TONf,IA E INERVA€IONLA LARINGE

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a función primaria de la laringe, aquella que nopuede ser reemplazada por otro órgano, es la de

J , R. Satudo Tejero , X. LeónVintró y M. Quer Ag,ul

ffiffi

Fnocg¡.n-,q.

Desde un punto de vista ev.-riutivo, la laringe aparececomo una estrategia en una variedad de peces, los pecespulrnonados, de los que hoy tenemos representantes en

Australia, América y África, que para sobrevivir cuandose ciesecaban las lagunas y los ríos y su respiración bran-quial no era eficaz, desarrollaron un pequeño saco pul-monar, que se originaba dei suelo de la faringe, capaz deretener el aire deglutido por cortos períodos de tiempo,para que se produjese en sus paredes, profusarnente vas-cularizadas, el intercambio gaseoso. En este prirnitivosistema respiratorio, la laringe estaba representada porla estructura tubuiar que conectaba el saco pulmonar a

ia faringe. Más concretamente, la iaringe se correspon-día con el segmento que disponía de un anillo o esfíntermuscuiar6't.

A lo largo del proceso evolutivo, la complejidad de Ialaringe discurre en paralelo con el descenso de los pul-mones a la cavidad torácica, y con la búsqueda de unmecanismo de conirol más preciso y sofisticado pararegular ia enirada y ia salida de aire a los pulmones, loque supone la aparición de los cartílagos y ia fragmenta-ción de los esfínteres en diversos múscuios independien-tes6'7.

-iñ-áproteger los pulmones, áctuando como un perro,guardián de los mismos. fsta función, que podríamos:denominar esfinteriana, impide la entrada de cuerpos

raños en los pulrnones a ia vez que facilita el paso delaire a su través. Secundariamente, esta capacidad esfin-

,--teriana es utiiizada para la realización de otras funcionescomo: la producción de la voz {fonación), ei levantamien-

de pesos, la micción, la defecación y el parto. Estasúltimas funciones se realizan al evitar la saiida de aire defos pulmones, lo que favorece la estabilización de la cajatorácica, propiciando una acción más enérgica de losmúsculos en ella anclados, los músculos de la cinturaescapular o del abdomen'.

La laringe se encuentra situada en la región cervicalmedia y presenta unas dímensiones (longitud y calibre)variabies en función de la edad, lalla y sexo's.

Antes de pasar a exponer cómo la laringe está cons-tituida para dar respuesta a sus exigencias funcionales,consideramos oportuno .realizar una breve exposición dela historia de nuestra especie {filogenia), pues, comodecía Aristóteles, ..las cosas se entienden mejor cuandouno ha logrado comprender con alguna claridad cómose formaron>r. A continuación pasaremos a explicar laontogenia de la laringe, el córno se forma a lo largo deldesarrolio humano para, a continuación, pasar a descrí-bir su cavicjad, elementos esqueléticos, membranas yligamentos, espacios intralaríngeos, articulaciones,musculatura, inervación, vascularización arterial y veno-sa y drena.ie linfático, acabando con una breve descrip-ción de la anatomía topográ{ica de la región cervical, denecesario conocimiento para realizar abordajes abiertosde ia laringe con la máxima seguridad.

EurRrorocÍaEl primordio laringotraqueal aparece en el estadio lo

del desarrollo embrionario humano, lo que equivale a

decir que aparece cuando el embrión tiene zz días posto-vuiación y mide entre 2 y 3,5 mm8'e. Se muestra comoun surco en la pared anterior del intestino anteriol situa-do.justo por debajo de las últimas bolsas faríngeas, maldenominadas branquiales, en el territorio de los sextosarcos faríngeos (Fig. r). A este surco se le ha denorni'nado clásicamente surco laringotraqueal, por conside-

2458 'tratculo ite Otorrinolanngologia y Cirugía de Cabeza y CueLLo -

Figura r. Secuencia de los desarrollos de la laringe y de la tráquea basada.en reconstrucciones de la seccíón sagital de dtfe,rentes embrio'

ní, y frto, humanos de la Colección Bellaterra (UnA¡. ¡ Faringe¡ft:,co.nducto faringotraqueal; g: glot,is; le: !émina epitelial; pc: porciór'

carr'iliginosa de la infraglotís; plm: porción *rÁbr"nátá de la íifraglotit; trt trpto epitelial; sg: supraglolts; t: tróquea; (Jlechas), posiciór

det suílo del surco lárinlgeo gol^pindido entre los cuartos ortoí¡olíngrot por .el

descenso y grro qu1 le imprtme el descenso de,! corazón

3, nivel de las terceras b]lra, foing*s; 4: nivel de las bolsas de ias cuartas bolsas faríngeas; *: nivel de la comisura inferior del divertícu

lo respiratorio. Entre (j) y fuÍ tt síúan lios cuartos arcosfaríngeos. Por debaio de (4) se sttúan los sertos arcosfaríngeas.

rar que en él se encontraban representados sólo los

esbozos de la laringe y la tráquea. La denominación pro-

puesta de divertículo.respiratorio es, sin embargo, más

apropiada, puesto que, además de dar origen a las

estructuras mencionadas, contiene también el esbozo

del epiielio correspondiente al futuro árbol bronquial de

ios pulmonese.El modo en que este divertículo se independiza del

intestino ha sido atribuido a la presencia de un tabique

o septo formado por la fusión de dos pliegues laterales

que, en su ascenso, segregan a la tráquea del esófago y

a la laringe de la faringe (Fig. i)' Sin embargo, estudios

recientes demuestran que el septo no se torma' ya que

la comisura inferior dei surco permanece siempre a la

misma altura mientras se ha desarrollado la tráquea como

un tubo independiente8''o.El origen de la tráquea se explicará, por lo tanto, úni-

camente por el crecimiento caudal del propio divertícu-

lo respiratorio. De esta misma forma se origina también

la porción cartilaginosa de la infraglotis" (Fig. t). E1 cre-

cimiento caudal del divertículo se realiza por la influen-

cia del mesénquima circundante que, en las regiones que

se corresponderán con el futuro árbol bronquial, tam-

bién induce la ramificación de éste y por lo tanto la for-

mación de los brotes bronquiales".Mientras se han originado la tráquea y parte de la

infraglotis, el segmento original del divertículo respira-

torio se ha convertido en éxclusivamente laríngeo' Este

surco <<primariorr, durante los estadios l3 y t4 (28 a 3z

días), aumenta su profundidad y extensión cranealmen'

te, gracias a la aparición de un espolón o septo epitelial

en su fondo, que le permite asimilar en su constitución

nuevos territorios, como el suelo del intestino faríngeo

situado entre los cuartos arcos faríngeos (Figs. t y z) '

Podríamos decir que, al finalizar los estadios 13y 14,

el divertículo o surco laríngeo aparece formado en su

extensión definitiva por dos segmentos de orígenes dife

rentes:

r. El surco original <<primario,>, limitado entre los sex

los arcos faríngeos.z. El surco de nueva creación (secundariott, limita

do entre los cuartos arcos fáríngeos (Fig. t).

Todo lo que se asocie al surco <primario>> proceder;

de los sextos arcos faríngeos y, por lo tanto, estará iner

vado por el nervio laríngeo recurrente; mientras que l+

que se asocie al surco ..secundario,, prpcederá de lo

cuartos arcos faríngeos y estará inervado por el nervi'

laríngeo superior.El surco laríngeo definitivo deja de ser permeable e'

el estadio t5 (33 áías) por la presencia en su inierior d

una lámina "pit"li"l

(Figs. r y z). 5i comparamos la form

y el área de la lámina con la del surco permeable del est¿

iio previo, observamos cómo ambas son superponibie

(Fig. r). Su aparición, por lo tanto, se explicaría por t

il*pl" adosamiento de las paredes del surco, fruto dr

empuje que ejerce el mesénquima circundantee-"'Lsta lámina epitelial persiste obturando la cavida

laríngea, excepto a nivel de un pequeño conducto tar¡r

gotríqueal que pasa por detrás de eila (Fig. r)' En lc

f"tot i. nueve semanas este conducto se expande a'toc

la cavidad, al producirse la descoaptación de las paredt

por ia ampliación de sus diámetros, asociada a la adqu

sición de una morfología similar a la adulta Por parte c

cartílagos y músculos (Figs. 3 y 4).AuÁ cuando la mayoría de autores describe una so

lámina epitelial en la historia del desarrollo de la laring

nosotros consideramos l-a existencia de dos láminas e¡

teliales temporoespacialmente diferentes"' La más an

gua y de breve existencia, el septo epitelial, sería la re

[oniabie, en el sentido expuesto por Wallander (rg5S)

de la inducción de la formación del surco iaríngeo de

At¿atarnícr e inet-uación cLe la, Le,rinse 2459

Figura z. Secciones transversales de dos embriones perlenecientes a los estadios t4 fiz días) y 15 b3 días) para mostrar el septo epitel¡al,¡ su relación con el surco laríngeo (a-c, embrión Rl-t, E-t$ y la posterior aparición de la lámina epitelial en el interior del surco {c-d,embríón DU, E-t5). a-cl Nivel de las cuartas bolsasfaríngeas. b-d) Nrvel de los sertos arcosfaríngeos. le: Lámina epitelial; se: septo epi-

telial; slp: surco laríngeo primario o divertículo respiratorio original; sls: surco laríngeo secundario o de nueva aparición; 4: cuartas bolsas

Jaríngeas; 6: sertos a rcos fa rí ngeos.

nitivo, mientras que la lámina epitelial tardía desempe-ñaría el papel de tapón funcional para evitar la entradade líquido en los pulmonese-". Sería, por lo tanto, unamanera ingeniosa de suplantar el papel esfinteriano querealizará, cuando esté formado y maduro, el sistema neu-rom uscu lar.

Finalmente, hay que destacar que la laringe no sesegrega de la faringe por un crecimiento caudal del árbolrespiratorio o por el ascenso de un tabique laringofarín-geo. Su segregación es debida a que, al estar rodeadalateralmente por los arcos aórticos, cuando el corazóndesciende hacia la cavidad torácica, arrastra y verticalizaa estos arcos que, amarrados por las bolsas faríngeas,obligan a la faringe, y con ello al surco laríngeo, a bascu'lar y descender acompañándolos hasta romper ¡a cone-xión de las bolsas con la faringe {estadio t9,47-48 días).Testimonio de este proceso, que se inicia en ei estadiot6 (37 días) con la basculación y posterior descenso delsurco laríngeo, es la posición laríngea en la que aparece-

rá el hueso hiodes durante parte dei desarrollo, situadopor delante dei cartílago cricoides (Figs. r y 4).

Finalmente, y a modo de resumen, podríamos decir:

r. En los procesos de separación de la laringe ylatrá-quea, y de la faringe y el esófago, respectivamen-te, no participa ningún septo o tabique ascenden-te, sino que se deben a un proceso de crecimientoepitelial activo y descenso del corazón.

z. Lainfraglotis tiene dos historias ontogénicas dife-rentes: la de su porción cartilaginosa, común conla de la tráquea; y la de su porción membranosa,que deriva del segmento original del divertículorespiratorio, asociada a la de los sextos arcos farín-geos.

3. La glotis estará representada por los labios deldivertículo respiratorio original ¡ por lo tanto, deli-mita la frontera entre los sextos y los cuartos arcosfa rínseos.

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Figura 3' Secciones transversale.s del feto Ed-t de nueve semanas. a) A nivel de los ventrículos laríngeas. b) A nivel de la porción mernbra,nosa de la infraglotis. ca: Cartílago aritenaides; cc: cartílago cricaides; ct: cartílago tiroirles; fi: cínductófaringotraquLal; h: hioiries; le:lámina epttelial; vl: ventrículos larínseas.

Figura 4. Reccnstrucción en cera (método de Born) del feto Ed-t de nueve semanas para mostrar la situaciórt pralaríngea del hioirlesyla apariencíc adulta de sus elerr¡entos.cartílaginosos, musculares y nervtosos. a) Vísión ventral. b] Visión lateral izquieria. <) Visíón dor,sal ca. Cartílago aritenotdes; cc: cañílago cricoides; ct- cartílago tiirotdes; gt: glándula ttroides; h: h¡o¡tles: nle: ner¿io laríngeo erternc; nli:neruia laríngeo i,tterno: nr: nervic recurrcnte: pg: parrtganglia laringzo tuprrinr.

4. La sup(aglotis o vestíbulo, por originaise dei surcolaríngeo cje nueva creación, tiene una historia aso-ciada a Ios cuartos arcos fai-íngeos. De esta región,y por crecimiento epiteliai activo, se originarán losvenirícLrlos laríngeos en el estadio tg {47-48 dias)(rig ¡)

Estos orígenes podi'ían explicar el porqué de concjuc-tas clínicas y luncionales diferentes para los diferentesniveles laríngeos. Por ejerrplo, ia supraglotis, al tener un

origen diferenie al de la infragiotis, tendrá también L¡na

fu nción, i nervación, vascu la rización y d renaje I i nfáticod iie re ntes.

A'natomía e ineruación de Ia

YIDAD

El modo en que la laringe humana responde a las exi-

ncias funcionaies que tiene pianteadas (a saber, res-

ración, proteccién de la vía aérea y fonación), tiene su

áxima expresión en la configuración del interior de su

, que en lugar de presentar una superficie sin acciden-

, como sucede con el resto del árbol traqueobronquial,ta dos pares de piiegues en su interior (Fig.5):los

superiores, de coior rosado, denominados ves-

iibrlrr"t; y los pliegues inferiores, de color blanco naca-,rado, denominados vocaies (Fig. 6). En el espacio limi-

:iádo entre arnbos pares de pliegues se sitúa la entradalos ventrículos laríngeos, también denominados de

i;Morgagni {t682-t77t), aun cuando ya habían sido men-l-aíonados previamente por Caleno {rz9 ó t3r-zot). Los

":ventrículos son dos evaginaciones laierales de la cavi-rdad laríngea que, al no tener ninguna barrera membra-nbsa o ligamentosa, contactan directamente con el

úsculo tiroaritenoideo, al cuai, incluso, en algunoss, llegan a disecar (fig. 6). Los ventrículos presen-

::tan un apéndice craneal, de tamaño variable, que se deno-. mina sáculo., La denominación de pliegues (vocales o vestibulares)que aparece en la Terminología Anatómica Internacionalse ha visto en ocasiones sustituida por términos como

-i<<cuerdas>> acompañados por adletivos como ..verdade-o <<falsas>'a. Il término ..cuerdat, debería ser aban-

;-donado por no ajustarse al consenso terminológico inter'inacional al referirse a dichas estructuras y por no responder!.a su verdadera naturaleza, la de verdaderos pliegues de

mucosa laríngea formados por varias capas de diferen-:tes tejidos: mucoso, ligamentoso y muscular.: El epitelio que recubre la laringe, con excepción del..que recubre la glotis, es de tipo cilíndrico seudoestratifi-

do, con células ciliadas entre las que se encuentranispersas células caliciformes. Está separado de la capa

.,isubmucosa, donde se encuentran los vasos, nervios y

,i.giándulas tubuloacinosas de la variedad seromucosa, pori,una membrana basal (Fig. 6). Las glándulas serornuco-sas se encuentran principalmente localizadas en la supra-

,'glotis y sus pliegues vestibulares. La fuerza de la grave-dad hace que el producto de su secreción bañe el epitelio

Figura 5. Laringe y tráquea aisladas acompañadas de dos seccio-

nestransversales (axiales) a nivel de la glotis (a) y tráquea cervical

{bl para ilustrar su mofología. ca: Cartílago aritenoides: cc: cartí-lago cricoides; ct: carlílago tíroídes; e: esófago; g: glotis; gt: glán-dula tiroídes; t: tróquea.

supraglotis y en la infraglotis, llegando a sustituir com-pletamente, en el caso de los lumadores, al epitelio cilia-do en todo el árbol respiratorio'5.

EI epitelio escamoso de los pliegues puede variar ensu grosor de 5 a z5 capas, quedando las zonas de transi-ción con el epitelio cilíndrico ciliado de la supraglotis einfraglotis como zonas celulares aparentemente desor-ganizadas que no deben ser confundidas con áreas ded isplasia's.

Las zonas de transición entre el epitelio plano y elcilíndrico seudoestratificado se han descrito clásicamen-te como dos líneas arqueadas horlzontales y paralelas,superior e inferior, denominadas líneas arcuatas, que pre-sentan una íntima adhesión con el tendón de la comisu-ra anterior y la apófisis vocal del aritenoides, de maneraque, entre ambas zonas, queda delimitado un espacioestanco, a derecha e izquierda, denominado espacio deReinke. Este espacio se caracteriza por la pérdida de lalámina propia y, por lo tanto, por su laxitud {Fig. 6c). En

él existen escasos capilares, raras glándulas seromuco-sas dispersas y ausencia iotal de linfáticos. Estas carac-terísticas permiten al epitelio ondear, como una bande-ra movida por el viento, facilitando el tono fundamentalde nuestra voz, tal y como se describe en la teoría muco-ond u latoria'6.

Recientemente, se ha demostrado que las glándulasde las vías respiratorias bajas secretan el péptido TFF

{Trefoil Factor Family; antiguos pépiidos del dominio-P),que, conjuntamente con la mucina, es el constituyenteiípico de los geles mucosos. Fstos péptidos, además de

de los pliegues vocales, favoreciendo de esta forma sulubrificación y humidificación. Este proceso es un factoresenciai para que exista un correcto cierre y, por lo tanto,ia producción de una voz clara y nítiria. La moviiidad delos cilios es una característica añadida de este epitelio,para favorecer la eliminación de las partículas disueltasen éste.

El pliegue vocal, a diferencia del resto del epitelio larin-gotraqueal, está formado por un epitelio plano estratifi-cado no queratinizado, que le proporciona brillo y apa-rtencia blanquecina al examen laringoscópico (Fig. 6c) .

L.ste tipo de epitelio se ha descrito también, en la mitadde ia población no fumadora, disperso como nichosentremezclados con el epitelio cilíndrico ciliado en la

2462 Tiatado de Atut'ri'nolaringolagía ) Cit.¿tgía de Cabeza j C'uella

li.gur.a S. Seccionesfrontales (coronales) de la laringe donde se muestran los pltegues que ínvaden su luz. a) píeza anatómica.histológico. c) Detalle de éste (ecuadro). b: Boca; ca: cartílago aritenoides; rr, tortílogo cricoides; ce: cono e'lástico; ct: cartílagoep: epiglotis; g: glotis; gt: glandula tiraides; h: hioides; ig: infraglotis; mv: músculo vocal; pve: pliegue vestibular; pvo: pliegue voál;cio de Reinke; sg: supraglotis; t: tráquea; vl: ventrículo laríngeo.

dotar de las características reológicas adecuadas al moco,se han visto implicados en la cicairización de heridas, iareparación de la mucosa, la dispersión de células tumo-rales y el aumento de su supervivencia, así como en ladisminución de su capacidad invasiva y adherencia bac-teria n a'l.

Otro hecho imporiante es la existencia, en el espesorde la mucosa de los pliegues vestibulares, de los denomi-nados folículos linfoides (tonsila laríngea), que desempe-ñan un papel muy importante en los mecanismos de defen,sa antimicrobianos. Hoy en día, esos acúmulos linfoidesreciben el nombre de su acrónimo inglés MALT (MucosaAssocialed Lymphoid Tissue), y se sabe que cumplen unafunción central en Ia inducción de ia respuesta inmune,similar a la desempeñada por el anillo de Waldeyer en laorofaringe o por las placas de Peyer del intestino,s',s.

La presencia de los pliegues vocales ha servido paradiferenciar en la cavidad laríngea tres regiones o pisos:glotis, supraglotis e infraglotis. La glotis se define comola hendidura anteroposterior limitada anteriormente porel borde libre de Ios pliegues vocales (glotis ligamenro-sa) y posteriormente por la cara interna de los cartílagosaritenoides (glotis cartilaginosa).',"; ia supraglotis o ves-tíbulo como la región situada cranealmente a la glotisque comunica con la faringe e incluye en su constitucióna ios ventrículos; y la infragloiis o subgiotis como la regiónsituada por debajo de la glotis y que se continúa con latráquea (Fig.6). En la infragiotis, desde el punto de vista

topográíico, se diferencian dos regiones, una pro membranosa, rodeada por el cono elástico,región distal o cartilaginosa, rodeada por el arcodeo (Fig. 6). Si ésta es la división topográfica de I

ge desde un punto de vista anatómico, desde urde vista oncológico, sus límites y contenidos hipropuestos de forma diferente.

Supraglotis. La forman la mucosa y los elementmucosos situados entre el surco glosoepiglótico p

ba, Ia escotadura interaritenoidea por detrás, iosgues aritenoepiglóticos lateralmente y el plano horque pasaría por el ángulo entre el suelo y la cara r

del ventrículo. Según esta definición, la mucospared externa y la del techo del ventrículo laríngtdarían comprendidas dentro de la supraglotis. Ledición de la clasificación de tumores TNM (7iNodes-Metasfasis), publicada por la UICC (tJnion I

tionale Contre Ie Cancer),., divide la supraglotisserie de sublocalizaciones sin delimítarias áe {orrcisa: epilaríngea y no epilaríngea. La supraglotis e

gea incluiría la epiglotis suprahioidea (punta corlingual y laríngea) , la cara laríngea de los repliegttenoepiglóticos y el aritenoides. La supragiotis nríngea incluiría ia epiglotis infrahoidea y los pliegutibulares.

Clotis. Los laringólogos consideran que el te

<glotis,' corresponde a la región de la laringe cordida y compuesta por los propios pliegues vocá

Anatotnía e iner¿ación de la,

este caso, el problema fundamental entre diferentes auto-, res está en definir cuáles son esos límites. Para algunos

,autores2''';, la glotis sería aquella región de la laringecomprendida entre las líneas arcuatas su.perior e infe-

rior, es decir, tan sólo la porción que cuenta, en condi-ciones normales, con un revestimiento de epitelio esca-

,moso. Para nosotros, este concepto es excesivamenterestrictivo, por cuanto define como gloiis tan sólo el

'borde libre y una pequeña extensión de ia cara superior

'del pliegue vocal, mientras que la mayoría de autoresclínicos considera que la glotis tiene su inicio en el ángu-lo inferoexterno del ventrículo, y por lo tanto, tendría que

formar parte de ella toda la cara superior del pliegue'vocal

y el suelo del ventrículo. También existen discre-pancias a la hora de definir el límite inferior de la glotis.Unos autores lo sitúan en un plano horizontal que pasa

I cm por debajo del borde libre del pliegue vocal, en tantoque otros lo sitúan comenzando en el borde superiordel cartílago cricoides, por lo tanto, con una mayor exten-sión, en la parte anterior de la laringe, que en la poste-rior'4.

Finalmente, cabe mencionar que la UiCC'' define la

glotis, o región glótica, como la parte de la laringe inte-grada por la comisura anterior, los pliegues vocales y la

com¡sura posterior, pero sin especificar los límites deestas estructuras.

Subglotis. Su límite superior dependerá de qué hayasido considerado como límite inferior de la glotis, y eneste sentido se han emitido diferentes interpretaciones-En lo que coinciden todos los aufores es en señalar, comolímite inferior, el borde inferior del cartílago cricoides. Sulímite superior se ha descrito como la línea arcuata infe-¡is¡':; situado r cm por debajo del borde libre de los plie-gues voca1es, representado por ei margen superior delcricoides. La UICC'' no define lo que es la subglotis, nicuáles son sus límites.

EsqtrErnroLa mayor pafce de los autores consideran que la larin-

ge está formada por cinco piezas cartilaginosas mayo-res (el cricoides, el tiroides, los cartílagos aritenoides yla epigloiis), no considerando, por lo tanto, al hioidescomo un cornponente de éste; sin embargo, su situa-ción estratégica como el eslabón de una cadena qu€ unela laringe al esqueleto de'1a boca, base del cráneo y cin-tura escapular hacen necesaria su mención en rstF enrr-tado (Fig.7).

Figura J. Diseccíones de la larínge para mottrar su esqueleto y sus mQmbranas. La musculatura laríngea ha sido ertirpada a excepcióndel músculo cricolíroideo. a) Visión latera! derecha. bl Visión lateral derecha sin lámina tiroidea. c) Visión posterior. ca: Carfílago arite''|'toídes; c€.: cono elóstíco; cc: cartílago cricoides; ct: carlílagotiroides; cs: cartílago corniculado; cw: cartílago cunerfarme; ep: epiglotis;ft:Joramen tiroideo; h: híotdes; mc: membrana cuadrangulaq vl: ventrículo laríngeo.

2464 li'atúdT de Ot|nin\k¿ringolhgía y CirLrgíú de Cabezr¿ \ CueLl{)

Hioides

El hiodes tiene forma de herradura de concavidaddorsal formada por un cuerpo, ventral, proyectado dor-

salmente por dos pares de cuernos mayores {Fig. 7) ' De

la unión de ambas estructuras, a nivel craneal, se des-

prenden dos pequeños relieves: los cuernos menores,que a través del ligamento estilohioideo y los músculos

estilohioideo y digástrico se conectan con la base del

cráneo; y por otro lado, el cuerPo y los cuernos mayo-'

res, que'se unen a la mandíbula (músculos suprahioi-deos) o cintura escapular (músculos infrahioideos)'Todas estas conexiones hacen del hioides un hueso terri-

blemente móvil que participa en funciones como la

deglución, respiración y fonación."L" .tr" posterior del cuerpo del hioides oculta a lo

largo del desarrollo embrionario y fetal un tra.mo del con-

duáo tirogloso. Es importante recordar este hecho, pues

vestigios del mencionado conducto pueden persistircomo tiroides ectópicos o quistes tiroglosos. Conocereste detalle anatómico explicaría por qué, para una com-

pleta eliminación de un conducto persistente, se hace

necesaria la extirpación del cuerpo dei hioides para ase-

gurar su eliminación.

Cricoides

Constituye la base o soporte sobre el que reposan el

resto de los elementos cartilaginosos de la laringe. Por

io tanto, no es de extrañar que su morfología sea similar

a la de los anillos traqueales con los que comparte partg

de su historia ontofilogenética. Es la única porción del

tracto respiratorio constituida por un elemento esquelé-

tico ci rcu nferencial com pleto; corres pond iéndose, por lo

tanto, a la mínima sección esquelética de paso aéreo. En

su morfología, de anillo de sello (Fig.l), destacan las

superficies ariiculares para los cartílagos aritenoides en

su borde superior como dos hemicilindros macizos, y

para el tiroides, en sus caras laterales' como dos super-

hcies planas. Está unido al primer anillo traqueal por la

membrana cricotraqueal (Fig. 7).Los detalles que hacen referencia a sus diámetros,

como para el resto de cartílagos, han sido omitidos a lo

largo de la descripción de cada cartílago, remitiendo al

lecior a aquellos artículos que los estudian'6''7-

Aritenoides

Por su base inferior, se articulan con el cartílago cri-

coides por medio de una superficie en forma de hemici-

lindro hueca, La base del aritenoides tiene dos prolon-

gaciones; una anterior, el proceso vocal; y otra lateral, el

proceso muscular. Los cartílagos aritenoides' Por sus

caras mediales, están recubiertos por la mucosa que revis-

te la luz de la cavidad laríngea, mientras que sus caras

anterior y posterior prestan inserción a diferentes ele-

mentos musculares {FiS. l).Por su vértice superior se

articulan con los cartílagos corniculados de Santorini,

que tienen una forma de barretina catalana o gor

gio. Estos cartílagos, a su vez, se unen a la epiglotmedio de los ligamentos aritenoepiglóticos, en cuyo

sor se encuentran otros cartíiagos en forma de cuicartílagos cuneiformes de Wrisberg (F,g l)

Tiroides

Se sitúa a modo de escudo, de ahí su nombrtgo, protegiendo ventrolateralmente la cavidad lar

(Fig.7a).tn s', morfología se destacan dos láminas latt

fusionadas centralmente, en lo que conocemosnuez o bocado de Adán. El ángulo que forman le

láminas, en el sexo masculino, es agudo, asociado

mayor longitud de los pliegues vocales y una voz

mientras que en el sexo femenlno es obtuso, asoc

una menor longitud de los pliegues vocaies y ur

aguda. Este ánguio se consolida en la pubertad y

sénta una característica sexual secundaria de los va

El borde superior de las láminas presenta un;

escotadura medial, la escotadura o incisura tiroidebordes posteriores se prolongan craneocaudalmelo que conocemos como cuernos superiores e infe

Los cuernos superiores, al igual que todo el borde

rior del cartílago, están unidos al hioldes por me

la membrana tirohioidea. Esta membrana se con

en su borde posterior, lugar en el que aparecen un

tílagos nodulares que le dan consistencia, los cartritíleos. En las caras mediales de los cuernos infi

se encuentran las superficies articulares planas 1

cartílago cricoides.Las láminas laterales presentan, en su cara e:

dos iubérculos y una línea oblicua que presta inser

músculo constrictor inferior de la faringe. En un:casos, en el cuadrante posterosuperior de las lám

puede encontrar un orificio, unilateral o bilateralmelpuesto, denominado foramen tiroideo'8. Por dich

rn"n t" ha descrito el paso de todo el pedículo l;superior 0l%), el paso exclusivo de la arteria larínge

rior {77") o el de una conexión nerviosa entre los I

laríngeos externo e interno (zo%) {Fig.7a)..La pr<

del foramen tiroideo se debe a que, antes de que

duzca su condrificación, se ve atravesado por todos

no de los elementos vasculonerviosos menciona'forma que, cuando el proceso finaliza, quedan atr

en su interior y formado el foramen para su paso'8'

sideración de que dicho foramen podría ser vía de

nación tumoral ha sido negada recientemente'4'Otro aspecto no menos importante en la mor

tiroidea es ia comisura antérior que, a lo largo de

sufre un proceso de envejecimiento con potenciale

caciones clínicas y fincionales'e.

Epiglotis

Tiene forma de sillín de bicicleta con su extren

gazado unido al ángulo entrante del cartíiago tiroi

Anatlmía e ineruación de Ia la

) rro¡iis

¡na

re gri

tera

las dcioa7 gf-b'

ciado á

rna voiI

:rnedio del ligamento tirohioideo. La epiglotis tiene una

,disposición obiicua hacia arriba y hacia atrás con un seg-

iinento superior que suPera cranealmente el plano del''hueso hioides (Fig. 7). Este segmento suprahioideo se

puede observar parcialmente desde la cavidad bucal.

iiecubriendo su mucosa se han ciescrito terminaciones

fustativas.- La epiglotis está perforada por múltiples orificios,. que, en unos casos, dan asiento a grupos de glándu-,'':las seromucosas y, en otros, permiten el tránsito de ele-

,m.ntot neurovasculares (Fig. 7). No debemos olvidar:que estos agujeros o lenestraciones pueden ser utili-

' 'zados por las células tumoraies como vías de disemi-nación desde el espacio supraglótico hacia el espaciopreepiglótico.

Osificación. La estructura histológica de los cartílagos tiroides, cri-coides y aritenoides es de tipo hialina, similar a ia de Ios

cartílagos traqueales, mientras que la epigiotis, la apófi-sis vocal, el vértice del aritenoides y los cariílagos acceso-rios, están formados por cafiílago de tipo fibroelástico.

' Los cartílagos de constitución hialina, a diferencia delos elásticos, sufrirán un proceso progresivo de osifica-ción, de manera que, en indivlduos adultos, especialmen-te en varones, las estructuras cartilaginosas se verán sus-tituidas por hueso, de forma que podremos diferenciaruna capa cortical y una capa esponjosa con médula óseagrasa en su constitución. En esta situación sería, por iotanto, más propio hablar de huesos tiroides, cricoides yaritenoides a partir de la edad adulta'6,:o'¡'.

En condiciones normales, los fenómenos de osifica-ción de los cartílagos siguen unos patrones definidos,guardando una marcada simetríar'- En el cartílago tiroi-des, la osificación se inicia en el borde posterior, progre-sando desde el asta inferior cranealmente y hacia la líneamedia (Fig. 8). En el cartílago cri-coides, la osificación se inicia enel borde superior de la lámina cri-coidea, en relación con las articu-laciones cricoaritenoideas, y

desde allí se va irradiando por elresto del cartílago. Finalmente,los aritenoides comienzan su osi-ficación a partir de las apófisismusculares, desde donde progre-sa en el cuerpo del cartílago. Pare-ce ser que la metaplasia ósea seinicia en aquellas porciones dé 1a

laringe que están sometidas a unmayor estrés mecánico por laslnserciones musculares o liga-mentosas.

La importancia en el conoci-miento de ios patrones de osifi-

'cación cartilaginosa reside en la

extraordinaria resistencia que ofrecen los cartílagos larín-geos a la invasión neoplásica, sea por el recubrimientopor pericondrio o por las propiedades físicas y la natura-leza avascular del propio cartílago, en tanto que los car-tíiagos que han sufrido la metaplasia ósea son suscepti-bles de sufrir la infiltración tumoral;'.

Mruos DE u¡¡IóNSi bien los cartílagos laríngeos son los elementos de

soporte fundamental de la laringe, no se debe olvidar elpapel. morfofu ncional que desem peñan las membranasy ligamentos que los unen (Fig.7) . Nuestra descripciónestá fundamentalmente orientada a su utilidad clÍnica y,

por lo tanto, dirigida a explicar con mayor detehimientoaquellas rnembranas o ligamentos que participan en laformación de ios espacios laríngeos, quedando los liga-mentos articulares restringidos a una mención en el apar-tado corr:espondiente.

Membrana tirohioidea

Es una lámina fibroelástica que une el borde inferiordel cuerpo y de los cuernos ffayores del hueso hioidesal borde superior del cartíiago tiroides {Fig. r4). Se pro-longa a la cara posterior del hueso hioides, y puede serdespegada quirúrgicamente. Está reforzada en la líneamedia por el ligamento tirohio¡deo medlo, y lateraimen-te por los ligamentos tirohioideos laterales. Estos últi-mos ligamenios, extendidos entre los cuernos mayoresdel hioides y ei cuerno superior del cartílago tiroides, congran frecuencia presentan un cariílago sesamoideo ensu interior llamado cartílago tritíceo.

Membrana hioepiglótica

Es una membrana resistente, que se extiende desdela cara anterior de la epiglotis, donde se inserta en la

arones:1a graiea. Loiente enenores'esuedio de

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Figura 8. Areas de osifcación del cartílago tiroides (imitada del trobajo publícado por Keen y

Wainwright en tg5&').

2466 Tia¿ado de Ototrinolarit¿gología )¡ Citugíct d,e Cabeza ,v Cuello

unión del tercio medio y superior, hasta el borde poste-rosuperior del hioides. Forma el techo Cel espacro pre-epiglótico, constituyendo una barrera resistente a lasextensiones neoplá s icas.

Cono elástico o mer¡brana cricovocal

EI cono elástico se considera como una diferenciaciónmuy especializada de la lámina propia de la mucosa larín-gea que, a nivel de la subglotis, forma un engrosamientoconsiderable, con gran riqueza de fibras elásticas fi7, l).El corio elástico está aplanado laterolateralmente, relatio-nándose con el múscuio vocal y Ia región membranosade la infraglotis. Su forma es similar a la boquilla de uninstrumento de viento que, por su extremo circular, seinserta en el borde superior del cartílago cricoides y, porsu extremo aplanado, lo hace en la comisura anterior deltiroides y la apófisis vocal del aritenoides, quedando entreambas inserciones cartilaginosas ei borde libre craneal'dispuesto como una cuerdá fibrosa que recibe ei nombrede ligamento vocal (Figs. 6 y 9).

La inserción anterior del Iigamento vocal en el cartíla-go tiroides y la posierior a la apófisis vocal del aritenoi-des no se efectúan de forma directa, sino a través de lainterposición de unos elementos fibroelásticos conoci-dos como máculas flavas o nodos elásticos, visibles a tra-vés de la mucosa como unas pequeñas masas submuco-sas de I mm de diámetro en ambos extremos del plieguevocal membranoso, y cuya misión sería la de actuar comoelemento de transición entre los diferentes módulos deelasticidad del ligamenio vocal y el cartílago:r.

Ligamentos cuadrangulares o membranacuadrangular

Representa, a! iguai que el cono elástico, un engrosa-miento de la lámina propia de la mucosa laríngea a niveldel vestíbulo laríngeo, pero de menor consistencia. Seextiende entre los bordes laterales de la epigloiis y elborde anterior de Ios cartílagos aritenoides (Fig. 7). Susbordes engrosados, super¡or e inferior, se denominanrespectivamente li gamentos aritenoepiglótico y vestibu-lar. Este último ligamento, también denominado ven-tricular, limita con el ligamento vocal la entrada al ven-trículo laríngeo.

Tendón de la comisura anteriorDesde un punto de vista anatómico, la comisura ante,

rioi la forman todas las estructuras de inserción de lospliegues vocales en el cartílago tiroides, incluyendo lapafre más anterior de los ligamentos vocales, la porciónadyacente del cono elástico y la mucosa que recubre estasdos estructuras. Desde un punto de vista clínico, la por-ción anterior de los ligamentos vestibulares y el ligamen-to tiroepiglótico quedan iambién incluidos en ia regiónde la comisura anterior.

Figura 9. Sección transversal (axíal) del cuello a nivel de lra) y de la lráquea bl. ac: Arteria carótida común; ca: cartílatenoides; cc: carlílago cricoides; ct: cartílago tiroides; e: es

eh: esternohíoideo; et: esternotiroídeo; f: faringe; g glotis; gtdula tiroides; ah: omohioideo; t: tráquea; yi: vena yugular tr

La inserción de los iieamentos vocales en el c;go tiroides se realiza por-la interposición de dos e:turas, ia mácula flava anterior y el tendón de Br{Figs. 6 y 9) La mácula flava anterior recibe la insede las fibras del ligamento vocal, mientras que edón de la comísura anterior, o tendón de Broylrinserta, por medio de fibras colágenas entrelazad;una región del cartílago tiroides desprovista de perdrto o periostio interno. La particular morfología y

ción de este sistema actúa como un muelle que rrlas tensiones longitudinales del piiegue vocal.

La irrigación de la zona comisural depende anmente de la edad y sexo de Ia laringe estudiada. Ercartilaginosa es avascular. Con el inicio de la osteosis, aparecen vasos provenientes de los pliegues vcque llegan a conectarse con vasos extralaríngeos decricotiroideo. El drenaje linfático se organiza a travun plexo superficial, escaso y de dirección horizontase conecta con un plexo profundo de dirección cique drena a través del espacio cricotiroideo.

Clínicamente, es importante conocer la referencr¿tómica que nos índíque la posición de la comisurarior y con eilo la posición de los pliegues vocales, eletos clave a la hora de llevar a cabo procedimienticirugía parcial de la laringe, como las laringectosupraglóticas, o cirugías de restauración funcional, r

Ancttonía, e inentaciótt de la larinse 2467

a glotístga ari-sóiago;t: glan-nterna,

. ^ +il^

: stfu c-

royl es

erción3l ten-

45, en)ricon-s ¡tua-

ed uce

-^';órrPild-

n fase)géne-ocales3l afcovés de

raudal

ia ana'I ante-emen-tos deom íascomo

las tiroplastias. Basándonos en nuestra experiencia, el

punto de implantación del tendón de la comisura ante-

rior se corresponde con una pequeña zona deprimida en

el margen anterior del cartílago tiroides, que cuenta ade-

más con un ligero cambio de coloración respecto al car-

dlago adyacente. Otros autores, sin embargo, usan comoreferencia la presencia de una pequeña arteriola en el

borde anterior del cariílago:+.

Membrana periventricular

Descrita por Beitlerrs, y no reconocida su existenciapor otros muchos autores, se situaría en la submucosadel ventrículo laríngeo, completando por lo tanto la con-tinuidad entre el cono elástico y la membrana cuadran-gular. Su estructura se ha descrito formada por una capa

central o interna y oira periféricars: la capa central, o mem-brana subepitelial, de características elásticas; y la peri-férica, de características fibroelásticas y más densa.

Al igual que sucede con el cono elástico y la membra-na cuadrangular, estas membranas periventriculares tam-bién pueden esiar atravesadas por conductos glandula-res, que representan puntos débiles en la capacidad decontención de la extensión tumoral.

Ligamento tiroepiglótico

Como el Iigamento periventricular, este ligamento des-

crito por Tucker:6 en material fetal, y por SatorT en iarin-ges adultas, no ha sido aceptado por otros muchos auto-res. El ligamento tiroepigiótico se describe como unabanico de fibras eiásticas que se extienden desde el liga-mento vocal hacia arriba y hacia fuera rodeando el ven-trículo laríngeo para acabar fusionándose con el pericon-drio interno del margen superior de la lámina tiroidea.Según Sato, el ligamento tiroepiglóiico actuaría como unabarrera entre los espacios preepiglótico y paraglótico:7.

En nuestra experiencia, basada en el estudio de mate-rial fetal comprendido entre la novena y decimosegundasemana del desarrollo, hemos observado el ligamentotiroepiglótico descrito por Tucke116 en diversos especí-menes, pero no las membranas periventriculares. Por lotanto, nosotros consideramos, basándonos en las pro-pias imágenes del trabajo de Beitlerrs, que lo que descri-be como membrana periventricular periférica es el liga-mento tiroepiglótico, que en ese nível se dirige hacia elpericondrio interno de la lámina tiroidea rodeando la carainferoexterna, y no superior, del ventrículo laríngeo.

articulación sinovial del cuerpo humano, estas articula-ciones también pueden ser asiento de procesos degene-rativos, inestabilidades, etcétera.

Articulació n cricoaritenoidea

Es una articulación de tipo cilíndrica o trocoide queestá únicamente reforzada por un ligamento posterior,lo que la hace ser ligeramente laxa, faciiitando así losmovimientos de deslizamiento y basculación (Fí9.76 y

c). 5u luxación o subluxación se ha descrito como con-secuehcia de intubaciones endotraqueales¡8.

Los movimientos de deslizamiento del aritenoidessobre el margen superior del cartílago cricoides podránser hacra fuera, lo que provocará la separación o abduc-ción de los pliegues vocales, abríendo por lo tanto la gio-iis, o hacia dentro, lo que provocará la aproximación oaducción de ios pliegues vocales, y por ello, el cierre dela glotis.

Los movimientos de basculación podrán ser anterio-res, con disminución de la tensión del ligamento vocal y

dei pliegue vocal con cierre de la glotis, y posteriores, conaumento de ia tensión de ios ligamentos vocales y plie-gues vocales, con apertura de la glotis.

La laxitud de la cáosula articular permite también untercer tipo de movimiento, movimientos de rotación, quehan sido considerados de poca importancia e inclusonegados por diversos autores'. En el movimiento de rota-ción externa se produce una apertura de Ia glotis, mien-tras que en el movimiento de rotación interna se produ-ce un cierre de la glotis membranosa y apertura de lacarti laginosa, posición empleada para susu rrar.

Articulación cricotiroidea

Es una articuiación plana, tipo artrodia, que se esta-blece entre las superficies enfrentadas de ios cartílagostiroides y cricoides (Fig. 7a). La cápsula articular estáreforzada por los ligamentos cricotiroideos anterior y

posterior. Desde un punto de vista funcional, ambasarticulaciones, derecha e izquierda, trabajan conjunta-mente a través de un eje transversal que permite dostipos de movimientos: movimientos de basculación, queaumentan o disminuyen la tensión de los ligamentosvocales, y movimientos de deslizamiento o subluxaciónanterior, que permiten el incremento de la tensión delligamento vocal',

AntIcr¡r¡cIONEsLas articulaciones iaríngeas son diartrosis, o articu-

laciones sinoviales, como convienen en denominar losanglosajones. Tienen, por lo tanto, superficies articula-res recubiertas por cartílago h¡al¡no, cápsula, ligamen-tos, membrana sinovial y líquido sinovial que les facili-tan el movimiento. Al igual que cualquier otro tipo de

Musculerun¡.Los músculos laríngeos se clasifican en dos grupos

atendiendo a que su origen e inserción se realicen entrelos propios cartílagos de la laringe (musculatura intrín-seca) o que lo hagan entre los cartílagos tiroides y cricoi-des y las esiructuras esqueléticas vecinas (musculaturaextrínseca) (Fig, r7).

2468 Tiatadn de Otorrinolari'ngoloúa y Cinr,úa de Cabeza y CueLLo

Musculatura intrínseca

La musculatura intrínsecaactúa específicamente sobre lasarticulaciones cricoaritenoideas ycricotiroideas, modifi cando nosólo la posición y tensión de lospliegues vocaies, sino también Ia

del vestíbulo laríngeo, funciónnecesaria cuando se trata de rea-lizar grandes esfueaos (tos, levan-tat pesos, el parto, defecación,etcétera).

Los músculos intrínsecos dela laringe pueden clasificarsedesde el punto de vista funcionalen dos grupos: músculos aproxi-madores {aductores, esfi nteria-nos o fonadores) y músculosseparadores (abductores o respi-ratorios), este último grupo inte-grado por un solo músculo, el

músculo cricoaritenoidPn nnqtc-rior (Figs. ro y rr).

Mús culo cico aritenoirleoposteríor

Es un músculo de forma trian-gular que se origina en la caraposterior de la lámina cricoidea yse inserta en ia apófisis musculardel aritenoides (Fig. rob). Recien-temente, se ha demostrado quesu acción respiratoria precisa dela ayuda del músculo cricoariie-noideo lateral para estabilizar laarticuiación cricoaritenoidea'.

Músaio cricotiroideo

Es un músculo de forma trian-guiar que se extiende entre el arcocricoideo y ei borde inferior de lalámina y cuerno inferior del cartí-lago iiroides. Está constituido porel fascículo interno o pars recta, dedisposición vertical, y el fasciculoexterno o pars obliqua, de dispo-sición horizontal (Fig, rra). Sucontracción incrementa la tensióndel pliegue vocal'.

fuIús cuto cricoaritenoíáeolateral

5e origina en el margen supe-rior de las porciones laterales del

Figura ro. Visión posterior de la musculatura laríngea antes {a) y después lb) de seccmúsculo constrictor infurior de lafaringe. a) Músculo arttenotdeo. cap: Músculo crícoc

deo posterior; ci: músculo constrictor inferior de la farínge; t: tráquea-

Figura rr. Disecciones de la musculatura laríngea. al Visión lateral derecha. bl Visiór.

derecha tras resecar el cartílago tíroides. am: Fascículo arimembranoso; ca: cartílago c

des; cal: músculo cricoaritenoídeo lateral; cap: músculo cricoaritenoideo posterior; cc:

go cricoides; ct: cartíla{o tiroides; cti: músculo crícotiroideo; ep: epiglotis; h: hioides; rvio laríngeo erterno; nli: newio laríngeo interno; nr nervio recurrente; t: tráquea; ta: r,

tiroa ritenoideo.

cr¡co¡deo Y se inserta en lasis muscular del aritenoides

. r r b). Clásicamente, se ha

nado cor.o el músculo del

rro. Hoy es cons¡derado Pors autores que el músculo

ritenoideo lateral actúa en

se inspiratoria de la resPtra-

n y no en la lonatoria, tal Y

se creía anteriormente'

hsculo arítenoideo

Se divide en dos porciorres

iansversa Y oblicua. La Porciónnsversa es profunda, y la por

oblicua superficial. Las fibrasla porción oblicua, que alcanel margen lateral de la epiglo-forman el músculo aritenoe-

ico (Fig rob) Este músculoializa una clara acción esfinteiana tanto a nivei glótico (porión transversa) como a nivelúpraglótico (porción oblicua) .

úsulo tiroaritenoídeo

Este músculo se encuentraispuesto lateralmente al cono

stico y a Ia membrana cua-rangular. Está compuesio por

ün fascículo profundo, el múscutiroaritenoideo interno o vocal,otro fascículo superficial, el

sculo tiroaritenoideo externo¡(Figs. nb y rz).-

No todas las fibras del múscu-vocai se han descrito con una

ción anieroposterior pura,origen e inserción cartiiaginosos. Existen algunas

{escripciones, en las que se considera que este múscu-lo está formado por fibras de disposición oblicua que,

- originándose en el aritenoides o tiroides, se insertan en. el ligamento vocal (fascículos tirovocalis y arivocalis)ts

Estos últimos fascículos, no confirmados por muchosautores, han sido utilizados como Ia base morfológicapara explicar la teoría neurocronáxica de la fonación+".

La acción del músculo vocal es la de regular la ten-sión y la forma del pliegue vocal, participando, de esta

i forma, en los mecanismos de regulación del tono vocalLos componentes más externos del músculo tiroarite-noideo ejercerían una función aductora tanto de la glo-tis como de la supragiotrs.

Variacío nes ?nu s cular es

Aun cuando no existen muchos trabajos dedicadosal estudio de las variaciones de la musculatu ra larín'

Anatotnía e inenatión de La lat

Figura'tz. Visión laterol derecha de la musculatura laríngea corrrespondtente al espécimen de

la fgura anterior en el que se han elimínado los músculos cricoaritenoideos y el fascículo ari-membranoso para diferenciar mejor los músculos tiroaritenoideo erterno {a) e interno o vocal

(bl. ca: Carrílago aritenoídes; cc: cartílago cncoides; ce: cono elástico; o1: cartílagottroides; ep:

epíglotis; mc: membrana cuadrangular; mv: músculo vocal; t: tróquea; ta: músculo tiroarite-noídeo; vl: uentrículo laríngea.

gea+', los que existen han descrito un abundante núme-ro de ellas; como la existencia de los fascículos tiroepi-glótico y tiromembranoso del músculo tiroaritenoideoexterno (Fig. r). Nosotros vamos a destacar otras dos,el músculo ceratocricoideo y el fascículo aricricotiroi-,len nnr rnnsiderar nre amhos n¡ioden tener interésclinico y/o funcional.

EI músculo ceratocricoideo se ha descrito con unaincidencia de entre el ¿ y el 2o7", exlendido entre el cuer-no inferior del cartílago tiroides y el engarce cricoideo,solapando la entrada del nervio laríngeo recurrente sobrela articulación cricotiroidea4'?'4r. Al igual que sucede enotras regiones dei cuerpo humano, esta variación anató-mica, dada su relación con el nervio laríngeo recurrente,

¡podría considerarse como un factor causal de ciertasparálisis idiopáticas de la laringe? Nosotros pensamosque sí. Quedamos a la espera de posterioreq estudios.

El fascículo aricricotiroideo, tal y como su nombreindica, está constituido por fibras del propio músculo ari-

2469

t lateraltritenoi''cortila'nle: ner'rtúsculo

2470 Tratado de Otorri,nolari'ngología 1 Citugía de Cabeza y CueLlo

tenoideo que se continúan con fibras del músculo crico-aritenoideo lateral y/o con el músculo tiroaritenoideo,delimiiando un hemiesfínter o un esfínter completo, encaso de ser bilateral, en torno a las regiones glótica ysupraglótica o vestibular+a. Nosotros hemos observadoeste tipo de fascículo en cerca de un 5o/" de casos, y deél destacaríamos que tiene una inervación bilaieral (ner-vios recurrentes derecho e izquierdo) y que, por lo tanto,puede jugar un papel importante en la variabilidad en laposición de la cuerda vocal observada en los casos deparálisis laríngeas recurrenciales u n ilaterales.

Musculatura extrínseca

La musculatura extrínseca conecta a la iaringe, direc-ta o indirectamente a través del hueso hioides, con el crá-neo o la cintura escapular, facilitando de esta forman sufijación o sus movimientos de ascenso o descenso. Laacción conjunta de los músculos elevadores y depreso-res, así como la actividad de los músculos constrictoresde la faringe, forma una serie de lazadas musculares queconsiguen fijar ia laringe en una posición estable, deimportancia en situaciones en que la laringe debe ejer-cer una función esfinteriana, como durante la realizaciónde maniobras de Valsalva (espiración forzada de aire con-tra un cíerre giótico)'.

El grupo de músculos elevadores de Ia laringe, bienactuando de forma directa sobre la laringe o bien sobreel hueso hioides, conseguíría ,n ,r."nro-n"to de la larin-ge durante la deglución, la espiración y la emisión desonidos agudos.

Los músculos elevadores de la laringe son los síguien-tes:

- Músculo genihioideo, dispuesto entre las apófi-sis geni inferiores de la mandíbula y el cuerpo delhiodes.

- Músculo digástrico, formado por un vientre pos-terior, que se origina en la ranura digástríca delhueso temporal y que se continúa por un tendónintermedio fijado al hioides por el músculo esti-lohioideo, y por un vientre anterior, que se inser-ta en la fosa digástrica de la mandíbula.

- Músculo estilohioideo, extendido entre la apófi-sis estiloides del hueso temporal y el asta menordel hioides.-

- Músculo milohioideo, extendido entre la línea obli-cua o miiohioidea de la cara interna de la mandí-bula y el cuerpo y astas mayores del hioides.

- Músculo estilofaríngeo, se origina en la apófisisestiloides y por algunas de sus fibras, tras pasarpor el hiato existente entre los músculos constric-tores superior y medio, se inserta en el ánguloposterosuperíor de la lámina tiroidea.

- Músculo tirohioideo, se exiiende entre la línea obli-cua del cartílago tiroides y el hioides (Fig. r7) .

Los músculos depresores de la laringe, al producir eldescenso de la laringe, actúan durante la inspiración o

la emisión de sonidos graves. Estos múscul,siguientes:

- Músculo esternotiroideo, se extiende entadura esternal y la línea oblicua del cardes, donde crea una especie de bolsill<se aioja la glándula tiroides (Fig. i7).

- Múscuio esternocleidohioideo, situaccialmente al anterior, se extiende entredura esternal y el extremo proximal dela hasta el hioides (Fig. r7).

- Músculo omohioideo, se extiende entrsuperior de la escápula y el asta maycdes {Fig. r7).

Esreclos TNTRATARÍNGEos

Una vez descrito el armazón de ia laringe, s

de unión y su mucosa, podríamos decir que laun órgano tubular formado por tres capas cofexterna o musculoesquelética, intermedia o Ica e interna o epitelial:z (Fig. r3J.

Capa externa o musculoesquelética

Esta capa estaría representada pór los cartlinos, tiroides y cricoides, y el hueso hioides, r

que se encuentran unidos mediante articulaciobranas y ligamentos que dotan a la laringe dete rígido en el cual se anclan tanto su musculaiseca como extrínseca (Fig. r3).

Capa intermedia o fibroelástica

Esta capa está formada a nivel de la supr;la epiglotis y la membrana cuadrangular,y ansubglótico por el cono elástico. A nivel de lo¡los laríngeos, esta capa intermedia no se eneobien definida, correspondiéndose con las m,periventriculares y el ligamento tiroglótico des

ciertos autores. La función de esta capa es laun soporte estructural directo a la capa intern;

Capa interna o epitelial

Esta capa está representada por el revestintelial de la laringe, quedando delimitada por la

na basal del epitelio que recubre la laringe (FíDesde hace muchos años. se ha creado el

de la compartimentalización de la laringe parader las vías de propagación y las barreras máles en la extensión del cáncer laríngeo.

Numerosos estudios anatómicos han inte¡filar estas ideas. Hajek, en 189r, inyectó colcvarias partes de la laringe, y describió los límsos donde el material quedaba confinado. L;ción más sorprendente en sus estudios fue la

sión entre la supraglotis y la subglotis. Incluso

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Figura r3. Esquema de una sección frontal en la que se muestranlos espacios intralaríngeos, A. Capa erterna o musculoesquelética.B. Capa intermedia o fbroelóstica. C. Capa interno o epítelial- 1:

Supraglótico; z: Reinke; j: subglóttco; 4: cricotdeo; 5: preepiglótico;6: paraglótico.

a alta presión, el colorante no cruzaba el plano del ven-trículo y quedaba reciuido en el área supraglótica o sub-glótica de acuerdo con el punio de inyección. Reinke, ent897, utilizando técnicas similares, demostró que el liga-mento vocal y el tejido conect¡vo de su alrededor actúancomo una barrera, y que el colorante inyectado en la sub-mucosa del piiegue vocal permanece encapsulado, inclu-so provocando una d¡stensión enorme de la mucosa, sinque se extienda hacia la subglotis o hacia la supraglotis.El grupo de estudios más importantes sobre el tema lodesarrollaron Pressman y cols.45, que demostraron la ex¡s-tencia de compart¡mentos submucosos. Más reciente-mente, Tucker+5 evidenció la existencia de barreras his-tológicas que justificaban los resuliados obtenidos porPressman y cols.

Atendiendo al esquema propuesto, que considera a

la laringe formada por la aposición de tres capas con-céntricas. podemos considerar la existencia de una seriede espacios profundos y otros superficiales entre lascapas. Entre la capa epitelial y fibroelástica se encuen-iran los cinco espacios superficiales (supraglótico, peri-ventricular, de Reinke, subglótico y cricoideo), y entre lacapa fibroelástica y musculoesqueiética se encuentranlos dos espacios profundos (paraglóticos y preepiglóti-co) (F¡g, rj).

A'natomía ¿ inentaci,ón d,e la

Espacio supraglótico

Se encuentra situado entre el epitelio que tap¡za lasupraglotis y la capa intermedia de tejido fibroelástico,formada por el cartílago epiglótico y la membrana cua-drangular. Los limites son: a nivel craneal con el margeniibre de la epiglotis, a nivel caudai con el ligamento ves-tibular y a nivel posterolateral con el iigamento ariteno-epiglótico (Fig. t3). Es de destacar que, por su cara ante'rior, comunica libremente con el espacio preepiglótico a

través de las fenestraciones existentes en el cartílago epi-glótico, lo cual representa una vía de diseminación tumo-ral entre ambos espaciosr5' 47.

Espacio periventricular

Si se acepta la existencia de las membranas periven-tricularesrs, sería el espacio delimitado entre el epitelioque recubre el ventrículo Iaríngeo y dichas membranas.Pcdríamos diferenciar la existencia de tumores transgló-ticos primarios, como aque!los que se originan en lamucosa del ventrículo laríngeo y se extienden primaria-mente por este espacio periventricular, viendo limitadasu progresión hacia el espacio paraglótico por la presen-cia de Ias membranas periventriculares o el ligamentotirogiótico; y los tumores transglóticos secundarios, comoaquellos que, originándose a nivel de las mucosas de glo-tis, supraglotis o subglotis, infiitrarían de forma secun-daria el espacio paraglótico sin que existiese una afecta-ción de la mucosa de los ventrículos.

Espacio de Reinke

Situado entre la membrana basai del epiielio de laglotis y el ligamento vocal. Se trata, en reaiidad, de unespacio virtual limitado ventralmente por la adhesióníntima entre ei epiteiio y ei tendón de la comisura ante-rior y dorsalmente por la adhesión del epiielio con el peri-condrio de la apófisis vocal (Fig. r3). Los limites craneaiy caudal de este espacio estarían representados por las

líneas arcuatas, superior e inferior, que representan losniveles de transición entre el epiielio escamoso y respi-ratorio de la glotis. Basándose en la adhesión epitelial a

nivel de la comisura anterior, se habla de espacios deReinke derecho e izquierdo.

É,spacio subglótico

5e encuentra situado entre el epitelio y el cono elás-tico. 5u límite superior es el margen inferior de la giotis(línea arcuata inferior) y su límite inferior es el margensuperior del cartílago cricoides (Fig. r3),

Espacio cricoideo

Se encuentra limitado entre el epitelio de la subglo-tis y el pericondrio del cartílago cricoides. En este nivelno existe representación de ia capa intermedia o fibroe-

2472 Tiatado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y CueLlo _

lástica (Fig. r3). Algunos autores consideran este espa-cio incluido en el subgiótico, dado que no existen ele-mentos anatómicos que separen ambos compartimen-aos suDmucosos.

Espacio preepiglótico

El espacio preepiglótico es descrito por los anatomis-tas como un espacio prismático triangular de base supe-rior y vértice inferior. 5u base craneal, formada por el liga-mento hioepiglótico, se encuentra en relación con lamucosa de las valléculas glosoepiglóticas (Fig. r3). Sucara anterior la forman de craneal a caudal: el hioides,la membrana t¡rohioidea y el cartílago tiroides. Su caradorsal la forma la epiglotis, que en la parte inferior seadelgaza, completándose el límite dorsal con la mem-brana cuadrangular. El vértice lo forma el ligamento tir.o-eprgroüco.

En este espacio tienen especial importancia la mem-brana tirohioidea, que puede ser despegada quirúrgica-mente, y el ligamento o membrana hioepiglótica, que formauna barrera resistente a las extensiones neoplásicas.

La porción craneal del espacio preepiglótico seencuentra rellena de forma homogénea por tejido adipo-so. La porción caudal se en[uentra delimitada por la pre-sencia de dos tabiques colágenos de disposición sagitalparamedial, que delimitan tres compartimentos. El com-partimiento centrai queda situado entre ambos septos,delimitado por detrás por la epiglotis y caudalmente porel i i ga mento ti roepi glótico. Este com par-ti m iento contie-ne tejido adiposo y elementos glandulares, y representa-ría el verdadero espacio preepiglótico a este nivel. Late-ralmente quedan dos espacios con contenido adiposoinmediatamente adyacentes al pericondrio inte¡no deltiroides, deiimitados posterolateralmente por Ia capacolágena que delimita el músculo tiroaritenoideo, y quesuponen la continuación con el espacio paraglótico.

Espacio paraglótico

Tuckeras lo define como <<aeuellas oorciones de lalaringe que contienen todas Ias estructuras pares de lalaringe que normalmente no son visibles en la laringos-copia>>. Sus límites son ia lámjna o ala tiroidea, el conoelástico, la membrana cuadrangular y el vértice anteriorde ia mucosa del seno piriforme (Fig. t3). Como espacioabraza a los ventrículos y sáculos.

Por lo tanto, el espacio paraglótico está limitado poria iámina tiroidea lateralmente, el cono elástico caudal-mente, el ventrículo y lalámina cuadrangular medialmen-te, y el ángulo anterior del seno piriforme posteriormen-te's. Cranealmente se conecta con el espacio preepiglótico.

Maguire y Dayal+e han considerado que el espacioparaglótico contiene dos segmentos, siendo el límiteentre ambos un plano horizontal a través del suelo delventrículo laríngeo. El compartimento del músculo vocalestá limitado medialmente por el cono elástico, y lateral-

mente por la fascia de los músculos y el compartimentcdel te¡ido laxo superior, que sería en realidad la enensiónposterior del espacio preepiglótico, el cual sería propia.mente un compartímento supragiótico.

Puede definirse así el espacio periepiglótico, que seríala porción de la laringe que se encuentra rodeando a laepiglotis, y que aparecería compuesto por el espacio pre_epiglótico y el compartimento superior del espacio para-glótico. El concepto ¡mportante a retener en relación alespacio periepiglótico es que se trata de la porción delaringe a resecar en el caso de una cirugía parcial hori-zontal (laringectomía supraglótica).

Las relaciones del espacio paraglótico justifican lasobservaciones de Pressman y cols.4s, ya que la inyecciónintraventricular de colorante provoca una extensión sub-mucosa de éste por encima y por debajo de ia glotis. Esteesoacio tiene gran importancia en la extensión neoplási-ca en el interior de la laringe. Los tumores primarios delventrículo, una vez superadas la membranas periventri-culares y el ligamento tiroglótico, invaden el espacio para-glótico y pueden infiltrar verticalmente a lo largo de todoeste espacio sin encontrar barreras efectivas que limitensu extensión. Los tumores de glotis o subglotis, una vezsuperado el cono elástico, o los tumores supraglóticoslaterales, una vez superada la membrana cuadrangr,rlar,invaden igualmente el espacio paraglótico, con lo cualtendrán Ia capacidad de extenderse verticalmente a lolargo de este espacio. La proximidad de la mucosa delseno piriforme ai espacio paraglótico hace que éste se

convierta en una vía poiencial de extensión de las neo-plasias del seno piriforme hacia la endolaringe, provo-cando con frecuencia una fijación de la hemilaringecorrespondiente. A la inversa, como señala tu.¡.r+r, loscarcinomas con afectación del espacio paraglótico sue-len crecer hacia ia mucosa del seno piriforme.

SatolT y Lam¡o encontraron una separación entre losespacios preepiglótico y paraglótico formada por una con-densación membranosa compuesta por colágeno y fibraselásticas, que denominaron ligamento tiroglótico, que

ofrecería una cierla resistencia a la progresión tumoral.En un estudio de secciones frontales cie laringe llevado a

cabo por Reidenbachr'. se observó la existencia de un

septo colágeno entre el músculo tiroaritenoideo y el peri-

condrio del margen superior del tiroides que separaríalos espacios preepiglótico y paraglótico.

Un punto débil a nivel del espacio paraglótico apare-ce a nivel cricotiroideo. Entre el borde inferior del cartí-lago tiroides y el superior del cricoides queda delimita-do el espacio cricotiroideo, que puede ser dividido en

una porción craneal y una caudal (Fig.+). En la porcióncaudal existe una separación completa entre las regio-nes intralaríngeas y extralaríngeas a pariir de la existen-cia de la membrana cricotiroidea. La oorción craneal está

delimitada por el cartílago tiroides, y sólo cuenta con un

elemento fibroso en la línea media' correspondiente al

ligarnento cricotiroideo medio, quedando una conexióndirecta entre ios tejidos intralaríngeos y extralaríngeos a

quelndo)ac¡o

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nivel, punto por el que los tumores pueden exterio-

rse de forma Preferente'¿s' 5'?

ACION

Si la inervación de la laringe se produiese exclusiva

ente a expensas del sistema nervioso autónomo, comocon el resto del aparato respiratorio, no tendría

inierés que suscita, pues la iesión de uno de sus ner-

orovocaría una parálisis transitoria con buena recu

iración funcional, por no mencionar que los trasplanse podrían realizar al igual que en el resto de órganos.efibargo, el particular origen faríngeo o branquial de

músculos laríngeos (derivados del cuarto y sexto arco

ngeo) hacen que éstos estén inervados por motoneu-

ionas procedentes no del núcleo dorsal del vago, para

impáticas, sino por neuronas que previenen de un

:¡iúcleo especial, también localizado en la médula oblon-rda (bulbo raquídeo), el núcleo ambiguo En este núcleo,'s motoneuronas están organizadas de forma somato-

ica en una secuencia craneocaudal: músculo crícotiideo, cricoariienoideo poste'ior, t.ro¿ritenoideo, crico'

iitenoideo lateral y aritenoideor:. Todo lo dicho suponejue, cuando se produce la perdida de coniinuidad de un

o Iaríngeo, es muy difícil consegulr, después de su

neración, ia reinervación selectiva de cada músculopor io ianto, una reinervación funcional

rlv'lo lañngeo suPenor

Es un nervio mixto cue se desprende del nervio vagonivel de la base dei cráneo, una vez que este nervio ha

.ltt0l.oDLt(t ¿ i¡t¿t:,ttcio¡¿ d¿ le

salido por el agujero rasgado posterior. DesCe su origendesciende hacia la faringe y a la altura del hueso hioidesse divíde en sus ramas terminales: externa, más delga-da, e interna, noiablemente más gruesa y relacionadacon el pedículo vascular laríngeo superior (Fig. r7c).

Rama ínterna o nerv¡o laríngeo interno

Es un nervio sensitivo que entra en la laringe tras per-forar la membrana tirohioidea, ya sea cubierto por elmúsculo tirohioideo (Sl%) o a una cierta distancia de suborde posterior (47/"). Una vez en el interiorde la larin-ge, se divide en ramas anteriores, medias y posteriores(Fig. r4), que se distribuyen en la mucosa correspondien-te a la región supraglótica y seno piriforme. La rama pos-terior se conlinúa caudalmente conectada con una ramahomóloga procedente del nervio laríngeo recurrente paraformar el asa de Caleno

R.arun ext€.rndL o nervio laríngeo exterftl

Es un nervio mixto que continúa el trayecto descen-dente del tronco orincipal para inervar al músculo crico-tiroideo {Fig. r4). Durante la parie terminal de su irayec-to, aplicado al músculo constrictor inferior de la faringe,a cuya inervación colabora, se puede enconirar enterra-do entre sus fibras hasta en una extensión de z cm, locual dificulta enormemente su identificación a dicho nivel.Entre las referencias publicadas para facilitar su identifi-cación, se ha propuesto buscarlo en relación con el polosuperior de la glánduiata, de manera que ha sido descri-

figura r4. Disecciones para mostrar la inervación de lo larínge. a) Visión lateral. bl Visíón lateral tras seccionar, luxar y reclinar el cartí-lago ilroides. c) Vtsión posteríortras eliminar la mucosa de la farínge. ct: Cartilago tiroides; ctí: músculo cricotiraídeo; nle: nervio laríngeo

ríngeos a nli: nervio laríngeo ínierno; nr: newío recurrente; t: tráquea; ta: músculo ttroaritenoideo.

100% (e1/ea)78,8% (71/90)

100% (90/90)

1% (r/e))

Asa de CalenoPlexo aritenoideo superfi cialPlexo aritenoideo proF,rndoCricoidea (n = 1.0)

Ti¡oaritenoidea

o% Q/e})5,5% (5/90)0% (o/eo)

0% (0/e0)7]% (7/90)0% (0/e0)

NLI y NLR

12,2% (r1190)Foramen tiroideo 7,8% (7/90)

155% (14/90\ 48,B'/. (44190)23,3"/. (21/94)NLE y NLR

2474 'I:rando de Otot"rinolaringoLagíay Ciiugía de Cabezay Cztello

to situado I cm por encima del polo en el 457o de los

casos, a nivel del polo de la glándula tiroides en el 34%"

de ios casos o r cm por debajo de éste en el l loz de los

ca so5.Sin embargo, desde nuestro punto de vista, esta refe-

rencia no es muy fiable, pues está sujeta a variacionesde posición de la glándula, así corno a patología de ésta,

que pueden modificar la relación. Por otro lado, es impor-tante considerar que el nervio laríngeo externo a lo largo

de su travecto se puede situar en un layo de los casos

en posición de <riesgo quirúrgico>, al ubicarse en el

pedículo tiroideo superior, bien entre las ramas delpedículo (7/") olaleralmente a éste (3%). Para nosotros,la meior referencia para buscar el nervio laríngeo exter-

no es la vena faríngea inferior, ya que el nervio siemprees dorsal a la misma cuando ésta busca bien la vena tiroi-dea superior o la vena yugular interna.

Nen¡io laríngeo recurlerite

Es un nervio mixto que se origina del nervio vago en

ei momento que este nervio cruza a la arteria subclaviaen el lado derecho, y al cayado aórtico en el lado izquier-

do (Fig. t7c). Ambos nervios ascienden en busca de lalaringe por el ángulo traqueoesofágico para iniroducirseen ésta tras 5uperar el borde inferior del músculo cons-

trictor inferior de la faringe (lS%) o perforar parte de sus

fibras (25./") (Fig- r4). Al nervio se le ha descrito entran-

do en la laringe como un solo tronco terminal (a62%)o dividido en dos ramas terminales (53,8%).

A lo largo de su trayecto cervical, cabe destacar que

el nervio laríngeo recurrente se puede encontrar situadoentre las ramas (4o/"), por detrás de las ramas (+o%) "por delante de las ramas de la arteria tiroidea inferior(zo%). Excepcionalmente, puede ser el nervio, previa-

mente dividido en varias ramas terminales, quien rodee

a la arteria tiroidea inferior (r%).Otra relación importante es la que mantiene el ner-

vio laríngeo recurrente con el ligamento traqueotiroideolateral o de Berry. En un84/" de los casos, el nervio se

sitúa por fuera del ligamento; sin embargo, en un 16yo

de casos, se puede situar medialmente a éste o entre sus

fibras {r%).

El nervio Iaríngeo recurrente dentro de la laringe :

divide en dos ramas terminales: ventral y dorsal. La randorsal contribuye a formar el asa de Caleno, y la ran

ventral inerva la mucosa de la glotis e infraglotis y a tod,

los músculos intrínsecos de la laringe excepto al músclo cricotiroideo (Fig. i4).

Ambos nervios laríngeos se distribuyen por la mucsa y la musculatura siguiendo patrones muy complej,que han llevado a compararlos con los plexos nervios

obsen¡ados en otras regiones del cuerpo humano, con

por ejemplo el tracto digestivoss.A continuación, pasaremos a destacar diferentes pL

tos relacionados con la distribución de los nervios largeos que consideramos de importancia para compr€

der la neurofisiología Iaríngea.

Conexiones nerviosas

Como nosotros mismos hemos enunciado, el dogr

de la neuroanatomía laríngea sostiene que el nervio lar

geo recurrente inerva a todos los músculos intrínsecde la laringe excepto al músculo cricotiroideo, que e:

inervado por el nervio laríngeo externo. 5in embar¡estudios ánatómicos y experimentales sugieren que

nervio laríngeo externo, además de inervar al múscr

cricotiroideo, también inerva a un contingente de fibdel músculo tiroaritenoldeo por medio de una conexi

nerviosa con el nervio recurrente a través del músclcricotiroldeo:6ss. Esta conerión ha sido confirmada reci

temente en estudios electrofisiológicos realizados er

Departamento de ORL del Hospital de la Santa Cr¡

Sant Pau de Barcelona.No obstante, esta conex¡ón no es la única existe

entre los nervios laríngeos: se han descrito hasta un ttde siete conexiones diferentes {Tabla r). El significzfuncional de estas conexiones hasta la actualidad ha s

considerado como sensitivo, bien portador de fibras ¡pioceptivas o de otras modaiidades. Sin embargohallazgo experimental y confirmado en humanos de r

la conexión cricotiroidea cuenta con una función m<

ra, no hace más que abrir un campo para la investi

cíón de su significado funcional. Estos hallazgos podr

influir en el momento de planificar ias técnicas de reir

vación selectiva de la laringe.

1.00%B6%

100%10%14%

Totrti

(i B0/1 I0s4/re(1Bo/1e

(6/1(25/IE

(38/tE

68% (1231lii

NLI: Neryio iaríngeo interno; NLE: nenio iaríngeo exrerno; NLR: neruio laríngeo recurren¡e. La conexión c¡icoidea se esrudió en una muesLia (

laringes debido a la ciificulud de su disección.

lngF

-a

mú

ldogmá¡io la'tn

1"'

n bargo;n quenusle fibr

,nmrvestrgpodrí

ler

80/1 B0)

s4/re])80/180)

(6/10)2s/r8o)3Bl1 80)

23/180)

on{Fig- 6a). A estos paraganglios se les ha atribuido el papelde quimiorreceptores, con una función similar a la delnus

a o carotídeo: la de regular la apertura de la glotis poros en reflejos locales en función del anáiisis que establezcana Creu i: sus células principales (Tipo l) de los valores de oxige-

xtstenión de la sangre que pasa por el interior de sus capi-

láres66' er

un ton lft Vtscur¿n¡zACróNlhasi)fa 5 De la vascularización de la laringe es importante des-)argo, que presenta múitiples anastomosis homolatera-

les y heterolaterales que la hacen muy resistente a fenó-penos isquémicos, y por Io tanto fácil de revascuiarizar4.partir de tan sólo uno de sus seis pedículos: superio-ies, inferiores y posteriores.

'Pedículos nerv¡osos

,l Otro aspecto a sumar a la complejidad de la inerva-,iión laríngea, y que merece la pena destacar, es el que

referencia a que cada músculo intrínseco de la larin-

i puede recibir más de una colateral para su inervación,

todo ello de una forma variab,"eo'62, al contrario de lose había considerado hasta la fecha, que cada múscu-

recibía un solo ramo nervioso. [ste hecho, sumado al

Anatotnía e ineruación de la Lari 2475

El drenaje venoso de la laringe se inicia a pariir de unplexo submucoso que desemboca en dos colectores otroncos venosos satélites por arteria. De esta forma, cadauna de las arterias mencionadas estará acompañada pordos venas satélites. Las venas laríngeas superior e infe-rior irán a desembocar directamente en el eie de la venayugular interna o a través de las venas tiroidea supenoro del tronco venoso tirolinguofacial. Las venas laríngeasposteriores drenarán al tronco venoso braquiocefálico a

iravés de las venas tiroideas inferiores.

LrxrÁ.rlcosEl drenaje linfático de la laringe se estructura a par'cir

de una red capilar superficial, conectada a un sistemacolector profundoT'2. La región supraglótica cuenta conuna rica red linfática, con la excepción de la región de laraíz de la epigiotis, existiendo una amplia conexión anas-tomótica entre ambas hemilaringes a nivel del piexo capi-lar supeÉ'icial, en tanto que el sistema colecior profun-do mantiene un flujo ipsilateral, que viene a drenar a

través del espacio tirohioideo {Fig. r5).Los pliegues vocales cuentan con escaso drena.je lin-

lático, particularmente a nivel de su margen libre. Loscapilares se orientan de forma paralela al pliegue vocalcon algunas ramas hacia los ventrículos, siendo posibleuna conexión enire capilares de ambos pliegues vocalespor debajo de la comisura anterior.

Finalmente, el drenaje de la subglotis se organiza a

partir de una red capilar submucosa que recorre de forma

Cadenasu rrenc ra les

Fígura'r5. Drenaje línftitíco de la laringe.

gran número de conexiones intralaríngeas, apunta a la

.áificultad de obtener una reinervación selectii,a de la larin-

ge, es decir, libre de fenómenos de sincinesias o inerva-Eión aberrante.

l'' P ar a gan gli o s lar ín ge o s

Como en la tráquea, también en el epitelio, gangliosyfibras nerviosas de la mucosa laríngea se ha descrito la

txpresión de diferentes péptidos implicados en el con-tiol y regulación de Ia secreción glandular y diámetrovascular6r'6s. La regulación del diámetro de la luz de la:Élotis se ha reiacionado con la existencia de los denomr-ñados paraganglios laríngeos. Se han descrito un par de'paraganglios

superiores y oiro par de paraganglios infe-:iiores asociados respectivamente a la rama interna delrñervio laríngeo superior y al nervio larÍngeo recurrente

Las arterias laríngeas posteriores acompañan al ner-v.io laríngeo recurrente y se originan de las arterias tiroi-deas inferiores. Las arterias laríngeas superiores son¡amas colaterales de las arterias tiroideas superiores enpn8z"/" de casos, y en el t8/" de casos restante se origi-¡an directamente del eje carotídeo, con un calibre que

ser confundido con el de Ia orooia arteria tiroideario168. Finalmente, las arterias laríngeas inleriores

provienen de las arterias laríngeas superioresA aquellos interesados en una descripción más deta-

de las anastomosis intralaríngeas y extralaríngeas,como en los patrones de distribución muscular o car-inoso, les invitamos a leer las importantes contribu-es que en este campo han sido realizadas por otros

tores6s, ¡"

''.-=

2476 Tiatado de OtoninolaringoLogítt' y Cirugín de Cabeza y CuelLo

circular este área, de manera que es habitual la conexiónanastomótica a través de la línea media. La porción ante-

rior de la subglotis drena a través del espacio cricotiroi-deo, en tanto que las porciones lateral y posterior lo hacen

hacia el espacio cricotraqueal (Fig. t5).La primera estación ganglionar para las áreas supra-

glótica y glótica son los ganglios superiores y medios del

sistema linfático cervical profundo {áreas ll-lll), en tantoque la región subglótica drena de forma preferente hacia

los ganglios medios e inferiores (áreas lll-lV), mante-niendo conexiones variables con los ganglios mediastí-nicos a través de Ias cadenas recurrenciales (Fig. t5). En

un estudio elaborado por Welsh, el 96Y" del isótopo inyec-

tado en la región subglótica drenaba a los ganglios para-

traquealesTa. Existe una conexión linfática a través de la

membrana cricotiroidea con los gangllos prelaríngeos o

delfianos. Ocasionalmente, se produce una afectaciónde dichos ganglios en los carcinomas escamosos de la

laringe, especialmente en tumores glotosubglóticos infi l-

trantes con afectación del cono elástico, la subglotis ante-

rior y el cartílago cricoidesT5.

Desde un punto de vista funcional, no podemoshabiar de la existencia de una división vertical de la larin-ge, ya que tanto a nivel supraglótico como subglóticoexiste una conexión amplia entre los lados derecho e

izquierdo. Por el contrario, sí que podemos considerarque existe una división horizontal basándonos en la esca-

sez de linfáticos a nivel del plano glótico, que indepen-diza las regiones supraglótica y subglótica.

A¡¡¡rorvrÍa ropocRAFIcA y ANAToMÍAAUIRÚRGICA

Las principales relaciones laríngeas que se observanen los cortes transversales son: por su cara anterior con

la musculatura infrahioidea y la glándula tiroides; por sus

caras laterales con los paquetes vasculonerviosos del

cuello, cadenas ganglionares y lóbulos laterales de la glán-

dula tiroides; y por su cara posterior con la faringe y el

esófago (Fig. S) . En los cortes se observa claramentecómo la tráquea desciende Iigeramente desplazada hacia

la derecha, quedando el nervio recurrente izquierdo situa-

do entre ella y el esófago, mientras que el nervio recu-rrente derecho asciende pegado a la cara lateral de la trá-

quea (Fig.9).La búsqueda del eje laringotraqueal desde la piel de

la línea media comienza po( la identificación del primerpiano anatómico y seguírá hasta el plano vertebral:

't. Plano subcutóneo. Este plano limita profundamen-te con la fascia cervical superficial y contiene a

ambos lados de la línea media los músculos cuta-neos del cuello (Fig. r6).

z. Plano fascial. La fascia cervical superficial es difíciide desoesar de la fascia cervical media donde se-'--_T-b- -- -localizan las venas yugulares anteriores {Fig. t6).Las venas yugulares anteriores están sujetas a mul-

titud de variaciones anatómicas, que afectan ¿ 5¡número, calibre y anastomosis transversales u obli-cuas'"'".

3. Plano muscular. Este plano, envuelto en la mismafascia que contiene las venas yugulares anterio-res, está formado por dos estratos muscularesdispuestos a ambos lados de la línea media: elestrato superficial, formado por los músculosesternohioideo y omohioideo, y el profundo, for-mado por'los músculos esternotiroideo y tirohioi-deo (Frgs. t6 y t7).

¿. Plano hipomuscular. En su línea media, en sentidocraneocaudal, podemos diferenciar los siguientesdetalles anatómicos: vestigios del conducto tiro-gloso (qr-rrstes, tiroides ectópicos), la prominenciatiroidea, la arcada arterial anastomótica cricotiroi-dea, el ganglio prelaríngeo, el lóbulo piramidal y el

istmo de la glándula tiroides con la arcada arterialsupraístmica, las venas tiroideas inferiores (varia-

bles en número) y, profundamente a ellas, grancontenido graso hasta la'cara anterior de la tráquea

(Fig. r7). En este nivei se debe tener presente la

posible existencia de la arteria tiroidea ima, que

aparece en un 7/o de casos como la rama colate-

ral más frecuente del tronco arterial innominado o

arco aórtico.

A ambos lados del eje laringotraqueal, e1 eie vascu-

lonervioso cervical se observa situado profundamentea los músculos esternocleidomastoideo y omohioideo.Este eje está envuelto en su propia fascia vascular, que

contiene el asa cervical o asa del hipogloso, la arteriacarótida común, la vena yugular interna y el nervio vago

(Fig. r7). Desde este eje, se desprenden cranealmenteia arteria tiroidea superior y el nervio laríngeo superioi,ambos suministrando a la arteria Iaríngea superior y a

los nervios laríngeos interno y externo, respect¡vamen-te {Fig. r7c).

Dorsal al eje vascular se s¡túa la fascia cervical pro-

funda, que cubre a la cadena simpática con sus ganglios

cervicales superior, medio e inferior, y a las ramas de los

plexos cervical y braquial que, con el nervio frénico, se

sitúan más lateralmente (fig. t7)-Por detrás del eje vascular y por delante de la fascia

cervical profunda a nivel caudal, se encuentra la arteria

tiroidea inferior, que, en su trayecto hacia la laringe, se

relaciona íntimamente con el nervio recurrente que

asciende pasando por delante, por deirás o entre las

ramas de división de la arteria. Acompañando ai nervio

se localiza la cadena ganglionar recurrencial {Fig. t7).

Acneoncu"r¡ENTos

A .loaquín Burgués, que:me enseñó que la voz es el

soporte logístico del habla, que a su vez representa ei

soporte logístico del lenguaje y que éste a su vez repre-

senta el soporte logístico del pensamiento.

tan a sú:s u obii-

l mrsmáa nterio:;cu laÍred ia: elú scu losldo, for.tirohioi-

sentido

3uientescto t¡ro-n inenciaricotiroi-ridal y el

r arterials (varia-as, granr tráqueasente lama, que¡ colate-rinado o

e vascu-lamentehioideo.;la¡ que¡ arteriavio vagoalmenteiu penor,erior y a

rvaínen-

ical pro-gangliosls de los,n ico, se

la fasciaa aderia'inge, se

nte quenire las

ll nervlog. 17).

'oz es el

senta el

tz repre'

Anatonúa e inennció'n rLe Ia lat

Figura r6. Visión anterior de disecciónes de las regiones cervícales ínfrahioídea, carotídea y esternomastoidea (áreas ll, 11l, lV y Vl) para

misxror los relacíanes laringotraquea{es. a\ Plano subcutáneo. b) Plano combinaCo derecha'izquierda de la fascia superfcial y muscula-

tura ínfrohioidea y esternomastoideo. cl Plano combinado derecha-izquierda del músculo esternomastoideoy plexo cervical superfcial y

musculatura infrahtoidea. ac: Asa cervical (del hipogloso); am: nervto aurícular moyor; cc: músculo cutáneo del cuello; ct: nervío cewical

transeerso; ecm: músculo esternocleidomastoideo; eh: músculo esternohioideo; fcm: fascta cervtcal media; fcs: fascta cervical superfcial;

oh: músculo omahioideo; sb: glándula submandibular; ts: arteria tíroidea superior; ya: vena yugular antertor; ye: vena yugular erterna;

vi: vena yugular interna.

Figura r7. Continuación de la disección de las regiones cervicales infrahioidea, carotídea y esternomastoidea (áreas ll, lll, lVy Vl). a]Visión anteríor del plano superfcial de la musculatura ínfrahioidea. b) Visíón anteríor del plano profundo de la musculatura ínfrahioideay eje laringotraqueol. cl Visión lateral ízquierda de las relaciones de la laringe y de la tráquea tras resecar el músculo esternotiroideo y

reclinar lateralmente a la a¡ieria carótida común y vena yugularinterna. ac: Asa cervical (del hipogloso); act: anastomosis cricotiroidea;asi: anostomosis supraístmíca; cs: cadena simpática; dt: conducto torácico; eh: músculo esternohioidea; et: mús.cu[o esternotiroideo; fe:nerviofrénico; g: ganglio prelaríngeo; gt: glándula tiroides; lp: lóbulo prramidal de la glandula tiroides; nle: nervio laríngeo erterno; nl.í:

neruío laríngeo ¡nterno; nr: nervio recurrente; oh: músculo omohioideo; sv: arteria subclavta; t: tróquea; te: tíroides ectópíco; th: músculotirohioileo;-ti; arteria tíroidea infertor; ts: arleria tiroidea superior; vti: venastiroideas inferiores; X: nervto uago; ya: vena yugular anterioq

Yi: vena yugular tnterna.

2478 7l'o.tado de Otorrinalari de Cabeza Cuello

A Eva Maranillo, leai colaboradora y reciente Profeso-ra Titular de Universidad.

A Avelina Hidalgo, Técnica Senior del Departamentode Anatomía y Embriología Humana I de la UniversidadComplutense de Madrid, por su interés en hacer las cosasbien.

Finalmente, nos gustaría agradecer a la Dra. TeresaVázquez la revisión gramatical y científica del capítulo.

Las preparaciones histológicas que aparecen en lafigura t pertenecen al Departamento de Anatomía yEmbriología Humana I de la Facultad de Medicina de iaUniversidad Complutense de M adrid.

Las imágenes del maierial embrionario y fetal perte-necen a la Colección Bellaierra de la Unitat de'Anatomiai Embriologia de la Facultat de Medicina de la Universi-tat Autónoma de Barcelona y sirvieron para realizar suTesis Doctoral al Dr. José R. 5añudo.

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