ANDREA PEÑA ROJAS GINECOLOGA OBSTETRA

MEDICINA MATERNO FETAL FELLOW ACOG

Espectro de Náuseas y vomito del embarazo NVE.

Impacto biopsicosocial.

Etiología de NVE e Hiperemesis Gravídica.

Diagnóstico y tratamiento.

Complicaciones potenciales.

Condición mas prevalente del embarazo

NVE genera incapacidad en 30% de las pacientes

1% evolucionan a Hiperémesis Gravídica

USA costo anual 200 millones USD

Reino Unido NVE causa 10% de las interrupciones

UK 6 Muertes por complicaciones de HG 2006-2012

2014 TASA NATALIDAD 18.7 649.742 RNV 30% 194.922 NVE 1% 6.497 HG

Las náuseas y el vómito afectan aproximadamente del 50 al 80 % de las mujeres embarazadas.

Síntomas inician entre la semana 4 – 6 del Embarazo

Pico de presentación entre las semanas 7 y 12 de gestación 50% de las mujeres embarazadas presentan mejoría al final de primer trimestre 90% asintomáticas luego de la semana 16 de gestación 5% de las embarazadas persisten con los síntomas luego de la semana 20

En la mayoría de las ocasiones se puede hacer un manejo conservador, pero alrededor del 30% de las pacientes requieren manejo farmacológico.

NVE ocurren en un periodo de la gestación donde muchos sistemas tienen su desarrollo embriológico SUSCEPTIBLE A TERATOGENICIDAD

No existe claridad sobre la etiología

Niveles de GONATROPINA CORIONICA

Altos niveles de estrógenos

Tamaño de la placenta

Niveles bajos de vitamina B

Factores psicológicos y familiares

La gonadotrofina coriónica humana estructura similar a la TIROXINA la cual induce al

crecimiento placenta e hipertiroidismo transitorio

Estudios muestran efecto protector de NVE

Baja tasa de abortos y óbitos fetales

Baja asociación con defectos congénitos

Aumenta la probabilidad de niños sanos

INTERROGATORIO

1. Edad gestacional y fórmula obstétrica

2. Antecedentes de NVE

3. Cuándo empezaron los síntomas

4. Número de episodios de NV al día

5. Por cuántas horas siente náuseas

6. Cuantificar peso perdido

Puede comer adecuadamente?

NV afectan su estilo de vida?

Afecta su capacidad para realizar:

oficios de la casa, cocinar, ir de compras?

Se siente deprimida?

Signos de deshidratación

Taquicardia

Aliento cetónico

Astenia, adinamia

Comorbilidad

Existen patologías que pueden estar asociadas al

embarazo, generalmente de tipo infeccioso:

Infecciones gastrointestinales y

urinarias.

Desordenes metabólicos

Enfermedades del sistema nervioso

central

• Apendicitis. • Hepatitis. • Pielonefritis. • Pancreatitis.

• Diabetes mellitus.

• Migraña. • Convulsiones. • Tumores.

INTERVENCIONES EN LA DIETA ESTILO DE VIDA

• Porciones pequeñas y frecuentes de comida

•Acupuntura

•Evitar alimentos con olores/sabores fuertes

•Acupresión en muñecas P6

•Aumentar ingesta de proteínas, disminuir grasas

•Evitar supino 2 horas tras ingesta

•Ingerir carbohidratos secos en la mañana

•Lavar dientes luego de las comidas

•Evitar comida picante/condimentada

•Evitar cigarrillo

•Tomar Te de jengibre, frambuesa y menta

•Vitaminas prenatales masticables

Líquidos

Olores

Vitaminas excepto Fe

Descanso

Apoyo sicológico

Antihistamínicos

Antagonistas

de la

dopamina

Vitaminas

Cortico

esteroides

Antagonistas

de la

serotonina

Dentro del manejo tenemos los siguientes medicamentos

MANEJO FARMACOLOGICO

BLOQUEANTES DE RECEPTORES H1

DE 1 GENERACION : 3-4 VECES AL DIA

* CLORFENIRAMINA.

* DIMENHIDRINATO.

* DOXILAMINA

DE 2 GENERACION: 1 VEZ AL DIA

* TERFENADINA (FEXOFENADINA).

* LORATADINA (DESLORATADINA).

Mujeres embarazadas

Que no respondan al manejo dietario.

Que no respondan a los cambios en el estilo

de vida

Con nauseas y

vomito constantes

Con rechazo a solidos y

en ocasiones a líquidos

Con riesgo de

desarrollo de

hiperémesis gravídica.

Categoría A

Efecto sedante

Bajos efectos antimuscarínicos GI

Pico absorción 2-3 horas

Efecto terapéutico 4-6 horas

Biotransformación hepática

Excreción renal

• Formas activas: Piridoxal y

Piridoxamina

• Absorción en el yeyuno

• Ligada a proteínas

• Cofactor en mas de 160 actividades enzimáticas y procesos metabólicos

• Excretada vía renal

FENOTIAZINAS Categoría C

Clorpromazina haloperidol prometazina

Útiles en casos moderados

Co administración con antihistamínicos

RAM: extrapiramidalismo constipacion

FDA recomienda uso hasta la semana 12

RAM : somnolencia, inquietud, ansiedad

extrapiramidalismo (tremor, ansiedad,disartria)

Recomendación marzo/15: uso máximo por 5 días por riesgo de crisis oculogiras y distonía

PROBLEMAS OR

MALFORMACIONES CONGENITAS

MAYORES

1.04

MENORES 1.10

PARTO PRETERMINO 1.13

MUERTE PERINATAL 0.87

PESO AL NACER BAJO 1.01

MUY BAJO 1.18

Categoría B

Uso en quimioterapia

Creciente evidencia de seguridad

Uso por períodos cortos

RAM constipación

ONDANSETRON

PROBLEMAS OR

ABORTO ESPONTANEO 7-12 va SEMANA

0.49

13-22 va SEMANA 0.60

MUERTE FETAL 0.42

MALFORMACIONES CONGENITAS MAYORES

1.12

PARTO PRETERMINO 0.9

BAJO PESO AL NACER 0.76

FETO PEQUEÑO PARA LA EDAD

1.13

ONDANSETRON

Evidencia creciente sobre el

uso de esteroides en casos de HG.

Riesgo ligeramente elevado de labio hendido.

Uso bajo supervisión médica Pulsos IV con dosis

decrecientes Respuesta en primeras 72

horas

MEDICAMENTOS NIVEL DE SEGURIDAD DE

LA FDA

DOXILAMINA MAS PIRIDOXINA A METOCLOPRAMIDA B

PROMETAZINA C

ONDANSETRON B

CORTICOIDES C

Espectro mas grave de NVE

Afecta 0.5 a 2% de los todos los embarazos

Vómito persistente con pérdida de >5 Kg peso

Ausencia de otras patologías

PERFIL DE RIESGO

1. Mujeres jóvenes

2. Primigestantes

3. Afrodescendientes

4. Antecedente de NVE

5. Alteraciones sicológicas de base

•Múltiples episodios de vómito/día con /sin relación con las comidas •Intolerancia parcial/total a la vía oral •Ausencia de otra patología •Alteraciones en laboratorio: Hemoconcentración, Hiponatremia, hipokalemia, alcalosis metabólica, Elevación de GOT GPT, bilirrubina Elevación TSH y T4

DIAGNOSTICO CLINICO Y DE EXCLUSION

Suspender vía oral

LEV: Inicialmente corregir con SSN o Hartman, alternar con DAD al 10%

Tiamina 100 mg/día EV si cuadro mayor a 3 semanas

Corregir desequilibrio electrolítico 10-20Meq/d

Metoclopramida 10 mg EV cada 8 horas

PROTECCION GASTRICA CATEGORIA B

Ranitidina ampollas 50 mg EV cada 8 horas

Famotidina 20 mg vo cada 12 horas

Lansoprazol 30 mg dia

Cisaprida 20 mg cada 6 horas

En casos de resistencia al manejo o múltiples hospitalizaciones asociar :

Ondansetrón 8 mg EV cada 12 horas

Metilprednisolona 16 mg/EV cada 8 horas x 3 días, dosis decrecientes por 15 días

(Prednisona VO 40 mg 1 día, 20 mg 3 días,

10 mg 3 días, 5mg 7 días)

Encefalopatía de Wernicke

Necrosis tubular aguda

Desprendimiento de retina

Hemorragia de vías digestivas

• Condición muy frecuente, poco manejada

• Impacto bio sicosocial marcado

• Opciones terapéuticas disponibles

• Doxilamina primera línea de manejo

• Seguridad en el embarazo demostrada en múltiples estudios

Iniciar segunda línea de manejo:

Dimenhidrinato 50 mg c/6 horas

Metoclopramida 10 mg c/8 horas

Iniciar doxilamina 2 tabletas noche

Reajustar dosis según respuesta HIDRATADA TOLERA VO

SI NO

En cualquier momento iniciar manejo con: • Acupresión

Bandas antieméticas

• Jengibre dosis 1000 mg/dia

• Apoyo psicológico

Reposición hidro electrolítica Iniciar tercera línea de manejo: • Ondansetron

8mg EV cada 12 horas

• Metilprednisolona 16mg/ 8 horas

• Tiamina 100 mg IV/dia

Cambios alimentarios y en Estilo de vida

gracias

andreapenar@yahoo.com

Talidomida retirada del mercado en 1961

Década 70’ Bendectin usado por 30% gestantes en USA

Doxilamina retirada del mercado en 1983.

En 27 años al mercado doxilamina utilizada por > 33 millones de mujeres.

Reingresa al mercado USA desde 2014

• Década 30 principal causa de muerte en embarazo temprano

• Enfermedad psico somática

• 1956 Doxilamina ingresa al mercado

• 1957 desarrollo de Talidomida

El vómito está controlado por el centro del vómito ubicado en el bulbo

raquídeo el cual recibe señales de estos 4 mecanismos:

1. Del cuarto ventrículo 2. Del Sistema vestibular 3. Del SNC 4. Del Sistema vagal - entérico

BLOQUEANTES DE RECEPTORES

Efectos mediados por receptores específicos en la células diana

H1: distribución periférica y central

H2: célula parietal de la mucosa gástrica y en el SNC

H3: SNC

H4: médula ósea, tejidos linfoides, linfocitos B

NAUSEAS Sensación subjetiva de la necesidad de vomitar

VOMITO Expulsión por la boca del contenido de la parte superior del TGI

ARCADA Movimiento respiratorio rítmico forzado que precede al vómito

REGURGITACION Retorno sin esfuerzo del contenido gástrico a la boca

RUMIACION Regurgitación repetida de contenido gástrico a la boca que se vuelve a masticar e ingerir