RESUMEN DE CASO CLINICO

NOMBRE: NEFTALY MONTENEGREO

HISTORIA CLINICA: 12969787

EDAD: 54 AÑOS

EPS: PONAL

INGRESO: 08-11-2012

EGRESO: 17-02-13

IDX DE EGRESO: - FISTULA ENTEROCUTANEA ANTECEDENTED DE HPAF CON POP DE CIERRE DE COLOSTOMIA, LIBERACION DE ADHERENCIAS, ANASTOMOSIS ILEOCOLICO TERMINO TERMINAL

IDX DE EGRESO: PARO CARDIORESPIRATORIO, SHOCK SEPTICO, MUERTE

08-11-12

Remitido de la policlínica con cuadro clínico de emesis alimentaria, fiebre subjetiva salida de secreción por la herida quirúrgica secundaria a HPAF se hace diagnostico de fistula enterocutanea el cual se inicia manejo de fistula con amikacina metronidazol, y soporte nutricional y se le solicita TAC de abdomen contrastado y laboratorios valoración por clínica de heridas

09-11-12

Se hace lectura de laboratorios hallando hemograma dentro de los límites normales pendiente tac de abdomen contrastado es llevado a cirugía se le realiza lavado peritoneal mas liberación de adherencias mas colocación de VAC con fistula que drenaba 350 cc pendiente valoración por clínica de heridas y toma de TAC de abdomen

10-11-12

Se inicia manejo con somatostatina se observa alto drenaje por fistula

11-11-12

Se observa evisceración el cual se decide llevar a quirófano donde se realiza cierre de evisceración hallando defecto de pared abdominal de 4x4 cms de piel avascular friable pendiente reporte de TAC abdominal

12-11-12

Se observa perdida de la sustancia de la pared abdominal el cual se decide llevar de nuevo a cirugía se le realiza lavado peritoneal. Pendiente valoración por clínica de heridas

13-11-12

Paciente con fistula de alto gasto de tipo fecaloide se decide inicio de ertapenem y se solicita interconsulta por UCI hemograma nuevo con hemoglobina de 10.6 leucos 11.2 neut 77% plt 404 pcr 13 se hace diagnostico de sepsis de origen abdominal, se lleva a cirugía donde se le realiza lavado peritoneal mas liberación de adherencias colocación de sistema se halla 300 cc de liquido facaloide libre en cavidad con asa en monobloque no se halla sitio de fuga y se solicita traslado a UCI.

IINGRESA A UCI 13-11-12 Y EGRESA 17-11-12 Se inicia nutrición parenteral paciente con abdomen congelado estable. Sin picos febriles

17-11-12

se pasa a piso continuación somatostatina

19-11-12

Se le realiza lavado peritoneal reemcambio de drenaje con presión negativa continua

23-11-12

Se inicia la vía oral pero continua con emesis y dolor abdominal

25-11-12

Se observa alto gasto por fistula enterocutanea

26-11-12

Se decide llevar de nuevo a quirófano donde se le realiza lavado peritoneal reemcambio de drenaje de presión negativa continua severa y compleja lesión que compromete la pared abdominal en sus 4 cuadrantes con exposición de asas de monobloque con mejoría de severo despulimiento persiste lesión puntiforme con aspecto de fistula y aunque sin evidenciar filtración en cavidad persiste secreción intestinal alta escaso esfacelo en sus bordes con espacio en correderas parietocolicas bilaterales no se evidencia claramente la fistula a escisión de lesión descrita intestinal alta y no hay clara producción hacia corredera parietocolica izquierda

28-11-12

Paciente persiste con nauseas pero hemodinamente estable sin picos febriles se reinicia somatostatina.

29-11-12

Paciente se observa con depresión se le solicita valoración por psiquiatría el cual da diagnostico e síndrome metal orgánico se le inicia fluoxetina trazodona

01-12-12

Paciente presenta hematemesis se le solicita una EVDA Rx de tórax TAC de abdomen se inicia omeprazol iv y monitorización continua

02.12.12

Se observa deterioro clínico y hemodinámica se le solicitan exámenes de control se inicia ondasetron

03-012-12

Se observa tac de abdomen el cual reporta fistula organizado no se observan colecciones está pendiente EVDA. Paciente presenta dolor abdominal se lleva de nuevo a quirófano donde se le realiza lavado peritoneal drenaje de peritonitis reemcambio de drenaje con presión negativa continua e instalación de sistema de manejo de fistula con drenaje pasivo

04-12-12

Paciente sin nada vía oral se coloca catéter venoso central subclavio izquierdo la EVDA Reporto no lesión sangrante con liquido de retención con sospecha de obstrucción e íleo?

05-12-12

Paciente presenta pico febril el cual se le realiza cultivo se suspende ertapenem y se inicia imipenem mas vancomicina mas fluconazol la rx de tórax se observa punta de catéteres normal tiene hemograma sin leucocitosis ni neutrofilia con hemoglobina de 8.6 se le solicita valoración por infectologia se observa tac de abdomen con pequeña colección donde hay sospecha de germen nosocomial.

06-12-12

Infectologia valora el cual inicia imipenem mas vancomicina se le solicita tomar muestra para estudio microbiológico por clínica de herida pendiente reporte de hemocultivo, infectologia refiere que el paciente presenta una fistula enterocutanea de alto gasto con alto riesgo de colonización bacteriana e invasión micotica por lo cual se decidió manejo antibiótico y antifungico hasta definir estudio microbiológico se considera que el paciente cursa con proceso infeccioso activo

07-12-12

Hemocultivo reporta pseudomona aeroginosa se suspende imipenem y vancomicina se inicia doripenem mas polimixina b pendiente 2 cultivo.

08 10-11 -12-12 no se le inicio doripenem porque tiene reporte de un mic de 32 y inicio con prurito al inicio de este el cual solo queda con polimixina b paciente estable sin nuevos picos febriles pero continua con alto gasto por fistula enterocutanea

14-12-12

Se le realiza desbridamiento de tejido desvitalizado sin complicaciones

15-12-12

Paciente con dolor abdominal sele realizo rx de abdomen el cual se observa colon transverso distendido con gas distal sin signos de obstrucción se le solicitan laboratorios

18-12-12

Se observa hemoglobina de de 6.5 se decide transfundir glóbulos rojos empaquetados

19-12-12

Se observa nuevamente hematemesis se inicia omeprazol sucralfate se le solicita nuevamente EVDA la cual reporto esofagitis hemorrágica mas gastritis atrófica

20-12-12

Es llevado a cirugía donde se le realiza lavado peritoneal mas recambio de sistema de manejo de fistula se observo dos fistulas en área de laparostomia de 8x8 cm baja producción de drenajes el cual se retiran

22-12-12

Se suspende polimixina b por completar 14 días de antibiótico tiene hb postrasfusión de 7.2 hemograma sin leucocitosis y neutrofilia mejoría de la hematemesis

24-12-12

Paciente estable con hb de 8.2 pendiente nueva EVDA y se le solicita dúplex confluente subclavio izquierdo

25-12-12

Se le solicita ecocardiograma hb 8.2 estable sin hematemesis

26-12-12

La EVDA se observa esófago lesionado con membrana fibrinoide no evidencia de sangrado

Se solicita TAC de tórax de control se observación acidosis metabólica explicada posiblemente por las `perdidas atreves dela fistula sospecha una septicemia por catéter e paciente con inmuno parálisis desnutrición proteico calórica o fungemia.

Se solicita UCI para prevenir complicaciones

27-12-12

Se solicita Valoración por infectologia el cual observa muestra microbiológica en axila y ano con KOH positivo para levaduras se inicia fluconazol el hemocultivo reporto sthapilococo epidermidis el ecocardiograma solicitado descarto vegetaciones o endocarditis infecciosa, el eco dopler es normal se decide retiro de catéter venoso central

28-12-12 pendiente valoración por infectologia

29-12-12 se decide inicia de vancomicina mas caspofungina pendiente valoración infectologia

Valora infectologia el cal refiere que se debe iniciar meropenem se observa hemocultivo con e. coli bless positivo con mic 0.25.

31.12.12

Se realiza desbridamiento no escisional de tejido desvitalizado

02.01-13

Se solicita junta médica por condición del paciente con fistula enterocutanea de alto gasto con múltiples cirugías y sospecha de septicemia con evoluciones tórpidas tiene hemoglobina de 7.9 leucos 8.7 neutr 75 se ordena transfundir GRE continua manejo antibiótico

04-01-13

Se le realiza nuevamente debridamiento no escisional de tejido desvitalizado continua con vancomicina y caspofungina paciente estable hemodinamente drenando por fistula de 400cc pendiente valoración por infectologia para definir hasta cuando va el antibiótico

07-01-13

Fistula drenando material fecaloide

08-01-13

Se le realiza debridamiento no escisional de tejido desvitalizado

09-01-13

Infectologia valora el cual se decide suspender vancomicina y caspofungina con mejoría clínica no pico febril solo aumento del gasto de fistula tolera la vía oral tiene hemograma con leucos 7.8 neut 67 hb 11.5

11-01-13

Nuevamente es llevado a debridamiento quirúrgica

12-01-13

Continua drenaje de fistula drenando 300 cc sin dolor abdominal estable

15-01-13

Se solicita nuevamente junta quirúrgica paciente con alto gasto por fistula enterocutanea 2200 cc fecaloide realizo pico febril de 38.8 se le solicitan laboratorios

16-01-13

Pendiente junta quirúrgica continua alto gasto por fistula enterocutanea

17-01-13

Se realiza nuevamente debridamiento no escisional de tejido desvitalizado mas manipulación de estoma pendiente junta quirúrgica

20-01-13

Junta decide llevar de nuevo a quirófano el cual está pendiente realizar persiste alto gasto por fistula fecaloide

21-01-13

Se solicita nuevos laboratorios hemocultivos realiza nuevo pico febril 39 de temperatura

22-01-13

Hemograma con leucos 8.9 neut 90% hb 11.5 pendiente programar cierre de fistula

Se lleva a quirófano donde se le realiza debridamiento de tejido desvitalizado más manipulación de estoma

Paciente en regular estado taquicardico pico febril se le solicitan nuevos laboratorios

23-01-13

Hemograma leucos 10.1 neut 95% hb9.9 plt 81.000 fisutladrenando2320 cc realiza hematemesis franca se decide retirar catéter venosos central y tomar cultivo de punta de catéter se le solicita nueva E.V.D.A se inicia omeprazol iv se le solicitan nuevo 99 HB 8.5 PLT 66- el cual se observa LEUCOS 8.6 NEUT

POSIBLEMENTE EL FOCO INFECIOCOS ES POR CVC pendiente cultivos se deja con monitorización la E.V.D.A reporta laceración de 1/3 medio de esófago gastritis crónica corpoantral se le solicita rx de vías digestivas altas mas fibrobroncoscopia

24-01-13

Hemocultivo reporta e. Coli con blea positivo se inicia antibiótico según antibiograma se solicita valoración por infectologia el cual decide iniciar de meropenem se decide transfundir GRE por 7.8 pendiente fibrobroncoscopia y rx drenando por fistula 1450 cc

25-01-13

Se decide nuevamente paso de cvc subclavio izquierdo con rx postcateter normal

26-01-13

Hb postran fusión de 10.5 leucos 8.5 neut83 plt 44

28-01-13

Paciente estable sin fiebre sin hematemesis sin dolor abdominal pendiente toma de fibro para descartar fistula traqueobronquial

31-01-13

Se le solicita nuevamente EVDA para revalorar la resolución del episodio de sangrado mejoría clínica , se observa fuga por tejido desvitalizado el cual es llevado nuevamente a cirugía para realización de debridamiento no escisional de tejido de desvitalizado mas manipulación de estroma

01-02-13

Reporte de EVDA reporta esofagitis erosiva granuloma esofagica? Hernia hiatal gastropatía antral congestiva leve , pendiente programar cierre de fistula

04-02-13

Pendiente definir por infectologia tiempo de antibiótico para programar cirugía paciente estable sin nuevos picos febriles pero continua con alto gasto por fistula enterocutanea

05-02-13

Pendiente programar cirugía, valora infectologia el cual refiere que se puede llevar a cirugía el cual refiere que la cirugía es necesaria para evitar las recurrencias de infección continua con Idx de fistula enterocutanea de alto gasto mas bacteremia por e. coli BLEA Positivo

06-02-12

Este día termina antibiótico hoy día 14/14 pendiente programar para cirugía paciente estable sin fiebre con alto gasto por fistula sin dolor abdominal

07-02-13

Paciente hemodinamente estable tolera la vía oral no fiebre no taquicardico pendiente programar cirugía

09-02-13

Realiza pico febril aislado sin deterioro clínico que cede con antipirético iv esta sin antibiótico el cual se suspendió el 05-02-13 se solicito paraclinicos

10-02-13

El hemograma reporta hb 11.8 leucos 6.4 neut 88% pcr 6.2, rx de tórax normal no signos respiratorios pero continua con episodios eméticos se le solicita urocultivo y hemocultivo

12-02-13

Pendiente cirugía hemocultivo y urocultivo a las 17:00 horas es llevado a cirugía se le realiza liberación de adherencias se realiza 3 enterorrafias y lavado peritoneal refiere dolor abdominal se da manejo con morfina se decide transfundir GRE por hemoglobina de 7

13-02-13

Hemograma postran fusión con hb 9.2 leucos 5.9 neut 81% plt 150.000 no deterior del estado general no fiebre dolor abdominal controlado continua alto gasto por fistula enterocutanea

14-02-13

Paciente sin deterioro clínico de su estado general se observa lesión de la sutura con evidencia de dehiscencia de la sutura posiblemente secundarios a episodios eméticos continuos y frialdad de de los tejidos es llevado a sala de

cirugía se realiza eventrorrafia con malla sin complicaciones se deja con cefazolina paciente en regular estado general se decide traslado a UCI , se decide transfundir GRE se solicita valoración por infectologia

15-02-13

Paciente en shock hipovolemico con alta probabilidad de sepsis de origen por cvc esta en acidosis metabólica con fc :123 saturación del 98% sin fiebre con sobreagregados pulmonares esta con vitamina k y cefepime y se agrega caspofungina paciente oligurico en manejo con furosemida esta pendiente pasar a UCI, paciente progresa a shock séptico con sobrecarga hídrica en mal estado general esta pendiente paso a UCI

17-02-13

Es llevado a sala de cirugía a las 17:00 horas se le realiza laparotomía exploratoria mas enterorrafia el cual se hallo perforación de 0.5 cm a 100 cm de válvula ileocecal peritonitis en cuatro cuadrantes, paciente presenta complicaciones , cuatro paros cardiorespiratorios se realizo maniobras de reanimación sin responder finalmente fallece a las17:30 horas.