Análisis de Accidentes
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U.E.A. ANDAYCHAGUA
U.E.A. CARAHUACRA U.E.A. TICLIO
ANALISIS DE LOS LTIMOS ACCIDENTES. YAULI 2013
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ACCIDENTE CON DAOS AL PROCESO
Fecha: 14-06-2013
PARADA DE PLANTA POR CORTOCIRUITO EN
LOS CABLES QUE ALIMENTA AL TABLERO DE
CONTROL DE LA FAJA # 6
UEA ANDAYCHAGUA
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rea : Planta Concentradora
Proceso : Alimentacin de mineral
Tiempo de parada : 3 horas
Costo : $ 57950
Fecha del Evento : 14 de Junio del 2013
Hora del Evento : 05:15 p.m.
Lugar del Evento : Botn de arranque Faja # 6
DATOS GENERALES:
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Se realiz la charla de seguridad y la comunicacin de actividades de
trabajos al personal de EMEMSA, acerca del izaje, montaje y nivelacin
de las tuberas de descarga de los cajones Under y como actividad
inicial el acoplamiento entre el codo y niples, con acoples Vitaulic, de
12.
PRE - EVENTO
Plataforma # 2
Niple y codo instalado
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DESCRIPCIN DE LOS HECHOS
Se realizaba trabajos de acoplamiento de codos y niples de 12 en la plataforma # 2 y luego de 2 horas, a las 4.30 p.m. se empez con
los trabajos de izaje, montaje y nivelacin de la tubera completa de
una longitud de 5.3 m, llegando hasta el cajn de descarga existente
y para ello dicha tubera tenia que ser izada por debajo de la
plataforma, segn plano de instalacin, se procedi a izar la tubera
quedando a 1 de la viga superior, previa acondicionamiento de los cables elctricos de tal forma que nos permita realizar trabajos de
izaje, segn detallo:
1. Corte de templadores entre la correa que se ha levantado y la
correa de apoyo de las tuberas.
2. Retiro manual de cables, sin proteccin rgida, para que no
obstruya entre la tubera y las vigas
3. Amarre con cabos alrededor de un grupo de tuberas que pasa
desde el molino hasta la faja 6.
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CROQUIS DEL LUGAR DEL EVENTO
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La CIA VOLCAN-Andaychagua con su personal realizaron trabajos de inspeccin en los tableros y trabajos correctivos con los transformadores para poder solucionar el problema, no teniendo xito, por lo que realizaron inspeccin en los cables la cual hicieron cortocircuito y aislaron dicho sector.
El Ing. Residente de la empresa EMEMSA se apersona al rea, por la noche 10:20 p.m. para verificar lo sucedido y a la vez estar presente en una reunin con los Ing. de planta y de Mantenimiento para informar de los detalles del incidente y realizar las investigaciones respectivas.
POST EVENTO
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RESUMEN FOTOGRAFICO
Correa elevada con el
grupo de tuberas
Grupo de tuberas elevados
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Cajn de Carga
tuberas
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Tablero de control Correa y soporte aprisionando el cable
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RBOL DE CAUSAS
Qu es necesario?
Es suficiente?
Dao al proceso,
Parada de Planta 3.5 Hrs
Parada de la Faja
Corto circuito de cable de control y mando de la Faja
N06
Cizallamiento cable principal del
control
Cable sin proteccin
Maniobras de instalacin de
tuberas de 12" de acero
No se identifica cable entre
soporte de tubos conduit y viga
(VOLCAN-
Montaje de tuberia de acero de
12"
El cable fue instalado sin
estndar
La condicin no fue
identificada
Cable instalado hace 5 aos
No se tiene programa de inspecciones
Supervision deficiente
Comunicacin deficiente PLANTA-
PROYECTOS-MANTENIMIENTO-
Falta de personal
IPERC especfico
Exceso de confianza
No se coordina trabajos en
Falta de acta de apertura de proyecto
Falta de capacitacin de la contratista
No hay supervisor de seguridad de EMEMSA
Falta de involucramiento de supervisin
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1
2
4
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CAUSAS INMEDIATAS
Actos Subestndar
11 Posicin de tarea inadecuada Maniobra de Instalacin de tuberas de 12" de acero los cables no contaba con proteccin.
16 No seguir procedimientos No se Identifico el cableado elctrico en el rea de Trabajo (IPER ESPECIFICO)
Condicin Subestandar
17 Protecciones y barreras inadecuadas Cable Sin Proteccin Rgida
21 Sistema de advertencia inadecuado
Cables con mas de 5 aos de Instalacin y sin sealizacin
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CAUSAS BASICAS O RAIZ
Factores Personales
05 Falta de conocimiento
04 Adiestramiento actualizado deficiente Falta de Capacitacin al personal de la Contratista.
08 Liderazgo y/o supervisin inadecuada La falta de supervisin en el rea de trabajo.
Factores de Trabajo
02 Asignacin de responsabilidad poco clara o conflictiva
No se tiene claro cual es la responsabilidad del cliente del proyecto y del ejecutor
06 Programacin o planificacin inadecuada del trabajo
No se planifico trabajos con el rea de mantenimiento mecnico Planta
09 Identificacin y evaluacin deficiente de exposiciones a prdida
No se identifico el peligro " CABLEADO" en el IPER ESPECIFICO
10 Conocimiento inadecuado del trabajo de supervisin/administracin
Falta de conocimiento del PROYECTO entre las reas involucradas
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CAUSAS
Causas Bsicas / Raz
Factores de Trabajo 11 Mantenimiento inadecuado (Mantenimiento)
01 Prevencin inadecuada
01 Evaluacin de necesidades No se tiene un programa de Inspeccin de Instalaciones elctricas.
14 Uso y desgaste excesivo (Mantenimiento)
01 Planificacin inadecuada de uso Cables expuestos con mas de 5 aos sin proteccin y sin cambiar.
Fallas en el Sistema de Gestin 4.3 Planeacin
4.3.1 Identificacin de peligro, evaluacin de riesgo, y control del riesgo
* La metodologa IPER provee informacin para determinar necesidades de las instalaciones, de formacin y de control operacional
Las reas involucradas en un proyecto no participan en la evaluacin del IPER especifico del Proyectos a realizar.
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Plan de Accin Inmediato
N Causa / Problema Accin Correctora Responsable Plazo
1 Cables expuestos en la zona de montaje de tuberas y puenteo para habilitar las
fajas Paralizacin de actividades hasta proteger cables. Juan Salazar 14-06-13
2 Cables expuestos con mas de 5 aos sin proteccin y sin cambiar
Realizar un requerimiento de materiales para la proteccin rgida de los cables de control principal de equipos
Carlos Patio 18-06-13
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Plan de Accin Causa Raz
N Causa Raz Desviacin Accin Correctiva Responsable Plazo
1 Conocimiento inadecuado del trabajo de supervisin/administracin
Falta de conocimiento del PROYECTO entre las reas involucradas
Se Realizara una reunin y se levantara un acta donde se establecer la responsabilidades, actividades concerniente a la ejecucin del proyecto Miguel Salvador 20/06/2013
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Programacin o planificacin inadecuada del trabajo
No se planifico trabajos con el rea de mantenimiento mecnico Planta
Se Realizara una reunin y se levantara un acta donde se establecer la responsabilidades, actividades concerniente a la ejecucin del proyecto Miguel Salvador 20/06/2013
Conocimiento inadecuado del trabajo de supervisin/administracin
Falta de conocimiento del PROYECTO entre las reas involucradas
Se Realizara una reunin y se levantara un acta donde se establecer la responsabilidades, actividades concerniente a la ejecucin del proyecto Miguel Salvador 20/06/2013
3
Adiestramiento actualizado deficiente
Falta de Capacitacin al personal de la Contratista
Capacitacin al Personal en el Procedimiento de Bloqueo de Energa Fernando Cabezas 21/06/2013
Identificacin y evaluacin deficiente de exposiciones a prdida
No se identifico el peligro " CABLEADO" en el IPER ESPECIFICO
Establecer que IPER ESPECIFICO para cada Proyecto sea realizado entre las partes interesadas - Proyectos y el Cliente Establecido en el ITR -007 de Proyectos . Miguel Salvador 20/06/2013
4
Prevencin inadecuada No se tiene un programa de Inspeccin de Instalaciones elctricas Generar un programa Anual de
Inspecciones de Instalaciones electricas Carlos Patio 30/06/2013
Planificacin inadecuada de uso Cables expuestos con mas de 5 aos sin proteccin y sin cambiar
Realizar un requerimiento de materiales para la proteccion rigida de los cables de control proncipal de equipos Carlos Patio 30/06/2013
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UEA CARAHUACRA
INCIDENTE
DE
ATROPELLO DE PERSONA
CON CAMIONETA C9Y-733
(17-06-2013)
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DATOS GENERALES
Nombre y apellidos : Mercado Huaycai,Teodoro
Empresa : Incimmet
DNI N : 20417658
Edad : 39 aos.
Ocupacin : Maestro Minero
Tiempo Experiencia : 07 aos
Lugar y fecha del suceso : Carahuacra 17 de Junio de 2013.
Instruccin : Secundaria Completa
Estado Civil : Conviviente
Lugar del accidente : Va Carahuacra-San Cristbal; altura bloc 21
hora del evento : 07:38 am.
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PRE EVENTO
El da Lunes 17 de Junio, a horas 7:38am, El Supervisor de
Operaciones Misael Vega Ayra de la EC Robocon quien luego de
haber concluido la reunin matinal y posteriormente coordinando los
trabajos con el rea de geomecnica y mina (sostenimiento con
shotcrete) se dirige con destino hacia Huaripampa donde estn
ubicadas las oficinas y taller principal para repartir la guardia del da.
El trabajador Teodoro Mercado de ECM INCIMMET, se dirigi de
Huaripampa al campamento block 21 Carahuacra, en el mnibus de
la Comunidad Yauli.
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DESCRIPCION DEL EVENTO (HECHOS
Cuando el Sr. Misael Vega de la empresa ROBOCON conduca la
camioneta C9Y 733, dirigindose de Carahuacra a Huaripampa, al
pasar frente al block N 21 (Lurigancho) se encuentra en sentido
contrario con el bus de transporte de personal, en ese instante cruza
intempestivamente el seor Teodoro Mercado.
El conductor frena para evitar el atropello desvindose al borde derecho
de la va llegando a arrastrar la llanta producto del frenado y golpeando
levemente al trabajador y hacindolo caer al piso.
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ANTES DEL EVENTO
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DURANTE EL EVENTO
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23
Atropellamiento de persona con camioneta frente al block N 21
retorno de camioneta de Robocon a Huaripampa
Coordinacion de trabajo Actividad diartia
Retorno de reunion matinal en Carahuacra
Velocidad de retorno
personal cruzando la via
Antes de la hora de Salida: 7:38AM,evento
ocurrido
Incumplimiento del horario de trabajo
Bajada de personal en bus no autorizado
transporte de personal que no es de su
empresa por parte del chofer del buss
Bus estacionado-bajada de personal A pedido del personal
Prisa de llegada a campamento-
Ropa(interior) Humeda
via de transito
Via mas factible para llegar a Huaripampa
Mantenimiento de esta via
Regado dela via
superficie de via suelto
Falta de advertencia
sealizaciones
letreros informativos
Letreros de prohibicion y advertencia
reductores de velocidad
Ancho de la via
coinsidencia de vehiculos paralelos en
via estrecha
por bajada de persona en via estrecha
incumplimiento del RITRA
Espacio total ocupado por vehiculos: 4.70mt y tramo de la via ocurrida:
5.5m
genera puntos ciegos al peaton y conductor de
camioneta
Estacionarse buz en via estrecha
Analisis causa de incidente de transito
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Anlisis de Causas
Causas Inmediatas / Directas
CONDICION SUB-ESTANDAR:
21 Sistema de advertencia inadecuada Va estrecha para visibilidad del conductor cuando hay
transentes y otros vehculos.
ACTO SUBESTADAR:
02 Falta de advertencias No existe sealizacin de advertencia, prohibitivas.
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Anlisis de Causas
Causa Bsicas / Raz
FACTORES PERSONALES:
03 Tensin fsica o fisiolgica
02 Fatiga por falta de descanso ( el trabajador trabajo
durante la noche )
FACTORES TRABAJO:
10 Adquisiciones inadecuada ( va construida aos anteriores )
04 Modalidad o ruta reembarque inadecuada (Trabajador se
traslada con movilidad no autorizada y se desembarca en un
lugar inadecuado o estrecho)
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ACCIONES CORRECTIVAS
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ACCIDENTE
CON ENERGA ELCTRICA.
SR. PERCY LUIS LARA SALAZAR
Zona 2, Nv. 1020, By Pass 1020
(costado de la sub estacin 133)
(17-06-2013)
UEA SAN CRISTBAL
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DATOS DEL ACCIDENTADO
Nombres y Apellidos :Percy Luis, Lara Salazar
Edad : 30 aos
Instruccin :Superior
Estado Civil :Casado
Ocupacin :Tcnico Electricista
Tiempo de servicio : 2 aos
Experiencia en Mina : 6 aos.
Lugar del accidente : Zona 2, Nv. 1020, By Pass 1020 (costado de la
sub estacin 133)
Fecha Accidente :17 de Junio del 2013
Hora del accidente :9:15 am
Tipo de accidente : Energa Elctrica.
Lesin Anatmica : Quemadura de segundo y tercer grado en rostro y
cuello.
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Croquis del Lugar de Evento
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DESCRIPCION DEL EVENTO
En circunstancias que el Sr. Percy Luis Lara Salazar realizaba la conexin de los cables elctricos a una caja breaker para energizar el transformador de 440/220 voltios del polvorn del Nv. 1020, se produce un corto circuito entre dos fases, ocasionando un fogonazo, el que impacta en su rostro y cuello del trabajador ocasionando el accidente.
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CROQUIS DEL ACCIDENTE
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DESPUES DEL EVENTO
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33
DESPUES DEL EVENTO
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ANALISIS CAUSA RAIZ
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RECOMENDACIONES
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Acciones Acordadas Reunin Gerencia
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ITEM PROBLEMA ACCIONES RESPONSABLES PLAZO
1Acciones correctivas de los accidentes no
son sitemicas
Revisar la aplicacin de las acciones
correctivas y analizar que sean
sitemicas
Superintendentes de S. S. O. Inmediato
2 Aplicacin de PETARS
Realizar un analisis de las tareas que
deben ser realizas con PETAR y
verificar la funcionalidad del mismo.
Ing. Carlos Virrueta Zevallos 15 dias
3Falta de comunicacin oportuna de los
eventos que suceden en YAULI
Todos los dias Lunes se emitira un
comunicado con los eventos de la
semana anterior para difusion a todo
el personal.
Ing. Percy Vallejo Canchari Inmediato
4Campaas de Pare no abarca a todo el
personal
Se realizaran Campaas de Pare por
areas
Superintendentes y Jefes de Area,
Superintendentes de Seguridad
De acuerdo a
programacion
5Personal no tiene conocimiento apropiado
de reglas de transito
Programar capacitacion a todo el
personal de Yauli sobre reglas de
transito peatonal
Magin Viviano, Superintendentes
de seguridad de todas las
unidades
30 dias
6Infraestructura vial de campamentos no es
la mas apropiada
Realizar visita de revision y
desarrollo de condiciones viales
apropiadas en campamentos
Ing. Miguel Salvador, Ing. Jose
Espinoza, Ing. Luis Ortega, Ing.
Wilder Espinoza, Ing. Percy
Mamani
15 dias
7Falta de cercos perimetricos que delimiten
las zonas industriales
Realizar un estudio y propuesta de la
instalacion de cercos perimetricosIng. Miguel Salvador 30 dias
8Falta de contrl de ingreso y salida de
personal de interior mina
Revisar y consolidar el despacho de
lamparas en cada Unidad
Ing. Ruben Landeo, Ing. Carlos
Garcia, Ing. Daniel, Ing. Juan salas,
Superintendentes de Seguridad y
Mantenimiento.
60 dias.
9Diseo de redes electricas de mina no son
revisadas
Realizar un analisis desde la
planificacion de mina del uso de la
energia y de las redes.
Ing. Pedro Claros, Ing. Juan Salas,
Superintendentes de Mina de cada
Unidad
60 dias.
10 Condiciones de seguridad de las cajas ITMRevisar y mejorar las condiciones de
seguridad de las cajas ITMIng. Juan Salas 45 dias.
ACCIONES ACORDADAS EN REUNION DE GERENCIA
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GRACIAS