Anamnesis audio-vestibular

Nombre :_____________________________________________________________ Fecha de Nacimiento:___________________________________________________ Edad:_________________________________________________________________ Ocupacin:____________________________________________________________ Escolaridad:___________________________________________________________Domicilio: _____________________________________________________________Derivado desde:________________________________________________________Motivo de consulta:______________________________________________________Telfono:______________________________________________________________Antecedentes mrbidos y otolgicos Otitis: NO SI Otorrea Otalgia Ciruga : NO O I OD Tinnitus: NO O I OD Trauma acstico : NO O I OD Sordera familiar : NO SI Por parte de :.. Como escucha? : bien mas o menos mal Desde cundo:Sntomas:............................................................................................................................ Motivo de la causa:. Diabetes: NO SI TEC : NO SI Hipertension : NO SI Meningitis: NO SI Alergias: NO SI Hiper/HipoTiroid : NO SI Psiquitricos : NO SI que tipo :________ Tabaco : NO SI Cunto tiempo : Migraa: NO SI Exposicin ruido : NO SI Tiempo de exposicin : Tipo de fuente: Venenos/gases/qumicos : NO SI Tipo: Sufre mareos : NO SI Vrtigo : NO SI: Objetivo Subjetivo Sufre desequilibrio : NO SI Desde cundo: Incapacita para Tipo de crisis : nica Mltiples Forma de la crisis:.. Espontnea Provocada Estmulo que la provoca :.Aparicin : Brusca Paroxstica Duracin: Segs Mins Hrs Das Evolucin : Progresiva Regresiva Otros sntomas : Nuseas Vmitos Cefalea Sudor fro Diplopia Lipotimia/Debilidad Tratamientos/Diagnsticos previos : NO SI que tipo :-Audiometra : -Impedanciometria: -Logoaudiometria: -Prueba calrica: otros sntomas: -debilidad motriz: si no -ritmo cardiaco: si no -ahogo: si no -sntomas de stress: si no

uso de medicamentos :-qu tipo de medicamento:.-periodo de uso:..-relaciones o cuadro vestibular: si no