“ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE CABEZA Y CUELLO”

DR. GABRIEL CARDOSO CANO

ANA KAREN REYNA CUEVASSECCIÓN 07

FEBRERO DEL 2014MORELIA, MICH.

Es un órgano impar, simétrico, superficial, que seexterioriza y palpa a través de la piel. Está situadaen la parte mediana y anterior del cuello, debajodel hueso hioides y de la lengua, delante de lafaringe, con la cual comunica arriba. Abajo, estáprolongada por la tráquea.

En el adulto la laringe mide, término medio, 4.5cm de alto, 4 cm de ancho y 3.5 cm de adelantehacia atrás. Más ancha en el hombre que en lamujer, permite a ésta la emisión de sonidos másagudos. En el niño, la laringe crece muy poco hastala pubertad. Entonces, con gran rapidez, en un añoy medio a dos años, adquiere casi su completodesarrollo. luego crece lentamente y se completa alos 23 años.

La laringe está constituida por:

• Un esqueleto cartilaginoso compuesto por varias piezas distintas.

• Las articulaciones y ligamentos que las unen. • Los músculos que las movilizan.• La mucosa que tapiza el interior del órgano.

CARTÍLAGOS PRINCIPALES:

• Cartílago tiroides.• Cartílago cricoides.• La epiglotis.• Los dos cartílagos aritenoides.

CARTÍLAGO TIRODES

Es la pieza principal de la laringe, verdadero"escudo" situado adelante y sobre los lados. Estáformado por dos láminas cuadriláteras unidasadelante por sus bordes anteriores y separadasatrás, formando un ángulo variable, abierto haciaatrás, que varía con la edad y el sexo. Su aberturacondiciona la amplitud de la laringe.

CARTÍLAGO CRICOIDES

Situado por debajo del cartílago tiroides, sobre élse apoya toda la laringe; precede inmediatamentea la tráquea. Es un cartílago anular, más altoatrás que adelante.

EPIGLOTIS

Impar y mediano, tiene una forma oval, con ejemayor vertical. Su parte inferior, afinada, estásituada en el ángulo entrante del cartílagotiroides, mientras que su extremidad superiorsobrepasa, por arriba, el nivel del hueso hioides.

CARTÍLAGOS ARITENOIDES

Son dos, uno derecho y otro izquierdo, situados aambos lados de la línea media y reposando sobre elborde superior de la lámina del cricoides.

CARTÍLAGOS ACCESORIOS:

• Los dos cartílagos corniculados.• Los dos cartílagos cuneiformes.• Los dos o cuatro cartílagos sesamoideos.

CARTÍLAGOS CORNICULADOS (DE SANTORINI)

Son dos pequeños núcleos cartilaginosos, situadosencima del vértice de los aritenoides, con loscuales se articulan.

CARTÍLAGOS CUNEIFORMES (DE MORGAGNI O DE WRISBERG)

Son inconstantes, se hallan situados en la parteposterior del borde del pliegue o ligamentoaritenoepiglótico extendido entre estos cartílagos.

CARTÍLAGOS SESAMOIDEOS

Igualmente inconstantes, se los distingue enanteriores, situados en el ángulo entrante delcartílago tiroides en el espesor de los ligamentosvocales, y posteriores, más voluminosos que losprecedentes; estos están ubicados arriba ylaterales a los cartílagos corniculados, unidos porpequeños ligamentos al borde lateral del cartílagoaritenoides y al corniculado.

CARTÍLAGO INTERARITENOIDEO (DE LUSCHKA)

Es inconstante; se hallan entre los dos aritenoides,en el ángulo de bifurcación del ligamentocricofaríngeo.

Los cartílagos laríngeos están unidos entre sí porarticulaciones, ligamentos y membranas.

ARTICULACIONES Y LIGAMENTOS INTRÍNSECOS

UNIÓN CRICOTIROIDEA:• Articulaciones cricotiroideas: Son

articulaciones sinoviales planas (artrodias).Dos superficies planas y ovales se enfrentan,unidas por una cápsula articular reforzadapor 3 ligamentos: Anterior, superior e inferior.

• La membrana cricotiroidea: Ocupa las partesanterior y laterales del espacio cricotiroideo.Es una lámina elástica resistente, cuya parteanterior y mediana se halla reforzada por elligamento cricotiroideo medio.

UNIONES CRICOARITENOIDEAS:• Articulaciones cricoaritenoideas: Son

articulaciones sinoviales. Ellas se ponen encontacto, a cada lado de la línea media, unasuperficie cricoidea y una superficiearitenoidea. La cápsula articular, delgada ylaxa, que une las superficies articulares estáreforzada por un ligamento posteriorcricoaritenoideo.

• Ligamentos vecinos: El ligamentocricofaríngeo, situado entre los aritenoides, seinserta abajo en el borde superior y lasuperficie posterior del cartílago cricoides yen la mucosa faríngea. Arriba se bifurca paraalcanzar en forma oblicua cada uno de loscartílagos corniculados. Esta bifurcación aveces contiene un pequeño cartílagointeraritenoideo.

UNIONES TIROARITENOEPIGLÓTICAS:• Ligamento tiroepiglótico.• Ligamentos vocales.• Ligamentos vestibulares.• Membranas cuadrangulares.

LIGAMENTOS EXTRÍNSECOS

Membrana tirohioidea:Es una membrana fibroelástica que se inserta:• Por abajo en el borde superior del cartílago

tiroides y en las astas superiores.• Por arriba, en la cara posterior del hueso

hioides, cerca del borde superior y en el bordelateral del asta mayor de este hueso.Está reforzada:

• Adelante, por el ligamento tirohioideo medio.• Lateralmente, por los ligamentos tirohioideos

laterales.

Ligamentos accesorios:• El ligamento hioepiglótico.• Los ligamentos glosoepiglóticos.• Ligamentos faringoepiglóticos.

Membrana cricotraqueal:Conecta con el borde inferior del cartílagocricoides al borde superior del primer cartílagotraqueal. Presenta un espesamiento en la líneamedia anterior que se fija en el tubérculo delcricoides.

MÚSCULOS SUPERFICIALES (2)

MÚSCULO CRICOTIROIDEO (2):Es un músculo triangular cuyo vértice se insertaadelante, a cada lado del tubérculo cricoideo, sobrela cara anterolateral y sobre el borde superior delcartílago cricoides. Su base se fija en el bordeinferior del cartílago tiroides y sobres sus astasinferiores. Se distinguen 2 fascículos: una porciónrecta con fibras verticales y una porción oblicuacon fibras oblicuas. Los músculos derecho eizquierdo se hallan separados por un espacio, la “Vlaríngea”.

MÚSCULOS POSTERIORES (4)

MÚSCULO CRICOARITENOIDEO POSTERIOR(2):

Se inserta en la mitad inferior de la cara posteriorde la lámina del cricoides. Desde aquí sus fibras sedirigen a la cara posteromedial de la apófisismuscular del cartílago aritenoides. Triangular, conbase inferior, es grueso y potente.

MÚSCULO ARITENOIDEO OBLICUO (1):Impar y mediano, está constituido por dos cintillasentrecruzadas en la línea media que van de laapófisis muscular del aritenoides al vértice delcartílago opuesto.

MÚSCULO ARITENOIDEO TRANSVERSO (1):Impar y mediano, está formado por un fascículotransversal, más grueso y profundo que elprecedente, que se inserta en el borde lateral y enlas caras posteriores de los aritenoides.

MÚSCULOS LATERALES (6)

MÚSCULO CRICOARITENOIDEO LATERAL (2):Se inserta abajo, en la parte posterolateral del bordesuperior del arco cricoideo. Por arriba concentrasus fibras sobre la cara anterolateral de la apófisismuscular del cartílago aritenoides correspondiente.

MÚSCULO TIROARITENOIDEO (2):Es uno de los músculos esenciales de la laringe,que cierra la hendidura glótica aproximando lospliegues vocales a la línea media. Se ubicalateralmente a la membrana elástica de la laringe yal ligamento vocal. Se inserta en el ángulo entrantedel cartílago tiroides. Las fibras se dirigen haciaatrás para alcanzar la apófisis muscular y la caraanterolateral del cartílago aritenoidescorrespondiente.

MÚSCULO VOCAL (2):Se ubica inmediatamente profundo altiroaritenoideo, dándole su forma y su relieve alpliegue vocal. Se inserta en la parte mediana delángulo entrante del cartílago tiroides. Losmúsculos vocales de ambos lados constituyen loslímites laterales de la hendidura glótica.

Reviste el interior del órgano, donde tapiza a loscartílagos y los músculos.

RELACIONES CON LOS CARTÍLAGOS

Están cubiertos por la mucosa:• La vertiente anterosuperior y toda la cara

posterior de la epiglotis.• La cara medial de los aritenoides.• La cara medial del cartílago cricoides en su

totalidad.En ningún punto la mucosa se halla en contacto conel cartílago tiroides.

RELACIONES CON LOS LIGAMENTOS Y LOS MÚSCULOS

De arriba hacia abajo, la mucosa encuentra ycubre:• La membrana cuadrangular.• El ligamento vestibular.• El ligamento vocal.• El cono elástico.

Todos estos elementos aproximan la mucosa a lalínea media:• Adelante, la mucosa tapiza al ligamento

tiroepiglótico, luego a la membranacricotiroidea.

• Atrás, en la línea media, cubre la caraanterior de los músculos aritenoideos, oblicuoy transverso, a nivel de la hendidura glóticaintercartilaginosa.

Se pueden describir 3 niveles:• Superior: Vestíbulo laríngeo.• Medio: Ventrículo laríngeo y glotis.• Inferior: Cavidad infraglótica (subglótica).

VESTÍBULO LARÍNGEO (SUPRAGLOTIS)

Situado por debajo de la entrada a la laringe, esun embudo limitado abajo por el borde libre delos pliegues vestibulares. Su pared anterior estáconstituida por la cara posterior de la epiglotis,más ancha arriba que abajo. Su pared posterior esmuy exigua está limitada al espacio que separa elvértice de los cartílagos aritenoides, del bordesuperior de los músculos aritenoideos, oblicuo ytransverso.

Sus paredes laterales disminuyen de adelantehacia atrás; están revestidas por la mucosa quetapiza la membrana fibroelástica laríngea.

VESTÍBULO LARÍNGEO Y GLOTIS

PLIEGUES VESTIBULARES (CUERDAS VOCALESSUPERIORES O FALSAS):

Están situados en el límite entre el vestíbulo y elventrículo laríngeo. Constituidos alrededor delligamento vestibular, carecen de contenidomuscular.

PLIEGUES VOCALES (CUERDAS VOCALESINFERIORES O VERDADERAS):

El armazón de cada pliegue vocal está formado:• Medialmente: Por el cono elástico laríngeo y el

ligamento vocal.• Lateralmente: Por el músculo vocal.

VENTRÍCULOS LARÍNGEOS (DE MORGAGNI):Son divertículos de la cavidad laríngea,desarrollados lateralmente entre los plieguesvestibulares y los vocales. Están enteramentetapizados por la mucosa.

GLOTIS:Es la porción de la laringe que produce la voz,incluyendo a los pliegues vocales.

CAVIDAD INFRAGLÓTICA

Por debajo de la hendidura glótica. Limitado arribapor la glotis, este nivel comunica directamente porabajo con la cavidad traqueal.

PARTE SUPERFICIAL

Las 2 caras anterolaterales, derecha e izquierda,se hallan reunidas en la línea media y presentanun aspecto idéntico.

PARTE PROFUNDA

Ésta comprende:• Una porción anterosuperior.• Un orificio superior de la laringe.• La cara posterior propiamente dichas.

ARTERIAS

ARTERIA LARÍNGEA SUPERIOR:Proviene con mayor frecuencia de la arteriatiroidea superior (70% de los casos). Luego de untrayecto corto, atraviesa la membrana tirohioidea,pasa profunda a la mucosa del receso piriforme ydesciende en dirección del músculo cricotiroideo,donde termina. En su trayecto abandona ramasascendentes (región epiglótica) y descendentes(para los pliegue vocales).

RAMA CRICOTIROIDEA (ARTERIA LARÍNGEAEXTERNA):

Es una rama de la tiroidea superior. Desciendeverticalmente por fuera del cartílago tiroides parapenetrar en la laringe perforando la membranacricotiroidea. Irriga la parte infraglótica de lalaringe, y a veces el pliegue vocal.

ARTERIA LARÍNGEA INFERIOR (POSTERIOR):Nace de la arteria tiroidea inferior o de una de susramas. Asciende verticalmente en compañía delnervio laríngeo recurrente. Con éste penetra en elconjunto laringofaríngeo pasando bajo el bordeinferior del músculo constrictor inferior de lafaringe. Situada medialmente a la lámina lateraldel cartílago tiroides, distribuye sus ramas en losmúsculos centrados sobre los cartílagosaritenoides.

VENAS

Siguen en sentido inverso el trayecto de lasarterias: CORRIENTE VENOSA SUPERIOR:Constituida por una vena laríngea superior quetermina, sea directamente o bien por intermediodel tronco venoso tirolinguofacial, en la venayugular interna. CORRIENTE VENOSA INFERIOR:La vena laríngea inferior, satélite de la arteriahomónima, se dirige hacia abajo y es drenada porlas venas tiroideas inferiores a la venabraquiocefálica.

LINFÁTICOS

DRENAJE LINFÁTICO DE LA LARINGE:Se efectúa a partir de una red submucosa muy ricaque comprende 3 partes:• Parte supraglótica.• Parte glótica.• Parte infraglótica.

TRONCOS COLECTORES Y GANGLIOS LINFÁTICOS:

Estos se disponen en 2 grupos:• Linfáticos superiores: Llegan al triángulo

carotideo atravesando la membranatirohioidea. Éstos terminan en los ganglioslaterales profundos y los gangliosgulodigástricos.

• Linfáticos inferiores: Atraviesan la membranacricotiroidea en 2 grupos:

I. Anterior: Colectado por gangliosprelaríngeos que drenan hacia los gangliosde la yugular interna.

II. Lateral: Del cual algunos colectores van a losganglios yugulares y otros a ganglios queacompañan al nervio laríngeo recurrente.

NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR

Se origina de la extremidad inferior del ganglioinferior de vago, en el espacio retroestileo. Desciendehacia adelante, aplicado contra la cara lateral de lafaringe, por debajo del músculo estilofaríngeo.Describe una curva cóncava hacia adelante y arribaque lo conduce a la vecindad del asta mayor delhueso hioides, donde se divide en 2 ramos: externo(está destinado, ante todo, a la faringe) e interno(perfora lo membrana tirohioidea hacia su parteposterior).

NERVIO LARÍNGEO RECURRENTE (LARÍNGEO INFERIOR)

NERVIO LARÍNGEO RECURRENTE DERECHO:Nace en la base del cuello, de la cara posterior delnervio vago, a nivel de la arteria subclavia.Contornea la cara inferior de la arteria, de adelantehacia atrás. Luego asciende en forma oblicua arribay medial, en sentido inverso al vago, del cual haemanado. Situado atrás y luego en el ejeyugulocarotídeo, encuentra a la arteria tiroideainferior, que pasa medial y posterior a él. Suubicación es lateral al esófago, detrás del lóbuloderecho de la glándula tiroides y de las glándulasparatiroides.

NERVIO LARÍNGEO RECURRENTE IZQUIERDO:Nace del nervio vago izquierdo, en el tórax, en lacara anterolateral del arco aórtico. Se dirige haciaabajo y medialmente, contornea el borde lateral delligamento arterioso por encima de la arteriapulmonar izquierda. Pasa en seguida bajo la carainferior del arco aórtico, entre ella y el bronquioprincipal izquierdo. Este trayecto le permite llegaral ángulo traqueoesofágico izquierdo, al que noabandona hasta su terminación.

Asciende así verticalmente hacia la base del cuello,acompañado por los ganglios linfáticosrecurrenciales. En la región cervical, el laríngeorecurrente izquierdo se halla por detrás del lóbuloizquierdo de la glándula tiroides y de las glándulasparatiroides izquierdas.

INERVACIÓN SIMPÁTICA

Del tronco simpático cervical parten nervioslaríngeos cuya acción es vasomotora, secretora paralas glándulas de la mucosa y reguladora del tonomuscular. Estos nervios provienen del gangliocervical superior, del mismo tronco simpático o delganglio cervical medio. Llegan a la laringesiguiendo a las arterias a las cuales rodean.Proporcionan a la laringe nervios vasomotores ynervios secretorios para las glándulas laríngeas.