Esquema conceptual de la documentación clínica

Documentación Clínica

Historia Clínica

Hospitales Atención Primaria

Básicas para prestar una buena Asistencia sanitaria

Concepto de documentación clínica

Se puede definir como “el documento donde se recoge el conjunto de datos e informaciones en relación con el estado de salud/enfermedad del paciente, obtenidos a través de la entrevista, la exploración física y complementaria y de todos

aquellos procedimientos realizados en la asistencia sanitaria al individuo”.

Características de la historia clínica

Debe estar completa y actualizada.

Debe ser recuperable en el momento y en el lugar en el que sea necesaria.

Debe tener una serie de datos mínimos y fiables para que los resultados que se desprendan de su utilización sean válidos.

Funciones de la historia clínica

Asistencial.

Investigación clínico-epidemiológica.

Docente.

Médico-legal.

Control de la gestión y planificación sanitaria.

Historia clínica hospitalaria

Carpeta de identificación y estadística.

Hoja de anamnesis y exploración clínica.

Hoja de evolución.

Hojas de órdenes.

Hojas de informes de laboratorios.

Informes de interconsulta.

Informes de exploraciones especiales.

Informe clínico de alta.

Registros de enfermería.

Hoja de intervención quirúrgica.

Hoja de anestesia.

Protocolo de necropsia.

Etc.

Historia clínica en atención primaria

Ficha piloto.

Carpeta familiar.

Carpeta personal con:

Lista de problemas.

Hoja de seguimiento.

Hoja con la anamnesis y la exploración.

Hojas de informe y citación.

Hoja de seguimiento de consultas.

Datos generales.

Datos de identificación.

Historia clínica en atención primaria

Historia Clínica Hospitalaria

Historia Clínica en Atención Primaria

Se centra en la enfermedad. Está orientada al diagnóstico. Orientada al tratamiento.

Recoge las alteraciones de la salud puntualmente.

Esta diseñada para actividades relacionadas con la recuperación de la salud.

Menor importancia de los factores sociales o familiares.

Menor continuidad en la relación médico-paciente.

Se centra en los problema de salud. Orientada en identificar problemas.

Orientada a solucionar los problemas de salud. Se recogen datos a lo largo del tiempo.

Incluye actividades de prevención y promoción de la salud.

Gran importancia de los factores sociales o familiares. Continuidad en la relación.

Archivo central de historias clínicas

Función

Objetivos

Normas

Conservación

Recogida programada

Suministro a los diferentes servicios

Procesar la documentación contenida en los documentos

Realizar estadísticas de actividad

Sistematización y codificación de la historia clínica

Existencia de un único archivo

Disponibilidad inmediata

Sistema de control que permita conocer la ubicación de las historias

Reducir el tiempo preciso para disponer de las historias

Colaborar con la comisión de documentación clínica

Facilitar la recuperación completa de la información

Su contenido es confidencial

La historia clínica es única por paciente

El jefe de archivos es el responsable del servicio

El servicio de admisión debe informar al archivo sobre el traslado de los enfermos

El servicio responsable del enfermo debe velar por la conservación de la historia

Las historias deben ser ordenadas y codificadas

Otros documentos clínicos

Cartilla de identificación o afiliación a la Seguridad Social o a un Seguro Sanitario, tarjeta de afiliado a la Seguridad Social o tarjeta sanitaria.

Parte de consulta y hospitalización.

Impreso de citación para consulta o exploración complementaria.

Receta médica.

Solicitud de servicio de ambulancia para traslado del enfermo.

Certificado médico del estado de salud.

Certificado de nacimiento.

Certificado de defunción.

Parte de traslado a mortuorio.

¿Sabes que el paciente tiene derecho a...?

El hospital tiene la obligación de que la historia clínica sea confidencial.

El archivo central velará por su confidencialidad. Si la historia clínica es solicitada por algún servicio..., éste último será el responsable.

En caso de publicación, no constarán los datos que puedan llevar a su identificación. Salvo si el usuario da su permiso por escrito.

La historia clínica no deberá salir del hospital, salvo que sea demandada por la Administración de Justicia.

Documentos que contiene la historia clínica

Hoja de ingreso realizada en el servicio de admisión.

Historia médica.

Historia o documentación de enfermería.

Hoja de pruebas de laboratorio.

Hoja de petición de análisis anatomopatológicos y citológicos, resultados e informes de dichos análisis.

Hoja de petición de estudios radiológicos, resultados e informes.

Hoja de petición de consulta.

Informes de las exploraciones complementarias.

Órdenes diarias de tratamiento médico.

Informe preoperatorio.

Informe quirúrgico.

Etc.