Anatomia y embriologia del arbol biliar

Anatomía y embriología del árbol biliarKhashayar Vakili, MDa,b,

Elizabeth A. Pomfret, MD, PhD, FACSa,b,c,�aDepartment of Hepatobiliary Surgery and Liver Transplantation, Lahey Clinic,

41 Mall Road, Burlington, MA 01805, USAbTufts University School of Medicine, 145 Harrison Avenue, Boston, MA 02111, USA

cLive Donor Liver Transplantation, Lahey Clinic, 41 Mall Road, Burlington, MA 01805, USA

La patología del tracto biliar es frecuente y ofrece, además, importantes pro-blemas diagnósticos y terapéuticos al profesional. Uno de los mayores desafíosobedecea lavariabilidadanatómicadel sistemabiliar.Eldesarrollo delhígadoydelsistema biliar es un proceso complejo que puede llevar a numerosas variacionesanatómicas. Para el estudio radiológico, endoscópico y quirúrgico del sistemabiliarse precisa un conocimiento meticuloso de esta anatomía.

En este artículo se describe de manera sucinta la embriología fundamental delsistema biliar y, en particular, sus variaciones anatómicas. Las descripcionesactuales de la anatomía biliar se basan en estudios con disección de cadáveres,moldes de resina, observaciones directas de quirófano, o estudios con contrasteradiológico.

La descripción y la clasificación del patrón del árbol biliar por Couinaud [1] seemplea habitualmente. Como parte de nuestra planificación preoperatoria para eltrasplante de hígado de donantes vivos, los posibles donantes se someten a unatomografía computarizada (TC) helicoidal del hígado con una reconstrucción tri-dimensional (3D) posterior de la vascularización hepática y del sistema biliar. Lasimágenesaxiales seprocesanenMeVisMedicalSolutions (Bremen,Alemania).Lainformación preoperatoria de la anatomía biliar y vascular aumenta notablementela eficiencia y la seguridad de la hepatectomía del donante. Nuestra experienciaquirúrgica ha revelado que las reconstrucciones 3D resultan extraordinariamenteexactas. Hemos revisado las reconstrucciones biliares 3D de 178 donantes poten-ciales vivos y sanos de hígado para estudiar la anatomía y evaluar la frecuencia delas variaciones normales. En este artículo se adjuntan imágenes representativasde la reconstrucción de las variaciones anatómicas biliares más comunes. La ven-tajadeemplear estas imágenes es que suponenuna representación exacta de loque

Dirección electrónica: [email protected] (E.A. Pomfret).

TAutor para correspondencia. Department of Hepatobiliary Surgery and LiverTransplantation, Lahey Clinic, 41 Mall Road, Burlington, MA 01805.

r 2009. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.

Surg Clin N Am 88 (2008) 1159–1174

CLCLÍNICASNICASQUIRQUIRÚRGICASRGICASDE NORTEAMDE NORTEAMÉRICARICA

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se encuentra en el quirófano. Además, la relación topográfica entre la anatomíavascular y biliar se puede apreciar mejor con imágenes 3D.

Embriología del sistema biliar

El sistema biliar y el hígado se originan en el intestino embrionario anterior. Alprincipio, en la cuarta semana, surge un divertículo de la cara ventral del intestinoanterior (finalmente, duodeno), craneal a la pared del saco vitelino y caudal a ladilatación, que formará más adelante el estómago. El desarrollo del hígadodepende de una interacción entre la evaginación endodérmica del intestino ante-rior y las células mesenquimatosas del tabique transverso. El divertículo hepáticose separa inicialmente en una porción caudal y otra craneal. La caudal da origen alconducto cístico y a la vesícula biliar, y la craneal, a los conductos intrahepáticos y alos biliares hiliares. A medida que el divertículo craneal se extiende hasta elmesénquima del tabique transverso, fomenta la formación del endotelio y de lascélulas sanguíneas a partir de las células mesenquimatosas. Las células endo-dérmicas se diferencian en cordones de células hepáticas y también forman elrevestimiento epitelial de los conductos biliares intrahepáticos (fig. 1) [2–4].

Las células ductales siguen el desarrollo de los tejidos conjuntivos alrededor delas ramas de la vena porta. Este desarrollo explica la semejanza en el patrón deramificación de la vena porta y de los conductos biliares. Al principio, los pre-cursores de los conductos biliares son discontinuos, pero acaban uniéndose entre síy comunicándose con los conductos biliares extrahepáticos.

El sistema biliar extrahepático es obstruido al principio por células epiteliales,pero se canaliza posteriormente cuando estas células degeneran. El tallo que

Tabiquetransverso

Hígado

Mesenterioventral(ligamentofalciforme)

Esbozo pancreáticoventral

30 días 32 días 35 días

42 días

EstómagoEstómago

MesenteriodorsalEsbozopancreáticodorsal

Esbozopancreáticodorsal

Conductohepático

Conductohepático

DivertículocísticoEsbozopancreáticoventral

Conductocístico

Conductobiliar

Vesículabiliar

Papila menor

Conducto pancreático accesorio

Papila mayor

Proceso uncinado

Conductopancreáticoprincipal

Figura 1. Desarrollo del hígado, de la vesícula biliar, de los conductos biliares y del páncreas. Elesbozo hepático comienza a expandirse hacia el mesenterio ventral durante la cuarta semana.(Tomado de Larsen W. Development of the gastrointestinal tract. In: Larsen W, editor. Humanembryology. Hong Kong (China): Churchill Livingstone; 1997. p. 237; con autorización.)

VAKILI y POMFRET1160


comunica los conductos hepático y cístico con el duodeno se diferencia en el con-ductobiliar común (CBC)o colédoco.Al principio, el conducto se inserta en la caraventral del duodeno y, cuando este último rota en una fase posterior del desarrollo,el CBC se recoloca en la cara dorsal de la pared duodenal [4].

Descripción del hígado y del sistema biliar

Los hepatocitos secretan bilis hacia los canalículos biliares. Los hepatocitosestán rodeados de canalículos por todos lados, salvo por la cara adyacente alsinusoide.Enrealidad, los canalículos biliares están formadospor lasparedesde loshepatocitos. La bilis secretada por los hepatocitos fluye por los canalículos hacia elcentro de los cordones hepáticos y drena en los conductillos hepáticos revestidospor células epiteliales. Estos conductillos se fusionan y drenan en conductos cadavezmayores. Los segmentos hepáticos se basan en el drenaje biliar.A finales de losaños cuarenta, Hjortsjö [5] propuso que los conductos biliares siguen un patrónsegmentario. La terminología hepática empleada en este artículo se basa en lautilizada por Brisbane en 2000 en relación con la anatomía y las reseccioneshepáticas [6].

Los lóbulos hepáticos derecho e izquierdo están definidos por la línea de Can-tlie, que corresponde a una línea oblicua que pasa por la fosa cística y por la fosa dela vena cava inferior. Healey y Schroy [7] examinaron 100 moldes hepáticos ydescubrieron que el CBC, la arteria hepática y las ramas de la vena porta jamáscruzan la línea de Cantlie. El lóbulo derecho está dividido en las secciones anterior(segmentos 5 y 8) y posterior (segmentos 6 y 7) [6]. Cada sección se subdivide ensegmentos superiores (8 y 7) e inferiores (5 y 6).

El lóbulo izquierdo se divide en las secciones medial (segmento 4) y lateral(segmentos 2 y 3), que están separadas por la fisura umbilical. Los conductosbiliares que drenan cada segmento se consideran conductos de tercer orden. Losconductos biliares sectoriales son de segundo orden, y los conductos principalesderecho e izquierdo, de primer orden [7]. Los conductos hepáticos discurren a lolargo de las ramas de la vena porta y de la arteria hepática, constituyendo enconjunto la tríada portal (v. fig. 1). La relación extrahepática de estas estructurasvaría y se expone más adelante en este artículo.

Anatomía de los conductos biliares del lóbulo derecho

El conducto hepático derecho (CHD) drena los segmentos 5, 6, 7 y 8 del hígado.En la configuraciónmás habitual, la unión entre los conductos sectoriales posterior(6y 7) yanterior (5y 8)da lugar alCHD(fig.2A).Existeunavariaciónnotableen laconfluencia topográfica de estos conductos sectoriales. Además,muchas veces unode los conductos sectoriales derechos drena en el conducto hepático izquierdo(CHI) (fig. 2C1,D1).El conducto sectorial posteriorderechosueleorientarseenunsentido horizontal, contrario al del anterior derecho, que sigue una orientaciónvertical.El conducto sectorial posterior suele teneruncaráctermás superior y largoque el conducto anterior (fig. 3A). En lamayoría de los casos, el conducto sectorialanterior drena los segmentos 8 y 5; sin embargo, en el 20%de los casos, el segmen-to 8 se une al conducto sectorial posterior derecho [7].A veces, el conducto inferior

ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA DEL ÁRBOL BILIAR 1161


anterior (segmento 5) puede drenar en el CHD (fig. 3B), en el conducto sectorialposterior derecho (fig. 3D) o en el CBC (fig. 3C).

En un estudio de moldes hepáticos, se observó que el 34,5% de ellos pre-sentaban un conducto bajo la vesícula, situado en la fosa cística y habitualmente

PD

A B1

C1B2

D1C2

ED2

PD

PD PD

PD

PD

PD

PD B2

B3

AD

ADAD

AD

AD

AD

AD

AD

CHI

CHI

CHI

CHI

CHI

CHI

CHI

CHD

Ccis

Figura 2. Variaciones más comunes de la confluencia entre los conductos hepáticos. (A) Confi-guración habitual de la confluencia, (B1, B2) confluencia triple, (C1) conducto sectorialposterior derecho (PD) con drenaje en el CHI, (C2, D2) PD con drenaje en el CBC, (D1) PDcon drenaje en el CHI más periférico que en C1, (E) ausencia de confluencia de los conductoshepáticos.



CHI

B8

A B

B5

B7

B6

B8

C

B7

B6

E

B5

B7B8

B5

B6

B8

B7

B6

B5

B6

B8

G

B7

RP

B8

D

B7

B6

F

B5

B1

B6

B7

B5

B8

B5

CHI

CHI

CHI CHI

CCis

CCis

CHC

Figura 3. Variaciones en el sistema ductal segmentario intrahepático derecho. (A)Los segmentosanteriores (B5 y B8) forman el conducto sectorial anterior derecho y se unen al conducto sectorialposterior (formado por el B6 y el B7) para dar lugar al CHD, (B) drenaje ectópico del segmento 5(B5), (C) drenaje ectópico del B5 en el CBC, (D) drenaje del B5 en el conducto posterior derecho,(E) CHD largo, (F) ausencia del conducto posterior derecho, (G) drenaje del B6 en el conductohepático común (CHC).



drenado por el conducto sectorial anterior o por el CHD [7]. A veces, drena enramasmás segmentarias y en un caso lo hizo en el CHI. No se ha observado nuncaque comunicara con la vesícula biliar o que se acompañara de una rama de la venaporta.

Las ramas sectoriales derechas se fusionan por delante de la rama derecha de lavena porta (fig. 4A) [8]. El conducto posterior derecho suele discurrir posterior ala vena porta derecha o a la vena porta derecha anterior antes de unirse a laconfluencia ductal derecha, cranealmente a la vena porta derecha [9]. Existe unaenorme variabilidad en la confluencia de los conductos biliares hepáticos derechos.Cuando hay un CHD verdadero, la longitud del conducto puede oscilar entre 2 y25mm, con una longitudmedia de 9mm [7]. La ausencia del CHDocurre rara vez,como consecuencia de la persistencia de la porción proximal de la vena vitelinaizquierda [10].

Anatomía de los conductos biliares del lóbulo izquierdo

El lóbulo izquierdo se divide en las secciones lateral izquierda y medializquierda, separadas por la fisura umbilical. La sección lateral izquierda se subdi-videen los segmentos superioro inferioro segmentos 2 y3, respectivamente (fig. 5).En comparación con el CHD, el CHI ofrece menos variación anatómica. Sin

CHD

A B

C D

CHD

CAD

CHD

CHI

CHI

CHI

CHI

CCis

CCis

CCis

CCis

AHDAHD

AHD

VP

VP

VP

AHP

CBC

CBC

VPIs

CBC

CCIS

Figura 4. Relación entre los conductos biliares, las ramas de la arteria hepática y las ramas de lavena porta. (A) La arteria hepática derecha (AHD) sigue un trayecto posterior al conducto biliarcomún(CBC), (B)AHDanterioralCBC, (C) conductobiliar anteriorderecho (CAD)condrenajeen el CHI, (D)AHD reemplazada.



embargo, se observa una notable variación en la anatomía de los conductos biliaresque drenan la sección medial izquierda, que se divide en los segmentos superior(4a) e inferior (4b). Habitualmente, las ramas sectoriales de las secciones lateral ymedial se unen entre sí en lafisuraumbilical para formar elCHI.LaorientacióndelCHI de la vena porta izquierda suele ser horizontal en el hilio antes de entrar en elreceso umbilical, donde se colocan en una posición más vertical. El CHI sigue untrayecto horizontal por la base del segmento 4, superior a la vena porta izquierda.Luego, se une al CHD anterior a la bifurcación de la vena porta para formarel CHC.

El conducto biliar del segmento 3 (B3) suele resultar mayor que el del segmen-to 2 (B2) y sigue un trayecto cóncavo. El B2muestra un curso oblicuo hacia el hiliohepático y puede unirse a la rama B3 posteriormente a la porción umbilical de lavena porta izquierda (42,7%), a la izquierda de la fisura (41,7%) o a la derecha dela fisura (15,6%) [11]. La figura 5C ilustra un caso en el que B2 y B3 se unen a laderecha de la fisura umbilical, relativamente cerca de la confluencia de los con-ductos hepáticos principales.En lamayoría de las ocasiones, la configuraciónde losconductos B2 y B3 se parece a la ilustrada en las figuras 5A y B.

CHI

B2

B2

B2B2

B3

B3

B3

B3

A B

C D

CHD

PD

CBC

Figura 5. Variaciones en los conductos biliares de los segmentos 2 (B2) y 3 (B3). (A-C) Confi-guración habitual en la que B2 y B3 se unen a distancias variables de la confluencia principal.(D) Falta de confluencia de B2 y B3: el conducto posterior derecho drena en B2.



El drenaje biliar del segmento 4 muestra un patrón complejo y variable. Elsegmento 4 se divide en un área superior (4a) y otra inferior (4b) y dos conductosdrenan cada área o subsegmento. Healey y Schroy [7] clasificaron el patrón dedrenaje del segmento 4 en cuatro tipos. En el tipo 1 (60%) todos los conductos seunen para dar un único conducto sectorial medial (fig. 6A). En el tipo 2 (24%) uno

CBC

B4

B3

B2

B2

B4

B3

B2

B1

B4a

B4B

B3

CBC

B2

B4b

B3

B2

B4a

B4 B3

B2

A B

C D

E F

B3B4

Figura 6. Variaciones de los conductos biliares del segmento 4 (B4). (A) Conducto del B4 único,(B) drenaje separado delB4a y del B4b, (C) drenaje delB4 en el B3 (obsérvese que el B2 y elB3 seunen cerca de la confluencia principal), (D) drenaje separado del B4a y del B4b, y drenaje del B4benelB3, (E)ausencia dedrenajedelB4enun sistema izquierdoverdadero, (F)drenajedelB4en laconfluencia principal.



de los conductos subsegmentarios muestra un drenaje independiente. En el tipo 3(10%) los conductos inferior y superior presentan diferentes lugares de drenaje(fig. 6B), y en el tipo 4 (6%)dos conductos subsegmentarios presentanun conductocomún y otros dos drenan de forma independiente en el CHI.

En el estudio de Onishi et al. [11] sobre cadáveres y moldes hepáticos, se cla-sificaron los patrones de confluencia de los conductos biliares del segmento 4 (B4)segúnel lugardedrenaje conrespectoaunpunto central entre la confluenciadelB2yelB3ydelCHIyelCHD.Engeneral (54,6%), elB4 seunió al sistemaB2/B3en laperiferia, y en el 35,5% de los casos lo hizo por la cara hiliar. Habitualmente, el B4sigue un trayecto en J antes de unirse al CHI. En el 9,9% de las ocasiones seobservó un drenaje tanto en la periferia como en el hilio de los sistemasB2/B3 [11].Es muy raro (1%) que B4 drene en B2 y jamás se observó que cruzara el ladoizquierdo de la fisura umbilical [7]. Durante su trayecto horizontal a lo largo de laporción inferior del segmento 4, el CHI puede recibir pequeñas ramas del seg-mento medial izquierdo. La distancia media entre la confluencia B2/B3 y la con-fluencia del conducto hepático principal es de 3,25 cm, con un intervalo de 0,5 a5,7 cm [11].

En nuestro estudio observamos que el drenaje del B4 mostraba un único con-ducto común en el 60% de los casos (v. fig. 6A). En el 12% de las ocasionesapreciamos un drenaje separado de las áreas mediales superior e inferior(v. fig. 6B). Cuando la confluencia de B2 y B3 se aproxima al hilio, como sucede enel 22%de los casos, elB4 tiendea unirse alB3 (fig. 6C). Si elB4a y elB4bpresentandrenajes diferentes, entonces el segundo puede drenar en el B3 (fig. 6D). Deacuerdo con las observaciones de otros, también hallamos, en raras ocasiones(o2%), que el B4 puede drenar por separado en el conducto hepático común(CHC) (fig. 6E) o muy próximo a la confluencia del conducto hepático principal(fig. 6F).

Anatomía de los conductos biliares del lóbulo caudado

El lóbulo caudado (segmento1) está dividido enel lóbulo caudadopropiamentedicho, situado entre la vena cava inferior y lafisura umbilical, y el proceso caudado,que comunica el lóbulo caudado con el lóbulo hepático derecho. A juzgar por eldrenaje biliar del lóbulo caudado, no se puede designar como único componentedel lóbulo derechoodel izquierdo.El lóbulo caudadopor símismo sepuededividiren una porción derecha, otra izquierda y otra caudada. Healey y Schroy [7] indi-caron que, en el 44% de los casos, tres conductos diferentes drenan cada parte dellóbulo caudado. En el 26% de las ocasiones, el conducto del proceso caudado y elconductode la porciónderechadel lóbulo caudado formanunconducto común.Enlamayoría de los casos, el conducto de la porción caudada drena en el CHD (85%)y la parte izquierda del lóbulo caudadodrena enelCHI (93%).Dada laposicióndela porción derecha del lóbulo caudado, podría drenar en los sistemas izquierdo oderecho.

La figura 7 muestra los patrones habituales de drenaje del segmento 1. Dada laresolución de la imagen, puede haber pequeñas ramas del lóbulo caudado que noestén representadas. Los patrones principales de ramificación con mayor interésclínico se parecen a los descritos por otros [7].



Anatomía de la confluencia de los conductos biliares y del conducto hepáticocomún

Los conductos hepáticos izquierdo y derecho se unen para formar el CHC. Laconfluencia de los conductos biliares se localiza en la placa hiliar, anterior a la vena

CHI

B1

RP B1

CHI

CHI

CHD

CHD

CHD

CHD

CHD

CHDCHD

BA

D

B1 B1

B1B1

B2

B3

C

FE

Figura 7. Variacionesde los conductos biliares del segmento1 (B1). (A)Drenaje delB1 en elCHI,(B) drenaje del B1 en el conducto posterior derecho (PD), (C) drenaje del B1 en el CHD,(D) drenaje del B1 en el CHD y en el CHI, (E) drenaje del B1 en la confluencia principal,(F) drenaje del B1 en el B2 (obsérvese la proximidad de la unión de B2 y B3 a la confluenciaprincipal).



porta. Fuera del hígado, una vaina cubre las ramas de los conductos biliares y de laarteria hepática, y se continúa con el ligamentohepatoduodenal. Si se abre el tejidoconjuntivo de la placa hiliar, por debajo del segmento 4 del hígado, se expone elCHI y la confluencia de los conductos hepáticos. La porción intrahepática de losconductos biliares está tapizada por la vainadeGlisson, salvo los conductos biliaresde la sección medial izquierda [10].

La formación del CHD puede ser variable. El patrón más habitual de con-fluencia se da cuando los conductos hepáticos derecho e izquierdo se unen paraformarelCHC(v.fig. 2A).Couinaud [1] describióqueestepatrónocurreenel 57%de los casos, yHealey ySchroy [7] loobservaronenel 72%.Ennuestroestudio, estemodelo se dio en el 57% de las ocasiones.

La siguiente configuración más prevalente es la unión del conducto posteriorderecho al CHI (v. fig. 2C1). Nosotros lo observamos en el 19% de nuestros casos,cifra comparable al 16% descrito por Couinaud. Como puede verse en lafigura 2D1, el conducto posterior derecho puede unirse al CHI en un lugar másperiférico en el 5% de los casos.

En el 11% de nuestros casos, el CHI y los conductos derechos anterior y pos-terior crearonuna trifurcación.La interrelaciónde los conductos posterior derecho(PD)o anterior derecho (AD) en el lugar de trifurcación varía según se ilustra en lafigura 2B1, B2. Es tres veces más probable que el conducto hepático PD resultesuperior al conducto AD (v. fig. 2B2).

Por último, el 4,5% de nuestra cohorte mostraba una confluencia del conductohepático PD con el CHC después de que se hubieran unido el conducto AD y elCHI. El lugar donde se une el conducto PDpuede estar cerca de la confluencia delAD y del CHI (v. fig. 2C2) o resultar más distal (v. fig. 2D2).

Anatomía del conducto biliar común

El conducto cístico drenaenelCHCpara formarelCBC.Este se sitúa anterior ala vena porta, a lo largo del borde derecho del epiplón menor. Discurre caudal,detrás de la primera porción del duodeno, y luego sigue un trazado oblicuo por lacara dorsal del páncreas en el surco pancreático. En general, el CBC ubicado en elsurcopancreático está cubiertopor el tejidopancreáticoo incluidodentro de él y enel 12%de los casos presenta un área desnuda posterior [12]. ElCBC suele unirse alconducto pancreático (70%)e incorporarse a la segundaporcióndel duodeno en lapared posteromedial por la papila mayor [13]. La confluencia entre el CBC y elconducto pancreático principal crea la ampolla de Vater. La ampolla está rodeadapor una vaina de fibras musculares lisas, y la porción intraduodenal del CBC y delconducto pancreático principal se conoce como esfínter de Oddi [14]. A veces,el conducto pancreático y el CBC no se unen, sino que entran por separado en lapapiladuodenal.El lugardeentradadelCBCenelduodenohasidoexaminadoporvarios grupos y se ha observado que el CBCpenetra en la porción descendente delduodeno en más del 80% de los casos. Otros lugares de entrada del CBC son laporción transversal del duodeno y el ángulo creadopor la unión entre las porcionesdescendente y transversal del duodeno [14].

En los estudios anatómicos seha demostradoqueel diámetroprincipal delCBCsuprapancreático oscila entre 5 y 13mm, con una media de 9mm. El diámetrointerno varía entre 4 y 12,5mm, con una media de 8mm. El diámetro externo



parece relativamente constante desde la confluencia hepática hasta la papila. Eldiámetro interno desciende hasta un margen de 1,5 y 7,5mm con una media de4mm cerca de la papila duodenal [12].

Existen diversas variaciones anatómicas, en las que los conductos sectorialespenetran directamente en el CBC. En la figura 3C se ofrece un ejemplo. Aunqueson raras, estas variaciones pueden ocasionar morbilidad después de la cirugíabiliar si no se reconocen.

Vascularización arterial del sistema biliar

Los conductos biliares extrahepáticos reciben su perfusión arterial de distintasarterias importantes. Northover y Terblanche [15] efectuaron un estudio con unmolde de resina de cadáveres humanos y describieron dos grandes vasos axialesque seguían los bordes laterales del CBC supraduodenal. Los llamaron arterias delas 3 en punto y de las 9 en punto. Describieron una media de 8 pequeñas arterias,con un diámetro de 0,3mm, que irrigaban el CBC supraduodenal. Estas arteriasnacían desde debajo (arteria pancreatoduodenal posterosuperior o ante-rosuperior, arterial gastroduodenal, arteria retroportal) y encima (arteria hepáticaderecha, arteria cística, arteriahepática).Raravez seapreciaunaperfusiónnoaxialdesde la arteria hepática común [15].

Los conductos hiliares reciben numerosas ramas arteriales de las arteriashepáticas derecha e izquierda que forman una abundante red en torno a los con-ductos y se continúanconelplexoque rodeaalCBC.Aveces, las arteriasde las 3 enpunto y de las 9 en punto perfunden los conductos hiliares. La porción retropan-creática del CBC suele estar irrigada por varias ramas pequeñas de la arteriapancreatoduodenal posterosuperior [15]. Las distintas arterias contribuyen a for-mar el plexo arterial dentro de la pared del CBC antes de dar origen a un plexocapilar. En el estudio de Northover y Terblanche [15] no se apreciaron arteriasterminales para el CBC.

Gunji et al. [16] se sirvieron de la disección de cadáveres y de moldes decorrosión para describir una arcada comunicante entre las arterias hepáticasderecha e izquierda. Reconocieron pequeñas ramas de la arcada comunicante queperfundían los conductos biliares hiliares. Esta arcada se dirigía a la placa hiliar y,en el lado derecho, se ramificaba a partir de la arteria hepática derecha o de laderecha anterior y, en la izquierda, a partir de la arteria hepática izquierda ode la del segmento 4. En el momento de la cirugía biliar es imprescindible prestaratención para preservar la perfusión de los conductos biliares y asegurar la inte-gridad anastomótica, así como evitar la estenosis.

Drenaje venoso del sistema biliar

Las caras de los conductos biliares extrahepáticos e intrahepáticos estánrodeadas de un fino plexo venoso que drena en la venasmarginales [17]. Las venasmarginales se encuentran en las posiciones de las 3 en punto y de las 9 en punto delreloj, como los vasos arteriales. En la parte inferior, las venasmarginales drenan enel plexo venoso pancreatoduodenal, y en la superior, entran en la sustanciahepática o se unen al plexo venoso hiliar, que acaba desembocando en ramas de la



vena porta [18]. El plexo de los conductos biliares intrahepáticos drena en la venaporta adyacente. Las venas de la vesícula biliar no siguen a las ramas arteriales, nidrenan directamente en el hígado [19].

Anatomía de la vesícula biliar y del conducto cístico

Lavesículabiliar esun sacopiriformesituadoen la fosa cística, en la cara inferiory posterior del lóbulo derecho del hígado. Rarísima vez la vesícula biliar seencuentra en el lado izquierdo del hígado o dentro de este órgano, completamenterodeada de tejido hepático [20]. La vesícula biliar está separada del parénquimahepático por la lámina cística, que se continúa con la placa hiliar. En ocasiones, seintroduce en la profundidad del hígado o puede tener un mesenterio [8].

La vesícula biliar tiene una anchura aproximada de 4 cm y una longitud de 7 a10 cmen lamayoría de los adultos. Se compone de fondo, cuerpo y cuello. El fondoes la porción en saco ciegoque seproyectapor debajo del borde inferior del hígado,entrando en contacto con la cara anterior de la pared abdominal a la altura delnoveno cartílago costal en el 50% de los casos [2]. El cuerpo es la porción másvoluminosa de la vesícula biliar y apunta hacia arriba y a la izquierda, cerca del ladoderecho del hilio. El cuerpo disminuye de anchura y forma el infundíbulo amedidaque se transforma en el cuello de la vesícula, con una longitud media de 5 a 7mm.En el lado derecho del cuello puede haber un receso, a veces producido por unadilatación crónica que se proyecta hacia el duodeno y que se conoce como bolsa deHartmann.

El cuello de la vesícula biliar se comunica con el conducto cístico, con unalongitud de 3 a 4 cm, y sigue un trayecto inferior y a la izquierda del cuello paraunirse al conducto hepático común y formar el CBC. El conducto cístico presentade 5 a 12 pliegues oblicuos que crean una válvula espiral conocida como válvula deHeister [2]. En más del 70% de los casos, el conducto cístico se une con el bordelateral derecho del CHC, por encima del páncreas, y unos 2 cm por debajo de laconfluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo [21]. En el estudio deMoosman yColler [21], el diámetromedio del conducto cístico resultó de 4mmy lalongitud osciló entre 4 y 65mm, con unamedia de 30mm.Asimismo, estos autoresobservaron un conducto cístico corto, paralelo al CHC en el 15% de los casos y unconducto cístico largoenel 4%.Enel 10%de los casos, el conductocístico seunióalCHC en su cara anterior o posterior. Rara vez, el conducto cístico se une al con-ducto hepático cerca de la confluencia del CHD o del CHI creando una trifurca-ción. La unión entre el conducto cístico y el CHC se ha descrito como angular(75%), paralela (20%) o espiral (5%) [22].

La perfusión de la vesícula biliar tiene lugar por medio de la arteria cística, quesuele ramificarse a partir de la arteria hepática derecha y sigue un curso superior alconducto cístico. La arteria cística alcanza la cara superior del cuello de la vesícula,donde se divide en una rama superficial, que discurre por la cara inferior de lavesícula, y en otra profunda, que se sitúa en la cara superior entre la vesícula y ellecho hepático [2].

Ciertas variacionesanatómicas rarasde lavesículabiliar comprendenanomalíasde forma y de número. La agenesia de la vesícula [23], la presencia de variasvesículas [24], la vesícula bilobulada [25] y el conducto císticodoble [26] sonalgunasvariantes conocidas.Enel casodeunavesículadoble, cadavesícula posee supropio



conducto cístico o un conducto que se une para formar un conducto cístico comúnantes de anexionarse al CHC [27]. Cuando toda la vesícula está cubierta por elperitoneo, obteniéndose un mesenterio verdadero, se habla de vesícula biliar flo-tante [28].

Relación entre los conductos biliares extrahepáticos y las estructurasvasculares

El conocimiento de la relación de las distintas estructuras del hilio hepático esimprescindible para efectuar disecciones seguras en esta región. La figura 4 ilustrala relación entre los conductos biliares y las ramas de la vena porta y de la arteriahepática. El CBC se sitúa siempre ligeramente a la derecha y anterior a la venaporta. En la mayoría de los casos, la arteria hepática derecha, que proviene de laarteria hepática propiamente dicha, sigue un trayecto posterior al CBC (v. fig. 4A).En el 22% de los casos, se coloca anterior al CBC (v. fig. 4B). En el 10–15%de loscasos, la perfusión hepática del lóbulo derecho del hígado tiene lugar por unaarteria hepática derecha reemplazada, que nace de la arteria mesentérica superiory discurre posterior a la vena porta y al CBC (v. fig. 4D).

Enalgunasocasiones, la arteria hepáticaderechapuedeproyectarsemás alládelCHDy formar un «nudo» que, a veces, discurre a lo largo del conducto cístico y delcuello vesicular [19]. En esta situación, la arteria cística probablemente sea muycorta. Hay que conocer esta variante para evitar la lesión de la arteria hepáticaderecha durante la colecistectomía.

Resumen

La anatomía del árbol biliar es variable y a veces compleja, lo que supone unsignificativo desafío para el diagnóstico y el tratamiento de muchos estados pato-lógicos. En los últimos 60 años, un elevado número de pioneros han aclaradonuestros conocimientos sobre la anatomía hepática y biliar a través de diseccionesde cadáveres y estudios demoldes. En este estudio utilizamos imágenes de TC conreconstrucción 3D para analizar la anatomía biliar de 178 pacientes sometidos aestudio de imagen como preparación a la lobectomía hepática de donantes vivos.Nuestros resultados confirman estudios previos sobre la anatomía del sistemabiliar. Hemos observado que el estudio preoperatorio de la anatomía biliar yvascular mediante arteriografía, venografía y colangiografía por TC resulta clara-mente beneficioso durante la compleja cirugía hepatobiliar.

Agradecimientos

Expresamos nuestro agradecimiento aCarol Spencer,MSLS, por su ayudaen laadquisición demuchos artículos de revistas y libros utilizados en la preparación deeste trabajo.



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Anatomia y embriologia del arbol biliar

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