debe a la falta de adherencia debido a la elevada tasa deintolerancia digestiva. Adems, la necesidad de utilizar dos o ms tomas diarias hace que los pacientes tiendana dejar la medicacin. Una buena medida para mejorar la adherencia es prescribir una toma diaria en la cena aliniciar el tratamiento y agregar las otras tabletas en forma gradual y de acuerdo a la tolerancia. Otra causa defalla en la respuesta al tratamiento es la baja biodisponibilidad de la droga cuando se la administra en preparadoscon cobertura entrica. stos ofrecen un 50% menos de biodisponibilidad que los preparados sin cobertura.

El incumplimiento del tratamiento es la causa ms frecuente de la falla teraputica en los pacientescon AF. En la mayora, el aumento progresivo de la dosis mejora la tolerancia. Cuando el tratamientocorrecto falla, debe considerarse la presencia de enfermedad celaca, de una patologa maligna, deuna patologa inflamatoria subyacente o pensar que el diagnstico ha sido errneo.

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Para evitar el incumplimiento del tratamiento el mdico debe ser claro en la explicacin al paciente. Porejemplo, a una paciente con anemia microctica secundaria a hipermenorrea el mdico le indicar lo siguiente:Comenzar a tomar un comprimido de FERRANIN por da con la cena, luego de dos o tres das, si no tuvomolestias digestivas, aumente la dosis a dos comprimidos diarios, es decir, uno con el almuerzo y otro con lacena. Esta medicacin puede producir constipacin y cambia normalmente el color de la materia fecal, ponindolanegra. Si no puede tomar los dos comprimidos, tome uno, pero no suspenda el tratamiento. Venga a verme ytrataremos de buscar otra opcin.

Cons i de ra c ione s sobre l a eva l ua c i n , e l t ra ta m i ent o y l a p re ve nc i n de l aA F e n l os n i os

La edad ms frecuente de presentacin de la AF es entre los 6 y los 24 meses. Esto se debe a que enesta etapa aumentan los requerimientos de hierro por el crecimiento y a que se incorporan los alimentosslidos que, en muchas dietas, carecen de hierro. En la adolescencia se registra otro pico de AFasociado a los desarreglos dietticos, al desarrollo pondoestatural y al inicio de las menstruacionesen las nias.

En los nios, la AF es de origen carencial en la mayora de los casos. El nivel socioeconmico ha sido uno delos principales factores asociados a su desarrollo. En los nios nacidos a trmino los depsitos de hierro sonsuficientes hasta los 4 meses de vida aproximadamente. Los nios prematuros pierden ms rpidamente estosdepsitos y pueden desarrollar AF a los 2 3 meses de edad. La leche materna y la leche de vaca contienenentre 0.5 y 1 mg de hierro por litro pero su biodisponibilidad es diferente. La absorcin del hierro de la lechematerna es marcadamente ms alta que la de vaca (50% vs. 10%). La leche de vaca fortificada contiene 12 mgde hierro por litro, de los que se absorben slo el 4%. Sin embargo, se observ que los nios que recibieronfrmulas fortificadas presentaron una incidencia de AF del 1% y los que recibieron frmulas no fortificadastuvieron una incidencia del 8.2%.

Si bien en la poblacin infantil la AF puede tener las mismas causas que en los adultos, la carencia essin duda la etiologa ms prevalente.

En los nios, el mdico suele diagnosticar la AF en las siguientes situaciones: a) Ha visto plido al paciente oste tiene muchos factores de riesgo y, por lo tanto, decidi solicitar un hemograma, b) El paciente trae unhemograma con Hb baja que fue solicitado por control, por haber tenido una enfermedad aguda, etc. Comoen los pases en desarrollo la causa carencial es de lejos la ms frecuente, si se detecta AF la conducta mscorrecta es iniciar directamente el tratamiento con hierro. Este tratamiento funciona como prueba teraputicay debe ser siempre el paso preliminar a la indicacin de otros estudios de laboratorio. Si el paciente no respondeal aporte exgeno de hierro y se descarta la causa carencial, corresponder considerar otras enfermedades yrealizar una consulta con el especialista. Si el paciente responde al aporte exgeno de hierro, el mdico deberevaluar la dieta del nio y asegurar un adecuado aporte.

En principio, en la Repblica Argentina, toda AF en los nios debera interpretarse como carencial ytratarse empricamente con hierro y con modificaciones dietarias. El mdico deber utilizar el juicioclnico para decidir estudiar a pacientes que considere que tienen una AF de otro origen.

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El tema de la AF en la infancia y de su prevencin es complejo. La evidencia es confusa y no es fcil sacarconclusiones contundentes. Por un lado, numerosos estudios demuestran que los nios pequeos con AFtienen resultados inferiores en el desarrollo corporal, cognitivo y motor que los nios sin AF. El problema esque estos datos fueron obtenidos a partir de estudios descriptivos que, como sabemos, no pueden determinarsi estas fallas son debidas a la AF en s o a factores confundidores (desnutricin, falta de estmulo psicoafectivo,etc.). Se realizaron varios estudios para evaluar el efecto del tratamiento precoz con hierro sobre el desarrollocognitivo y motor en nios con AF. Luego del tratamiento con hierro, los nios con AF tuvieron una buenarespuesta hematolgica pero no mejoraron en las pruebas cognitivas.

La AF en los nios pequeos se asocia a dficits en el desarrollo intelectual, corporal y motor. Sin embargo, esimposible saber si estos dficits se deben a la AF o si sta es un factor asociado a un contexto de desnutricin,escaso estmulo, etc. que determinan un pobre desarrollo intelectual y motor. Parecera que la segunda hiptesises la ms cierta ya que el aporte exgeno de hierro en los nios con AF logr mejorar la ferropenia pero nologr mejorar los resultados en las pruebas cognitivas. Ms all de todas estas disquisiciones, la asociacinentre la AF y el dficit cognitivo ha hecho que se proponga prevenir la AF en los nios mediante laadministracin profilctica de hierro. La medida es tan inocua y tan econmica que no ha sido sometida a unaevaluacin crtica sistemtica. En realidad, nadie est del todo seguro de su utilidad, pero todos indican laprofilaxis.

El comit de nutricin de la Academia Americana de Pediatra (AAP) y autoridades argentinas, recomiendanla administracin preventiva de 1 mg/Kg/da de hierro hasta un mximo de 15 mg/da en los nios nacidos atrmino desde los 4 meses hasta, por lo menos, los 3 aos. En los de bajo peso al nacer, la dosis recomendadaes de 2 mg/Kg/da, comenzando a los 2 meses. La dosis aumenta a 3 mg/Kg/da si pesaron entre 1.000 y 1.500g y a 4 mg/Kg/da para nios que pesaron 1.000 g al nacer.

En la Argentina, podra recomendarse el siguiente esquema:

1- En los nios nacidos a trmino y sin factores de riesgo (ver abajo) indicar profilcticamente 1 mg/Kg/da, desde los 4 a los 12 meses.

2- En los nios con factores de riesgo para el desarrollo de AF (bajo nivel socioeconmico, prematurez,bajo peso al nacer, parto con hemorragias importantes, anemia materna, ingesta de leche de vacano fortificada antes de los 6 meses de vida) indicar preventivamente 2 mg/Kg/da desde los 2 a los12 meses (mximo 15 mg/da).

3- Continuar con 1 mg/Kg/da en los nios de 1 a 2 aos que presentan inapetencia y dieta pobre enhierro.

4- Indicar 3 mg/Kg/da de hierro (dosis teraputica) a todos los nios menores de 4 meses condiagnstico de AF.

Adems del suplemento, se recomiendan las siguientes medidas generales para evitar la AF enlos nios

Estimular la alimentacin con leche materna hasta por lo menos el 5to o 6to mes. Si se usa leche de vaca, se recomienda que sea fortificada (12 mg de hierro/litro). Cuando se introducen los alimentos slidos, incorporar aquellos ricos en hierro: rin (11.5 mg%),

hgado (10.6 mg%), yema de huevo (7.2%), garbanzos (7.2%), lentejas (6.9%), orejuelas de duraznos(6.9%), espinaca (6.6%), porotos (6.1%), arvejas secas (5.2%), avena (3.6%), berro (3.1%), carne devaca (2.9%), acelga (2.7%), maz (2.4%), carne de ave (1.8%).

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Como puede observarse, tanto en los EE.UU. como en la Argentina hay consenso para hacer prevencin deAF con suplementos de hierro. Sin embargo, es til que el mdico de familia sepa que el tema es controvertido.Aparentemente, la profilaxis tendra ms sentido en los nios con mayor riesgo de AF. Esto determina quepara el mdico sea distinto cmo deber insistir para lograr la adherencia a la profilaxis en un paciente de bajonivel socioeconmico que tom dos meses de pecho (alto riesgo de AF) que en un paciente de nivelsocioeconmico medio que tuvo lactancia exclusiva hasta el sexto mes (bajo riesgo de AF).

La evidencia con respecto a la necesidad de indicar la profilaxis con hierro en el primer ao de vida escontrovertida. Sin embargo, la intervencin es tan inocua y tan barata que est recomendada por lamayora de las autoridades. En la prctica, la evaluacin de cada caso en particular y el criterio mdicopermitirn optar por el manejo ms adecuado. Los pacientes con mayor riesgo seran los msbeneficiados.

Con respecto a la administracin del hierro en los nios, es mejor administrarlo alejado de las comidas porquese absorbe ms (hay que darlo alejado de la leche porque sta acta como quelante, impidiendo su absorcin).Algunos mdicos indican el hierro junto con jugo de naranjas (vitamina C) para mejorar su absorcin, perono hay evidencia publicada a favor o en contra de esta conducta. Una medida prctica es dar el hierro cuandoel beb est desnudo (en el momento de cambiarlo o baarlo) porque el hierro mancha la ropa.

Preparados de hierro para uso en los nios: SIDERBLUT SOLUCIN PEDITRICA, envase con 20 mlde sulfato ferroso, cada gota contiene 2.3 mg de hierro elemental, $12; FERRANIN GOTAS, envase con15 ml de sulfato ferroso, cada mililitro (20 gotas) contiene 50 mg de hierro elemental, $16; FER IN SOLJARABE, envase con 20 ml de sulfato ferroso, 0.6 ml (equivalente a un gotero) contiene 15 mg dehierro elemental, $18.

Veamos los siguientes ejemplos de tratamiento profilctico de la AF

Un nio prematuro, de bajo nivel socioeconmico, tiene 3 meses de edad, pesa 4 kilos y est alimentado apecho exclusivo.

Este nio debera recibir 2 mg/Kg/da de hierro, es decir 8 mg/da. En trminos prcticos: medio gotero deFER IN SOL o 3 gotas de FERRANIN por da. El tratamiento debera haber comenzado al segundo mes devida y debera seguir hasta el ao.

Un nio nacido a trmino de 7 meses de edad, sin factores de riesgo, alimentado con lactancia mixta,actualmente recibe semislidos y pesa 7.5 kilos.

Este nio podra suplementarse con 1 mg/Kg/da de hierro, es decir 7.5 mg/da: medio gotero de FER INSOL 3 gotas de FERRANIN diarios. En este caso, la profilaxis debera indicarse desde el 4to 5to mes devida hasta el ao.

Hay que aclarar que en este ltimo apartado nos hemos dedicado a la prevencin de la AF en losnios. Con respecto al tratamiento, es importante destacar que el mismo tiene las mismascaractersticas que en los adultos. La dosis teraputica de hierro para los nios con AF es de3 mg/Kg/da.

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E jerc i t ac i n

10 a) La AF es frecuente en el embarazo y en la lactancia.b) La causa ms frecuente de AF en los nios es lasecundaria a sangrados gastrointestinales.c) Siempre hay que estudiar a los hombres y a las mujerespostmenopusicas con AF.d) La AF es la ms comn de las anemias en la infancia.

11 a) Dos comprimidos que contengan 100 mg de hierroelemental cada uno en 2 tomas con las comidas durante6 meses.b) Dos comprimidos que contengan 100 mg de sulfatoferroso cada uno en 2 tomas con las comidas durante 6meses.c) Una ampolla de hierro IM por da durante 7 das yluego continuar con tratamiento por VO por 6 meses.d) Dos comprimidos que contengan 100 mg de hierroelemental cada uno en 2 tomas con las comidas durante3 meses.

12 a) Comenzar con hierro a 1 mg/Kg/da y recomendar quecontine con la lactancia.b) Comenzar el mes siguiente con hierro a 1 mg/Kg/day suplementar con leche de vaca fortificada.c) Comenzar el mes siguiente con hierro a 1 mg/Kg/day recomendar que contine con la lactancia.d) Solicitar un hemograma para decidir si es necesarioindicar la profilaxis.

13 a) Le indica hierro a una dosis de 3 mg/Kg/da, alejadode las comidas y le recuerda a la madre que debeincorporar alimentos como hgado, rin y vegetalesverdes.b) Le indica hierro a una dosis de 1 mg/Kg/da, alejadode las comidas y le recuerda a la madre que debeincorporar alimentos como hgado, rin y vegetalesverdes.c) Le indica hierro a una dosis de 2 mg/Kg/da, alejadode las comidas y le recuerda a la madre que debeincorporar alimentos como hgado, rin y vegetalesverdes.d) Como el nio ya comenzar con semislidos, le indicaa la madre que d prioridad a los alimentos como hgado,rin y vegetales verdes, sin utilizar suplementos.


Adems de evaluar la causa de lahipermenorrea y solicitar un recuento dereticulocitos a los 10 das de comenzar eltratamiento Cul considera que es el manejoms adecuado para una paciente con AF porhipermenorrea? (slo una opcin es vlida):

Su paciente de 35 aos de edad tuvo a su hijohace 3 meses. El embarazo y el parto nopresentaron dificultades. El nio pesaactualmente 5.8 kilos (percentilo 50) y sealimenta con pecho exclusivo. La familia es denivel socioeconmico medio. Cul es laconducta ms adecuada? (slo una opcinvlida).

Su paciente de 6 meses de edad se alimentacon leche de vaca desde el 2do mes ycomenzar ahora con semislidos. Su familiaes de bajo nivel socioeconmico. Ud. recuerdaque no estaba recibiendo hierro y decideindicrselo Cul es la indicacin ms correcta?(slo una opcin vlida).

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E VALU AC IN Y MA N E J O D E LAS AN E MIAS ME N OS PR E VALE N T ES

1 ) A ne m i as m i croc t ic as

Hemos visto que la AF es la anemia ms frecuente y que el diagnstico se confirma al tener unaanemia microctica con ferritina baja. Ahora bien, si en una anemia microctica la ferritina es normal oalta, el diagnstico de AF se aleja.

Si en una anemia microctica la ferritina no est baja, es preciso pensar en la segunda causa ms frecuente deanemia microctica: la anemia de las enfermedades crnicas. Hemos visto que en esta anemia existe unasupresin de la eritropoyesis y un pseudo dficit de hierro (ferremia baja pero hierro presente en losdepsitos). La TIBC y el porcentaje de saturacin de la transferrina (PST) tambin son bajos. La ferritinapuede ser normal o alta ya que, por un lado los depsitos de hierro no estn deplecionados y, por el otro, estaprotena es un reactante de fase aguda que aumenta en los procesos inflamatorios o en la disfuncin heptica.La anemia de enfermedades crnicas suele ser leve a moderada con valores de Hb cercanos a 10 mg/dl y nuncaun VCM menor a 70 ft.

Ante un paciente con anemia microctica hipocrmica, el primer estudio que debe indicarse es laferritina. Si sta es baja, el paciente tiene diagnstico de AF y no es necesario pedir otro estudio. Si laferritina es normal o elevada, debe solicitarse el dosaje de la ferremia y de la TIBC. Si ambos sonbajos, y el porcentaje de saturacin de la transferrina (PST) tambin es bajo, el paciente tiene diagnsticode anemia por una enfermedad crnica que habr que investigar. Recordar que esta anemia puede sermicro o normoctica.

Si cuando el mdico evala al paciente sospecha que la probabilidad de AF es baja o intermedia, podra solicitardesde el inicio de la evaluacin la ferritina, la ferremia y la TIBC para evitar someter al paciente a mltiplesextracciones. Se consideran normales los siguientes valores: ferremia en los hombres: 59-158 microg%, en lasmujeres 37-145 microg%, TIBC: 250 a 510 microg% y PST: 20% a 50%. Estos valores son estimativos y esconveniente informarse sobre los valores normales que utiliza el laboratorio con el que se trabaja.

Si la ferritina es normal o alta, y el PST es normal o alto, debe pensarse en una hemoglobinopata(talasemia) o en una anemia sideroblstica.

La historia familiar (antecedentes y procedencia) y la combinacin de microcitosis pronunciada (generalmenteun VCM menor a 70 ft), mnima anemia y RDW bajo, sugieren talasemia. Una caracterstica de la talasemia esla eritrocitosis. sta se caracteriza por un aumento patolgico de la cantidad de eritrocitos circulantes, lo quedetermina que el valor de la Hb sea ms bajo en trminos relativos que el valor del Hto. La deteccin ensangre perifrica de clulas blanco o target cells (punteado basfilo) establece el diagnstico. El test deconfirmacin es la electroforesis de Hb que muestra un aumento de la Hb A2 (2 veces por encima del valornormal) en el 95% de los casos de b talasemia. La Hb A2 puede no estar elevada si existe conjuntamentedficit de hierro (anemia mixta). En estos casos, ser necesario corregir primero la ferropenia y luego confirmarla talasemia mediante la electroforesis de la Hb.

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La talasemia se caracteriza por ser una anemia microctica hipocrmica con RDW bajo, clulas blancoen el extendido de sangre perifrica, ferritina, ferremia y TIBC en rango normal y un aumento de losniveles de Hb A2 (detectado por electroforesis). El antecedente de una historia familiar de anemia(generalmente leve) con microcitosis pronunciada y RDW bajo tiene una sensibilidad del 90% para eldiagnstico de talasemia.

Si los valores de ferritina, ferremia, TIBC son normales, la electroforesis de la Hb no muestra alteraciones yno hay evidencias de enfermedad crnica o de insuficiencia renal, el diagnstico ms probable es el de anemiasideroblstica y/o de sndrome mielodisplsico. La visualizacin de sideroblastos (clulas con un anilloperinuclear formado por la precipitacin del hierro), anisocitosis, poiquilocitosis (eritrocitos de diferenteforma) en sangre perifrica sugieren una anemia sideroblstica y el hallazgo de plaquetopenia y/o leucopeniaes sugestivo de mielodisplasia. El diagnstico debe confirmarse con la PMO.

La anemia sideroblstica y el sndrome mielodisplsico puede ser micro, normo o macroctica. Presentasideroblastos en sangre perifrica con ferritina, ferremia y TIBC generalmente normales o elevados.

La estrategia diagnstica presentada es una ms de las varias que existen para evaluar a los pacientes conanemia microctica y debe adaptarse a cada caso en particular. Muchas veces, luego de descartar AF, losantecedentes del paciente y los hallazgos en el extendido de sangre perifrica orientan hacia un tipo determinadode anemia. Por ejemplo, si un paciente tiene anemia microctica e hipocrmica, la ferritina es normal o alta, notiene antecedentes de enfermedades crnicas, es procedente del Mediterrneo y existen antecedentes familiaresde anemia, el mdico se orientar hacia una talasemia y solicitar directamente una electroforesis de Hb paraconfirmarla. Si el mismo paciente tiene antecedentes de alcoholismo, y en el extendido de sangre perifrica seobservan sideroblastos, la evaluacin estar dirigida hacia la confirmacin de la anemia sideroblstica.

Resumen de las caractersticas diagnsticas de las anemias microcticas segn los parmetrosde laboratorio.

Ferropnica Enf. crnicas Sideroblstica TalasemiaHemoglobina baja baja baja bajaVCM bajo normal o bajo normal, bajo o alto muy bajoRDW alto bajo alto bajoFerritina baja normal o alta alta normalTIBC alta baja alta normalPST baja baja alta normalSideremia baja baja alta normalHierro en MO* bajo presente presente presente

*Mdula sea

Manejo de la anemia de las enfermedades crnicas

El objetivo del manejo de estas anemias es identificar la enfermedad subyacente. En algunas situaciones no esnecesario un tratamiento especfico de la anemia. Queda claro que la teraputica con hierro no es beneficiosa.Las transfusiones o la administracin de eritropoyetina estn reservadas para situaciones especiales (cncer,insuficiencia renal crnica, SIDA).

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Tratamiento de la talasemia

La talasemia no requiere un tratamiento especfico. No hay necesidad de administrar suplementos amenos que existan dficits asociados (cido flico, hierro, etc.).

En las mujeres embarazadas descendientes de grupos raciales con alta prevalencia de talasemia (pases delMediterrneo, Asia o frica) se aconseja rastrear la presencia de hemoglobinopatas mediante hemograma,extendido de sangre perifrica y electroforesis de Hb. Si la mujer es portadora, debe evaluarse a la pareja y siambos son portadores descartarse el diagnstico de talasemia homocigota durante el embarazo (anlisis de lasvellosidades corinicas) para el tratamiento y seguimiento por el especialista. Algunos autores recomiendan elrastreo y el consejo gentico preconcepcional en las parejas de alto riesgo.

2 ) A ne m i as norm oc t i c as

Recordemos que el criterio para determinar que una anemia es normoctica es un VCM entre 80 y 100 fl. Laobservacin del RRC permitir, adems, identificar si se trata de una anemia regenerativa o arregenerativa (seconsidera regenerativa cuando el RRC es mayor a 1.5%).

Las causas de anemias normocticas regenerativas son la hemorragia reciente y la hemlisis.

El interrogatorio del paciente y los datos aportados por el laboratorio ayudarn a definir el diagnstico. Enlos casos de hemorragias recientes la causa suele ser evidente a menos que la prdida sea oculta (fractura decadera, sangrado retroperitoneal, etc.). Luego de 3 a 5 das de la hemorragia suele observarse la respuestareticulocitaria, pero generalmente no es la anemia sino el sangrado lo que motiva la consulta. Descartada lahemorragia es necesario evaluar la posibilidad de que haya hemlisis y determinar si sta se debe ahiperesplenismo o a causas intrnsecas o extrnsecas del eritrocito. La elevacin de la hiperbilirrubinemiaindirecta y de la enzima lactato deshidrogenasa (LDH) indican hemlisis (ambos son signos bioqumicos dehemlisis siendo marcadores muy sensibles y poco especficos). Los antecedentes y el examen fsico del paciente,junto con la evaluacin del frotis de sangre perifrica y la realizacin del test de Coombs (detecta anticuerposantiglbulos rojos) definirn el diagnstico.

La causa ms probable de anemia normoctica regenerativa en un paciente sin antecedentes dehemorragias recientes que tiene esplenomegalia, signos bioqumicos de hemlisis, frotis de sangreperifrica normal y test de Coombs negativo es el hiperesplenismo.

Cuando la hemlisis es de origen mecnico (por una vlvula protsica, por ejemplo) el frotis puede ser normaly la prueba de Coombs negativa. Esta situacin puede confundirse con el hiperesplenismo, pero el interrogatorioy la ausencia de esplenomegalia pueden aclarar la etiologa.

Si el frotis es anormal (debido a la presencia de eritrocitos de forma irregular o anmala) o el test de Coombses positivo, el origen de la hemlisis deber buscarse en una alteracin de los eritrocitos (hemoglobinopatas,enzimopatas, membranopatas) o en una causa autoinmune.

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La evaluacin y el manejo de las anemias hemolticas son de manejo del especialista y exceden losobjetivos de este captulo.

Si el RRC es bajo, la anemia se denomina arregenerativa y est asociada a una alteracin de la produccin delos glbulos rojos en la mdula sea. Esta situacin se conoce como falla medular y debe sospecharse en lasanemias normocticas normocrmicas, con RRC disminuido (

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La probabilidad de que un paciente con macrocitosis tenga una deficiencia de vitamina B12 o de cido flicodepende del grado de elevacin del VCM. Un VCM menor a 95 fl implica un 0.1% de posibilidades de queexista un dficit de vitamina B12 o de cido flico. En el otro extremo, casi el 100% de las anemias con VCMmayor a 130 fl estn asociadas a un dficit de una o ambas vitaminas (anemia megaloblstica). Sin embargo, elVCM solo no es suficientemente sensible para el diagnstico de deficiencia de vitamina B12 o de cido flico,por lo que se requieren otros datos clnicos y de laboratorio.

La presencia de leucocitos con hipersegmentacin (ncleo con 5 o ms lbulos) es un signo temprano y muysensible para definir a las anemias megaloblsticas. La PMO puede ser necesaria en situaciones dificultosascomo la diferenciacin con la anemia sideroblstica o la aplsica aunque en general la evaluacin en sangreperifrica es suficiente. Es importante recordar que los cambios megaloblsticos en la mdula sea puedenrevertir luego de 12 a 24 horas del tratamiento por lo que si va a realizarse una PMO debe demorarse eltratamiento o anticipar el estudio para evaluar correctamente al paciente. Los cambios en la hipersegmentacinpueden persistir luego de 2 semanas de iniciado el tratamiento.

El diagnstico de anemia megaloblstica se realiza sumando los datos aportados por el interrogatorioy el examen fsico y el VCM. La presencia de megaloblastos o de hipersegmentacin celular en elfrotis de un paciente con anemia macroctica prcticamente confirman el diagnstico. La PMO raravez es necesaria.

Sin embargo, ms all de los datos indirectos nombrados arriba, el diagnstico de anemia megaloblsticarequiere de la identificacin de la deficiencia que la origina (vitamina B12 o cido flico).

El diagnstico diferencial entre ambos dficits se realiza dosando la concentracin de vitamina B12 yde cido flico.

Lamentablemente, estos estudios no estn disponibles en todos los centros. La medicin debe hacerse enforma conjunta ya que el dficit de vitamina B12 puede originar resultados falsos positivos y alterar el resultadode la concentracin de cido flico. Si no es posible realizar el dosaje puede evaluarse la presencia de anticuerposanti factor intrnseco o realizar el test de Schilling (ver ms adelante) para determinar si existe dficit de estefactor y hacer el diagnstico en forma indirecta.

Si se constata deficiencia de vitamina B12 puede realizarse el test de Schilling para determinar si el dficit esdebido a malabsorcin o a prdida del factor intrnseco (anemia perniciosa). El test consiste en administraruna dosis de 1 mg de vitamina B12 por va IM para saturar los sitios de transporte, luego se indica vitaminaB12 radiactiva por VO, sin factor intrnseco y se dosa la cantidad de vitamina absorbida en la sangre y en laorina. En la segunda etapa, se repite el ltimo procedimiento, adicionando factor intrnseco a la vitamina B12.Si hay malabsorcin, la concentracin de vitamina B12 no mejora cuando se agrega el factor intrnseco. Ladificultad de esta prueba es que el dficit de vitamina B12 puede causar malabsorcin, confundiendo losresultados; por lo tanto debera corregirse primero la deficiencia. El test de Shilling tiene una sensibilidad del50-60%.

Si la clnica del paciente sugiere fuertemente la presencia de anemia megaloblstica (gastritis atrfica,vitiligo, alcoholismo severo) y en el centro de atencin mdica no es posible dosar vitamina B12 ycido flico y tampoco puede hacerse el test de Schilling, puede recurrirse a la prueba teraputica oa la investigacin directa del estmago mediante FEDA para detectar una gastritis atrfica.

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M a ne jo de l os pac i ent e s c on ane m i a m ega l ob l s t ic a

El tratamiento se basa en la correccin del dficit existente.

Dficit de vitamina B12 (recordar que la anemia perniciosa es la causa ms frecuente)

Existen diferentes formas de vitamina B12, la ms utilizada es la cianocobalamina. La hidroxicobalamina esmejor transportada y se excreta ms lentamente. Pueden usarse ambas. La administracin parenteral es mstil debido a que la mayora de los dficits son por malabsorcin. Existen numerosos regmenes. El ms usadoes administrar entre 100-1000 microg de cianocobalamina o hidroxicobalamina diariamente por va IM por 1-2 semanas, luego, se contina con la misma dosis 2 veces por semana durante un mes y, finalmente, se utilizala misma dosis mensual de por vida. Algunos autores recomiendan dosis y tiempos de tratamientos menores(menos de 1000 microg y durante 3-4 meses). Los pacientes con afeccin neurolgica son los que especialmentese benefician con tratamientos continuos (mensuales). La respuesta al tratamiento suele ser rpida en los casosleves a moderados, con un marcado aumento del recuento de reticulocitos a las 72 horas. La recuperacinneurolgica puede demorar 6 a 12 meses. Si el trastorno neurolgico persisti por ms de un ao puede noresolverse a pesar del tratamiento. Los pacientes con anemia severa tienen riesgo de desarrollar hipokalemiasimportantes durante el tratamiento a causa de la incorporacin de potasio a las clulas nuevas. Por esta razn,es importante monitorizar su concentracin srica.

Los pacientes con dficit de vitamina B12 no requieren la coadministracin de cido flico. Sin embargo,la mayora de los productos comerciales consisten en preparaciones combinadas: YECTAFERCOMPLEX: envase con 4 ampollas con 100 mg de hierro, 1mg de cido flico y 100 microg de vitaminaB12 por ampolla, $100; BAGO B1, B6, B12: envase con 3 ampollas con 250 microg de vitamina B1,250 mg de vitamina B6 y 1000 mg de vitamina B12 por ampolla, $24 o envase con 6 ampollas, $45;FERRANIN COMPLEX: envase con 5 ampollas con 100 mg de hierro, 1 mg de cido flico y 200 microgde vitamina B12 por ampolla, $54.

Dficit de cido flico

Es inapropiado prescribir slo cido flico sin la confirmacin del dficit de vitamina B12 ya que en estoscasos puede incrementarse el compromiso neurolgico. El dficit de cido flico se corrige administrando 1 a2mg diarios de esta vitamina por VO (ACIFOL: envase de 60 comprimidos de 1 mg, $26; envase de 60comprimidos de 5 mg, $35; TANVIMIL FOLICO, envase de 60 comprimidos de 1 mg, $26; envase de 60comprimidos de 5 mg, $34). Los depsitos se recuperan a las 4 a 5 semanas de iniciado el tratamiento. En loscasos persistentes (malabsorcin, malignidad, hemodilisis, psoriasis) el tratamiento debe ser crnico.

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E jerc i t ac i n

14 a) Anemia por enfermedades crnicas. Debera solicitarleotros anlisis, como eritrosedimentacin, orina completay hepatograma para aprox

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