1 Morfovirtual2020

V Congreso virtual de Ciencias Morfológicas

V Jornada Científica de la Cátedra Santiago Ramón y Cajal

ANATOMÍA ULTRASONOGRÁFICA DEL DIÁMETRO DE LA VAINA DEL

NERVIO ÓPTICO EN EL MONITOREO DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL

Autores: Sosa Remón, Ariel 1, Boch Rodríguez, Wilfredo 2, Jerez Álvarez, Ana

Esperanza 3, Remón Chávez, Carmen Esther 4, Álvarez Santisteban, Orlando Javier 1

1 Especialista de 1er grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Unidad de Cuidados

Intensivos Polivalentes Hospital clínico quirúrgico docente ¨Celia Sánchez

Manduley¨. Manzanillo. Granma. Cuba.

2 Residente de 3er año de Imagenología. Departamento de Imagenología. Hospital

clínico-quirúrgico ¨Celia Sánchez Manduley¨. Manzanillo, Granma, Cuba.

3 Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Servicio de Hematología. Hospital

clínico-quirúrgico ¨Celia Sánchez Manduley¨. Manzanillo, Granma, Cuba.

4 Especialista de 2do grado en Imagenología. Departamento de Imagenología.

Hospital clínico quirúrgico docente ¨Celia Sánchez Manduley¨. Manzanillo. Granma.

Cuba.

e-mail: asosa@infomed.sld.cu

Resumen

Introducción: El neuromonitoreo no invasivo en pacientes críticos representa una

opción de primera línea para el manejo de complicaciones fatales derivadas del

aumento de la presión intracraneal. En esta modalidad se incluye la ultrasonografía

del diámetro de la vaina del nervio óptico, la cual representa una técnica rápida, fácil

de realizar y disponible a la cabecera del paciente.

Objetivos: describir aspectos fundamentales y actualizados sobre el uso de la

ultrasonografía en el monitoreo de la presión intracraneal a través de la medición del

diámetro de la vaina del nervio óptico en los diferentes escenarios neuroclínicos.

Métodos: se realizó una revisión narrativa de la literatura publicada en bases de

datos como: PubMed/Medline, Scielo y Google académico entre los meses mayo y

julio de 2020. Se revisaron publicaciones en inglés y español.

Resultados: se seleccionaron 46 bibliografías que cumplieron con los criterios de

selección. Se describen aspectos fundamentales como la anatomía ecográfica del

nervio óptico, descripción de la técnica y su uso en entidades neurocríticas como el

traumatismo craneoencefálico, ictus, muerte encefálica, entre otros.

Conclusiones: La ecografía de la vaina del nervio óptico representa una alternativa

no invasiva ampliamente aceptada para la medición del incremento de la presión

intracranial. Con un diámetro de 5,2 hasta 5,9 mm o más se puede asumir el

diagnóstico de hipertensión intracraneal con alta sensibilidad y especificidad, aunque

debe individualizarse su uso en cada patología neurocrítica. La curva de aprendizaje

para la realización del proceder es de breve tiempo y satisface las habilidades

necesarias.

Introducción

La ecografía clínica, conocida también como ultrasonido a la cabecera del paciente;

¨point of care ultrasound¨ (POCUS) en países de habla inglesa; ha experimentado un

vertiginoso desarrollo en los últimos años. Su uso se ha extendido a la mayoría de

las especialidades médicas y ha dejado de ser un examen complementario para

integrarse al método clínico. (1)

Este fenómeno es consecuencia de la creciente necesidad de monitorizar al paciente

siendo lo menos invasivo posible.

Resultado de la práctica clínica cotidiana y a la cabecera del enfermo se ha venido

posicionando como una excelente herramienta en diferentes escenarios de la

medicina intensiva, la anestesiología y la emergenciología. Recientemente se han

abierto nuevas áreas de oportunidad, destacando la medición ultrasonográfica del

diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO), que en poco tiempo ha venido

consolidándose como una nueva herramienta del neuromonitoreo. (2) La cual se

utiliza como un medidor no invasivo del incremento de la presión intracraneal (PIC).

(3-6)

El incremento de la PIC es un fenómeno común entre los pacientes críticos.

Específicamente los pacientes neurocríticos (aquellos sometidos a neurocirugía, con

accidente cerebrovascular [ACV], traumatismo craneoencefálico [TCE], infecciones

3

del sistema nervioso central [SNC], estado de coma, muerte encefálica [ME], y

enfermedades neuromusculares). Representa una emergencia médica que puede ser

diagnosticada mediante la sintomatología clínica, neuroimágenes o signos

oftalmológicos. (7) Dado que la monitorización directa del flujo sanguíneo cerebral

(FSC) a la cabecera del paciente no es factible y considerando que el FSC depende de

la presión de perfusión cerebral (PPC), que a su vez depende de la presión arterial

media (PAM) y de la presión intracraneal (PIC), la evaluación de la PIC y la PPC se

emplean como variable subrogada del FSC y por tanto resultan fundamental en la

vigilancia del paciente neurocrítico. (8) Asumiendo el concepto de HIC en el adulto

cuando la PIC es mayor de 20 mmHg. (Clasificada como leve [20–29 mmHg],

moderada [30–40 mmHg], o severa [>40 mmHg]), (9) el ¨estándar de oro¨ para su

confirmación es mediante el monitoreo a través del cateterismo intracraneal. Sin

embargo este proceder trae como consecuencia alto riesgo de complicaciones, entre

las que se encuentran la hemorragia o infección. (7, 8) es por esta razón que métodos

¨no invasivos¨ como la ultrasonografía doppler transcraneal (TCD), la resonancia

magnética nuclear (MRI), tomografía computarizada de cráneo (TAC) y la

ultrasonografía del diámetro de la vaina del nervio óptico (UDVNO) resaltan como

nuevas alternativas. (7) Empero a estos elementos propuestos, la UDVNO sobresale

entre ellos debido a que resulta menos costoso y no requiere el movimiento del

paciente.

A pesar de ser un método generalizado y con un número importante de

investigaciones que lo avalan, en Cuba no se han publicado estudios sobre el tema

en adultos, y las referencias encontradas se limitan a contenidos teóricos que se

incluyen dentro del amplio perfil que es el POCUS.

Este artículo de revisión tiene como objetivo describir aspectos fundamentales y

actualizados sobre el uso de la ultrasonografía en el monitoreo de la PIC a través de

la medición del DVNO en los diferentes escenarios clínicos. Se realiza sobre la base

de la medicina basada en la evidencia y la experiencia adquirida por los autores en la

práctica profesional donde laboran.

Estrategia de búsqueda y criterios de selección

Las referencias para esta revisión fueron identificadas mediante la búsqueda en

PubMed/Medline, Scielo y Google académico los artículos que abordan los contenidos

relacionados con la ultrasonografía de la vaina del nervio óptico en la medición de la

presión intracraneal. Entre los términos de búsqueda se incluyeron: ¨Intracranial

pressure¨, ¨Invasive intracranial devices¨, ¨Optic nerve sheath diameter¨,

¨Ultrasonography¨, ¨Transorbital sonography¨, ¨Point of care ultrasound¨ se tomó

en consideración contenido de los principales libros dedicados a la ¨Medicina de los

cuidados críticos¨, ¨Medicina de emergencias¨ e ¨Imagenología¨. Solamente se

revisaron las publicaciones en inglés y español. Se seleccionaron 46 bibliografías que

cumplieron con los criterios de selección. La revisión se realizó entre los meses junio

y julio de 2020.

Desarrollo

Anatomía ecográfica del nervio óptico

El nervio óptico (NO) es una estructura tubular de una longitud de 5 cm y es

ontogénicamente parte del sistema nervioso central SNC. Tiene una porción

intraorbitaria, una intracanalicular y una subaracnoidea; después se encuentra el

quiasma óptico, donde se decusan las fibras provenientes de la porción nasal, que

perciben la parte temporal del campo visual, en tanto que las fibras de las porciones

temporales que reciben el campo visual nasal no lo hacen. (10, 11)

El nervio óptico es una prolongación de la duramadre, está recubierto de meninges y

líquido cefalorraquídeo, lo que explica los cambios en el diámetro de su vaina como

reflejo de las fluctuaciones de la PIC. (7, 10, 12-14)

Con base en esto Hansen y Helmke postularon en 1997 que el incremento de la PIC

tenía una correlación estrecha con el ensanchamiento de la vaina del nervio óptico

(en más de un 50 % [2]). (13, 17)

Descripción de la técnica

Para la medición del DVNO se utiliza un transductor lineal de 3 - 8 MHz. (13) (hasta 11

MHz según otros autores [10, 18]) Los pacientes son examinados en posición supina. El

transductor se coloca en un plano axial sobre la porción temporal del párpado

superior cerrado utilizando una gruesa capa de gel de ultrasonido. (Figura 1) De esta

manera, la parte retrobulbar del nervio óptico se puede visualizar en un plano axial

que muestra la papila y el nervio óptico en su recorrido longitudinal. Adicionalmente

se deben realizar 3 mediciones de cada ojo y cuantificadas en aras de reducir la

variabilidad interobservador. (4, 7, 13, 15, 16)

Por convención, el DVNO se evalúa tres milímetros (3 mm) por debajo de la papila. A

ese nivel se mide perpendicularmente la distancia de borde externo a borde externo

5

del área hiperecogénica alrededor del nervio óptico y que se corresponde con la

vaina del nervio óptico. (13, 15-17) (Figura 2)

Umbral de predicción

Se ha utilizado el umbral del diámetro de la vaina del nervio óptico de 5,2 a 5,9 mm

para determinar el aumento de la presión intracraneal por encima de 20 mmHg. La

precisión diagnóstica para la detección de la HIC se ha evaluado en múltiples

estudios observacionales y ensayos clínicos demostrando una buena correlación

estadística en comparación con el monitoreo invasivo (15-17, 19, 20) y otras técnicas

como la TAC y la punción lumbar. (21-27)

Una revisión sistemática con meta-análisis realizada por Dubourg y colaboradores (28)

en el cual se analizaron 6 estudios que incluyeron 231 pacientes mostró una

sensibilidad del 90 % con especificidad de un 85 %, con un área bajo la curva

¨operador receptor¨ (AROC: 0,94 (CI: 95 % para todas las mediciones)

concluyendo que el ultrasonido del DVNO muestra un buen nivel de exactitud para el

diagnóstico de la HIC. Otra más reciente, (29) con los mismos objetivos al anterior

revisó datos concernientes a 71 estudios (4 551 pacientes), de ellos 61

investigaciones en adultos (35 calificadas como ¨bajo riesgo de sesgo¨). La

sensibilidad agrupada, la especificidad, la razón de probabilidad positiva y la razón de

probabilidad negativa de la ecografía del DVNO en el daño cerebral traumático fueron

de 97 % (IC: 95 %, 92 % a 99 %), 86 % (IC: 74 % a 93 %), 6,93 (IC: 3,55 a

13,54) y 0,04 (IC: 0,02 a 0,10) respectivamente. Las estimaciones respectivas en

pacientes con daño cerebral no traumático fueron 92 % (IC: 86 % a 96 %), 86 %

(IC: 77 % a 92 %), 6,39 (IC, 3,77 a 10,84) y 0,09 (IC: 0,05 a 0,17). El corte óptimo

para la dilatación de la vaina del nervio óptico en la ecografía fue de 5,0 mm.

Concluyendo que la ecografía del DVNO puede ayudar a diagnosticar el aumento de

la presión intracraneal.

Piotr F. Czempik y colaboradores (30) evaluaron el incremento de la PIC por

ultrasonografía del DVNO en 10 sujetos con disfunción cerebral inducida por shock

séptico concluyendo que el proceder puede ser aplicado en el neuromonitoreo de

estos pacientes.

M. Toscano y colaboradores (31) tomaron como objetivo en su estudio demostrar la

eficacia del monitoreo del DVNO por ecografía para el diagnóstico de hipertensión

intracraneal maligna en pacientes con muerte encefálica (ME), mostrando gran

correlación estadística en el análisis multivariado (R: 895, p < 0,001) la media del

DVNO en la ME fue de 7 mm ± 0,02 mm y la media de HIC de 38 ± 9,4 mmHg.

Mehmet et al (18) compararon la utilidad de la técnica entre varios grupos de

pacientes, en los cuales se incluyeron pacientes en ME, con ictus, en estado

comatoso y pacientes sanos. Encontrando relación estadística entre el DVNO de los

pacientes con ME y sin esta condición (p< 0,001).

Cammarata G y colaboradores (32) estudiaron el DVNO en pacientes con TCE, la

comparación entre el grupo con trauma e hipertensión intracraneal y el grupo control

mostró alta significación estadística (p< 0,001) en el diagnóstico de HIC, en este

estudio el DVNO se constató en 7,0 mm ± 0,58 mm cuando la PIC fue mayor de 20

mmHg.

Saucedo (18) utilizó el DVNO por ecografía para buscar un punto de corte óptimo en el

diagnóstico de la hipertensión intracraneal idiopática, siendo este punto en 6,1 mm,

con sensibilidad de 97,3 % y especificidad de 84,72 %.

Agrawal A y colaboradores (4) estudiaron 20 adultos con diferentes patologías

neurocríticas (neurotrauma, hemorragias, tumores e infecciones) y alto riesgo de

HIC, el objetivo fue definir el punto de corte óptimo para esta medición, comparando

los 2 planos de proyección ecográfica generalmente usados. Encontrando mayor

sensibilidad y especificidad en el plano axial (AROC: 0,89- 0,96) que en el plano

coronal. Dicho punto de corte se estratificó en 6,2 mm o más para PIC > 20 mmHg.

Estos autores destacan también que, una posible explicación de las diferencias entre

los valores asumidos entre los autores se deba a las maneras de proyectarse en el

plano ecográfico.

En Cuba, a través de una investigación en curso, Abdo y colaboradores definen un

punto de corte de 6,9 mm para estimar PIC ≥ 20 mmHg. (15; 33)

En cuanto al umbral de corte para el valor normal del DVNO en sujetos sanos, no

existe un consenso definido. La medición ampliamente aceptada para los adultos es

de hasta 5 mm. Este término es de vital importancia también ya que puede ser

utilizado para inferir el incremento de la PIC a partir del punto de corte antes

comentado. (34)

Algunos autores sostienen que este valor normal depende también de la raza y la

región geográfica de nacimiento. (Tabla 1)

7

Tabla 1 Diferentes estudios publicados estimando un valor normal del DVNO en

pacientes sanos

Autores Nacionalidad de la

población de estudio

DVNO

rango (mm)

Media/mediana (mm)

KC B et al (34) Nepaleses *3,20 - 4,90

†3,20 - 4,80

*4,10 ± 0,50

†4,22 ± 0,49

Kim DH et al (35) SurCorea *3,10 - 5,20

†3,20 - 5,40

*4,12 ± 0,37

†4,11 ± 0,37

Ebisike PI et al (36) Nigeria *1,70 - 6,50

†2,00 - 6,40

*3,49 ± 1,04

†3,55 ± 1,11

Avci M et al (37) Turquía *2,2 - 6,5

†2,3 - 5,9

*4,15 ± 0,70

†4,18 ± 0,70

Chen H et al (38) China ‡3,5 - 6,4 ‡5,1 ± 0,5

Arteaga-Favela CB et

al (39)

México No midió *3,5 ± 0,5

†3,5 ± 0,6

Zeiler et al (40) Canadá ‡2,85 - 4,40 ‡3,68

*Ojo derecho; †Ojo izquierdo; ‡Ambos ojos

Actualmente se desarrolla una investigación en el centro de trabajo donde laboran

los autores de este texto, con el objetivo de determinar el punto de corte

estandarizado para dicha población.

Fortalezas y debilidades

Existen detractores de la medición del nervio óptico en la HIC. Sin embargo, la falta

de correlación no parece ser con la técnica o el proceso fisiopatológico sino por no

contarse con un valor de corte estándar que sugiera el límite entre la normalidad y la

hipertensión. (6, 7) Algunos autores sugieren que esta variabilidad se extiende a las

diferentes patologías neurocríticas en las cuales se mide el DVNO. (7) Otros

establecen que se debe estandarizar la técnica de medición entre uno de los 2 planos

usualmente usados. (4, 6)

Las desventajas prácticas son manejables y se relacionan principalmente a la

necesidad de adquirir competencia en la técnica para optimizar la precisión, el riesgo

potencial de daño por presión en el globo si la técnica es pobre y el daño potencial

resultantes de los efectos térmicos y no térmicos de ultrasonido. (17)

Independiente a esto, se puede decir que el ejercicio para la medición del DVNO es

sencillo y fácil de aprender y aplicar.

La curva de aprendizaje es de breve duración para la realización de ecografía clínica

básica, la cual satisface la mayoría de las habilidades en ecografía que los médicos

de asistencia deberán tener. (1)

Se sugiere que los médicos que hayan usado la ultrasonografía anteriormente

puedan aprender cómo realizar el estudio con precisión después de realizarlo solo en

10 pacientes con 3 anormales, aquellos que no están familiarizados con el

ultrasonido pueden necesitar realizar cerca de 25 escaneos para evaluar con

precisión la DVNO. (6)

Potgieter y asociados (41) demostraron esta afirmación al realizar su estudio con 5

participantes (3 médicos de diferentes especialidades y 2 enfermeras) sin

antecedentes de utilizar la ecografía del DVNO, la precisión de la ecografía la

realizaron en 12 voluntarios sanos, tomando como referencia los resultados de un

ecografista experimentado, encontrado que la media de la diferencia interobservador

se comportó < 0,27 mm (desviación estándar < 0,46 mm).

Otros autores consultados demostraron que el ejercicio de aprendizaje del proceder

es fácil y satisfice las habilidades ecográficas. (29, 42-45)

Algunas consideraciones sobre el uso de la técnica están su relación con las

fluctuaciones agudas la PIC, ya que en cortos periodos de tiempo sus modificaciones

no logran el equilibrio con la presión del líquido cefalorraquídeo dentro de la vaina del

nervio óptico por lo que el DVNO no se correlaciona con el rápido descenso de los

niveles de la PIC. (33) Con respecto a esto, un interesante estudio analizó el efecto de

la presión positiva al final de la espiración (PEEP) bajo régimen de ventilación

mecánica artificial (VMA), la fracción de excreción de CO2 (EtCO2) y la variabilidad

del DVNO por ultrasonido en pacientes bajo régimen de anestesia y cirugía.

Asumiendo que la variabilidad de la PIC depende de la PEEP y el EtCO2.

Demostrando cambios agudos y dinámicos en el DVNO en respuesta la variación de

la PEEP y el EtCO2, concluyendo que puede usarse como indicador de las variaciones

agudas de PIC (46) abriendo pautas para debate en torno a este tema.

Otra limitación está en la imposiblidad de realizar el proceder en pacientes con

trauma ocular, glaucoma, atrofia del nervio o daño periorbitario. (7, 17)

Por último, es necesario que el monitoreo del paciente neurocrítico, se realice de

forma integradora, utilizando todas las técnicas de medición disponible, de manera

que el objetivo diagnóstico y terapéutico se desarrolle rápido y eficazmente. Una

9

evaluación inicial de manera No Invasiva a través del DVNO puede desencadenar una

serie de pasos que determinen el manejo óptimo de la PIC.

Basado en esta estrategia Abdo y colaboradores (15) proponen un algoritmo

diagnóstico-terapéutico en el cual se parte con la medición ultrasonográfica del DVNO

y combina la utilización del ultrasonido Dúplex transcraneal en la medición del tercer

ventrículo y la línea media y DTC. Logrando así un mejor acercamiento a la etiología

según los patrones encontrados (hiperémico, hipoperfusión o vasoespasmo)

Conclusiones

La ecografía de la vaina del nervio óptico representa una alternativa no invasiva

ampliamente aceptada para la medición del incremento de la presión intracranial.

Con un diámetro de 5,2 a 5,9 mm se puede asumir dicho valor por encima de 20

mmHg, aunque debe individualizarse su uso en cada patología neurocrítica. La curva

de aprendizaje para la realización del proceder es de breve tiempo y satisface las

habilidades necesarias.

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Anexos

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