LA HISTORIA CLINICA

INTRODUCCIÓNLa historia clínica tiene el propósito de objetivar el diagnóstico del cuadro actual, es útil a los fines de desarrollar trabajos de investigación científica, y además es necesaria a los fines estadísticos, legales y laborales.

ETICA MEDICA y RELACION MEDICO PACIENTE

Ética: Ciencia humana (costumbre )teórica, condensa principios.Costumbres, tradiciones de los pueblos transmitidos de generación en generación.La medicina está subordinada a la ética.Acá agregar parte 4 de los teóricos (paginas 12 a la 16)

METODOS CLÁSICOSAcá agregar parte 1 de los teóricos (paginas 1 y 2)

SÍNTOMAS Y SIGNOSAcá agregar parte 2 de los teóricos (paginas 3 a la 6 primera parte)

EPIDEMIOLOGIAAcá agregar parte 3 de los teóricos (paginas 6 y 7 primera parte)

Anamnesis:Definición:

1. reminiscencia o acto de traer a la memoria un hecho del pasado. 2. recopilación de los datos médicos o psiquiátricos de un paciente, incluidos sus antecedentes personales, sus antecedentes familiares, su entorno, sus experiencias pasadas y especialmente sus recuerdos, datos que se utilizan para investigar su salud y analizar su situación personal, social y epidemiológica.

LA HISTORIA CLINICA CLÁSICAMomentos de la Misma c/explicaciónComo realizarlaEjemplos prácticos

LA ANAMNESIS CLÁSICAPrimer Paso: Datos de Filiación:

Fecha y hora de la H.C.: Nro. de Historia Clinica:Apellido y Nombre: Fecha de Nacimiento:Edad:            Sexo: D.N.I.:Profesión:Nacionalidad: Estado Civil:Sistema de Cobertura Social:Lugar de Nacimiento:Domicilio Actual: Telefono:Datos del Familiar o acompañante:

Segundo Paso: Evaluación del Estado Psicointelectual del Paciente:

Tercer Paso: Anamnesis Próxima:

Motivo de la Consulta: Motivo de la consulta.Síntomas Actuales.Síntomas Acompañantes.Síntomas del Estado Actual de las Principales Funciones.Síntomas obtenidos de la Anamnesis Sistémica

Antecedentes de la enfermedad Actual:Fecha y forma de Comienzo.Circunstancia en la que se manifestó.Causa a la que atribuye los síntomas.Secuencia de los síntomas presentados.Características de los mismos.Descripción cronológica de los síntomas y su relación con otros hechos.Evolución de los síntomas hasta la fecha.Consultas y estudios realizados y/o solicitados.Intervenciones terapéuticas efectuadas.Terapéutica Actual y habitual.Respuesta a la terapéutica realizada.Estado Actual de las Principales Funciones.

Síntomas de la Anamnesis Sistémica.Ocular: Dolor Diplopía

Agudeza Visual SecrecionesO.R.L. Disfonía Bloqueo Nasal

Epistaxis VértigoCuello Adenopatías Masas TiroideasEstado Dental, encías, lengua y mucosa yugal.Mamas Nódulos Dolor MenstrualCardiovascular Dolor Disnea

Palpitaciones EdemasPulmonar Tos y expectoración Disnea

Hemoptisis Dolor P. De CostadoGastrointestinal Disfagia Nauseas o vómitos

Diarrea Ardor epigástricoConstipación Dolor cólicoHematemesis MelenaEnterorragia Proctorragia

Urinario Disuria PoliuriaPolaquiuria OliguriaHematuria NicturiaOrina turbia

Ginecológico Dismenorrea Flujo VaginalMetrorragia

Neurológico Cefalea ConvulsionesParesias ParestesiasAnestesia Rigidez o contractura

Psiquismo Ansiedad DepresiónInsomnio Somnolencia

Musculoesquelético DolorFalta de fuerza InflamaciónRigidez articular Calambres

Cuarto Paso: Anamnesis Remota:

Antecedentes Personales: Antecedentes Fisiológicos.Concepción y NacimientoEmbarazo Normal o ComplicadoParto eutócico o distócicoCrecimientoDesarrollo somato morfológicoLocuelaPsiquismoDeambulaciónLactanciaDesarrollo SexualTelarca y MenarcaFecundidad, Partos, ReproducciónErección y eyaculaciónSueñoFuerza y resistencia muscularDeglución, digestión y defecaciónCoagulaciónInmunidad y VacunaciónHábitos alimenticios, Higiénicos, Funcionales y deportivos.

Antecedentes Biológicos Individuales:Raza.Religión.Edad y Sexo.Conducta Sexual.Método Anticonceptivo utilizado.

Antecedentes Cósmico AmbientalesProfesión.Condiciones de trabajo actual y anteriores.Estado Civil.Lugar de Nacimiento y residencias previas.Residencia en área endémica.Viajes a áreas endémicas.Condiciones de vivienda actual y anteriores.Costumbres Personales, Familiares o Sociales.

Antecedentes Patológicos.Enfermedades Congénitas.Enfermedades del Neonato.Hipersensibilidad o alergia.Idiosincrasia.Alteraciones Nutricionales.Intolerancia a algún medicamento o alimento.Hospitalizaciones previas.Enfermedades Traumáticas o traumatismos previos.Trastornos causados por agentes físicos.Mordeduras o picaduras venenosas.Enfermedades Reumatológicas o Autoinmunitarias.Enfermedades Musculoesqueléticas.Enfermedades Infectocontagiosas Adquiridas.Antecedentes Quirúrgicos Previos.Enfermedades Neoplásicas.Antecedentes Hemorragíparos.Hábitos Tóxicos y Antecedentes Toxicológicos.Enfermedades de Transmisión Sexual.Enfermedades de Transmisión Hematológica.Enfermedades Oftalmológicas.

Enfermedades Dermatológicas.Enfermedades Psicológicas o Psiquiátricas.Enfermedades Genitourinarias.Enfermedades Renales y/o Alteraciones Hidroelectrolíticas.Alteraciones Ginecoobstétricas.Enfermedades Pediátricas.Factores de Riesgo Cardiovascular.Enfermedades Cardiovasculares.Enfermedades del Sistema Nervioso.Enfermedades del Aparato Digestivo.Enfermedades Renales o de vías urinarias.Enfermedades Pulmonares o de Vías Respiratorias.Enfermedades Endocrinas.Enfermedades Profesionales.

Listado de Enfermedades o trastornos personales previos a interrogar:Sarampión Gonorrea Litiasis Renal HTATos Convulsa Sífilis I.T.U. DiabetesParotiditis HIV-Sida Flebitis M.I. DislipemiaVaricela Meningitis Trombosis Venosa HiperuricemiaRubéola Carbunco Trombosis Arterial ArterioclerosisEscarlatina Chagas Alergia a Medicamentos ObesidadDifteria Toxoplasmosis Cancer AlcoholismoTuberculosis Fiebre Reumática Gastritis o Ulcera ConvulsionesTétanos Paludismo Varices Esofágicas TraumatismosPoliomielitis Otras Venéreas Nefropatías OperacionesTifoidea Bronquitis a repet. Alergia Dérmica HospitalizacionesBrucelosis Pleuresía Alergia Respiratoria Intolerancia a drogasHidatidosis Parásitos Intest. Anorexia o Bulimia Litiasis BiliarHepatitis Neumonía Desnutrición AsmaHerpes Labial Hemorragias IntoxicacionesHerpes Genital Intolerancia a alimentos Crisis nerviosas

Várices en M.I. VaricoceleHemorroides Hernias

Antecedentes Heredofamiliares:

Enfermedades Hereditarias o Familiares en PadresEnfermedades Hereditarias o Familiares en HijosEnfermedades Hereditarias o Familiares en HermanosEnfermedades Hereditarias o Familiares en Fam. 2º grado.Enfermedades Infecciosas en convivientes y/o familiares.Enfermedades Tóxicas en convivientes y/o familiares.

Listado de Enfermedades Diatésicas, Heredofamiliares, Infecciosas y Tóxicas a interrogar.

Infecciosas Alergia HTA DiabetesHemorragia Neoplasia Cardiopatía AlcoholismoNeuropsiquiátricas Litiasis Renal Litiasis Biliar HepatitisEnfermedad de Chagas Parasitosis Asma TuberculosisEnf. Reumáticas Gota SIDA

LA HISTORIA EN CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES

La mujer en edad reproductiva:

En ella es importante recabar datos sobre:

Menarca Fecha de última Menstruación:Intervalos Menstruales: Menacmia:Características de la menstruación: Cantidad:Dolores menstruales: Hemorragia intermenstrual:Embarazos: Partos y su tipo:Complicaciones de Embarazos o partos: Abortos y su tipo:Anticoncepción: Actividad Sexual:

Dada la naturaleza íntima de las preguntas se debe exagerar el tacto, la comprensión y el trato amable ya que ello redundará en una mejor comunicación para esta y para futuras consultas.

guardia o sistemas de emergenciasasistencia del paciente en domiciliopresentación de un caso para ateneo o revista de sala.de internación y su evolución.control de sanos o de patología crónica.la anamnesis en el niño.la anamnesis en el anciano.

Anamnesis.Aspectos Generales:La anamnesis es el primer método clásico del examen del enfermo.

Adquiere una importancia singular ya que, a través de un minucioso interrogatorio, por el que obtenemos datos del presente y del pasado del paciente y su entorno, podemos llegar a un diagnóstico y tratamiento adecuado.

Es el primer contacto con el paciente, que comienza con el saludo inicial, iniciando de este modo la relación médico-paciente. Como instrumento para llevarla a cabo se utiliza la palabra hablada, por la que se llega a conocer factores personales, familiares y

ambientales relatados por el enfermo. Éste tipo de anamnesis se denomina “Directa”.Pero en determinadas circunstancias, ya sea por el estado mental del paciente, por la corta edad del mismo, por diferencias en el idioma,

el interrogatorio se lo debe realizar a los familiares o allegados, por ejemplo en un accidente, a la persona que lo acompañó como puede ser un transeúnte o un policía, en niños pequeños interrogamos a la madre, en personas con trastornos de la conciencia a la persona acompañante o testigo, etc. Esta anamnesis se denomina “Indirecta”.

A la anamnesis la dividimos en “Próxima” y en “Remota”.La anamnesis próxima se refiere a los síntomas y signos de la enfermedad que aqueja al paciente, desde sus comienzos hasta el momento

del examen. Comprende el motivo de consulta, los síntomas actuales, los desencadenantes y la evolución hasta la fecha incluyendo las intervenciones médicas y no médicas realizadas.

La anamnesis remota, nos da una visión más global del paciente, incluyendo los antecedentes fisiológicos, cósmico ambientales, tóxicos, alérgicos, quirúrgicos, las patologías que ha padecido o padece y lo referido a los trastornos hereditarios y otras enfermedades infectocontagiosas o del entorno epidemiológico del paciente sufridas por convivientes o/o familiares..

Elementos de la Anamnesis:

*Identificación.*Motivo de consulta.*Antecedentes de enfermedad actual.*Antecedentes fisiológicos.*Hábitos de vida y condiciones socioeconómicas y culturales.*Antecedentes patológicos.*Antecedentes heredo-familiares.

Identificación:

La identificación nos permite comenzar con la relación médico-paciente.Obtenemos una serie de datos importantes para orientarnos sobre diversos estados mórbidos, el nivel intelectual y sociocultural del

paciente.Los datos son también importantes desde el punto de vista pericial, sanitario y médico-laboral.Se deben obtener los siguientes elementos:Nombre: Es el primer dato de identificación. Nos permite una mejor relación ya que al llamarlo por el nombre el paciente percibe el

interés del médico, adquiere más confianza por el sólo echo de sentirse persona y no un número como por ejemplo “paciente de la sala 109”. Con este dato también podemos conocer el grupo étnico Ej. : Manuel González

Edad: hay diversas patologías propias de cada grupo etario. Por ejemplo la diarrea en el recién nacido; en la infancia, las enfermedades eruptivas, etc.

Sexo: es importante porque hay patologías que sólo padecen o son propias del sexo femenino como el cáncer de mama, quistes de ovario, alteraciones en las vías biliares, etc., en el sexo masculino la hemofilia, cáncer de próstata, cáncer de colon, etc. son características para tener presente.

Raza: es un punto que nos permite orientar sobre ciertos estados mórbidos, como la anemia de las células falciformes que es una alteración hematológica genética específica que aparece en individuos de raza negra.

Estado civil: se relaciona con el estilo de vida del paciente, en general, el soltero se asocia con una vida más desordenada, el casado con una vida más armoniosa, pero en la que el estrés es un factor siempre presente. También se lo puede relacionar con aspectos periciales.

Profesión: es importante indagar sobre la ocupación actual y las anteriores, relacionándose muchas veces con la enfermedad que padece. Todas las profesiones u ocupaciones tienen riesgos para la salud de las personas, así la neumoconiosis en los mineros, en los trabajadores de industrias metalúrgicas, los médicos con problemas postulares, várices en los cirujanos que permanecen mucho tiempo parados, etc.

Nacionalidad: el clima, hábitos, condiciones socioeconómicas, son predisponentes de numerosas enfermedades de importancia epidemiológica.

Residencia: debemos indagar sobre el lugar dónde vive y donde vivió el paciente, para orientarnos sobre patologías como por ejemplo Chagas en regiones del noreste del país, H.A.C.R.E. en el sudeste de Córdoba, etc.

Motivo de consulta:

Es la razón por la cual el paciente concurre al médico.En el motivo de consulta debemos incluir:*Qué lo motiva al paciente para acudir al médico. Preguntando: ¿Para qué viene?*Por qué lo viene a ver especialmente a él. Por ejemplo porque es un cardiólogo y siente palpitaciones, dolor en el pecho,...*Cuáles son sus síntomas actuales realizando preguntas como: ¿Qué siente?, ¿Qué le anda pasando?.El paciente en la mayoría de los

casos no sabe cómo debe expresarse, el médico es quien debe saber interrogar, descartar datos que no son útiles, e insistir sobre datos confusos.

El paciente, en la mayoría de los casos comienza con lo que más lo aqueja o llama la atención que puede ser o no un signo guión que nos oriente sobre el trastorno que padece. No siempre hay un síntoma único y constante para cada enfermedad. Por ejemplo: paciente que refiere tos, disnea, expectoración muco sanguinolenta, siendo este último un síntoma trascendental para nuestra orientación.

*Anamnesis sistémica:Es el interrogatorio que nos permite conocer el estado de los distintos aparatos y sistemas.Detectamos de esta manera, enfermedades que no se encuentran dentro del cuadro sintomatológico del paciente, para poder luego

desarrollarlas en antecedentes de enfermedad actual.Debemos realizar las siguientes preguntas:

Síntomas generales:*Si tiene fiebre, o sensación de aumento de la temperatura, acompañado de cefalea, escalofríos, sed, etc.*Debilidad (astenia)*Disminución o aumento de peso.*Sudoración, sí es localizada en manos por ejemplo, o es generalizada.*Escalofríos.*Prurito, si es localizada o generalizada.*Lesiones cutáneas.

Aparato respiratorio:Dolor localizado en nariz o en la cara, estornudos, secreción (acuosa, purulenta, sanguinolenta). Alteraciones en el olfato.Epistaxis: hemorragia nasal.Falta de aire (disnea); alteraciones en la fonación. Tos seca o con expectoración, frecuencia, intensidad, tonalidad, relación con el decúbito, momento en el que predomina.Hemoptisis.Vómitos, eliminación súbita a través de la glotis de cantidades abundantes de pus o de líquido de aspecto mucoide o seroso.Sibilancias, ronquidos, contracciones espasmódicas del diafragma concomitantes con el cierre de la glotis acompañada de ruido ronco.

Síntomas de compresión relacionado con el simpático, nervios recurrentes y frénico.

Aparato digestivo:Alteraciones en el apetito, polifagia, disfagia o inapetencia, perversión en el apetito.Sialosis, producción excesiva de saliva.Dolor de dientes, glándulas salivales, lengua, articulación témporo-maxilar.Dolor retroesternal durante la deglución, pirosis o sensación de quemadura retroesternal.Regurgitación; eructos; sollozos; hematemesis.Dolor epigástrico, náuseas, vómitos, dispepsia.Diarrea, duración, volumen, consistencia, color, aspecto de las heces.Esteatorrea, grasa excretada en heces.Distensión abdominal, flatulencia, melena o hemorragias en heces.Tenesmo, disentería.Estreñimiento, duración y aspecto de las heces. Sangrado anal. Prurito, intensidad, horario en que predomina.Ictericia, intensidad, duración, evolución, color de la orina, heces, prurito.

Sistema genitourinario:Dolor, localización del mismo, si es lumbar y en el flanco.Alteraciones en la micción, incontinencia, interrupción, retención urinaria.Oliguria, anuria, poliuria, disuria, nicturia, polaquiuria.Orina turbia, hematuria, hemoglobinuria.Olor fétido.Esfuerzo al orinar, dolor vesical.Edema, localización del mismo.

Aparato genital masculino:Dolor, testicular, perineal, lumbosacro.Priapismo, erección persistente, dolorosa, sin deseo sexual.Presencia de sangre en el esperma.Impotencia sexual, eyaculación precoz, falta de eyaculación, anorgasmia, disminución de la libido, deficiencia de hormonas testiculares.

Aparato genital femenino:Menarquía, duración de los ciclos subsecuentes.Polimenorrea, oligomenorrea, amenorrea, hipermenorrea, hipomenorrea, menorragia, dismenorrea.Dolores, cólicos, hemorragias, secreción, cantidad de la misma.Prurito.Dispareunia, frigidez, disminución de la libido, anorgasmia.Menopausia y climaterio, edad, insomnio.Amenorrea, Síndrome de Turner.

Glándula mamaria:Dolor, relación con la menstruación. Nódulos, localización y evolución, modificaciones durante el ciclo.Secreción papilar, uni o bilateral, espontánea o provocada, aspecto de la secreción.

Sistema cardiovascular.Dolor pericárdico, de origen psicógeno.Palpitaciones, tipo de sensación, momento en que se producen, modos de aparición.Disnea, relación con el esfuerzo, decúbito, Disnea paroxística nocturna, periódica o de Cheynes-Stokes.Desmayos, alteraciones del sueño, cianosis, edema, astenia.Dolor en las arterias, claudicación intermitente ,alteraciones en el color de la piel como palidez, rubor, fenómeno de Reynaud, frialdad de

la piel, disminución del tejido subcutáneo, caída de pelo, alteraciones de las uñas, callosidades, ulceraciones, edema, derrames hemorrágicos, ampollas, e isquemia.

Venas: dolor, edema, alteraciones tróficas como hiperpigmentación, celulitis, eccema, úlceras, dermatofibrosis.Linfático: dolor en el trayecto del vaso linfático, área del ganglio, edemas.

Microcirculación: alteraciones del color, la temperatura de la piel y la sensibilidad.

Sistema hemolinfopoyético:Astenia, de aparición lenta o progresiva.Hemorragias: petequias, equimosis, hematomas, gingivorragias, hematuria.Adenomegalia, localización, signos de inflamación, fístulas.Hepato- esplenomegalia.Alteraciones en la piel como petequias, equimosis, palidez, eritemas, pápulas.

Sistema endocrino:Hipotálamo e Hipófisis: Alteraciones en el desarrollo físico, sexual, galactorrea, alteraciones visuales.Tiroides: dolor, nódulos, bocio, ronquera, disnea, disfagia, manifestaciones de la hiperfunción y de la hipofunción.Paratiroides: manifestaciones de la hiper e hipofunción.Suprarrenales: Aumento de peso, cara de luna llena, debilidad muscular, poliuria, polidipsia, infertilidad, hipertensión arterial, calambres,

astenia, hirsutismo, virilismo.

Sistema osteoarticular:Dolores óseos, localización, deformidad de los mismos.Artralgias, signos de inflamación, crepitación articular.Posibilidad de realizar movimientos.Debilidad muscular, atrofia muscular.Espasmos musculares, tetania, miotonía.

Sistema Nervioso:Trastornos de la conciencia, dolor de cabeza y cara, aturdimiento, vértigo, convulsiones, automatismo, amnesia, visuales, auditivos, de la

marcha, del sueño, de los esfínteres, de las funciones cerebrales superiores.

Antecedentes de la enfermedad actual:

Se desarrollan aquí cronológicamente los síntomas citados en el motivo de consulta, para ello se le deben realizar las siguientes preguntas al paciente en relación con datos que nos interesan:

Fecha de comienzo: ¿Cuándo comenzó? Es fácil determinar las patologías agudas ya que éstas dan lugar a dolor, fiebre, al igual que las subagudas que han ido progresando. Las crónicas, en cambio, son difíciles de determinar la fecha precisa. Circunstancias en que se manifestó la enfermedad: ¿Qué estaba haciendo/ bajo qué circunstancias ocurrieron los hechos? Si fue trabajando, en reposo, durante el sueño durante procesos fisiológicos (micción, coito, defecación). Causa cierta o probable de la enfermedad: ¿Le atribuye alguna causa? Como por ejemplo en las intoxicaciones, epidemias, etc.Síntomas que han presentado: ¿Qué pasó primero?, ¿Qué más? .Es importante insistir para obtener más información.Síntomas actuales: ¿Qué siente ahora?,Medicación efectuada: ¿Está tomando algún medicamento?, ¿Qué dosis, cuántas veces al día?.

Tratamiento.En el caso de que el paciente venga por un control, debemos preguntar: ¿Qué síntomas ha presentado desde el último control? ¿Cómo se

sintió con la medicación?, ¿Ha percibido alguna molestia?.

Antecedentes personales:

Los podemos dividir en Fisiológicos y Patológicos.Los fisiológicos reúnen datos desde la gestación del paciente hasta el presente, incluyendo por tanto:* Gestación y nacimiento: se interroga sobre el transcurso del embarazo, si fue irradiado, si recibió medicación su progenitora, acerca del

nacimiento, si fue por parto normal o cesárea, si lloró o no al nacer.* Dentición: sobre la aparición de los primeros dientes.* Habla, desarrollo físico, control de esfínteres: se pregunta sobre la edad en que sucedieron. También sobre el rendimiento escolar. Estos

datos son importantes cuando el paciente tiene corta edad (niño, joven).* Pubertad: fecha de iniciación.* Menarquía: fecha de comienzo, características del ciclo menstrual, duración del ciclo, cantidad del flujo.

Hábitos de vida, y condiciones socioeconómicas y culturales del paciente.

* Alimentación: realizamos preguntas como ¿Cuántas veces en el día come?, ¿Qué come: frutas, verduras, carnes, grasas, lácteos, etc.?, ¿Qué cantidad de alimentos come?. De esta manera valoramos el estado de nutrición del paciente, nos orienta hacia su situación socioeconómica, sobre su alimentación cuantitativamente y cualitativamente.

* Vivienda: es un dato importante ya que nos brinda información acerca de cómo es la vivienda (paredes de barro, techo de paja, qué tipo de suelo tiene, etc.), con quiénes vive, si conoce por ejemplo la vinchuca, si le picó, si hay muchos mosquitos en el área en que vive. Son datos epidemiológicos importantes para las enfermedades parasitarias e infecciosas.

* Ocupación actual y ocupaciones anteriores: se pretende recolectar datos acerca de la actividad laboral del paciente, con qué sustancias trabaja, cuánto tiempo de exposición tiene a esas sustancias, en qué condiciones realiza sus actividades, etc. Obtenemos entonces, elementos que nos ayudan para orientarnos sobre ciertas patologías laborales como la neumoconiosis, accidentes, etc., el estado psicointelectual del paciente, ya que una persona mal remunerada, cuyos recursos debe destinar a su familia y al ser insuficientes les hace carecer de elementos básicos para vivir tiene un grado de estrés diferente al que no padece estas circunstancias.

* Actividades físicas: es importante la relación que tiene la actividad física con ciertas patologías, como el infarto, lesiones degenerativas, etc.

Se clasifican en:- Personas sedentarias.- Personas que practican actividad física moderada.- Personas que practican actividad física intensa y continua.- Personas que ejercen actividad física ocasional.* Hábitos tóxicos: es un tema que debe ser manejado con discreción ya que el alcoholismo, el tabaquismo, drogadicción, son conductas

socialmente condenadas pero de las que no cabe duda crecen a pasos agigantados.Debemos investigar qué cantidad de alcohol, cigarrillos, drogas consume, desde cuándo, bajo qué circunstancias las consume. Tenemos

la obligación de prevenir las patologías que surgen a raíz de estas sustancias, comenzando por tomar conciencia las personas del equipo sanitario.

*Condiciones socioeconómicas: se reúnen con el resto de los datos el estado del paciente, situación profesional, si hay dependencia económica de parientes o instituciones.

*Condiciones culturales: se revelan en el transcurso de la anamnesis.*Vida conyugal y adaptación familiar: relación entre padres e hijos, marido y mujer, siendo datos que pueden influir en la patología del

paciente.

Antecedentes patológicos:

Se intenta realizar una cronología de las enfermedades que ha padecido y padece el paciente desde los primeros años al momento actual.En la infancia y niñez: adenitis, amigdalitis, erupciones como rubéola, sarampión, varicela, parotiditis, meningitis, poliomielitis.Pubertad: trastornos endocrinos, tuberculosis, diabetes, etc.Adultos: neoplasias, obesidad, diabetes, hipertensión, gota, cálculos, arteriosclerosis, infecciones, hipertiroidismo, hipotiroidismo, etc.*Antecedentes alérgicos: es importante establecer las causas de la alergia (fármacos, alimentos, pelos de animales).*Operaciones: tipo de intervención, fecha de las mismas, número de operaciones, consecuencias de las mismas, lugar en que se

realizaron.*Traumatismos: es importante determinar accidentes, lugar y secuelas.

Antecedentes heredo-familiares:Relacionado con el estado de salud de sus padres, de los hermanos, hijos, enfermedades que padecen o que padecieron, enfermedades

hereditarias como hemofilia, anemia, riñón poliquístico.Debemos preguntar primero si sus padres viven y a partir de allí desarrollar los siguientes interrogatorios.

PARTE PRACTICADestrezas a desarrollar con el JTP.:

¿El Motivo de Consulta y los Antecedentes de la Enfermedad Actual, permiten elaborar un diagnóstico? ¿Hay alguna situación donde esto sea posible? ¿Qué jerarquía tiene en relación a los antecedentes personales y otros datos de la Anamnesis Remota?.

Rta: El MC y los AEA no permiten por sí solos elaborar un diagnóstico, ya que éste se establece mediante la sumatoria de los datos de la anamnesis, el examen físico, y cuando correspondiere, los métodos complementarios. No obstante, existen situaciones en las que el MC y los AEA son fuertemente sugerentes de alguna entidad nosológica, lo que sumado al escaso o nulo aporte del examen físico y/o los métodos complementarios, los constituyen en la principal pista diagnóstica. Ejemplos de este último caso son el angor péctoris, las crisis asmáticas, etc. Los datos del MC y AEA siempre tienen mayor jerarquía que los aportados por los antecedentes personales y la AR, ya que constituyen una situación presente, actual, con síntomas y signos objetivables, mientras que la AR contiene el relato de hechos pasados, condicionados por la memoria, el nivel cultural del paciente, el conocimiento sobre el significado de las pruebas realizadas o los tratamientos recibidos, la posibilidad de objetivar estos hechos mediante historias clínicas o estudios previos, etc.

¿Para que es útil recabar prontamente los datos de la Anamnesis Próxima?Rta: Obtener los datos de la AP de manera rápida sirve para determinar la velocidad del curso mórbido y la urgencia con la que debe instaurarse el tratamiento u otro tipo de intervención en un paciente. Por ejemplo en casos de infarto agudo de miocardio, shock, politraumatismos, hemorragia digestiva aguda, entre otros, puede posponerse la obtención de los datos de filiación, anamnesis remota, antecedentes personales, para saber inmediatamente cuáles son los síntomas actuales y las condiciones en las que se desarrolló el evento, continuar con el examen físico mientras se van disponiendo las medidas emergentes de sostén y tratamiento. En otros casos la cronicidad del proceso o la ausencia de síntomas de gravedad permite trabajar con holgura, debiendo realizar una anamnesis completa antes de continuar con el examen físico e iniciar un tratamiento.

¿Qué datos conforman el Motivo de Consulta?Rta: En el MC no sólo debe incluirse el motivo por el que el paciente acude a la consulta, sino también cualquier otro síntoma hallado durante el interrogatorio, tanto de probables síntomas acompañantes, o de afectación de las principales funciones. Por ejemplo, una paciente de 25 años concurre a la consulta por presentar dolor lumbar, fiebre y hematuria. Durante el interrogatorio relata amenorrea secundaria de 3 meses de evolución. Éste último dato debe colocarse entre los anteriores en el MC, ya que un posible embarazo condiciona los métodos complementarios a utilizar y el tratamiento a instaurar. Otro ejemplo sería una paciente que consulta por disuria y polaquiuria. Entre sus antecedentes, es diabética desde hace 10 años. Al examen físico se detecta una úlcera en su pie. Este hallazgo del examen físico actual se inscribe en el M.C. se se interroga adecuadamente en los A.E.A.. La presencia de estas dos infecciones y la condición favorecedora modifican el enfoque terapéutico. Que es Diabética es un Antecedente Personal, el estado de compensación actual, la presencia o no de síntomas de descompensación configuran parte del motivo de la consulta. En el MC se colocan los síntomas actuales nominados cronológicamente. Es ocasiones no sólo los síntomas positivos deben incluirse en el MC, sino también los negativos. Éstos se refieren a condiciones que no están presentes en el paciente en el momento de la consulta. Por ejemplo: Dolor cólico intestinal sin diarrea, (típico del cólico de la intoxicación plúmbica), etc.

¿Qué datos comprenden los antecedentes de la Enfermedad Actual? ¿Desde cuando y hasta cuando se extiende este periodo de información? ¿Cómo se investigan los Antecedentes de La Enfermedad Actual?

Rta: Los AEA comprenden el desarrollo explicativo de los síntomas apuntados en el MC. Se extiende desde que éstos comenzaron hasta el momento en que el médico está realizando la anamnesis. Se relata la forma de comienzo de los síntomas, las circunstancias que rodearon al hecho, la probable causa desencadenante, la características de los mismos en cuanto a modalidad, intensidad, duración, modo y causa en que se incrementan o ceden, la evolución de los mismos, las consultas realizadas y las intervenciones diagnósticas o terapéuticas instauradas. Es decir, se relata en orden cronológico todo lo sucedido, referente a cada síntoma y de los síntomas entre sí, desde su presentación hasta el momento actual y se correlaciona la aparición y desaparición de los mismos con las distintas intervenciones realizadas en el curso de la enfermedad hasta el momento en que desarrollamos el interrogatorio.

¿Cuándo debemos dudar de la fidelidad de los datos de la anamnesis directa?

Rta: Existen casos especiales donde los datos aportados por el paciente son poco confiables. Por ejemplo en pacientes con alteraciones mentales, personas que poseen pudor o vergüenza de relatar ciertos hechos, o situaciones de alteración de la conciencia o el pensamiento como el alcoholismo, drogadicción, abuso de fármacos, etc. o circunstancia en que se pueda ver afectada su moral o su pudor, como por ejemplo preguntas relacionadas a su sexualidad, etc. En todos estos casos es necesario insistir si es de trascendencia, realizar preguntas relacionadas que puedan inducir al paciente a contarnos lo que oculta, preguntar a personas de su entorno y si no llegamos a obtener mas datos, si con lo que obtuvimos se generaron dudas, daremos un valor relativo a estos datos. Es muy frecuente que la mujer que realizó una maniobra abortiva niegue el hecho y aún niegue haber estado embarazada. A veces haciendole saber de la confidencilidad de los datos y que son necesarios para ayudarle, se obtienen respuestas que explican lo sucedido. También suele negarse el abuso de fármacos, drogas o alcohol. Si al mismo paciente se le pregunta si con anterioridad o en el pasado realizó abuso, este reconoce el hecho en el pasado y en ocasiones nos relata que continuó con su hábito hasta hace muy poco tiempo atrás.

¿Si la anamnesis se ve dificultada, como podemos favorecer su desarrollo? ¿Cómo podemos enriquecer el interrogatorio?Rta: Una premisa de la buena relación médico-paciente consiste en brindarle a éste último la confianza suficiente para que pueda despejar todas sus dudas y además responder sin rodeos las inquisiciones del médico. En ciertos casos es necesario recurrir a la anamnesis indirecta ya que debido al estado patológico o circunstancial, el paciente no puede entender las preguntas o responder adecuadamente. En sucesos que se repiten en el tiempo, una forma de facilitar la explicación de éstos consiste en investigar la presentación del último episodio de ellos, ya que los recuerdos se pueden evocar con mayor facilidad y fidelidad. Por ejemplo en crisis de angor péctoris repetidas desde tiempo atrás, el paciente podrá relatar con mayor precisión todo lo relacionado a la última crisis de dolor, como puede ser las características del dolor, circunstancias en las que se presentó, actividades realizadas en momentos previos, etc.Otro modo es preguntar sobre síntomas que suelen acompañar al síntoma principal, sobre las principales funciones, sobre síntomas que hubiese presentado en consultas anteriores, etc. Si en el transcurso de estas preguntas surge algún síntoma no relatado anteriormente, se coloca al mismo en el MC y se lo desarrolla en los AEA.Es útil, además, ahondar en el aparato afectado, preguntando sobre otros síntomas del mismo. Ejemplo: si el paciente refiere tos con expectoración, averiguar si tiene además disnea, fiebre, dolor tipo puntada de costado, etc. El médico debe revisar si el lenguaje que está utilizando es demasiado técnico, y debe adecuarlo al paciente según el nivel intelectual, procedencia y educación de éste.

Es importante permitir al paciente el espontáneo ordenamiento y explicación de los sucesos, interviniendo el médico en casos confusos, cuando éste termine su relato, o cuando no pueda lograrse una hilación correcta.

¿Qué datos incluyen la Anamnesis Remota?Rta: La anamnesis remota incluye los antecedentes hereditarios y los antecedentes personales. Éstos últimos, a su vez, comprenden los patológicos, fisiológicos y cósmico-ambientales.

¿El estado de la Principales Funciones forma parte de la Anamnesis Próxima o Remota?Rta: El estado de las principales funciones forma parte de la anamnesis próxima. La enfermedad es un fenómeno ante el cual reacciona la totalidad del organismo, pudiendo producirse alteraciones en algunas o todas las funciones (digestiva, respiratoria, circulatoria, locomotriz, psicointelectual, sexual, etc). Al recabar datos funcionales actuales, se intenta es valorar el estado general del paciente y la afectación particular de cada sistema que puede ocasionar la enfermedad actual. No debe confundirse esto con los Antecedentes Personales Fisiológicos que incluyen datos sobre el modo de desarrollo de las funciones del individuo registrando datos de la evolución normal o natural del mismo. 1. ¿De qué parte de la anamnesis se incorpora el antecedente epidemiológico?

Rta: El antecedente epidemiológico se incorpora de los datos de filiación, y de los antecedentes personales y hereditarios, patológicos, cósmico-ambientales y fisiológicos. Es decir que datos como la edad, sexo, lugar de nacimiento o de residencia, profesión, estado civil, raza, incluidos en los datos de filiación, son importantes para conocer el entorno donde se desarrollo la enfermedad del individuo y permite, a la luz del conocimiento epidemiológico, sospechar el tipo de afección que sufre y en ocasiones, su causa principal y otras causas secundarias, concausas o factores de riesgo asociados. Los datos que se obtienen entre de los antecedentes tanto heredofamiliares como personales, es decir las enfermedades padecidas por familiares o convivientes y el propio paciente, hábitos, condiciones de vida, actividad física, alimentación, etc. constituyen también información valiosa al momento del diagnóstico. Del MC y de los AEA pueden obtenerse datos que sirven para el estudio epidemiológico de la comunidad en que reside el paciente o control de foco de casos locales, familiares, etc, pero no sirven como dato epidemiológico para el paciente en cuestión.

¿Cuándo se debe realizar Anamnesis Indirecta?

Rta: La anamnesis indirecta, es decir la recolección de los datos a partir de terceros, familiares o conocidos del paciente, se debe realizar cuando éste último es un niño, cuando tiene alteraciones de la conciencia o de sus facultades mentales que no le permiten relatar sus molestias o interpretar y responder las preguntas del médico, cuando se encuentra bajo el efecto de ciertas drogas o fármacos que pueden impedir o modificar su respuesta, en casos de dificultad de la comunicación (ej. sordomudos, ciegos, extranjeros, etc), en episodios de pérdida transitoria de la conciencia donde se requiere el relato de testigos del hecho, cuando existen dudas sobre la veracidad de los hechos o el paciente oculta datos (ej. alcoholistas, toxicómanos, etc), cuando el paciente carece de confianza suficiente con el médico o esta en juego su pudor o vergüenza, entre otras situaciones.

¿Terminada la Anamnesis, cual es el valor de la misma para el diagnóstico final?

Rta: La anamnesis constituye, junto al examen físico y los métodos complementarios, uno de los pilares básicos del diagnóstico. Los datos aportados por ella, sean éstos positivos o negativos, son siempre de fundamental importancia al momento de arribar a un diagnóstico. Además, el diagnóstico de muchas enfermedades se establece casi exclusivamente a partir del interrogatorio, como por ejemplo en la angina de pecho, epilepsia, jaqueca, neuralgia del trigémino, además de las afecciones neurológicas y psiquiátricas cuyo diagnóstico se apoya por completo en los datos de la anamnesis. En otros casos es necesario confrontar los datos con los otros elementos disponibles, como son el examen físico y los métodos complementarios. No obstante, no se debe olvidar que la anamnesis constituye el relato de un sujeto, y que en casos de simulación (consciente o inconsciente, premeditada o no), la misma puede llevar más a confusión que a clarificación. En ese caso habrá que dudar de los resultados de la anamnesis, si a través del resto del examen clínico no se encuentra una explicación satisfactoria a los acontecimientos, según la versión verbal del paciente.

ANAMNESIS:

Definición y generalidades:

La anamnesis (a través de la memoria) o interrogatorio es el primer método de examen del enfermo. Primero e ineludible , pues no se concibe el examen clínico de un enfermo sin su correspondiente anamnesis.

Consiste en interrogar al paciente o a sus allegados sobre una serie de hechos, circunstancias y datos, que no son otra cosa que signos y síntomas del presente, del pasado inmediato y el pasado remoto o pretérito, las que forman en su conjunto una biografía biológica y patológica del enfermo o patografía, que empieza en los ascendientes y termina en la enfermedad actual y situación vial del enfermo.

Los signos y síntomas obtenidos por la anamnesis son de tal valor y, a veces , tan característicos que son suficientes , ellos solos, para orientar y sugerir un diagnóstico.

Los síntomas subjetivos y las reacciones sensitivo-afectivas a que dan lugar todas las enfermedades, así como la información y los datos de orden hederitario y personal que nos son útiles para juzgar y entrar en conocimiento sobre la personalidad fisiológica y sobre la individualidad psico-física del enfermo no se pueden obtener de otra forma, que no sea por medio del interrogatorio.

División:

Se dice que la anamnesis es directa , cuando se interroga al enfermo mismo, e indirecta cuando por circunstancias diversas –estado mental del enfermo, poca edad del mismo, incomprensión idiomática, etc.- se realiza interrogando a los familiares y allegados.

En general, la anamnesis se propone recoger datos sobre tres órdenes de hechos:1. Sobre la personalidad del enfermo, en su triple manifestación somato-morfológica, temperamental y psico-intelectual,

indagando sobre su patrimonio hederitario y sobre las condiciones cósmico-ambientales que son las determinantes de la personalidad.

2. Sobre su herencia mórbida y condiciones de receptividad y resistencia ante las enfermedades, indagando sobre su desarrollo, su reaccionalidad ante los estímulos mórbidos y hechos patológicos que se han producido.

3. Sobre la enfermedad que padece, indagando las manifestaciones subjetivas y objetivas de la misma, apreciadas por el enfermo, y las circunstancias y condiciones que pueden haber contribuido en su realización.

Plan:

En la consulta, la anamnesis se empieza interrogando sobre los datos o “antecedentes de la enfermedad actual”, que es lo que primero y lo que espontáneamente nos relata el enfermo, pero en el aprendizaje es mucho más provechoso empezar interrogando sobre los antecedentes del “pasado” de acuerdo al siguente plan , según el cual se ha dividido la anamnesis en remota y próxima o actual.

La anamnesis remota o praegresa remota de los clásicos, comprende los antecedentes siguientes: I) Hereditarios, constituidos por los datos atingentes a la herencia tanto los de orden biológico como los patológicos, vale decir, todos los datos que nos lleven al conocimiento de los “factores genotípicos”, II) Personales, que comprenden todos los datos de orden biológico, generales y particulares, los de orden cósmico ambientales y los de orden mórbido, es decir todos los que nos informen sobre la forma de la realización “génica” o “fenotipo” del enfermo y sobre los factores ambientales, de toda clase, que sobre el mismo hayan actuado, para explicarnos, aunque sea en parte, el “paratipo” o individualidad” del enfermo.

La anamnesis próxima o actual o praegresa próxima se refiere únicamente a los síntomas y signos que aqueja al enfermo y a los datos y antecedentes que nos ilustren sobre el estado de sus principales funciones, desde la iniciación de la enfermedad hasta el momento de su examen.

Anamnesis Remota: I. Herencia Biológica. – La Herencia, dice M. Rivot, es la ley biológica según la cualtodos los seres vivos tienden a repetirse en sus descendientes y transmitirles sus propiedades. La herencia como dicen los genetistas, es una “resultante” que hace que las especies sean inmutables (Jennings) al transmitirse por su

intermedio, de una forma fatal e invariable, los “caracteres” propios de la especie, y que explica que los individuos hereden algunas de las modalidades de sus padres, ya que la “individualidad” es un sistema biológico dinámico en constante reacción con el medio y por consiguiente, dominada por la ley de la variabilidad (G. Viola).

Se heredan, por lo tanto, y se transmiten de padres a hijos y de generación a generación, un gran número de caracteres físicos o “somato-morfológicos”, funcionales o “temperamentales”, caracterológicos o “psíquicos” y

mentales o “intelectuales”.La “resistencia” y la “disposición mórbida” de los individuos como así también su “comportamiento” y su “reacción” ante las diversas

enfermedades depende, en alto grado , de sus características generales; y es también sobre estos mismos caracteres, que se eleva y moldea la personalidad del enfermo, cosas todas, como ya se ha visto de fundamental importancia para el diagnóstico y el pronóstico.

Este es el valor de la “herencia biológica”, que se indagará interrogando sobre el parecido o similitud que tienen los siguientes caracteres del enfermo con los de sus parientes más próximos, padres , hermanos, etc.; de orden somato-morfológico, como ser: talla, grueso, peso corporal, etc.; de orden temperamental, como ser: modalidad de las principales funciones, fuerza dinamismo, función digestiva, función sexual, etc.; de orden psico-intelectual o modalidad psico-afectiva, como ser: carácter, humor, afectividad, instintos, disposición mental, memoria, ideación, etc.

Herencia Mórbida.- Los elementos generadores paternos en sus en su anfimixia, no solo pueden transmitir a los descendientes sus caracteres biológicos normales, sino también algunos de sus caracteres mórbidos y anormales. Además, un sinnúmero de causas ambientales, psíquicas, ambientales, infecciosas, tóxicas ya sean pasajeras o crónicas, al actuar sobre los genitores pueden determinar “somato-inducciones” (blastoftoria)sobre las células germinales de los padres sobre el embrión en formación (embrioftoria), dando lugar en el descendiente a alteraciones morfológicas o funcionales las más diversas. Finalmente, puede todavía el nuevo ser sufrir consecuencias nocivas, por las causas diversas, durante el nacimiento. Todas estas posibilidades son las que se estudian en esta sección que hemos denominado ”Herencia mórbida”, porque todas ellas constituye hechos hereditarios “in sensu strictor”, o son legados de la herencia que debe indagarse. La anamnesis se transforma aquí, en una verdadera pesquisa a fin de establecer si existen o no, datos sobre lo siguiente:

A)- Enfermedades hereditarias o heredopatías, o heredopatía propiamente dicha, que son todas aquellas enfermedades debidas a una alteración del plasma germinativo, que se produce por “disgénias” o por “agenias”, vale decir, por verdaderas “mutaciones” o “variaciones según algunos genitistas, y de las que trataremos detalladamente más adelante.

B)- Diátesis, receptividad y resistencia mórbida, que se deben a “modalidades génicas de realización”; y que van cobrando cada vez más importancia en la patogenia de las enfermedades, como causas esenciales o determinantes.

C)- Anomalías y malformaciones, ya sean pequeñas o monstruosas, ya de orden morfológico o funcional, cuyo origen es siempre oscuro y complejo pues unas veces se trata de herencia atávica o de regresiones; otras de “blastoftoria” debida a somato-inducción producida por agentes patógenos que han actuado sobre las células generadoras de algunos de los padres; y otras de “embrioftoria” cuando han actuado, a través de la madre, sobre el embrión, como las cardiopatías congénitas, labio leporino, etc.

D)- Herencia infecciosa o heredo-infección, mal llamada infección hederitaria ya que no se trata, “in sensu strictor” de una herencia, porque estos hechos no son imputables a “alteraciones del plasma germinativo”, sino a una simple “infección del germen” o más ciertamente del embrión, como acontece, a veces, con la sífilis y más raramente con algunas enfermedades infecciosas, como la tuberculosis o el paludismo, cuando se dan en el recién nacido, quien aparece presentándolas, como un “legado de la herencia”.

E)- Enfermedades familiares, de génesis no bien establecida y que se las puede imputar a “atavismos” o a “blasto” o “embrioftoria” hereditarias o no; pero que tienen la particularidad de presentarse en varios miembros de una familia, tales son ciertas “miopatías”, “paraplejías”, “neurosis”, “demencias”, etc.

F)- Enfermedades y malformaciones congénitas, que comprenden a todas aquellas que se adquieren y se producen, por diversas causas y circunstancias, en el momento del nacimiento; como las llamadas “cardiopatías congénitas”, “la parálisis facial traumática”, la “oftalmia” y “parálisis branquial congénitas”, etc. Tienen de común estos estados el de hacerse presentes en el momento del nacimiento, ya sea por haberse originado durante la vida intrauterina , como sucede con el primer ejemplo o en momento de nacimiento, como ocurre en los tres siguientes, debidos a maniobras obstétricas, o durante la formación del embrión, como acontece con los dos últimos ejemplos.

Las enfermedades hereditarias y las diátesis merecen , por si importancia, ser consideradas más detalladamente:A)- Enfermedades hereditarias: Deben ser consideradas como tales todas aquellas que, como se ha dicho se deben a una “alteración en el

plasma germinativo” que implica verdaderas “disgenias” y “agenias” y son, por consiguiente, irreversibles y fatalmente hereditarias, vale decir, transmisible a los descendientes.

Felizmente, estas enfermedades van siendo cada vez menos numerosas y frecuentes, ya que el mejor conocimiento de su mecanismo y génesis ha conducido a establecer las correspondientes medidas eugénicas.

Su número y gran variabilidad ha hecho necesario su clasificación de acuerdo con las características, modalidad, y circunstancias con que se realiza su transmisión; la que obedece, en definitiva, a las mismas leyes genéticas que rigen la herencia de los caracteres normales. Las siguientes clasificaciones valen, pues, tanto para las enfermedades hereditarias como para los caracteres normales:

1) Según la forma de “realizarse” la transmisión de los caracteres o de la enfermedad, la herencia será:a) Directa o inmediata, cundo la transmisión se realiza de padres a hijos.b) Indirecta o “atávica” (antepasado remoto) o también inmediata, cuando tiene lugar saltando una o más generaciones, por ejemplo, de

abuelo a nieto.2) Según la forma de “expresarse” el carácter o la enfermedad que se hereda, la herencia será:a) Similar, cuando se hereda el mismo carácter o enfermedad guardando la misma forma y modalidad que en los antecesores.b) Disimilar, cuando la forma y modalidad de los mismos es diferente aunque asientan siempre en el mismo tejido, órganos o sistema.

2) Según la edad en que se “presenten”los caracteres o la enfermedad heredada, la herencia será: a) Homocrona, cuando los caracteres o la enfermedad se manifiestan a la misma edad que en los ascendientes.b) Heterocrona,cuando se manifiestan a una edad diferente.3) Según el lugar en el que se “asientan” los caracteres o la enfermedad que se hereda la herencia será:a) Homótopa, cuando asientan y se manifiestas en los descendientes en el mismo lugar que ocupaban en los genitores.b) Heterópata, cuando asientan y se manifiestan en un lugar diferente.4) Cuando la transmisión de los caracteres o de la enfermedad está ligada al sexo y únicamente es la línea femenina la que los

transmite, la herencia se llama “matriarcal” (E. Aper) o “ginecófora” (A. Plate).L. Ferrannini, con criterio clínico, clasifica las enfermedades hereditarias en : homogénicas y heterogénicas, según que la enfermedad

heredada se realice o no sobre el mismo aparato; en homólogas y heterólogas, si, realizándose en el mismo aparato, se repite o no el mismo tipo morboso o fundamental; y en isomorfar o heteromorfas si, si realizándose en el mismo aparato y presentando el mismo tipo morboso, se repite o no la misma forma clínica.

En realidad esta clasificación es más aplicable a las “Diatesis” y a las “Disposiciones orgánicas” que a las verdaderas enfermedades hereditarias, pues estas son siempre en los descendientes un calco de la de los ascendientes.

Estas y otras modalidades de la herencia están reguladas y obedecen a las “leyes medelianas de la herencia”, establecidas en 1865 por el fraile austríaco Gregorio Juan Mendel, y redescubiertas en 1900 por de Vries Correns y Tschemak.

De acuerdo con la ley con que se cumple la transmisión de los caracteres o de las enfermedades hereditarias, la herencia será;1) Dominante, si se realiza de acuerdo con la primera ley en su variedad “pisum”, y según la cuál el “carácter” o la

“enfermedad hereditaria” transmitida aparece en la mayoría de los miembros de la generación. En la proporción de cien por ciento en la primera generación y del setenta y cinco por ciento en la segunda generación (estos casos son frecuentes en matrimonios consanguíneos.)

2) Recesiva, si se realiza de acuerdo con la segunda Ley de Mendel, o de la “partición”, o de acuerdo con la primera ley en su variedad “mirabilis Jalappa”, y según las cuales el “carácter” o la “enfermedad hereditaria” no aparece en la primera generación, en la cual únicamente en algunos miembros, aquellos permanecen en “receso” o “escondidos”, para aparecer realizados en la segunda generación de acuerdo con la proporción n: 2n: n, según la segunda ley de la partición, o sea sólo en una proporción del veinticinco por ciento.

Las leyes referidas son las siguientes:1ª Ley: los hijos resultantes del cruce de dos razas poseen, o bien un carácter intermedio entre los dos troncos originarios (variedad

mirabilis jalappa), o bien el carácter de uno de los troncos (llamado carácter dominante) – variedad “pisum”- y no se manifiesta el carácter del otro (llamado por eso carácter recesivo).

2ª Ley: En el cruzamiento de los hijos de la primera generación los caracteres se manifiestan en la proporción n:2n:n (si no hay dominancia) – variedad mirabilis jalappa- vale decir, que sólo un veinticinco por ciento presenta el carácter, o bien la transmisión se hace en la proporción 3:1 (si hay dominante) – tipo pisum-, vale decir, que un setenta y cinco por ciento presentará el carácter.

Este hecho hace que sean más importantes para la patología las enfermedades hereditarias “recesivas” e ir enmascarada, escapan más fácilmente a las profilácticas.

Las principales enfermedades hereditarias de acuerdo con esta clasificación son las siguientes:1) Dominantes:a- Del esqueleto: polidactilia, braquidactilia, dedos en tenaza, hipofalangia, etc.b- Del sistema nervioso: Neorofibromatosis, corea crónica de Huntington, atrofia muscular progresiva, parálisis

espina-espática hereditaria, herdo-ataxia cerebelosa de Pierre Marie, tembror hereditario, miotonía de Thomsen, etc.c- Del metabolismo: gota, obesidad, diabetes mellitus (que se comporta más bien como diátesos), diabetes insípida,

cistinuria, etc.d- De la piel: Queratosis palmo-plantar, hiperqueratosis, hipotricosis, telangiectasia, efélides, vitiligo,

paraqueratosis, etc.e- De los ojos: Catarata congénita, glaucónia, miopía, daltonismo, coloboma del iris y del nervio óptico, nistagmo,

estrabismo, etc.f- De la Sangre: Hemofilia, ictericia hemolítica familiar.

2) Recesivas:a- Del esqueleto: Luxación congénita de la cadera, acondroplasia, etc.b- Del Sistema nervioso: Epilepsia, psicopatías, demencia precoz, idiocia amaurótica, hemicránea , ataxia deFriedreich, etc.c- Del metabolismo: Alcaptonuria.d- De la piel: Albiniamo, ictiosis congénita, xeroderma pigmentosum, trafodermia, etc.e- De los ojos: Retinitis pigmentaria.

3) Matriarcales: Hemofilia, daltonismo, atrofia óptica hereditaria, atrofia muscular progresiva, psicosis maníaco-depresiva,

bocio esporádico.

B)Diatesis, receptividad y resistencia.Diátesis (yo dispongo, yo constituyo) Según Ch. Bouchard es un término genérico con el que se designa un

trastorno permanente de los cambios nutritivos que prepara, provoca y mantiene enfermedades diferentes en sus formas sintomáticas, en su asiento anatómico y en su proceso patológico; en una palabra, es un “temperamento mórbido”.

Remota este concepto del sagaz clínico francés, no hay dificultad en admitir que las diátesis constituyen módulos metabólicos anormales en el recambio intermedio de las diversas sustancias: Hidratos de carbono, albúminas, grasas transmitidas por la herencia o que se constituye como “variaciones fenotípicas” surgidas a influjo de causas “cósmico-ambientales, que hacen posible y preparan para la aparición, a una edad determinada, de diversas enfermedades de orden metabólico.

Al abrigo de este concepto encontramos justificado, con N. Pende, que a la parde las clásicas diátesis, atrítica y escrofulosa de Ch. Bouchard, se agregue una serie de otros estados que tienen la misma base patogenética que hemos señalado e igual significado clínico. De suerte que actualmente existe unanimidad entre los patólogos para reconocer las siguientes diátesis:

1) Artrítica, que expresa una predisposición orgánica hacia algunos de los siguientes estados mórbidos: gota, diabetes mellitus, obesidad, calculosis biliar, litiasis renal, asma, urticaria, colitis muco-membranosa, reumatismo crónico deformante, uricemia, herpetismo cutáneo, síndromes coloideo-clásicos, procesos exudativos varios, etc.

Todas estas diátesis se deben, como decía tan elegante y sintéticamente Bouchard, a un “ralentissement de la nutritión”; a un “braditrofismo”, es decir, a cata-anabolismos celulares incompletos e imperfectos para diversas sustancias, según sea la diátesis artrítica en cuestión: del ácido úrico, para la gota; de los glúcidos, para la diabetes; de las grasas para la obesidad; de los prótidos, para el asma y síndromes exudativos, etc.

3) Escrófulo- bacilar, que comprende a la escrófula, a las adenopatías bacilares, a las llamadas formas frías de la tuberculosis y al mal de Pott; y que se debe a una modalidad reaccional hereditaria del sistema linfático ante la oligo-infección tuberculosa (diátesis linfática de los clásicos).

4) Neuro- endocrinopática, constituida por los desequilibrios neuro-vegetativos de orden constitucional, que dan lugar a diverso cuadros clínicos como son la simpatosis, las distonía vegetativas, las endocrinopatías hiperclínicas e hipoclínicas (cuadros embozados de desequilibrio endocrino uni o pluriglandular de origen constitucional, vale decir hederitarios y familiares), la hipersencibilidad, los estados de alegría, etc.

5) Psicopáticas, donde se incluye la predisposición hacia las psicopatías endógenas, como la macía depresiva y la demencia precoz, las tendencias suicidas y delincuenciales, la neurosis y nerviosismos, la locura moral, etc., afecciones en las que el “factor hereditario” colabora con las “causas ambientales” para su determinación.

6) Neoplasia, donde se incluyen todas las neoformaciones benignas y malignas: nevus, telangiesctasias, neurofibramatosis, polisarcia, sarcomas, epiteliomas, carcinomas, etc. Estados, éstos, en los que no se puede negar el papel de una “disposición hereditaria”. Es de tanta importancia este factor hereditario en la realización de las “neoplasias malignas” que aún hoy, muchos patólogas consideran a estos estados morbosos como verdaderas enfermedades hereditarias “in sensu strictor”, y no como una disposición celular” hacia una aberración reproductiva que sólo se presentará en presencia de “causas concurrentes” que actualmente estudia la oncología.

7) Heredo-sifilítica, que comprende todas las anomalías morfológicas y funcionales, en particular la hipersencibilidad y la tendencia hacia las psiconeuropatías, que afectan a los hijos de los padres sifilíticos y que dependen de las modificaciones del terreno que implica la sífilis heredada, aparte de la infección misma.

8) Cardiopática e Hipertensiva, con la que se entiende una disposición heredada para sufrir de afecciones cardíacas, disposición que se da de padres a hijos, y que está constituida por una meiopragis coronárica o por una esclerosis cardíaca, que nos explican la realización de muchos infartos cardíacos y muertes repentinas, o bien por una minusvalía cardíaca que posibilita se fijen en el corazón las más diversas causas patógenas (infecciosas, tóxicas, etc.).

Así como la disposición para sufrir de hipertensión arterial y otras vasculopatías.

9 Hemopática, en donde entraría todas la hemopatías llamadas primarias: clorosis, mielotisis, diátesis hemorragípara, diátesis eosinofílica, linfosis, etc., estados mórbidos en los que hasta hoy no se encuentra específica que no sea cierta predisposición de orden hereditario o familiar del sistema linfo-hematopoyético y endocrino, para presentar las alteraciones anatomo-patológicas y funcionales, propias de aquellos estados.

Puede todavía alargarse esta lista de diátesis y disposiciones enumerando algunas otras, como la nefropática, la neumopática, la fibroplástica o mesenquimal de Pende, etc., que indican “minusvalía me órganos o tejido, que hace posible que en ellos se localicen las más diversas causas morbígenas. La transmisión hereditaria de estos “estados diátesicos” obedece y se cumple conforme a las “leyes de la herencia” ya mencionadas. Observación clínica clásica que recientes investigaciones han confirmado y explicado al demostrar que muchas de estas diátesis se deben a deficiencias enzimáticas de orden hereditario.

Para establecer “ la herencia mórbida de un enfermo”,. De posibilidades tan bastas y amplias como se acaba de ve, debe interrogarse detalladamente, con mucha habilidad y tacto, sobre lo siguiente:

1) Edad de los genitores: Es sabido que los hijos de la juventud y de la vejez son los “más débiles”, al decir del vulgo y con razón, pues en el primer caso el desarrollo de los genitores no se ha realizado completamente y en el segundo está en plena regresión; estados ambos que condicionan “posibilidades disgénicas” que pueden dar lugar a engendrar hijos con disposiciones y anomalías patológicas.

2) Condiciones de concepción y circunstancias en que se desarrollo el embarazo: las intoxicaciones e infecciones agudas o crónicas, accidentales o habituales (alcohol, tabaco, sífilis, tuberculosis, etc.), agotamiento físico y nervioso, choques emotivos y afectivos, alimentación deficiente, etc., son causas, todas ellas, que influyen desfavorablemente sobre el fruto de la concepción; lo que se traduce después, en el curso de la vida del nuevo ser, por anomalías o por disposiciones mórbidas somáticas o funcionales.

A este respecto, a guisa de ejemplo, recordaremos que Mac Auliffe hace notar la frecuencia de las anomalías morfológicas y funcionales, y la menor resistencia de los hijos llamados de la “luna de miel” o de “la boda”, que es dado observar en aquellos pueblos o regiones en que el matrimonio es festejado con un orgía de varios días de duración.

3) Existencia de alguna enfermedad hereditaria o de alguna diátesis: En los ascendientes próximos o alejados o en los descendientes, si los hubiera, ya que nos son conocidas las circunstancias y leyes a que obedece su transmisión hereditaria, y, por consiguiente, la posibilidad de que existan en estado “real” o “potencial” en el enfermo que se examina.

4) Existencia de “poliletalidad infantil” o de “abortos repetidos”: lo primero es frecuente cuando los genitores sufren de infecciones o intoxicaciones crónicas importantes: sífilis, tuberculosis, alcoholismo, paludismo, diátesis graves, o bien cuando existen causas de agotamiento general, como el exceso de trabajo, la miseria, etc. Todas estas circunstancias son causas de somato-inducción que actuando sobre las células generadoras o sobre el embrión (véase herencia), debilitan el fruto de la concepción y hacen posible su muerte a temprana edad.

Lo segundo tiene el mismo valor, aunque es más propio de la sífilis (aborto de los primeros meses) o tuberculosis (aborto de los últimos meses) siempre que no existan causas ginecológicas, endocrinas o mecánicas factibles, como es sabido, de dar lugar a la producción de abortos.

5) Existencia de enfermedades en intoxicaciones , ya sea endémicas o epidémicas, en el lugar de nacimiento: porque ello permite sospechar que las hayan sufrido los padres y, por consiguiente, que los hijos presenten sus consecuencias.

6) Condiciones del parto: Normalidad o anormalidad del mismo, maniobras obstétricas, infecciones, etc. (Fórceps, asfixia, infección gonocóccica, etc.), porque son estados y circunstancias capaces de ciertas de dar lugar a malformaciones, anomalías, infecciones congénitas, etcétera.

7) Dominante constitucional de los padres: si existe en ellos algún “hábito” o “temperamento“ propios de ciertas anomalías constitucionales, por ejemplo: el hábito asténico, el timo-linfático, el pletórico, el displástico, el disendocríco, etc. Porque pueden repetirse en los descendientes o se la razón de muchas diátesis, endocrinopatías, hemopatías y minusvalías orgánicas en los descendientes.

8) Existencia de malformaciones, enfermedades familiares y enfermedades congénitas en algunos de los parientes: Estos estados anormales implican herencia o disposición en los descendientes, máxime si existe consanguinidad entre los padres.

Interrogando de esta forma y asistidos de los conocimientos biología humana y patología general que para ello es necesario, llegaremos a establecer con precisión el “patrimonio hereditario mórbido”del enfermo

III. ATECEDENTES PERSONALES. Los forman todos aquellos datos que se refieren a las siguientes condiciones:A) Condiciones biológicas generales: que son todas las que, aunque presentes en nuestro enfermo, son

comunes a la generalidad de los individuos que se hallan dentro de las mismas circunstancias; como la edad, el sexo, la raza y la nacionalidad.

A) Condiciones biológicas individuales: Son aquellas que han actuado o que se refieren particularmente a nuestro enfermo, como las condiciones de concepción, de nacimiento, de desarrollo, y manifestaciones temperamentales normales anormales.

B) Condiciones cósmico- ambientales: Que están constituidas por todos los factores de este orden y que han actuado y pueden actuar sobre el enfermo, como el lugar del nacimiento, el lugar de residencia, la profesión, el estado civil, el método de vida, etc.

C) Condiciones mórbidas; Comprende a todos los factores de este orden, como las enfermedades congénitas, las anomalías y las enfermedades adquiridas.7

A) Condiciones biológicas generales:1_ La edad. Tiene un inestimable valor semiológico; ella importa por si sola un signo que no puede ser

pasado por alto, porque cada edad condiciona una modalidad biológica normal y patológica. Cada etapa de la vida tiene, en general, puede decirse, su propia patología y su propia forma de reaccionar ante los mismos estímulos mórbidos o fisiológicos. Conocer esto significa “valorar semiológicamente”, como un signo grande o pequeño valor en el cuadro mórbido, la edad de un individuo dado.

Biológicamente pueden considerarse en el ciclo vitalde un individuo, las tre siguientes etapas, con sus correspondientes características :

Primera etapa: Que va desde 0 hasta los 22 años en la mujer y los 25 en el hombre; y que se puede denominar la etapa anabólica-evolutivo-anaplástica, porque en ella predomina, en sus cambios metabólicos, el anabolismo sobre el catabolismo; por la permanente evolución que sufren las formas – como una consecuencia del constante crecimiento ponderal que las caracteriza-, lo que implica constantes creaciones y modificaciones somato-morfológicas, de acuerdo con la ley de “alternancias” de P. Godin que rige el desarrollo, y formas, o diferenciación morfológica, de G. Viola, y porque estos cambios exigen una constante formación plástica o de tejidos.

En esta etapa de la vida todo el organismo parece trabajar para la misma, su signo biológico es crecer; el ser no parece tener otra finalidad, por eso cualquier interferencia exterior como una alimentación insuficiente en calidad o cantidad, una enfermedad, etc., le altera grandemente y le pone en peligro o le apareja graves trastornos en el futuro. Pero, por la rara paradoja, como no tiene otra finalidad que existir y devenir, vence, casi sin quererlo, todos los peligros. Es así como la fragilidad y la resistencia del niño aparecen como una de las cosas inefables de la vida.

Segunda etapa: Que va desde los 22 a los 55 en la mujer y desde los 25 a los 65 años en el hombre y, que denominamos: Ortobólica-vegetativa-ortoplástica, porque en ella, concluido el desarrollo y terminado el antagonismo entre masa y forma, existe un verdadero equilibrio metabólico, característica de esta etapa, que los antiguos denominaban “constants aetas”, y en las que las energías vitales, que trascendían hacia el mundo exterior bajo la forma de ideas y acción para rubricar así la historia del hombre sobre la tierra. Es la edad de la experiencia biológica en que el sistema “ofensivo-defensivo” contra todos los impedimentos cósmico-ambientales, ha adquirido su más alto grado de eficiencia. Es la edad en que se han puesto a punto todos los equilibrios funcionales. Es la de mayor resistencia y eficiencia orgánica. Su signo biológico es vegetar y defenderse.

Tercera Etapa: Que va desde los 55 años en la mujer y desde los 65 en el hombre hasta el in de su existencia, que hemos denominado: catabólica-involutiva-cataplástica, porque en ella predomina el catabolismo sobre el anabolismo, la destrucción sobre la reparación, porque el tejido conjuntivo de esclerosis va amortajándolas estructuras diferenciadas y nobles. Es la etapa en que se ve trabajar afiebrada a la muerte que nada desperdicia para sí . Por esto es la edad frágil, las resistencias están gastadas y las defensas don fácilmente franqueadas y vencidas. Su signo biológico es la decadencia y la entrega. -Fig. 9-

Dentro de cada una de las grande etapas que integran la parábola de la vida, es menester considerar sus diversos períodos, porque cada uno de ellos tiene su particular significado semiológico:

La primera etapa comprende los siguientes períodos:a) La infancia: que va desde 0 a 12 años y dentro de la cual podemos

diferenciar : la lactancia, de 0 a 2 ½ años; la infancia propiamente dicha, de 2 ½ a 6 años, y la niñez de 6 a 12 años.

En la lactancia la actividad nutritiva es de gran importancia; basta recordar que a los 6 meses se ha doblado el peso y al año casi triplicado, para deducir la importancia, la gravedad y las consecuencias que pueden tener las deficiencias de las lactación o de una alimentación artificial, y la gravedad que adquieren, en esta edad,

los trastornos gastrointestinales. Interesa, pues, precisar como ha sido la alimentación y si han existido infecciones gastrointestinales o de nutrición.

A esta edad se completa el desarrollo del sistema nervioso, y el infante no tiene más defensas que las que recibió con herencia o las que le aporta la madre con la lactación; he aquí la gravedad que en ellos suelen tener las enfermedades infecciosas y las frecuencia de sus grandes reacciones febriles, la gravedad de los enfriamientos ante las menores causas, y lo común que son las convulsiones musculares y espasmos viscerales. Se explican también las graves secuelas de las afecciones nerviosas, como las de la poliomielitis anterior aguda y la de las encefalitis y meningitis.

En la infancia y en la niñez se hacen aparentes todas las enfermedades congénitas, hereditarias o no, ya sean morfológicas, funcionales o intelectuales. Este hecho es importante de consignar porque es únicamente a esta edad que la acción terapéutica sobre tales estados pueden tener algún resultado positivo, pues, pasada la misma, aquellos trastornos tienen más posibilidad de fijarse definitivamente.

El sistema linfo-hematopoyético adquiere un gran desarrollo y sensibilidad, por lo que son, a veces, de gravedad las hemopatías, las adenitis, amigdalitis y las espleno-hepatopatías, ec.

Son frecuentes, también, las enfermedades infecciosas por la poca inmunidad y la fácil contagiosidad que implica la vida en común, que a esta edad hace el niño en las escuelas, los juegos, etc. Es por eso que se llama la edad de “ las enfermedades eruptivas”, de la coqueluche, de las infecciones intestinales, de las exo y endoparasitosis, etc., y son particularmente graves la tuberculosois, la meningitis y la poliomielitis por su elevada mortalidad y las irreparables secuelas que pueden dejar.

b) La pubertad (de púber = pelos) que se instala, en nuestro medio, desde los11 ½ a los 13 ½ en las niñas y entre los 12 ½ a los 14 ½ años en los niños. Esta edad constituye desde el punto de vista biológico, una “crisis endocrina” que determina en el organismo del niño una serie de transformaciones morfológicas, psíquicas e intelectuales que dan por resultado fijar, de un forma característica y definitiva, cada uno de los sexos. Su instalación se marca en las niñas por la instalación del flujo menstrual (menarquía) y el desarrollo de las mamas; y en el niño por la aparición de los pelos pubianos y el cambio de la voz, caracteres sexuales “secundarios” que se complementan hacia los 16 ½ en la niña y hacia los 17 ½ en el varón.

Es por esta razón que a esta edad se presentan , de una forma manifiesta, todos los trastornos endocrinos de orden constitucional o hereditario; como son el matronismo de Pende – que en realidad se perfila ya entre los 5 y 7 años, se realiza lo que Pende denomina “pequeña pubertad” o primera diferenciación sexual- la criptorquidia, la obesidad puberal (G Marañón), los hermafreoditismos, el eunucoidismo, los infantilismos –los tipo mixedematosos ya son reconocibles en la infancia, pero los de tipo hipofisiario sólo lo son en esta edad-, el bocio – con o sin hipertiroidismo-, el puerilismo; etc. Las osteomielitis, la meningitis cerebroespinal, la encefalitis, la tioidea, la viruela, etc., son frecuentes y de importancia por sus secuelas. La tuberculosis y la diabetes son particularmente graves. Lan enfermedades venéreas de la adolescencia y de la juventud (17 a 25 años) son de particularísisma importancia por su frecuencia, cronicidad y secuencia para el futuro. En la segunda etapa deben considerarse los siguientes períodos:

a) la edad adulta: Que comprende desde los 22 a 45 años en la mujer y desde los 25 a 60 años en el hombre. Es una edad caracterizada por la rareza delas enfermedades infecciosas y agudas, y por la buena evolución de estas cuando se presentan. En cambio son frecuentes las enfermedades crónicas de comienzo y marcha solapada, y que vienen a ser la coronación de las enfermedades infecciosas crónicas anteriores, o de intoxicaciones lentas de orden habitualo profesional, como son las cardiopatías, nefropatías, hepatopatías, tuberculosis crónica, úlcera gastro-duodenal, hematopatías varias, sífilis cardiovascular y nerviosa, etc.

Es también la edad de las “diátesis” y de las “disposiciones orgánicas”, que encuentran más o menos precoz con la concurrencia de algunos factores ambientales de orden alimentario, de trabajo, patógenos o psicógenos, como son la obesidad, diabetes, hipertensión, cirrosis hepática, neoplasias, gota, asma, calculosis, reumatismo crónico, etc.

B) Edad crítica:; De singular importancia en la mujer, en la que se presenta entre los 45 y 50 años, signada por la suspensión del flujo menstrual o “menopausia”, y que se debe a la crisis endocrina que determina el apagamiento funcional del ovario. Esta edad acarrea en la mujer una serie de trastornos morfológicos, funcionales y psico-intelectuales que tienen su razón de ser en la “crisis endocrina de la menopausia” y que se rotulan, precisamente por ello, como “enfermedades de la menopausia”.Algunos autores admiten también una “edad crítica” para el hombre, que se presentaría entre los 55 y los 60

años; pero aunque es innegable desde el punto de vista endocrino, no alcanza, desde el punto de vista clínico, mayor significación; ya que el agotamiento de la glándula testicular acontece de una forma insensible y sin gran repercusión orgánica.

En la tercera etapa deben considerarse los siguientes períodos:a) La vejez, que empieza a los 55 años en la mujer y a los 675 en el hombre, yb) La senectud o extrema vejez, edades que se caracterizan por la “esclerosis” en todas sus

manifestaciones: arterioesclerosis y vísceroesclerosis.Son edades vulnerables a todas las infecciones e intoxicaciones agudas. Su modalidad fisiológica imprime

una característica tan propia a las enfermedades que en ella puedan presentarse, que ha hecho que se las estudie y se les haga objeto de una especialidad, la Geriatría, que se ocupa, precisamente, de la patología de

la vejez, que poco a poco se va imponiendo, dado que la longevidad es un hecho cada vez más frecuente y constituye ya un problema social.

2) El sexo: Tiene importancia porque, a parte la de patología propia de cada sexo –dependientes de la diferencia anatómica y funcional de los órganos sexuales-, existen algunas enfermedades que son más frecuentes en un sexo que en otro.

En la mujer son más frecuentes la histeria, la calculosis hepática, la clorosis, las lesiones mitrales, el hipertiroidismo, las hemopatías, y son exclusivas de ellas aquellas, como se comprende, que tienen una íntima relación con su esfera y función genital: Cáncer de mama y de útero, metropatías, toxicosis gravídica, nefropatías y hepatopatías de embarazo, infección puerperal, etc.

En el hombre se observa con mayor frecuencia la úlcera gastro-duodenal, el cáncer gástrico, la hemofilia, la sífilis del neuroeje, en todas sus formas: tabes, parálisis general, sífilis cerebral; así como también el angorpéctoris, la cirrosis, el infarto de miocardio, etc. y todas aquellas que derivan de intoxicaciones habituales o profesionales a las que, por razones de costumbre o trabajo, se halla más expuesto.

Es también una característica del sexo femenino su mayor resistencia biológica, que le hace más sufrida y les permite tolerar mejor las diversas enfermedades y, en particular, según Apert, las enfermedades infecciosas.

4) Raza y Nacionalidad; Son factores que determinan modalidades de reacción, de resistencia y de susceptibilidad mórbida propias. Es bien conocida la capacidad de sufrimiento y resistencia ante el dolor de los salvajes, que forman contraste con la hipersensibilidad del civilizado cuyo sistema nervioso, más trabajado y su mentalidad analítica tan proclive a la angustia, le hace que magnifique los síntomas subjetivos.

Los europeos son muy sensibles a las enfermedades tropicales, y los oriundos de regiones vírgenes, en cambio, son muy sensibles a todas las enfermedades infecciosas, en especial la tuberculosis, que se manifiesta en ellos en forma aguda y con alto porcentaje de mortalidad.

Se ha señalado por algunos autores, la rareza de la sífilis nerviosa en los orientales, siendo, muy frecuentes en ellos las formas dérmicas; a tal punto que Levaditi piensa que más que la sensibilidad racial debe inculparse a una variedad del espiroesqueto específico.

En los países que circundan la cuenca del Mediterráneo, son muy frecuentes por existir edémicamente, muchas enfermedades parasitarias: paludismo, Kala-azar, fiebre de Malta, boton de Oriente, etc. Se ha señalado también la frecuencia y gravedad que adquieren las enfermedades infecciosas, en especial la escarlatina y la neumonía entre los anglosajones del norte. Finalmente, no hay para que insistir en que los que habitan los países tropicales sufren la patología propia de esa región y que sus habitantes padecen, además, las consecuencias de su clima agotador.

La nacionalidad importa también, además de su valor étnico, por las epidemias o endemias que en el país puedan existir, por sus condiciones de higiene, de vida, de trabajo, y de alimentación a que están o puedan estar sometidos sus habitantes.

B) Condiciones biológicas individuales:1)Condiciones de concepción y nacimiento: Ya hemos visto, al ocuparnos de la herencia mórbida, que deben

indagarse en los genitores todas las causas de orden tóxico, infeccioso o psíquico que puedan actuar como “causa de inducción”a través del soma paterno o materno sobre el nuevo ser, porque ellas son el origen de muchas anomalías, malformaciones o monstruosidades que implican verdaderas enfermedades (labio leporino, cardiopatías congénitas, acondroplasia, etc.) o bien “condiciones de receptibilidad” o de poca “resistencia mórbida”.

Las enfermedades congénitas, como se ha visto, son las que se presentan justamente con el nacimiento, algunas de ellas son enfermedades hereditarias propiamente dichas, otras son simples anomalías o infecciones adquiridas en el claustro materno, o en el momento de nacimiento, actúan ya como enfermedades(cardiopatías congénitas, etc.), ya como anomalías o estigmas (labio leporino, parálisis facial, etc.) durante toda la vida.

2)Desarrollo: El individuo es un hecho dinámico en continua y constante transformación. Desde la concepción hasta la adultez se habla de desarrollo, desde la adultez hasta la muerte se habla de involución.

Pero ambos constituyen el “desarrollo de la personalidad”, que se cumple en sus cuatro direcciones: somato-morfológica, temperamental, psíquica e intelectual, de acuerdo con las leyes generales que la rigen y de cuyo estudio se ocupa la auxología.

A continuación expondremos, a título informativo y muy esquemáticamente, las diversas etapas y características del desarrollo:

Etapas del Desarrollo: Este esquema ha sido confeccionado siguiendo a P. Godin y a N. Pende; sólo hemos modificado algunas “denominaciones” y algunas “edades”, obedeciendo las primeras a exigencias de nuestro idioma, y las segundas a las características biológicas de nuestro medio:

a) Primera infancia, o “turgur primus”, que va desde 1 hasta los 5 años y que se caracteriza por el predominio del desarrollo transversal o ponderal sobre el vertical o diferenciación morfológica; domina en esta etapa, como lo decían los clásicos, el “turgur” sobre la “proceritas”.

b) Segunda infancia, o “proceritas prima”, que va desde los 5 a los 7 años, y que Pende denomina”pequeña pubertad”; se caracteriza por predominar el desarrollo vertical o diferenciación morfológica sobre el crecimiento ponderal. En esta etapa predomina la “proceritas” sobre el “turgur”.

c) Tercera infancia o niñez, o “turgur secundus”, que va desde los 7 a los 11 y que se caracteriza por el predominio del desarrollo somático sobre el morfológico. En esta etapa predomina el “turgur” sobre la “proceritas”.

d) Adolescencia, o “proceritas segunda” o período peripubertario de Godin, que va desde los 12 a los 14 ½ años en el varón y desde los 11 ½ a los 13 ½ años en lamujer, y que se caracteriza porque en ella tiene lugar “la crisis de la pubertad”, predominan los grandes cambios morfológicos que darán lugar al la diferenciación sexual.

e) Primera juventud, o “turgur terzius” o pubertad de Godin, que va desde los 14 ½ a los 17 años en el varón y de los 13 ½ a los 16 años en la mujer, que se caracteriza por el predominio del crecimiento somático sobre la diferenciación morfológica. En esta etapa predomina el “turgur” sobre la “ proceritas”; a los grandes cambios morfológicos cumplidos en la anterior sigue el empuje ponderal a ésta.

f) Segunda juventud, o internúbilo-pubertario de Godin, que va desde los 17 a los 23 años en el varón y de los 16 a los 22 años en la mujer. Esta etapa se caracteriza porque en ella se alcanza la maduréz sexual.

g) Adultez, o “turgur quartus”, que va desde los 23 a los 35 años en el hombre y desde los 22 a los 30 años en la mujer, que se caracteriza por el crecimiento ponderal o de las dimensiones tansversales.

h) Madurez, o “cosnstants aetas”, de los clásicos que va desde los 35 a los 55 años en el hombre y de los 30 a los45 años en la mujer, que se caracteriza por el equilibrio morfológico funcional.

i) Involución: A la etapa anterior le sigue el proceso de involución que se inicia con la edad crítica –que es muy ruidosa en la mujer (menopausia) y poco aparente en el hombre, y que está caracterizada por el desequilibrio endocrino que sigue al apagamiento de funciones sexuales-, y continúa con la vejez, que se hace presente a los 50 años en la mujer y a los 60 en el hombre, para terminar con la senectud, que se inicia a los 65 años en la mujer y a los 70 años en el hombre.

Proporciones somato-morfológicas:En el primer año, la talla aumenta veinte centímetros y el peso se triplica.A los cinco años, la talla se duplica y el peso se quintuplica.A los quince años, la talla se triplica y el peso es quince veces más.De uno a cuatro años, se duplica el largo de los miembros inferiores.De los siete a los diez años, se triplica el largo de los miembros inferiores.Comportamiento del peso:En el primer año, aumenta seis kilogramos.En el segundo año, aumenta dos kilogramos y medio.De tres a siete años, aumenta a razón de kilogramo y medio por año.De siete a doce años, aumenta a razón de dos kilogramos por año.De doce a dieciocho años, aumenta a razón de dos kilogramos y medio por año.

Sólo por causas mórbidas o anormales el “desarrollo” se desvía, lo que comporta un estado de enfermedad, en su sentido más lato, o bien una modalidad anormal de reaccionar ante los estímulos fisiológicos y patológicos. Se desprende de aquí la importancia que tiene el conocimiento de cómo se ha cumplido el desarrollo del individuo que ha caído enfermo, lo que se obtendrá interrogando sobre lo siguiente:

a) Desarrollo somato-morfológico: Si las modificaciones del peso de la talla y de la figura han acontecido a edad en proporción y con el ritmo normales; según se indica en los cuadros anteriores.

Como han progresado el peso y la talla en las diversas edades, sobre todo en aquellas que caracterizaron a la pequeña pubertad, a la juventud y a la adultez, para deducir si hay congruencia entre la edad civil y la biológica.

Para juzgar de la normalidad y valor de estos datos con una mayor exactitud, es de utilidad tener como guía las tablas de Brugsch, o de Castaldi, o de Quetelet, etc., al mismo tiempo que la modalidad somato-morfológica de los padres en la edad que se considera al enfermo.

b) Desarrollo fisiológico o temperamental: Edad de aparición y características de las principales funciones: lactancia, su cantidad y calidad; alimentación y funciones del aparato digestivo; sueño; juego y trabajos, su modalidad, sus preferencias y comportamiento en los mismos. Funciones sexuales y de reproducción: menarquía en las niñas; fecundidad , partos, amamamiento, etc., en la mujer, erección y actitud procreadora en el varón, etc. Función locomotriz, edad de los primeros movimientos y de la deambulación; fuerza y resistencia muscular en realización con los deportes y el trabajo, etc. Características de las funciones respiratoria y circulatoria en reposo, durante las digestiones y en los esfuerzos, etc.

c) Desarrollo psico-intelectual: Se preguntará por la edad a que se pronunciaron las primeras palabras y en la que se poseyó un lenguaje más o menos completo; por los juegos preferidos; por la sociabilidad y comportamiento en la escuela, en el taller o en la oficina. Por la afectividad y el razonamiento; por las preferencias intelectuales, lecturas y problemas; por la aptitud para el trabajo físico y mental, etc.

3) Desviaciones Temperamentales: Bajo este rubro agrupamos una serie de estados funcionales caracterizados por su anormal y, a veces, paradójica forma de comportarse ante determinados estímulos. Estas desviaciones temperamentales interesan semiológicamente porque ellas constituyen, muchas veces, verdaderos estados mórbidos y, otras, ayudan a dilucidar, en algunos enfermos, la fisiopatogenia de ciertos síntomas.

Las más importantes y sobre cuya existencia debe interrogarse, son las siguientes:

a)Hipersensibilidad: Es un término genérico que lo empleamos para designar una cierta labilidad del sistema neuro-vegetativo, que hace que se reaccione desproporcionadamente a un estímulo, patógeno o no. Estos estados son constitucionales o adquiridos, y los individuos que los presentan reaccionan con una intensidad y ruidosidad insólitas ante causas patógenas y, aún, ante agentes que para la generalidad no alcanzaría a determinar respuesta alguna.

Estas reacciones son, por lo común, de orden vascular (vasoconstricción y vasodilatación), secretorio (hiper o hiposecreciones);nervioso (espasmos de músculos lisos o estriados e hipertonías), o psico-intelectual(angustia, abulia, alteraciones del sueño, discenestesias, etc.) que, pudiendo asentar sobre territorios u órganos diversos, nos explican la multiplicidad de síntomas y cuadros clínicos a que pueden dar lugar.

Se indagará interrogando al enfermo sobre la repercusión que en él tienen los cambios meteorológicos (en tales individuos es muy frecuente la “cosmo-sensibilidad”), su comportamiento ante los choques psíquicos y afectivos, su reacción ante los tóxicos habituales, ante los excesos de alimentación o de trabajo, ante las pequeñas indisposiciones, ante algunos medicamentos, etc.

b) Anafilaxis(contra-protección) es un término que fue creado por Ch. Richet, en 1912, para designar un estado de “sensibilización adquirida”, cuyo estudio completado por los trabajos de M Arthus y T. Smith. Fundándonos en estos antecedentes, creemos que el término anafilaxis debe entenderse y aplicarse, para evitar fáciles confusiones, tal cual, lo hicieron estos investigadores.

c) Son estados de anafilaxis “los estados de sensibilización” que presentan días después de la repetida administración, con discontinuidad de días o de años, de ciertos sueros o drogas diversas, o bien después de reinfecciones o de reintoxicaciones, y que se manifiestan por cuadros clínicos muy semejantes a los que se obtienen por vía experimental en los animales. Tales son los cuadros que se observan por reinoculación de suero antidiftérico o antitetánico, o de simples sueros heterólogos; las llamadas crisis nitritoides que se observan en la arseno-curación de la sífilis; la malignidad de ciertas neumonías y erisipelas que recidivas; algunos raros casos de origen alimenticio o por reinoculación de ponzoñas, y la llamada intolerancia insulínica.

El cuadro clínico que se observa en estos casos es el siguiente: Los enfermos se sienten, de improvisto, como fulminados, su conciencia se obnubila, su temperatura cae presentando marcada hipotermia, sus venas se ingurgitan, su colorido se torna cianótico, su pulso se hace imperceptible, son presa de una sensación de angustia extraordinaria, al mismo tiempo que se instala una diarrea incontenible y, a veces, aparecen pequeñas convulsiones. Felizmente, este cuadro manifiesto de anafilaxis es poco frecuente; lo común es que se presente con menos intensidad y dramaticidad, pero en él pueden, siempre, identificarse los síntomas que hemos enumerado.

d) Inmunidad y vacunación: Debe indagarse su existencia y su forma de adquisición porque esto permite descartar las enfermedades para las cuales se está inmunizado y sacar conclusiones sobre la modalidad reaccional del enfermo.

B) De las condiciones cósmicas y ambientales:El hombre es inseparable de su ambiente, este forma parte integrante de su personalidad. El patrimonio

hereditario y el patrimonio ambiental son los que forman y modelan al individuo. Los factores cósmico-telúrico, dentro de ciertas condiciones de cantidad y calidad, pueden llegar a constituirse causas específicas o bien causas concurrentes de enfermedad.

Las condiciones de salubridad, higiene, trabajo, alimentación, etc.,del medio social, implican también, dentro de cierta medida, causas específicas concurrentes de morbilidad.

Estas condiciones tienen, pues, importancia doctrinaria y práctica, y la anamnesis entra en su conocimiento interrogando sobre:

1)Lugar de nacimiento y de residencia accidental o permanente, porque esto importa poder indagar detalladamente y llegar a conocer lo siguiente:

a) Clima: Las regiones de clima cálido, muy frío o húmedo poseen patología propia que es bien conocida (enfermedades tropicales, afecciones de las vías respiratorias y afecciones reumáticas, respectivamente) y sus habitantes son, en general, menos resistentes ante las enfermedades. En cambio los climas templados, y mucho mas si son secos y de mediana altitud, son reconocidos por su salubridad.

b) Epidemias, endemias y enfermedades regionales que hayan existido o existan en la región del nacimiento o en los lugares en que haya residido el enfermo; porque no es raro que este pueda presentar algunas de esas enfermedades o haya sufrido las consecuencias de alguna de ellas

En nuestro país existe endémicamente el paludismo en algunas regiones de Tucumán, Salta, Jujuy, Catamarca y Chaco, y esporádicamente se suele presentar en el norte de Córdoba, la Rioja, Santiago del Estero y en Corrientes, especialmente. En estas mismas regiones, aunque con menos frecuencia, se ha observado otras enfermedades tropicales como la enfermedad de Chagas, la uncinariosis, el tique, la lepra, el kala-azar, etc.

La fiebre de Malta o brucelosis, en sus distintos tipos, es endémica en nuestro país. el tipo melitensis es muy frecuente en las zonas dedicadas a la cría de caprinos en Córdoba, La Rioja, Mendoza, Santiago del Estero y Salta; y el tipo Bang y el tipo suis en las regiones dedicadas a la cría de bovinos y porcinos, así como en las poblaciones de los establecimientos dedicados a la industria de sus productos

La realización Práctica de una Anamnesis:

La Anamnesis es simplemente el arte de investigar mediante el lenguaje y el interrogatorio para descubrir o poner en evidencia como sucedieron los hechos que conforman el estado que afecta al paciente y en que entorno se desarrollo su afección, incorporando además datos sobre las características personales del mismo que influyen en el modo de presentarse la salud y la enfermedad.

Con este método clásico de examen del enfermo, interrogaremos sobre hechos del presente (Datos filiatorios, Motivo de Consulta, Sintomatología Actual, Tratamientos y Estudios actuales, Estado Actual de las Principales funciones), del pasado inmediato (Antecedentes de la Enfermedad Actual, Estudios y Tratamientos Realizados y Evolución del cuadro clínico) y del pasado mediato o remoto (Antecedentes Fisiológicos, Cósmico-ambientales, Tóxicos, Alérgicos, Quirúrgicos, Patológicos y Heredofamiliares), para lograr una adecuada descripción en su conjunto de la biografía biológica y patológica del paciente(Hacer cuadro).

Los siguientes consejos prácticos servirán a modo general hasta que el alumno elabore su propio modo al que con el tiempo le dará mayor valor en la medida que los resultados positivos le afiancen su confianza en el propio proceder:

Condiciones generales:

1) De un modo natural ante el encuentro con otra persona, debemos saludar al paciente y presentarnos mutuamente al inicio de la conversación.

2) Hasta que se tenga un esquema incorporado mentalmente es útil diseñar un esquema escrito donde rellenar con los datos obtenidos los distintos momentos del interrogatorio a los efectos de no olvidarse de ninguno de ellos.

3) Saber discernir lo útil e inútil de los datos obtenidos y ordenarlos congruentemente.

4) Realizar el interrogatorio en forma clara y en un lenguaje accesible para el paciente y sus allegados. Ellos deben entender lo que se les pregunta para poder responder adecuadamente. Cabe de vez en cuando verificar si han entendido los que se les esta demandando. Si no entendió o la respuesta no conforma o completa lo que se desea saber se debe insistir hasta lograr la comprensión y llegar a la respuesta buscada.

5) Se debe utilizar un lenguaje adecuado a las características del paciente, su sensibilidad, el grado de confianza o conocimiento mutuo con el interrogador, las características culturales y el estado psicológico del momento de la consulta.

6) Las preguntas que pueden herir la susceptibilidad y el pudor del paciente, por ejemplo las relacionadas a su sexualidad, su moral, religión, hábitos funcionales, hábitos tóxicos o con ciertas enfermedades previas o actuales, se deben realizar con delicadeza, de un modo y en el ambiente adecuado y con las condiciones de intimidad que reclama la situación . De no lograrse este ambiente debe procurárselo o sino es prioritario, postergar este momento del interrogatorio hasta que estén dadas estas condiciones y se pueda actuar con tacto y prudencia.

7) Hay que poner sumo cuidado en evitar gestos o palabras que estimulen al paciente a pensar en la gravedad de su patología o le hieran en su susceptibilidad individual, nos hagan perder su confianza o se sientan de algún modo discriminados.

8) Las preguntas no deben ser redundantes ni repetidas, ni deben denotar falta de atención, interés o idoneidad. Deben ser pertinentes y se deben evitar preguntas cuyas respuestas son obvias. Se debe actuar con respeto y teniendo en cuenta el humor del paciente.

La Anamnesis próxima tiene suma importancia para conocer la celeridad del proceso mórbido que aqueja al enfermo y orientar nuestra actitud diagnóstica y terapéutica inmediata. Nos damos cuenta a modo grosero la gravedad, intensidad y agudeza del proceso y del estado actual del paciente.

Los datos del presente, dentro de la Anamnesis Próxima incluyen:

Datos de Filiación:

1) Con ellos debemos poder identificar adecuadamente al individuo, documentar su concurrencia a la consulta, y conocer los datos que se incluyen en este punto. Tiene importancia legal y epidemiológica. Puede postergarse si la emergencia o urgencia la dispone pero es imprescindible que en algún momento se realice. Debe consignarse en este punto, la persona que obtiene los datos, el día y la hora en que estos fueron relevados a los efectos de transformar una historia clínica en un documento.

2) En ocasiones se debe aquí registrar los datos del o de los acompañantes que pueden servir de testigos de los hechos, por ejemplo ante accidentes o heridas en la vía pública.

3) En caso de no poder identificar adecuadamente al paciente, por ejemplo ante un paciente en coma, sin acompañantes o testigos que lo conozcan, se debe describir someramente al paciente en cuanto a su sexo, características físicas, contextura, edad aproximada, vestimenta, lugar donde procede y quien lo trae a la consulta.

Motivo de la consulta:

1) En este punto de la anamnesis próxima, deben consignarse telegráficamente todos los síntomas presentes al momento de la consulta, ya sea que surjan de la consulta del paciente, ya sea síntomas acompañantes, o síntomas relevados en el interrogatorio de la anamnesis sistémica o del estados actual de las principales funciones. Al proceder de este modo integramos toda la sintomatología actual y le daremos orden evolutivo en los Antecedentes de la Enfermedad Actual.

2) Se debe poder clarificar porque viene a vernos precisamente a nosotros, quien y porque lo derivan en caso de ser así y para que concurre a la asistencia. Incluye su motivación principal y la razón de porque a ese centro asistencial y en ese preciso momento.

3) En ocasiones debe consignarse aquí la persona o entidad que deriva al paciente y documentar el motivo de la derivación o diagnósticos previos o presuntivos que traiga consigo el paciente.

4) Al ordenar el resultado del interrogatorio para confeccionar la Historia Clínica, cabe enumerar los síntomas presentados durante el cuadro actual de consulta del modo cronológico en que se fueron presentando, incluyendo los síntomas de consulta, los síntomas acompañantes y los síntomas que afectan a las principales funciones, e incluso en ocasiones algunos datos negativos que acompañen a los síntomas positivos. (Por Ejemplo: “cólico intestinal sin diarrea...”, típicos de la intoxicación plúmbica.).

Antecedentes de La Enfermedad Actual:

9) Comienza al presentarse el primer síntoma del cortejo sintomático del paciente y continúa hasta el momento mismo de la consulta actual.

10) En general el comienzo de la enfermedad no se extiende mas allá de los últimos 90 días. No hay que confundir con cuadros similares o anteriores que haya padecido el paciente y que hayan cerrado su curso.

11) Si se trata de un cuadro reiterado varias veces, se le pide al paciente que relate detalladamente el último presentado o el mas intenso de todos, pues estos los tiene mejor guardados en su memoria o mas frescos.

12) Aquí deben registrarse los hechos tal cual sucedieron, con la cronología adecuada caracterizados individualmente, describiendo la circunstancia en que se manifestaron, el o los probables desencadenantes, el estado previo a los mismos, su respuesta al tratamiento instaurado, los estudios y diagnósticos presuntivos realizados, los medicos u otros profesionales intervinientes y la evolución del cuadro hasta el momento actual.

13) Se puede agregar las manifestaciones subjetivas del grado y tipo de alteración funcional que le ocasiona la enfermedad al paciente.14) No debe pasarse por alto preguntas básicas del estado de algunas funciones en momentos determinados de la vida del paciente, por

ejemplo en niños recabar sobre alimentación, desarrollo, hábitos higiénico dietéticos, en las mujeres en edad fértil, la fecha y características de su última menstruación y en un varón mayor de 50 años las características de su micción.

15) Si el paciente viene a un control de rutina, deben recabarse los síntomas actuales, los síntomas previos y su evolución desde el control anterior hasta la fecha, el tratamiento sugerido y la adherencia del paciente a las indicaciones médicas, los estudios realizados y nuevamente el estado de las principales funciones.

Anamnesis Remota:

Los datos aquí recabados son de una importancia relativa, que a veces se puede certificar y documentar para darle mayor validez pero otras veces depende de la memoria y cuando no de los olvidos, por lo que su validez depende de la posibilidad de darle mayor objetividad.

Configuran un entorno epidemiológico que sin duda influye en el desarrollo de la enfermedad, tanto en su determinación como en su evolución y nos dicen mucho sobre las características del paciente ante diversas circunstancias de su vida pasada.

Antecedentes Personales Fisiológicos:

1) Esto difiere del estado actual de las principales funciones. Este punto se refiere al desarrollo en el tiempo, el modo, el grado y el hábito de las principales funciones desde el punto de vista histórico.

2) En el niño es imprescindible recabar datos sobre desarrollo, lactancia, dentición, crecimiento, alimentación, actividades físicas, controles de niño sano y vacunaciones.

3) En el adolescente, con resguardo del pudor, investigar sobre menarca, telarca, menacmia, desarrollo de características sexuales corporales, sexualidad, en el ambiente íntimo necesario.

4) En la mujer durante su etapa fértil, los antecedentes ginecoobstétricos , los métodos anticonceptivos y la profilaxis de enfermedades de transmisión sexual.

5) La tan mentada promiscuidad sexual se puede confirmar pero no se puede descartar en personas de vida sexual activa ya que no depende exclusivamente de la conducta del paciente sino de la pareja.

Poner calendario de vacunaciones 2002

Antecedentes Cósmico Ambientales:

1) Se realizan preguntas sobre el entorno actual del paciente y de los entornos previos si este los ha cambiado, por ejemplo al cambiar el lugar de residencia, su estado civil, su trabajo o profesión, su modo de vida, vivienda, actividades diarias, etc.

2) Es importante a veces recabar datos sobre características y hábitos de las personas con las que convive el paciente (por ejemplo en los casos de fumadores pasivos), adicciones y conductas que puedan influir sobre el paciente y su entorno.

3) En caso de presumirse intoxicaciones o enfermedades infecciosas cabe investigar en las personas compañeras de tareas, comensales, otras actividades comunitarias, el grado de acercamiento con las distintas personas de su ambiente actual y pasado.

Antecedentes Personales Tóxicos o Alérgicos:

1) En ocasiones al paciente le cuesta reconocer y aceptar su hábito tóxico actual. Preguntando si en su pasado incurrió sobre tóxicos, se puede presumir si el paciente oculta datos actuales, si se auto medica, etc. Muchas veces estos datos son difíciles de obtener y se debe interrogar a personas convivientes, conocidos y/o familiares.

2) Los antecedentes alérgicos previos hay que tratar de documentarlos adecuadamente para darle validez al dato. En caso de un dato positivo se debe determinar al agente probable con mayor certeza posible, descartar otras causas e interrogar sobre el tipo de reacción sufrida.

3) Se debe interrogar en este punto si el paciente ha sido medicado anteriormente con la medicación que se pretende realizar para el caso actual. Por ejemplo si se esta por indicar antibióticos, su respuesta a suministros previos de la misma droga o drogas parecidas.

Antecedentes Personales Quirúrgicos:1) Se debe recabar el tipo de cirugía sufrida, la causa de la misma, las condiciones en que esta se efectuó, el personal interviniente, la

respuesta a la anestesia realizada, los antecedentes de la coagulación y evolución de la herida.2) Las cicatrices corporales pueden confirmar los hechos referidos o destacar alguna cirugía pasada por alto en el relato.

Antecedentes Personales Patológicos:

1) Todo antecedente mórbido debe describirse con la mayor prolijidad posible y si se pudiese documentar con historias clínicas o estudios realizados de ese momento, mucho mejor. Se debe interrogar sobre el tipo e intensidad del cuadro, las intervenciones en el curso de la enfermedad realizadas, quien y como se efectuaros, su respuesta y la evolución y resultado del cuadro patológico.

2) Se debe registrar el grado de secuela o defecto que dejaron los cuadros mórbidos previos y si el paciente debió continuar con controles, estudios o tratamientos posteriores y si los cumplió adecuadamente.

3) Se puede enumerar una lista de enfermedades frecuentes, endémicas o epidémicas y recabar directamente si las ha padecido o no.Antecedentes Heredo Familiares:Se debe estar seguro del lazo genético antes de presumir epidemiología positiva de enfermedad hereditaria. Tener en cuenta los casos de adopciones y que la familia política salvo los casos de consanguinidad, no guarda relación genética con el paciente.

1) Entre estos antecedentes es valido recabar enfermedades sufridas por personas de su entorno, sean familiares, amigos, comensales, compañeros de trabajo, conocidos u otras personas que pueden haber sufrido intoxicaciones o enfermedades infectocontagiosas y configuren el entorno del paciente.