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Rev Esp Econ Salud 2005;4(5):273-285 [ 273 ]

ORIGINALES

ANÁLISIS COSTE-EFECTIVIDAD DE RISPERIDONA INYECTABLE DELARGA DURACIÓN VS. OLANZAPINA Y VS. DECANOATO DE

FLUFENAZINA EN EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA

Baca, E.1; Bobes, J.2; Cañas, F.3; Leal, C.4; Salvador, L.5; Badia, X.6 y Alagon, Y.7

1Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid; 2Facultad de Medicina, Universidad de Oviedo, Oviedo;3Hospital Dr. R. Lafora, Madrid; 4Hospital Clínico de Valencia, Universidad de Valencia; 5Universidad de Cádiz, Cádiz;

6Health Outcomes Research Europe, Barcelona; 7Janssen-Cilag, Madrid.

Introducción: recientemente contamos en España con el primerantipsicótico atípico inyectable de liberación prolongada. Este tra-bajo analiza la eficiencia de risperidona inyectable de larga dura-ción (i.l.d.) versus un antipsicótico atípico oral (olanzapina) y unantipsicótico convencional depot (decanoato de flufenazina).

Métodos: se elaboró un modelo de análisis coste-efectividad(ACE), desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud,mediante un árbol de decisión para cada una de las opciones tera-péuticas. El uso de recursos, costes y la efectividad (ausencia derecaída durante dos años) se obtuvo a partir de ensayos clínicos,naturalísticos y expertos clínicos. Se determinó el coste medio porpaciente tratado, coste medio por paciente respondedor y costeincremental por paciente tratado durante dos años.

Resultados: risperidona i.l.d. resultó la estrategia terapéuticadominante, ofreciendo mayor efectividad a menor coste. La efecti-vidad de risperidona i.l.d., olanzapina y decanoato de flufenazina

fue de 79,3%, 69% y 47,4%, respectivamente, y el coste medio porpaciente tratado durante dos años fue de 10.963 euros, 11.180euros y 11.004 euros con risperidona i.l.d., olanzapina y decanoatode flufenazina, respectivamente. El ratio coste-efectividad mediofue de 13.825 euros para risperidona i.l.d., 16.203 euros para olan-zapina y 23.215 euros para decanoato de flufenazina. Los costesahorrados por paciente que responde con risperidona i.l.d. fueronde 2.107 euros respecto a olanzapina y 129 euros respecto a deca-noato de flufenazina.

Conclusiones: según el modelo, risperidona i.l.d. reduce los cos-tes médicos directos durante dos años respecto a olanzapina y deca-noato de flufenazina, siendo la opción más coste-efectiva en elpaciente que requiere un tratamiento antipsicótico a largo plazo.

Palabras clave: coste-efectividad, risperidona, antipsicóticos,esquizofrenia.

Rev Esp Econ Salud 2005;4(5):273-285

COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS OF LONG-ACTING INJECTABLERISPERIDONE V. OLANZAPINE AND V. FLUPHENAZINE DECANOATE IN

TREATING SCHIZOPHRENIA

Introduction: the first long-acting atypical injectable antipsychoticdrug has recently become available in Spain. This paper analyses the effi-ciency of long-acting injectable risperidone (LAI) compared to an atypi-cal oral antipsychotic (olanzapine) and a conventional depot antipsycho-tic (fluphenazine decanoate).

Methods: a cost-effectiveness analysis (CEA) model was drawn upfrom the perspective of the National Health System by creating a decisiontree for each treatment option. Resource use, costs and effectiveness (norelapse for 2 years) were gathered from clinical trials, natural trials and cli-nical expert opinions. The average cost per patient treated, average costper patient that responds and incremental cost per patient treated for 2years were ascertained.

Results: LAI risperidone was the dominant therapeutic strategy, provi-ding greater effectiveness at a lower cost. The effectiveness of LAI risperi-

done, olanzapine and fluphenazine decanoate was 79.3%, 69% and47.4% respectively, and the average cost per patient treated for two yearswas 10,963 euros, 11,180 euros and 11,004 euros with LAI risperidone,olanzapine and fluphenazine decanoate respectively. The average cost-effectiveness ratio was 13,825 euros for LAI risperidone, 16,203 euros forolanzapine and 23,215 euros for fluphenazine decanoate. The savingsmade per patient that responded to LAI risperidone were 2,107 compa-red to olanzapine and 129 euros compared to fluphenazine decanoate.

Conclusions: according to the model used here, LAI risperidone incu-rred less medical costs over 2 years than olanzapine and fluphenazinedecanoate, and was the most cost-effective option for patients who requi-re long-term antipsychotic treatment.

Key words: Cost-effectiveness, risperidone, antipsychotics, schizoph-renia.

Resumen

Abstract

ECONOMIA DE LA SALUD[ 274 ]

ORIGINALES

INTRODUCCIÓN

La esquizofrenia es una enfermedad crónica queincapacita socialmente a las personas que lasufren. En España se ha estimado que la prevalen-cia es del 1%1. Asimismo esta enfermedad se aso-cia a una elevada carga socio-económica, dado sucarácter crónico, que afecta a personas jóvenes yprecisa con frecuencia la hospitalización delpaciente.

La efectividad del abordaje terapéutico delpaciente esquizofrénico depende de múltiples fac-tores: del propio paciente, de su entorno familiar,de la oferta asistencial, de la calidad de la relaciónentre el paciente y su médico y de las característi-cas de la estrategia terapéutica iniciada.

El incumplimiento del tratamiento antipsicóti-co es un problema importante en los pacientesesquizofrénicos, ya que los pacientes incumplido-res tienen un mayor riesgo de hospitalización y derecaída que los cumplidores2. La principal causade hospitalización en los pacientes esquizofréni-cos es el incumplimiento del tratamiento, seguidode la no-respuesta al tratamiento3. Igualmente elabandono del tratamiento multiplica por 4,2veces las tentativas suicidas4.

La tasa de pacientes no cumplidores con antip-sicóticos varía del 7% al 80% según los estudios.El mal cumplimiento de los esquizofrénicos sedebe a causas muy diversas: efectos adversos, nos-talgia de las fases productivas de la enfermedad,falta de soporte social, complejidad de la pautaposológica, baja conciencia de enfermedad, etc.En consecuencia, del mismo modo que el pacien-te no reconoce su estado patológico, frecuente-mente no atribuye ningún beneficio a su trata-miento farmacológico. De este modo, la esquizo-frenia es una de las enfermedades con mayorincumplimiento terapéutico y hasta un 75% delos pacientes abandonan el tratamiento despuésde dos años3. Así pues, el cumplimiento estáinfluido por características propias del paciente, laoferta de cuidados asistenciales y las característicasdel tratamiento farmacológico (posología, efectosadversos, forma galénica). En ese sentido, las insti-tuciones socio-sanitarias trabajan estrechamentecon los pacientes y familias afectadas, para mejo-rar su acceso y adherencia al tratamiento: progra-mas de intervención familiar; terapias psicoeduca-tivas para mejorar el cumplimiento; hospitales dedía en los que se dispensa la medicación (oral einyectables de larga duración) para descargar apacientes y cuidadores de la responsabilidad delcumplimiento.

Los antipsicóticos atípicos presentan menosefectos adversos extrapiramidales y reducen losdéficits cognitivos asociados a la enfermedad, locual podría traducirse en una mejora del cumpli-

miento. Paralelamente, los antipsicóticos inyecta-bles de liberación prolongada favorecen un mejorcumplimiento terapéutico y, por lo tanto, unamayor efectividad del tratamiento5. Diversos estu-dios muestran una mejora significativa del cum-plimiento relacionada con la forma galénica de losantipsicóticos6,7.

A pesar de la gravedad e impacto económico dela esquizofrenia existen pocos estudios de evalua-ción económica sobre las estrategias terapéuticasmás eficientes para esta enfermedad. Asimismo,existen pocos estudios económicos que establez-can comparaciones sobre la relación coste-efecti-vidad de los antipsicóticos atípicos respecto a losclásicos. Por otro lado, los estudios clínicos publi-cados presentan gran variabilidad en lo que hacereferencia al incremento en el cumplimiento y laefectividad (tasas de respuesta) de los antipsicóti-cos inyectables respecto a los orales, con tasas deincremento en el cumplimiento que van de 10% a40% y de incremento en la eficacia entre 15% y20%)8.

Recientemente se ha desarrollado una nuevaformulación inyectable de larga duración de rispe-ridona, Risperdal Consta®, que constituye el pri-mer antipsicótico atípico de acción prolongadadisponible para el tratamiento de la esquizofrenia.Esta nueva formulación aúna las ventajas en tér-minos de tolerabilidad y eficacia de los antipsicó-ticos atípicos, con el beneficio de ser un inyectablede acción prolongada, lo que permite objetivar lavariable cumplimiento. No existen estudios enque se haya comparado los beneficios de un antip-sicótico atípico inyectable de larga duración conlos de otro antipsicótico atípico, o con los de unantipsicótico convencional depot.

En España, decanoato de flufenazina es actual-mente el tratamiento clásico convencional inyec-table de referencia. Por otra parte, risperidona yolanzapina oral son los antipsicóticos atípicos deprimera línea en el tratamiento de la esquizofre-nia. El presente estudio tiene por objetivo analizarlas repercusiones clínicas y económicas de unaestrategia basada en el uso de risperidona inyecta-ble de larga duración (risperidona i.l.d.) en el tra-tamiento de mantenimiento de los pacientesesquizofrénicos respecto a la utilización de deca-noato de flufenazina y olanzapina oral medianteun estudio de análisis coste-efectividad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para evaluar la eficiencia de tres estrategias detratamiento farmacológico en el manejo de unpaciente esquizofrénico durante la fase de mante-nimiento, se comparó la estrategia de tratamientocon el nuevo fármaco atípico inyectable de acción

Análisis coste-efectividad de risperidona inyectable de larga duraciónvs. olanzapina y vs. decanoato de flufenazina

en el tratamiento de la esquizofrenia


ORIGINALES

prolongada, risperidona i.l.d., con otras dos estra-tegias de tratamiento: el neuroléptico depot másutilizado en España, decanoato de flufenazina(Modecate®), y un antipsicótico atípico oral deprimera línea, olanzapina (Zyprexa®). La pers-pectiva del estudio adoptada fue la del SistemaNacional de Salud, considerando por tanto única-mente costes sanitarios directos financiados públi-camente.

La dosis media y la pauta de administración uti-lizada de los tratamientos comparados fue lasiguiente:

• Risperidona i.l.d.: 25/37,5/50 mg; 1 inyec-ción cada 14 días

• decanoato de flufenazina: 25 mg; 1 inyeccióncada 14 días

• olanzapina: 15 mg, 1 vez al díaLa población de estudio del modelo económico

ha sido definida basándose en los criterios deinclusión de los estudios clínicos seleccionados,correspondientes a una población de pacientescon diagnóstico de esquizofrenia o trastornoesquizoafectivo (según la clasificación de enferme-dades DSM-IV9) con una edad comprendidaentre los 18 y los 65 años.

Horizonte temporalEl horizonte temporal elegido para la evalua-

ción de resultados clínicos y económicos es de dosaños. Este periodo ha sido juzgado suficiente paradeterminar la eficiencia de cada estrategia en eltratamiento de mantenimiento. Este horizontetemporal se divide en el modelo en seis episodiosde cuatro meses ya que según el estudio de KasperS. et al.10, el 90% de los pacientes que responden altratamiento lo hace dentro de un periodo de 4meses.

Dado que el horizonte temporal del estudio esde dos años únicamente no se ha consideradonecesario utilizar la tasa de inflación estimada a lahora de considerar los costes del segundo año.

ModeloSe desarrolló un modelo de análisis basado en

un árbol de decisiones que describe cómo unpaciente puede someterse a diversos tratamientosen un periodo de dos años ya que la reaparición desíntomas positivos, reactivación de delirios, pen-

samientos suicidas, autolisis y problemas de com-portamiento, pueden inducir a un cambio tera-péutico. Se han identificado para cada estrategiade tratamiento, dos posibles resultados para elpaciente: respuesta al tratamiento o deterioro clí-nico (gráficos 1 y 2).

Diferentes alternativas pueden ser considera-das en función de la estrategia inicial (ver tabla1). De acuerdo con la evaluación del NationalInstitute for Clinical Excellence (NICE)11, cloza-pina solamente se considera como segunda o ter-cera línea terapéutica, es decir, después del fraca-so de al menos dos antipsicóticos. En el modelo,clozapina se utiliza con una posología de 450 mgal día.

El diseño del modelo, así como su validación,fue llevada a cabo por un grupo multidisciplinarde economistas de la salud, estadísticos y médi-cos asistidos por un panel de cinco expertos clí-nicos. El papel del comité de expertos fue el devalidar la metodología y el modelo farmacoeco-nómico (tipo de modelo, población objetivo,criterio de efectividad, tipo de costes considera-dos, datos clínicos utilizados, variables para elanálisis de la sensibilidad), definir las hipótesisdel modelo, proporcionar los datos de uso derecursos para cada estado de salud en práctica clí-nica habitual y validar los resultados finales.

Efectos sobre la saludDado que no existe ningún estudio clínico que

compare prospectivamente y de forma directa lastres estrategias de tratamiento evaluadas en unperiodo de dos años en la población de interés, losdatos de efectividad del modelo se obtuvieron dela combinación de diversos estudios clínicospublicados localizados a través de una revisión sis-temática de la literatura. Los criterios de inclusiónde los artículos fueron que el periodo de segui-miento en el estudio seleccionado debía de ser deal menos dos años, y los resultados debían presen-tarse mediante las curvas de supervivenciaKaplan-Meier, con el fin de calcular las probabili-dades de transición del modelo en los periodos decuatro meses. Se descartaron los estudios en losque los pacientes estaban previamente estabiliza-dos antes del inicio del estudio. Se realizó una bús-queda bibliográfica en las principales bases de

Tabla 1. ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS UTILIZADAS EN EL MODELO

Estrategias iniciales

risperidona i.l.d. decanoato de flufenazina olanzapina

1era alternativa olanzapina risperidona i.l. d. risperidona i.l.d.

2a alternativa clozapina olanzapina clozapina

3era alternativa decanoato de flufenazina clozapina decanoato de flufenazina

Baca, E.; Bobes, J.; Cañas, F.; Leal, C.; Salvador, L.; Badia, X.; Alagon, Y.


ORIGINALES

Gráfico 1. ÁRBOL DE DECISIÓN RISPERIDONAI.L.D. - RAMA “RESPUESTA”

(las ramas del árbol para decanoato de flufenazina ypara olanzapina son idénticas a la de risperidona i.l.d.)




ORIGINALES

Gráfico 2. ÁRBOL DE DECISIÓN RISPERIDONAI.L.D. - RAMA “DETERIORO CLÍNICO”

(las ramas del árbol para decanoato de flufenazina ypara olanzapina son idénticas a la de risperidona i.l.d. )



ORIGINALES

datos electrónicas (Medline-Pubmed) y una bús-queda general en el principal buscador de InternetGoogle. Los idiomas de búsqueda fueron el inglés,el español y el francés incluyendo las palabras“antipsicótico”, “olanzapina”, “risperidona”,“decanoato de flufenazina” y “esquizofrenia”. Nose establecieron límites en función de la fecha depublicación.

Para obtener los datos de algunas probabilida-des de transición entre los periodos del modelocon las tres alternativas comparadas para los queno existen publicaciones, se recurrió a la opinióndel panel de cinco expertos médicos especialistasen psiquiatría y con amplia experiencia en el trata-miento de pacientes esquizofrénicos.

La tasa de incidencia de los síntomas extrapira-midales (SEP), para cuyo tratamiento estospacientes reciben medicación concomitante, seestimó a partir de la revisión sistemática de la lite-ratura. Basándose en los ensayos clínicos de refe-rencia, la variable principal de eficacia y efectivi-dad considerada en el modelo ha sido la “respues-ta”, definida como la ausencia de recaída o ingresohospitalario. La no-respuesta al tratamiento sedefine por el deterioro clínico experimentado porel paciente con una estrategia de tratamientodeterminada, por la aparición de síntomas positi-vos y negativos, autolisis o pensamientos suicidasque requieren la hospitalización completa, hospi-talización en el hospital de día o intensificación delos cuidados psiquiátricos ambulatorios delpaciente12.

Efectos sobre los recursosLos datos de uso de recursos con cada trata-

miento y para cada periodo se obtuvieron tam-bién del panel de expertos y fueron validados condatos de la literatura cuando estuvieron disponi-bles13,14. Los recursos considerados fueron la dura-ción de la estancia hospitalaria, porcentaje depacientes tratados en el hospital general, hospitalde día, hospital psiquiátrico y centro de día asícomo el número de visitas y porcentaje de pacien-tes que acuden a enfermería y las consultas al espe-cialista o médico general.

La posología y la pauta de administración habi-tual de los fármacos han sido obtenidas de losensayos clínicos15,16, estudios naturalísticos17, opi-nión de expertos y fichas técnicas. En el estudio seha considerado una posología de risperidona i.l.d.de 25 mg, 37,5 mg y 50 mg. El porcentaje de uti-lización de las diferentes posologías utilizadas enel modelo ha sido estimado en función del consu-mo real del fármaco durante el año 2003 en losdiferentes países en que estaba comercializado(dosis media: 31 mg/día). Los precios utilizadosen el modelo son los aprobados por las autorida-des sanitarias españolas.

El coste del tratamiento con olanzapina ha sidoponderado en función del consumo de las diferen-tes presentaciones de este fármaco durante el ejer-cicio 2002 según la base de datos IMS. Las presen-taciones más utilizadas son las de 5 mg/28 com-primidos, 2,5 mg/28 comprimidos y 10 mg/56comprimidos, con un 71,8 % del consumo total.

Los pacientes tratados con inyectables debenacudir al ambulatorio para la administración delfármaco. Algunos pacientes adquieren el fármacoen las oficinas de farmacia y a otros pacientes se lesprovee y administra directamente el fármaco enun dispositivo asistencial (hospital, centro desalud mental, hospital de día). Las particularida-des de risperidona i.l.d. en cuanto a las condicio-nes necesarias para la refrigeración y reconstitu-ción se han tenido en cuenta a la hora de calcularel coste del tratamiento farmacológico en elmedio ambulatorio (PVL o PVP).

Respecto a los fármacos antiparkinsonianos,según la estimación de los expertos los más pres-critos en España son biperideno (Akineton®) y tri-hexifenidilio (Artane®). El coste de ambos medi-camentos ha sido ponderado por el porcentaje deutilización que es del 90% y 10% respectivamen-te.

La medida de resultado utilizada en el modelofue el coste medio por paciente que responde y elratio coste-efectividad incremental al cabo de dosaños de risperidona i.l.d. versus decanoato de flu-fenazina y olanzapina oral. Por último, se llevó acabo un análisis de sensibilidad de las variablesmás importantes del modelo.

Incertidumbre y principales supuestosEl análisis de sensibilidad permite estudiar la

robustez de los resultados obtenidos en el caso quese modifiquen algunas variables del modelo. Sehan efectuado cuatro análisis de sensibilidad enlos que se han modificado dos variables del mode-lo. En los dos primeros análisis se ha modificado laefectividad de risperidona i.l.d. y en los otros dosanálisis ha sido modificado el porcentaje depacientes hospitalizados en hospital de día.

Las tasas de reingreso hospitalario de risperido-na i.l.d. utilizadas en el modelo durante el primeraño han sido obtenidas del único estudio disponi-ble con este fármaco hasta el momento por lo queestos datos no han podido ser contrastados conotros estudios. Se han efectuado dos análisis desensibilidad sobre la efectividad de risperidonai.l.d.

Por otra parte, en España existe una gran varia-bilidad en cuanto a la asistencia a pacientes esqui-zofrénicos, existiendo en algunas comunidadesautónomas una mayor oferta asistencial interme-dia que incrementa el porcentaje de pacientes hos-pitalizados en hospital de día en lugar de ser aten-




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didos ambulatoriamente. Se han realizado dosanálisis de sensibilidad basados en el porcentaje depacientes hospitalizados en hospital de día.

RESULTADOS

Efectos sobre la saludTras la revisión de la literatura se seleccionaron

finalmente tres estudios principales para obtenerlas tasas de efectividad de los tres fármacos compa-rados (Fleischhacker et al. 200316; Hogarty et al.197915; Rabinowitz et al. 200117).

La mayor parte de los estudios comparan la efec-tividad de decanoato de flufenazina con diferentesdosis o diferentes estrategias terapéuticas. Se hahallado un estudio que compara decanoato de flu-fenazina con flufenazina oral15. También existenalgunos estudios que comparan decanoato de flu-fenazina con decanoato de haloperidol18. No se hahallado ningún estudio que compare decanoato deflufenazina con antipsicóticos atípicos. Para losdatos de efectividad de decanoato de flufenazinafinalmente se seleccionó el estudio de Hogarty etal.15 . Este estudio compara las tasas de recaída dedos estrategias de tratamiento durante dos años,flufenazina oral y decanoato de flufenazina con osin terapia psicosocial asociada al tratamiento.

Para risperidona i.l.d., se han utilizado los datosde eficacia del estudio RIS-INT-5716 que comparadurante un año las tasas de reingreso hospitalariode pacientes tratados con diferentes dosis de rispe-ridona i.l.d. Las tasas de eficacia para el segundoaño se han extraído del estudio de Rabinowitz,bajo el supuesto conservador de que la formula-ción inyectable y la oral tienen la misma eficacia alo largo del segundo año, en ausencia de evidenciacientífica que indique lo contrario.

Para olanzapina se utilizaron las tasas de rein-greso hospitalario a los dos años del estudio deRabinowitz17.

Los datos de eficacia de los estudios dieroncomo resultado que el porcentaje de pacientes queresponde (pacientes que no sufren un deterioroclínico que lleve a su hospitalización o a un segui-miento intensivo en consultas externas hospitala-rias y en ambulatorio) al tratamiento al cabo dedos años en el escenario base es del 79,3% con ris-peridona i.l.d., del 69% con olanzapina y del47,4% con decanoato de flufenazina. La evolu-ción de las tasas de repuesta durante los dos añosse muestra en el gráfico 3.

En el modelo se han utilizado unas tasas de SEPdel 20% para risperidona i.l.d. y olanzapina y del40% y 10% para decanoato de flufenazina y clo-zapina, respectivamente.

Tabla 2. USO DE RECURSOS DE PACIENTES QUE RESPONDEN

ATENCIÓN AMBULATORIA % de pacientes Frecuencia

Visitas al psiquiatra 100% 1 vez al mes

Visitas a enfermería (antipsicóticos orales) 10% 1 vez al mes

Visitas a enfermería

(antipsicóticos inyectables) 100% 1 vez cada 14 días

Análisis de sangre (clozapina) 100% 0-18 semanas: 1 vez a la semanaDespués de 18 semanas: 1 vez al mes

Gráfico 3. EVOLUCIÓN DE LA TASA DE RESPUESTA CON CADA ALTERNATIVATERAPÉUTICA DURANTE LOS DOS AÑOS

1009080706050403020100

4 meses 8 meses 12 meses 16 meses 20 meses 24 meses

94,1

Risperidona i.l.d.

Olanzapina

Decanoato de

Flufenazina

Meses

%d

ep

acie

nte

sq

ue

resp

on

den 86,6

81,7 80,5 79,3 79,382,0 77,072,0 71,0 69,0 69,070,0

59,0 58,6 57,550,0 47,4



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Efectos sobre los recursosEn las tablas 2, 3 y 4 se presentan los usos de

recursos que se han obtenido para los diferentesestados de salud que se contemplan en el modelo,pacientes que responden al tratamiento, pacientescon deterioro clínico y pacientes con más de cua-tro fracasos terapéuticos. Un paciente que respon-de al tratamiento tendrá un seguimiento ambula-

torio. A este paciente se le atribuye una probabili-dad, de permanecer en el estado de salud de res-puesta o de presentar un deterioro clínico. En casode deterioro clínico, el paciente puede tener unseguimiento intensivo en el medio hospitalario(hospitalización en planta u hospitalización enhospital de día), o en el medio ambulatorio. Traseste periodo de seguimiento, el paciente puede

Tabla 4. USO DE RECURSOS DE PACIENTES CON CUATRO FRACASOSTERAPÉUTICOS

% de pacientes Estancia/Frecuencia

HOSPITAL PSIQUÁTRICO/COMUNIDADESTERAPÉUTICAS 60% 52 días

CENTRO DE DÍA 10% 6 meses

ATENCIÓN AMBULATORIA 30% -

Visitas al psiquiatra 100% 1 vez cada 20 días

Visitas a enfermería(antipsicóticos orales) 20% 1 vez cada semana

Terapia ocupacional / trabajador social 100% 5 días cada semana

Visitas a enfermería(antipsicóticos inyectables) 100% 1 vez cada 14 días


Tabla 3. USO DE RECURSOS DE PACIENTES CON DETERIORO CLÍNICO

% de pacientes Estancia/Frecuencia

ATENCIÓN AMBULATORIA 60% 21 días

HOSPITAL DE DÍA 5% 90 días

ATENCIÓN AMBULATORIA 35% -

Visitas al psiquiatra 100% 1 vez cada 15 días durante 1 mes;1 vez al mes el resto

Visitas al médico general 100% 1 vez cada 4 meses

Visitas a enfermería(antipsicóticos orales) 20% 1 vez cada 15 día

Visitas a enfermería(antipsicóticos inyectables) 100% 1 vez cada 14 días


Tabla 5. COSTES UNITARIOS DE LOS RECURSOS

RECURSOS Importe (€)

Hospitalización completa en Hospital General (día) 287 €

Hospitalización de día en Hospital General (día) 176 €

Hospitalización completa en Hospital Psiquiátrico o ComunidadesTerapéuticas (día) 184 €

Centro de día (día) 74 €

Visita al psiquiatra 32 €

Visita al médico general 20 €

Visita a enfermería (ambulatoria o domiciliaria) 16 €

Visita a enfermería con inyección de antipsicóticos (ambulatoria o domiciliaria) 21 €

Análisis de sangre (clozapina) 15 €

Terapia ocupacional /Trabajador social 14 €




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experimentar una mejora y responder al mismotratamiento o no mejorar y seguir en un estado dedeterioro clínico.

Cuando en dos periodos sucesivos un pacientepresenta deterioro clínico, se efectúa un cambioterapéutico (administración de la siguiente alter-nativa farmacológica). Tras este periodo el pacien-te puede responder al nuevo tratamiento o no res-ponder y necesitar un nuevo cambio terapéutico.Aquellos pacientes que experimentan más de cua-tro fracasos terapéuticos son considerados pacien-tes sintomáticos crónicos. En la práctica clínicahabitual, estos pacientes requieren cuidados psi-quiátricos continuos y en ocasiones son hospitali-zados durante un largo periodo de tiempo.

Los datos de costes unitarios para los recursoscontemplados en el modelo se extrajeron de labase de datos del medicamento del ConsejoGeneral de Colegios Oficiales de Farmacéuticos19

y de una base de datos de costes sanitarios españo-les para el resto de recursos20. Todos los costes uni-tarios se proporcionan en euros de 2002 (tabla 5).

Análisis coste-efectividad en el escenariobaseEn la tabla 6 se exponen los resultados del

modelo en el escenario base. Risperidona i.l.d.tiene una efectividad sostenida durante dos añossuperior a decanoato de flufenazina y olanzapi-na, concretamente un 31,9% y un 10,3% supe-rior, respectivamente. El coste medio por pacien-te tratado en la estrategia con risperidona i.l.d.asciende a 10.963 euros, 41 euros menos quecon decanoato de flufenazina y 217 euros menosque con olanzapina. Por tanto, la estrategia conrisperidona i.l.d. supone un ahorro de costes y esla estrategia dominante respecto a las alternativasplanteadas.

Análisis de sensibilidadEste análisis de sensibilidad se basa en la pon-

deración de los factores que más influyen en losresultados del análisis coste-efectividad.

En el caso que nos ocupa, los dos factores quemás peso tienen son las tasas de pacientes queresponden al tratamiento y el porcentaje de

pacientes que requiere hospitalización ante undeterioro clínico.

Análisis de sensibilidad basado en un incremen-to/decremento de la efectividad de risperidona i.l.d.en el segundo año de tratamiento:

Se llevaron a cabo dos análisis de sensibilidadpara probar la robustez de los datos de efectividadde risperidona i.l.d.

Tomando como base la efectividad de risperi-dona oral a los dos años del estudio de Rabi-nowitz17 (67%), en el primer análisis se asumióque el incremento de eficacia de risperidona i.l.d.versus risperidona oral a los dos años de trata-miento era comparable al incremento en eficaciade decanoato de flufenazina (47,4%) versus flufe-nazina oral (39%) según el estudio de Hogarty etal15 (8,4%). En este escenario la efectividad de ris-peridona i.l.d. se reduce de un 79,3% a un 75,4%.El ratio coste-efectividad medio por paciente queresponde sigue siendo más bajo con risperidonai.l.d. (15.176€) que con decanoato de flufenazina(23.215€) o con olanzapina (16.203€).

En un segundo análisis de sensibilidad se asu-mía que el incremento de eficacia de risperidonai.l.d. versus risperidona oral a los dos años de tra-tamiento era comparable al incremento en efica-cia de risperidona i.l.d. (81,7%) versus risperido-na oral17 (69%) en el primer año de tratamiento(12,7%). En este escenario la efectividad de rispe-ridona i.l.d. se incrementa de un 79,3% a un80,2%. En este caso, el ratio coste-efectividadmedio por paciente que responde con risperidonai.l.d. es también más bajo que con los otros dosfármacos (13.493 euros con risperidona i.l.d. ver-sus 23.215 euros con decanoato de flufenazina y16.203 euros con olanzapina). Risperidona i.l.d.sigue siendo, como en el caso base planteado, unaalternativa dominante desde el punto de vistaeconómico, ya que produce mayor efectividad yuna mayor reducción de los costes (10.754 euroscon risperidona i.l.d. versus 11.004 euros condecanoato de flufenazina y 11.180 euros conolanzapina).

Análisis de sensibilidad basado en la tasa de hos-pitalización parcial de los pacientes con deterioroclínico.

Tabla 6. : RESULTADOS DEL ANÁLISIS COSTE-EFECTIVIDAD

Risperidona i.l.d. 79,3% 10.963 13.825 DOMINANTE

Decanoato de flufenazina 47,4% 31,9% 11.004 -41 23.215 -129

Olanzapina 69% 10,3% 11.180 -217 16.203 -2.107

EfectividadEfectividad

incrementalCoste (€)

Coste

incremental (€ )

Ratio

Coste-

efectividad

Ratio Coste-

efectividad

incremental

Caso base



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Por último, se llevó a cabo un análisis de sensi-bilidad según la tasa de hospitalización de lospacientes con deterioro clínico. De acuerdo con elpanel de expertos clínicos, en promedio en Espa-ña únicamente un 5% de los pacientes esquizofré-nicos que sufren deterioro clínico serían hospitali-zados en el hospital de día. Esta tasa es más bajaque la registrada en otros países europeos21 y losexpertos apuntaron a que puede existir gran varia-bilidad en la práctica clínica española en lo que serefiere a este patrón de manejo del paciente esqui-zofrénico con deterioro. Por tanto, se llevó a caboel análisis coste-efectividad de nuevo bajo elsupuesto de que, en situación de deterioro clínico,se hospitalizara en el hospital de día el 10% de lospacientes primero y el 15% después, mantenien-do las tasa de efectividad del escenario base.

Bajo el supuesto del 10%, la utilización de ris-peridona i.l.d. se muestra de nuevo con una estra-tegia dominante, con un ahorro de 179 euros res-pecto a decanoato de flufenazina y de 240 eurosrespecto a olanzapina. Bajo el escenario del 15%,la dominancia naturalmente se mantiene, pero elahorro alcanzado con risperidona i.l.d. es de 275euros respecto a decanoato de flufenazina y de256 euros respecto a olanzapina.

CONCLUSIONES

Este estudio compara tres estrategias para el tra-tamiento de la esquizofrenia, un antipsicótico atí-pico inyectable de larga duración, un antipsicóti-co atípico oral y un neuroléptico convencionaldepot. Los resultados del estudio demuestran queel tratamiento de la esquizofrenia con el nuevoantipsicótico atípico de acción prolongada, rispe-ridona i.l.d., aumenta la eficacia y el cumplimien-to, y por tanto, reduce la tasa de hospitalización ode recaída de los pacientes esquizofrénicos, y que,desde una perspectiva económica, produce unahorro de costes respecto a las alternativas plan-teadas.

Los resultados obtenidos con antipsicóticos enotros modelos de análisis coste-efectividad sondifíciles de comparar debido a que existen diferen-cias entre los diversos sistemas de salud, los hori-zontes temporales, los tipos de modelos realiza-dos, las terapias comparadas y los datos clínicosutilizados. En general, los estudios de evaluacióneconómica realizados con antipsicóticos sugierenque los tratamientos con olanzapina oral y risperi-dona oral generan globalmente un coste equiva-lente, o inferior, al de los antipsicóticos clási-cos23,24,25,27,28. Los análisis efectuados muestran que,a pesar del coste de adquisición más elevado de losantipsicóticos atípicos, éstos son más coste-efecti-vos que los clásicos debido a una menor hospitali-

zación por recaída de los pacientes tratados conantipsicóticos atípicos. No obstante, los resulta-dos de los estudios que comparan los antipsicóti-cos atípicos entre sí son poco concluyentes22.

En el modelo efectuado por Keks NA (1997)que compara risperidona y haloperidol, el costepor paciente que responde es menor en la estrate-gia con risperidona (14.599 USD frente a 23.040USD)23. Según el modelo de Markov realizadopor Lecomte et al. (2000)24, con el mismo hori-zonte temporal, concluye que risperidona es máscoste-efectiva que haloperidol y olanzapina. EnAustralia, el modelo efectuado por Davies et al.(1998)25 comparó el ratio coste-efectividad de ris-peridona y haloperidol durante un periodo de dosaños. La tasa de respuesta a los dos años fue de78,9% y del 58,9% para risperidona y haloperi-dol, respectivamente. El coste total del tratamien-to fue de 15.549 AUD para risperidona y de18.332 AUD para haloperidol. El coste porpaciente que respondía en dos años fue de 19.709AUD para risperidona y de 31.104 AUD parahaloperidol. Los autores consideraron risperidonacomo una estrategia dominante. Foster et al.(1999)26 aluden, también, a resultados obtenidosde un modelo de Markov, con un horizonte tem-poral de cinco años, y utilizando los costes de dife-rentes países (Estados Unidos, Alemania, GranBretaña, Países Bajos y España). En todos los paí-ses, la totalidad de los costes médicos directos de laestrategia de olanzapina es inferior a la de halope-ridol (una diferencia de 1.539 USD (1995), 816 £(1995/1996), 977 florines (1995) y 2.296 marcosalemanes). Otro modelo, efectuado por Almondet al. (2000)28, concluye en una equivalencia casitotal de los tres fármacos. Los autores manifiestanuna efectividad superior de los antipsicóticos atí-picos, respecto al haloperidol, con un ratio coste-efectividad equivalente entre olanzapina y risperi-dona. Foster et al.29 efectuó una revisión de la lite-ratura en la que evaluaba las ventajas de risperido-na frente a los tratamientos clásicos. Este estudiomuestra que en los pacientes tratados con risperi-dona, los costes sanitarios totales son menoresdebido fundamentalmente a la menor proporciónde hospitalizaciones asociado a este tratamiento.Esto supone una equivalencia en costes con losantipsicóticos clásicos a pesar de que el coste deadquisición de risperidona es más elevado. Losautores concluyeron que la principal partida en elcoste asociado al paciente esquizofrénico era elnúmero de hospitalizaciones.

El estudio realizado tiene limitaciones que hayque tener en cuenta. Dos de los principales aspec-tos más problemáticos han sido la tasa de efectivi-dad utilizada en cada rama de tratamiento obteni-da de tres estudios diferentes, dos ensayos clíni-cos15,16 y un estudio naturalístico17. La validación




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de los datos por el panel de expertos permitióaumentar la validez externa.

Los estudios que responden a los criterios nece-sarios para la construcción del modelo son pocos.En la literatura, la efectividad se mide con diversasvariables como son la tasa de recaída, el tiempotranscurrido hasta la recaída, la tasa de re-hospita-lización, la disminución de los resultados de lasescalas PANSS o BPRS, la duración de la estanciahospitalaria, la incidencia de efectos adversos y loscambios en la CVRS del paciente. Sin embargo, lamayoría de estudios utilizan como tasa de efectivi-dad la tasa de recaída entendida como re-hospita-lizaciones o aumento en el valor de las escalas de laPANSS o BPRS. Aún no existe consenso sobre loque constituye la respuesta clínica aceptable delpaciente aunque con frecuencia se consideracomo aceptable una reducción del 20-30% en elíndice de la escala utilizada30. Asimismo, la dura-ción de los estudios disponibles es muy variable.La efectividad se evalúa en un periodo de tiempocomprendido entre 8 y 12 semanas, y en algunoscasos, se evalúa durante 1 ó 2 años. No obstante,los estudios que miden la efectividad al cabo demás de un año son escasos.

En el presente modelo la tasa de respuesta a losdos años con cada uno de los tratamientos compa-rados fue del 79,3%, 47,4% y 69% para risperi-dona i.l.d., decanoato de flufenazina y olanzapina.En el estudio de Rabinowitz17 la tasa de respuesta,entendida como no re-hospitalización para rispe-ridona oral fue del 67%. En un análisis llevado acabo por Moore et al.31 la tasa de respuesta (no re-hospitalización) para risperidona oral y haloperi-dol depot fue del 66% y 56%, respectivamente.La tasa de respuesta, entendida como una reduc-ción de la PANSS, en un meta-análisis llevado acabo por Cookson et al.32 fue del 78,6% y 58,9%para risperidona oral y haloperidol oral, respecti-vamente. La tasa de respuesta (no recaída) con ris-peridona oral y haloperidol oral en el estudio deCsernansky12 fue del 74,6% y 60%. Numerosasrevisiones y meta-análisis han comparado la efec-tividad clínica entre los diferentes antipsicóticos.De forma general, sea cual sea el antipsicótico atí-pico y sea cual sea el indicador elegido para medirla efectividad, los antipsicóticos atípicos muestranuna mayor efectividad que el tratamiento conven-cional. Asimismo, queda demostrado que las for-mulaciones inyectables de larga duración favore-cen un mejor cumplimiento del tratamientoantipsicótico respecto a las formulaciones ora-les33,34. Esta mejora en el cumplimiento, se traduceen una reducción del numero de recaídas y de hos-pitalizaciones. En el análisis de la literatura serefleja que la falta de cumplimiento en los pacien-tes tratados con un antipsicótico en forma oralvaría entre el 40% y el 60%35.

La robustez de los datos de efectividad utiliza-dos en el modelo se ha constatado gracias a dosanálisis de sensibilidad basados en datos de la lite-ratura sobre la efectividad sostenida de las formu-laciones inyectables respecto a las orales. Según elestudio de Remington et al. 36,37, el incremento enefectividad de las formas inyectables respecto a lasorales se sitúa en torno al 15%-20% y en otroestudio del mismo autor se establece que el incre-mento en el cumplimiento asociado a los antipsi-cóticos de liberación prolongada se sitúa entre el10% y el 40%. Por tanto, las estimaciones consi-deradas en los análisis de sensibilidad del presenteestudio son conservadoras dado que el incremen-to en efectividad contemplado es del 8,4% y del12,7%, en el primer y segundo análisis respectiva-mente.

Otro dato a tener en cuenta, es la tasa de apari-ción de SEP. En la literatura existe gran variabili-dad en cuanto a la tasa de aparición de SEP y utili-zación de antiparkinsonianos con los diferentesantipsicóticos. En todos los estudios los SEP sonsuperiores en los pacientes tratados con antipsicó-ticos clásicos que con atípicos38,39. En el ensayo clí-nico de Kane et al.40 se muestra que la tasa de apa-rición de SEP con risperidona i.l.d. es del 16,8%frente al 13% con placebo. Estos valores son com-parables, o incluso inferiores, a los recogidos enlos ensayos de registro de olanzapina41 (placebo,16%; 5 mg, 15%; 10 mg, 25%; 15 mg, 32%), porlo que la estimación utilizada en el modelo del20% de SEP igual con olanzapina y risperidonai.l.d. parece razonable. Cabe decir que el impactoeconómico de los antiparkinsonianos en el costeglobal del tratamiento es muy pequeño por lo queuna variación en el porcentaje de utilización deantiparkinsonianos con cada tratamiento no haríavariar los resultados del estudio.

Un estudio similar al presente se ha llevado acabo en Francia, con resultados similares a losobtenidos con este modelo en España21. La mayordiferencia que se puede observar entre ambosmodelos es que debido a la práctica clínica y elpatrón de manejo de los pacientes con esquizofre-nia en ese país, el porcentaje de hospitalizacionesde pacientes esquizofrénicos es muy superior alque se da en España ya que el coste de la hospitali-zación también es superior.

La elección entre un servicio asistencial u otrodepende de la oferta de servicios sanitarios exis-tente en cada localización. En el presente estudiose ha estimado que de los pacientes que sufrenrecaídas el 60% es hospitalizado en planta de hos-pital general, el 5% goza de hospitalización de díay el 35% de un seguimiento intensivo en el medioambulatorio. No obstante, esta estimación es muygenérica dado que en España existe una granvariabilidad en la oferta de recursos humanos o



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materiales entre comunidades autónomas, eincluso dentro de una misma autonomía.

Según los diferentes estudios sobre los costes yrecursos de la esquizofrenia entre diferentes zonasespañolas y otras zonas europeas42-46, las comuni-dades autónomas de Navarra y Cataluña disponende mayor oferta de estructura asistencial interme-dia pero menores servicios intermedios que otraszonas europeas. Esto influye en que los costesmedios directos del cuidado del paciente esquizo-frénico en España son inferiores al de otros paíseseuropeos. No obstante si se tuvieran en cuenta loscostes indirectos (bajas laborales o cuidados infor-males de los familiares) el coste español sería supe-rior, dado que las familias españolas soportan granparte del cuidado de estos pacientes47. Adicional-mente, en España, a partir de la puesta en marchade la reforma psiquiátrica en los años ochenta, seha llevado a cabo la ‘desinstitucionalización’ de lospacientes crónicos en hospitales psiquiátricos. Enla mayoría de comunidades autónomas, los hospi-tales psiquiátricos pertenecientes al SNS han sidoabandonados por cierre o han experimentado pro-fundas transformaciones. Progresivamente estoscentros se han ido sustituyendo, de manera insufi-ciente, por servicios comunitarios de tipo residen-cial no hospitalario, ambulatorio o de atenciónintermedia (centro de día, centro de rehabilita-ción y alternativas residenciales comunitarias).Tras esta reforma, el acceso a los servicios hospita-larios de atención aguda se halla dificultado envarias comunidades autónomas por el efecto de lapuerta giratoria, es decir, el reingreso periódico depacientes crónicos graves que no encuentran aco-modo en unidades residenciales de media y largaestancia48. Por tanto, los pacientes crónicos enEspaña, a diferencia de otros países europeos enlos que existe la posibilidad de ingresar un pacien-te en un centro psiquiátrico a medio y largo plazo,consumen continuamente recursos de atenciónambulatoria, como los pacientes agudos o estabili-zados.

El escenario base de este modelo se basa ensupuestos conservadores en lo que hace referenciaa la hospitalización de los pacientes esquizofréni-cos cuando sufren una recaída. Tal y como sedemuestra en el análisis de sensibilidad, en entor-nos sanitarios en que la tasa de hospitalización depacientes esquizofrénicos que sufren deterioro clí-nico en hospital de día (o con hospitalizacióncompleta) es más elevada que un 5%, la utiliza-ción de risperidona i.l.d. será aún más eficiente.

Como se ha visto, la esquizofrenia ocasiona unimpacto económico importante sobre el paciente,su familia y la sociedad en general. Dentro de uncontexto de recursos sanitarios escasos y benefi-cios potencialmente ilimitados de las intervencio-nes, así como de creciente presión para la conten-

ción del gasto sanitario público, en la decisión deincluir un nuevo fármaco en la guía de un hospitalo la de tratar un paciente con un medicamento uotro, además de las consecuencias clínicas tam-bién deben ser tenidas en cuenta las económicas.El tratamiento con risperidona i.l.d. puede mejo-rar la eficiencia del tratamiento, dado que reduci-rá las tasas de recaída y hospitalizaciones, por lamayor eficacia y mejora del cumplimiento asocia-da a la formulación inyectable de larga duraciónde este antipsicótico atípico. Para todos aquellospacientes en los que el mantenimiento del trata-miento a largo plazo pueda suponer un problema,risperidona i.l.d. mejorará los resultados respectoa las alternativas actuales.

Así, de acuerdo a los resultados obtenidos en elescenario base, si a un grupo de pacientes tratadoscon olanzapina se les trata con risperidona i.l.d., seobtendrá un 10,3% más de pacientes que respon-den con un ahorro de costes de 217 euros porpaciente tratado. Además, de estos resultados,también se concluye que tratar con risperidonai.l.d. en lugar de con olanzapina cuesta 2.017euros menos por paciente que responde.

En todos los escenarios planteados, risperidonai.l.d. es la opción más efectiva en términos de tasade respuesta en relación con los fármacos compa-rados. Debido a su mayor efectividad, el ratiocoste-efectividad medio por paciente que respon-de a los dos años con risperidona i.l.d. es inferioren todos los escenarios al de olanzapina y deca-noato de flufenazina.

La mayor efectividad obtenida gracias a lamejoría del cumplimiento terapéutico, conviertea risperidona i.l.d. en la estrategia más eficiente enel abordaje terapéutico del paciente que necesitaun tratamiento antipsicótico a largo plazo.

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