IMSS UNIVERSIDAD VERACRUZANA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION REGIONAL SUR

DELEGACION REGIONAL VERACRUZ NORTE CENTO MEDICO NACIONAL “ADOLFO RUIZ CORTINEZ”

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES No. 14

ANALGESIA POSTOPERATORIA CON KETOROLACO VIA INTRAVENOSA VERSUS MORFINA VÍA PERIDURAL EN

CIRUGIA DE ABDOMEN

T E SIS P R O F E S IO N A L

QUE PARA OBTENER EL TITULO

DE ESPECIALIDAD EN:

ANESTESIOLOGIA

PRESENTA:

Dra. Emma Huerta Fonseca

ASESOR

Dr. Cirilo Rosas Espinoza

H.VERACRUZ VER. FEBRERO 2010

1

INDICE

Páginas

RESUMEN 3

INTRODUCCION 4

ANTECEDENTES 6

MATERIAL Y METODOS 15

ANALISIS ESTADISTICO 21

RESULTADOS 23

DISCUSION 29

CONCLUSION 30

BIBLIOGRAFIA 31

ANEXOS 33

2

RESUMEN

ANALGESIA POSTOPERATORIA CON KETORLACO VIA INTRAVENOSA

VERSUS MORFINA PERIDURAL EN CIRUGIA DE ABDOMEN.

OBJETIVO: Evaluar si existe diferencia en la eficacia y duración analgésica,

utilizando morfina 3mg vía epidural para el control del dolor postoperatorio,

comparado con ketorolaco 30 mg via intravenosa en cirugía abdominal.

MATERIAL Y MÉTODOS. Se incluyeron 60 pacientes entre 18 y 70 artos de edad

ASA I y II programados en forma electiva y de urgencias para cirugía de

abdomen, divididos en forma aleatoria en 2 grupos, el primero para analgesia

administrada via epidural y el segundo para analgesia vía intravenosa. Se

midieron la tensión arterial (TA), frecuencia cardiaca (Fe), Frecuencia respiratoria,

saturación parcial de oxigeno (S02) y escala visual análoga (EVA) se tomaron

como basaies ios parámetros al ingresar al quirófano y posteriormente en el

postoperatorio cada hora durante las primeras 4 horas. También se registraron los

efectos adversos y complicaciones en el postoperatorio.

RESULTADOS. En nuestro estudio concluimos que la dosis de morfina de 3 mg

via epidural proporciona adecuada analgesia hasta la cuarta hora del

postoperatorio inmediato en pacientes post operados de cirugía de abdomen

manteniendo una EVA de 2 comparada con el ketorolaco 30 mg vía intravenosa

que también proporciona analgesia adecuada pero no suficiente con una EVA de

3 a partir de la tercera hora.

CONCLUSIONES. La morfina por via epidural a dosis de 3 mg proporciona mejor

analgesia que el ketorolaco intravenoso a dosis de 30mg en la primera hora del

postoperatorio.

PLABRAS CLAVE: analgesia, morfina, ketorolaco, dolor, AINES.

B

INTRODUCCIÓN

La medicina, en un porcentaje elevado de casos, se refiere al tratamiento de las

manifestaciones generadas por una lesión o por una enfermedad. El sintoma que

mayor frecuencia enfrenta el médico es el dolor; sensación desagradable que

experimentan inevitablemente casi todos los seres humanaos y la principal razón

de que consuman medicamentos. Ante la presencia de dolor el médico es

requerido para su alivio y para eliminar las causas que lo generan. En esta

situación el dolor asume el carácter de enfermedad y la eficacia de su tratamiento

depende de la comprensión de los elementos anatómicos, fisiológicos,

bioquímicos y psicológicos subyacentes.

La importancia que este síntoma tiene para los seres vivos y la trascendencia

médica que representa su control ha generado un gran número de investigaciones

que pretenden aclarar su significado e identificar los mecanismos involucrados en

su génesis e integración.

En los últimos veinte años se han hecho avances considerables en la comprensión

del dolor. Se ha confirmado que es uno de los mecanismos de alarma más

valiosos del organismo, se han delineado sus vías neuroflsiológlcas, y se han

identificado un buen número de sustancias involucradas en este proceso

(sustancia P, prostaglandinas, bradicininas, endorfinas, hlstamina). De ellas,

conviene subrayar, por su importancia, a las endorfinas, péptidos endógenos con

efectos biológicos muy semejantes a los descritos para los opióides y que parecen

actuar como neurotransmisores o neuromoduladores en diversos sistemas

fisiológicos, entre ellos los relacionados con el dolor y la analgesia.

El manejo del dolor es un problema típicamente interdiscipllnarlo, que va desde el

empleo de medicamentos de fácil administración hasta procedimientos

neuroquirúrgicos muy complicados. Afortunadamente, en la mayoría de los casos

se le puede controlar con fármacos capaces de inducir un estado de analgesia; es

decir, insensibilidad o disminución de la sensación del dolor. De hecho, existe un

gran número de fármacos que, a través de mecanismos diversos, alivian el dolor;

4

sin embargo, sólo se consideran como tales a los medicamentos que pertenecen a

algunos de los siguientes grupos: 1.analgésicos antiinflamatorios- antipiréticos no

estero ideos, cuyo prototipo es el acido acetilsalicllico y 2. Analgésicos opióides,

dentro de los cuales se distinguen dos subgrupos: a) agonistas, cuyo prototipo es

la morfina; y b) agonistas - antagonistas, de los cuales la natbufina tiene utilidad

clínica como analgésico. Estos grupos de analgésicos se distinguen entre si

claramente por sus propiedades farmacológicas y por su utilidad clínica.

Por otra parte, conviene destacar que, a pesar de la búsqueda sistemática de

analgésicos más eficaces y seguros, el acido acetilsalicllico y la morfina continúan

siendo prototipo de sus respectivos grupos. En particular no ha sido posible

encontrar una sustancia analgésica tan potente como la morfina y que carezca de

sus reacciones adversas.

El dolor puede provocarse por diversos procedimientos; sin embargo, la única

estimación confiable de su presencia e intensidad es la comunicación verbal del

individuo que sufre esta experiencia.

A nivel clínico, el efecto analgésico se puede cuantificar en dos modelos generales

de dolor el experimental y el patológico. El dolor patológico representa la

verdadera circunstancia en que este tipo de fármacos ejercen su efecto benéfico y

constituye el procedimiento más útil para la valoración del efecto analgésico.

En nuestros días el uso de opioides por diferentes vías epldural, e Intratecal

constituye una práctica clínica habitual para conseguir analgesia inira y

postoperatoria. Behar y Cois. Publicaron el primer articulo de uso de morfina

epidural para tratamiento del dolor en 1979 han pasado varios años hasta

conseguir la utilización rutinaria de opioides vfa espinal como tratamiento

analgésico, sin embargo hasta la fecha se siguen haciendo estudios en busca de

conseguir dosis óptimas con efectos adversos mínimos.

Objetivo: Evaluar si existe diferencia en la eficacia y duración analgésica,

utilizando morfina 3mg vía epidural para el control del dolor postoperatorio,

respecto al ketorolaco 30mg via intravenosa en cirugía abdominal,

5

ANTECEDENTES

El dolor postoperatorio agudo es una reacción fisiológica compleja, por distensión

visceral, enfermedad o trauma. Se trata de una manifestación de las reacciones

autonómicas psicológicas y conductuales que resultan de una experiencia

molesta, sensorial y emocional indeseada.

Es uno de los problemas más importantes a los que se enfrentan los pacientes

postquirúrgicos, el dolor afecta a los sistemas cardiovascular, respiratorio y

endocrino, un buen manejo analgésico en el postoperatorio puede ayudar a

prevenir la presentación de múltiples complicaciones derivadas de las alteraciones

de los sistemas mencionados. 1

El tratamiento adecuado del dolor obliga hoy a su medición, esto es válido para los

ensayos clínicos de nuevas drogas o técnicas analgésicas para la práctica clínica,

la intensidad del dolor y los diferentes grupos de drogas empleadas es la variable

que más se ha utilizado para el ajuste de dosis.

Los dolores agudos perí operatorios son provocados por estímulos quirúrgicos

(nocivos) recogidos por las neuronas nociceptivas y que en su generación,

codificación y transducclón participan los nociceplores polimodales, del grupo IV

(fibras C) y el grupo III aferencias nerviosas (fibras A 8).

Estas estructuras pueden ser activadas por estímulos: químicos, mecánicos o

térmicos, liberándose diversas sustancias, péptidos que en parte son los

responsables de las múltiples respuestas fisiológicas observadas clínicamente

durante el dolor postoperatorio 2

Después de detectado el estimulo nocivo es transportado por las vías de

conducción denominadas fibras C, que a su vez activan a las neuronas de

segundo orden en las astas posteriores de la médula espinal, sitio en el que

ocurren diversos eventos neurobiológicos tendientes a modular el dolor, de no

lograr esto el SNC, pueden generarse cambios de plasticidad neuronal.3

La importancia de este hecho radica que un programa analgésico inadecuado ante

un dolor agudo puede originar un dolor patológico, Después de modularse en los

6

cuernos dorsales de la médula, el impulso viaja por las vías ascendentes hacia el

tálamo antes de llegar al encéfalo en donde se efectúan los procesos integradores

del dolor, las múltiples y complejas respuestas aferentes por las vías

descendentes y las diversas respuestas emocionales, autonómicas

neurohumorales.

El ubicar los sitios en donde se llevan a cabo las cuatro etapas mencionadas

facilita la elección de la técnica analgésica y la comprensión del mecanismo de la

nocicepción y anti nocicepción ya que existe evidencia que explica el sitio y la

forma en que actúan los diferentes fármacos y métodos analgésicos. O bien esto

explica el efecto que los analgésicos opiáceos y no opiáceos tienen a nivel central

en la percepción o la sensibilización. 4

La introducción de opioides revolucionó la anestesia y sobre todo, la analgesia

neuroaxial a tal grado que ahora estamos obligados a controlar el dolor post

quirúrgico. 5 dentro de los opioides tenemos como prototipo a la morfina la cual

se uso por vía epidural, como un analgésico efectivo en humanos en 1979 por

Behar.

Actualmente la morfina es utilizada para analgesia postoperatoria, a pesar de las

investigaciones realizadas sobre su manejo por vía epidural pocos estudios han

investigado las propiedades de la dosis respuesta de la morfina por esta vía.

Youngstrom et al. (4 mg) y Kotelko et al. (5 mg) investigaron dosis únicas de

morfina epidural para analgesia. Rosen et al. Reporto un estudio de dosis

respuesta con tres dosis de morfina epidural (2, 5, y 7.5 mg), enfocado solo a la

duración analgésica.

Fuller et al. en una revisión retrospectiva de rangos de dosis de 2 a 5 mg

concluyen que 3 mg es una “adecuada” dosis basada en la duración de la

analgesia, e Los diversos opioides tienen en su mecanismo de acción el

acoplamiento con sus receptores los cuales se encuentran distribuidos en sistema

nerviosos central, en un 70% mu, delta 20% y kappa 10%; no se ha visto

evidencia de receptores sigma ni épsilon localizados en la sustancia gelatinosa de

7

Rolando en las láminas I y II de Rexed, que es el sitio donde confluyen las fibras

aferentes A delta y C. 7

Estos receptores, al unirse a sus ligandos se activan y producen analgesia a dos

niveles: pre sináptico, disminuyendo la liberación de neuropéptidos y sustancias

pro inflamatorias por las fibras aferentes primarias y a nivel post sináptico al

hiperpolarizar la membrana de las neuronas del asta dorsal medular.s

En la medida que los opioides se ligan a los receptores no sólo se producirá

analgesia; también se produce una gama de efectos secundarios, siendo los más

frecuentes prurito, náusea, vómito, depresión respiratoria, retención urinaria, etc.; 9

éstos se presentan en dosis superiores a las que habitualmente se utilizan,

aunque también hay que recordar que por via epidural o espinal las dosis son

menores, las concentraciones plasmáticas disminuyen y por lo tanto los efectos

adversos también.10

La morfina y sus congéneres generan efectos terapéuticos sobre cerebro y

médula espinal aunque también actúan en sistema digestivo, producen cambios

afectivos, depresión respiratoria, náusea, vómito y cambios en el diámetro

pupilar. Afectan también las secreciones gástricas la motilidad intestinal, además

de tener efectos endocrinos, urinarios y autónomos; de ahí sus efectos adversos.

La razón principal de administrar opioides son sus efectos analgésicos.

La analgesia por morfina se debe a interacciones complejas en varios puntos del

cerebro, médula espinal y en ciertas condiciones tejidos periféricos. 11 La morfina y

los opioides relacionados actúan selectivamente en las neuronas que transmiten y

modulan la nocicepción sin modificar la función sensorial o motora.

A nivel de la médula espinal actúa en puntos pre sinópticos sobre los nociceptores

aferentes principales para disminuir la liberación de sustancia P vía segundos

mensajeros y proteínas G, e hiperpolariza las intemeuronas en la sustancia

gelatinosa del haz dorsal de la médula espinal para reducir la transmisión aferente

de los estímulos nociceptivos.

La analgesia raquídea por morfina está regulada por los receptores mu 2. La

analgesia supra espinal se origina en la sustancia gris per! acueductal, el locus

cerúleos y en los núcleos del bulbo raquídeo, sobre todo el núcleo del rafe, y está

8

mediada por los receptores mu 1. 12 La administración espinal y cerebral de

morfina aumenta su potencia analgésica hasta 10 veces.

Otro grupo importante de fármacos son los Analgésicos no esteroideos (AINES)

dentro de los analgésicos periféricos que han demostrado su eficacia en diferentes

tipos de cirugia tenemos al ketorolaco. que pertenece a la familia de

antiinflamatorios no esteroideos (AINES), dentro de la sub clasificación de

arilpropiónicos.

A este grupo pertenecen otros AINES ampliamente utilizados como el náproxen el

ibuproféno, el ketoprofeno. El ketorolaco comparte las siguientes características

estructurales con los fármacos de su tipo. 1) Grupo de ácido carboxilico el cual

se une al sitio de acción, 2) grupo fenilo y 3) estructura plana conformada por un

nitrógeno que le confiere estabilidad en la unión a la ciclooxigenasa (COX),

complejo enzimático sobre la que actúa, como el resto de los AINES.

La ciclooxigenasa es una enzima que cuenta con dos ¡soformas diferentes (COX-

1 y COX-2) y es responsable de sintetizar prostaglandinas (PG) a partir del ácido

araquidónico.

Los tejidos en los que cada isoforma se expresa son diferentes: la COX-1 forma

parte constitutiva de la mayoría de las células en el organismo, entre las que se

destacan las células parietales, cardiacas, renales y epiteliales y tiene como

finalidad sintetizar PG protectoras de la mucosa gástrica, de la homeostasls

electrolítica en casos de hipovolemia, PG involucradas en la vasodilatación y las

facilitadoras de agregación plaquetaria.

Por otro lado COX-2 además de ser constitutiva en menor cantidad, también es

inducida por los procesos inflamatorios, ya que además de la síntesis do

prostaglandinas, es catalizadora de la producción de prostacicllnas y tromboxanos

responsables de la regulación vasoconstricción/vasodilatación, fibrinóllsis,

sensibilización de receptores nociceptivos periféricos y otros eventos que ocurren

durante la inflamación.13.14 El ketorolaco, al no ser selectivo para alguna de las

isoformas, inhibe tanto la formación de PGs pro-inflamatorias y PGs en

nociceptores periféricos (anti inflamación y analgesia: efectos farmacológicos

deseados) como la producción de PG “protectoras” provenientes de COX-1.

9

Este fenómeno explica muchos de los efectos adversos secundarios a la

administración del ketorolaco. Hay estudios que sugieren que la respuesta

central al estimulo doloroso es modulada por los AINES, induciendo la inhibición

de la síntesis de prostaglandinas en la medula espinal.

Otros reportes sugieren que los AINES parenterales poseen propiedades

analgésicas comparables a los analgésicos opioides tradicionales, sin los efectos

colaterales relacionados con los opioides.1 5 .16 El ketorolaco fue asociado con el

aumento de la analgesia postoperatoria, comparada al fentanil y al agonista

parcial dazocina.

Otros investigadores reportan que el ketorolaco, provee analgesia postoperatoria

similar al fentanil pero fue asociado con menos nausea y somnolencia asi como el

retomo temprano de la función intestinal. En más estudios el uso de ketorolaco ha

sido asociado con una menor frecuencia de efectos adversos que los analgésico

opioides.

También se ha comprobado que el ketorolaco a dosis de 30mg cada 6 hrs fue

superior a la dilución de anestésico local en infusión (bupivacaina al 0.125%)

epidural. Además se ha encontrado que la inyección de ketorolaco 30 mg en el

sitio de la incisión combinado con anestésico local resulto en una disminución

significativa de dolor postoperatorio y de mejor calidad comparado con

anestésico local solo, la infusión peri operatoria de ketorolaco 2mg/hr también

implemento la calidad de la analgesia postoperatoria después de la cirugía

abdominalu

MORFINA

Es un fármaco opioide natural perteneciente a la clase química de los fenantrenos

Su mecanismo de acción es agonista de receptores de opiáceos, mu en un 70%.

pertenece a la familia de los receptores acoplados a proteína G, la estimulación

del receptor opioide inhibe la adenilatocilasa y reduce el contenido celular de

AMPc, como resultado de la activación de dichos receptores produce una

reducción de la excitabilidad neuronal.

10

La distribución de los receptores opioides en los circuitos descendentes del

control del dolor indica una gran superposición de los receptores mu y kappa. El

efecto de los agonistas de los receptores mu es invariablemente analgésico.

Sus indicaciones en el tratamiento del dolor de moderado a severo.

Su farmacocinética: la morfina es poco liposoluble. El pKa de la morfina es de

(8,0) mayor que el pH fisiológico, por lo tanto después de una inyección

intravenosa solo el 10-20% se encuentra no ionizada. La entrada y salida de la

morfina al cerebro es más lenta que la de otros opioides, debido a que su

liposolubilidad es baja, del 20 -40% de la morfina de une a proteínas plasmáticas

en especial a la albúmina.

Se metaboliza sobre todo mediante conjugación en el hígado, aunque el rifión

juega una función primordial en el metabolismo extra hepático de dicho fármaco la

morfina 3 glucoronido es el principal metabolito, no se une al receptor oploide y

posee escaso efecto analgésico, otro metabolito la morfina 6 glucoronido que se

relaciona con el efecto analgésico de la morfina con un efecto de duración similar

a ésta.

Sus efectos adversos se extienden a varios aparatos y sistemas asi como en el

aparato cardiovascular en general no perturban de manera importante la función.

Respiratorio: deprimen la ventilación en particular la frecuencia respiratoria. A nivel

del tallo encefálico. A nivel cerebral reduce el consumo de oxigeno cerebral, el

flujo sanguíneo y la presión intracraneal.

A nivel muscular puede aumentar el tono y producir rigidez muscular, prurito a

nivel de la piel, nausea y vomito, efectos a nivel de la vía biliar.

Dosis en él adulto: se utilizan la vía oral, tabletas de liberación inmediata 10 a 30

mg c/4 hrs de liberación prolongada 15 a 30 mg c/8 a 12 hrs

I.M, I.V. en bolo 2 a 10 mg c/ 2 hrs

Via epidural bolo de 2 a 6 mg en infusión continua 0.2 a 1 mg/ hra

Intratecal 0.1 a 0.5mg 18

l l

KETOROLACO

Analgésico que pertenece a la familia de los antiinflamatorios no esteroideos

(AINES) Derivado del ácido acético, comparte un anillo pirrol.

Farmacocinética:

El inicio de la analgesia se observa 30 minutos después de la administración,

cualquiera que sea la presentación utilizada; alcanzando su pico máximo

alrededor de la primera y segunda hora en uso intravenoso e intramuscular y 3

horas después de la administración oral, en tabletas o cápsulas.

En cuanto a su distribución, ketorolaco se une a proteínas plasmáticas en un 99%,

sin embargo esta unión es débil, por lo que el uso concomitante de cualquier otro

AINE puede desplazar al ketorolaco, incrementando la concentración plasmática

de fármaco libre y potenciando los efectos adversos gastrointestinales.

Una vez que el ketorolaco ha alcanzado el torrente sanguíneo, el fármaco se

metaboliza vía hepática derivando en meta bolitos inactivos, por conjugación en su

mayoría (21%). En los pacientes con hepatopatlas la vida media del fármaco se

incrementa, por lo que es necesario ajuste de la pauta de dosificación.

La eliminación de ketorolaco es renal, y es excretado ya sea como el fármaco sin

cambio (60.2%), como un meta bolito conjugado (21.9%) o bien hidroxilado

(11.5%).

El hecho de que en su mayoría el fármaco se excrete sin cambio y los posibles

efectos adversos a nivel renal, sustentan la modificación de la dosis en pacientes

con insuficiencia renal leve y geriátricos, además de estar contraindicado para

aquellos que padecen insuficiencia renal moderada o severa, con depuración

menor de 30 mL/min.

Dosis máximas:

• Adultos > 50 kg: 120 mg/d/IV, IM ó 40 mg/dia no más de 5 días.

• Adultos < 50 kg y/o con depuración de creatinina < 30 mL/mln: 60 mg/d/IV, IM o

40 mg/dA/O no más de 5 días.

• > 65 años: 60 mg/d/IV, IM o 40 mg/d no más de 5 días.

• Niños y adolescentes: No hay dosis máximas especificadas.

En pacientes con hepatopatia: No se ha determinado la dosis de ajuste.

12

En pacientes con insuficiencia renal: • Depuración de creatinina > 30 mL/min no se

requiere ajuste.

Depuración de creatinina < 30 mL/min la dosis debe reducirse al 50%. Sus

efectos adversos se pueden presentar a nivel gastrointestinal, hematológico,

neurológico, renal, hepáticas, oculares, dermatológicas.

Contraindicaciones: El ketorolaco está contraindicado en los pacientes con

hipersensibilidad conocida a salicilatos u otros AINES, se ha demostrado reacción

cruzada en el 5% de los casos, en pacientes con historia de enfermedad ácido-

péptica, colitis ulcerativa, sangrado de tubo digestivo o perforación. El uso por más

de 5 dias aumenta el riesgo.

Debe ser usado con precaución en los pacientes con hepatopatia, ya que puede

ocurrir daño hepático severo. Hay además mayor riesgo en estos pacientes, de

toxicidad por ketorolaco, ya que la hipoalbuminemia aumenta la concentración de

la droga activa en la sangre.

Debe ser usado con precaución en pacientes con falla renal, ya que sus

metabolitos, son excretados por esta vía. No debe ser usado por lo mismo, en

pacientes deshidratados. El ketorolaco disminuye la producción de

prostaglandinas (dosis dependiente) lo que ocasiona disminución en el flujo

sanguíneo renal.

Está contraindicado como analgésico profiláctico previo a cirugía mayor, durante

la cirugía o durante el trabajo de parto, ya que puede afectar ia circulación fetal

y/o las contracciones uterinas. Su uso peri operatorio se ha asociado con

hematomas en el posoperatorio.

El uso en el posoperatorio no se recomienda en los casos en los que la

hemostasia fue difícil. El ketorolaco debe usarse cautelosamente en pacientes con

enfermedades hematológicas preexistentes o trombocitopenla y está

contraindicado en aquellos pacientes con enfermedades o diátesis hemorrágicas,

riesgo alto de sangrado o cuando hay sospecha de hemorragia intracraneana.

13

El anestesiólogo cuenta con un gran arsenal de fármacos para el control del dolor

sin embargo debe siempre elegir la dosis y el fármaco más conveniente tomando

en cuenta sus efectos adversos en el paciente.

La analgesia adecuada reduce la morbimortalidad cardiaca en el paciente con

factores de riesgo coronario, ya que se ha mostrado un beneficio significativo en

el manejo de estos pacientes.

Ya que, está demostrado que la activación del sistema nervioso simpático podría

resultar en isquemia miocárdica o infarto, asi las acciones que se hacen para

inhibir la respuesta simpática pueden reducir la morbilidad cardiaca, los

mecanismos de activación simpática incrementan la demanda de oxigeno del

miocardio, por ejemplo el dolor postquirúrgico incrementa la frecuencia cardiaca el

inotropismo y la presión sanguínea, parámetros hemodinámicos que se

monitorizan en este estudio. 19

Dentro de los instrumentos con los que se cuenta para la medición de la

intensidad del dolor tenemos la EVA (escala visual análoga) es un método simple

frecuentemente usado para evaluar las variaciones en la Intensidad del dolor, el

sujeto es instruido para marcar la intensidad del dolor en una linea de 100mm, su

uso habla sido en la evaluación del dolor crónico, más recientemente la escala ha

sido utilizada para medir el dolor en el postoperatorio inmediato, para comparar el

efecto de diferentes regímenes analgésicos.*)

14

MATERIAL Y METODOS

El estudio se llevó a cabo en el Centro Médico Nacional, Lie. Adolfo Ruiz

Cortinez del IMSS de la ciudad de Veracruz; Hospital que ofrece sus servicios y

atención médica a derechohabientes de la zona norte del estado .La recepción de

pacientes en el hospital se realiza en el área de urgencias de dicha unidad por la

especialidad de cirugía general y urgencias médico quirúrgicas, valorados e

intervenidos de forma urgente o protocolizados para cirugía de abdomen.

Diseño del estudio. Se trata de un ensayo clínico, cegado y aleatorlzado, se

midieron los niveles básales de presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia

respiratoria, y saturación de oxigeno. Tomando como basal los obtenidos previos

al acto anestésico. Se midió la intensidad del dolor mediante la utilización de la

escala visual análoga del dolor a la hora 1,2,3 y 4 del postoperatorio.

Grupos de Estudio.

Grupo 1. Los pacientes permanecieron en el área de recuperación, donde se les

canalizo con solución fisiológica al 0.9% 1000 mi, Se les medico con ranltldlna a

dosis de 50mg por vía intravenosa y metoclopramlda 10 mg por vía Intravenosa.

En quirófano se monitorízo con brazalete electrónico previamente estandarizado

para la toma de presión arterial medida en mmHg, cardloscopio electrónico para la

toma y registro de la frecuencia cardiaca y la función del corazón, oxlmotria de

pulso para la toma de saturación parcial de oxigeno.

A este grupo se le aplico anestesia general. Y previamente se le coloco catéter

epidural inerte para la aplicación de 3 mg de morfina aforados a 10ml de solución

salina al 0.9%, 20 minutos antes del término de la cirugía, posteriormente el

paciente se trasladó a la sala de recuperación donde se medio el grado de

analgesia a través de la escala visual análoga. A la primera, segunda, tercera y

cuarta hora del postoperatorio inmediato. La primera medición de la escala visual

análoga se efectuó en la sala de recuperación, y las siguientes en su cama de

hospitalización.

1S

Grupo 2. Los pacientes permanecieron en ei área de recuperación, donde se les

canalizo con solución fisiológica al 0.9% 1000 mi, Se les medico con ranitidina a

dosis de 50mg por via intravenosa y metoclopramida 10 mg por vía intravenosa.

En quirófano se monitorízo con brazalete electrónico para la toma de presión

arterial medida en mmHg. cardioscópio electrónico para la toma y registro de la

frecuencia cardiaca y la función del corazón, oxímetrla de pulso para la toma de

saturación pardal de oxigeno.

A este grupo se le aplico anestesia general balanceada y 20 minutos antes del

término de la cirugía se le aplico ketorolaco a dosis de 30 mg por via intravenosa,

posteriormente el paciente se traslado a la sala de recuperación donde se midió el

grado de analgesia a través de la escala visual análoga. A la primera hora,

segunda, tercera y cuarta del postoperatorio inmediato. La primera medición de

la escala visual análoga se efectuó en la sala de recuperación.

Características de los casos y tamaño de la muestra. Se Incluyeron en el

estudio un total de 60 padentes sometidos a cirugía de abdomen abierta electiva

y de urgencia en el CMN Lie. Adolfo Ruiz Cortínez del IMSS de Veracruz. Se

tomaron en cuenta la edad, el sexo, el riesgo anestésico Asa I y II Fueron

distribuidos en 2 grupos dependiendo de la técnica anestésica empleada.

CRITERIOS DE SELECCIÓN

CRITERIOS DE INCLUSION

1) Paciente programado y de urgenda para cirugía de abdomen.

2) Pacientes de ambos sexos.

3) Edad de 18 a 70 años

4) Con riesgo anestésico quirúrgico ASA 1 y ASA II

5) Consentimiento informado.

6) Que no estén bajo tratamiento con analgésicos opioides y AINES

16

CRITERIOS DE EXCLUSION

1) Que no acepte entrar a protocolo de estudio

2) Hipersensibilidad al medicamento

CRITERIOS DE ELIMINACION

1) Dificultad en la colocación del catéter epidural

2) Alteraciones anatómicas en la columna vertebral.

3) Trastornos de la coagulación

Definición de Variables

a) Variables independientes:

1 Ketorolaco

Definición Conceptual: pertenece al grupo de los fármacos antilnflamatorlos no

esteroideos. Es un potente inhibidor de la formación de prostaglandlnas por

bloqueo de la via de la cidooxigenasa.

Definición Operativa: administración en el momento de iniciar el cierre de la pared

abdominal dosis única de 30 mg Iv.

Tipo de Variable: Nominal dlcotómica.

Escala de medición: escala visual análoga

Unidad de medición: 1 a 10 de intensidad

2.- Morfina: opioide natural del grupo de los fenantrenos utilizado en el control del

dolor con mecanismo de acción sobre los receptores Mu, kappa, delta.

Definición operativa: Se administro al inicio del cierre de la pared abdominal 3 mg

por via epidural aforados a 10 mi de solución salina.

Tipo de variable: nominal dicotómica.

Escala de medición: escala visual análoga (numérica)

17

Unidad de medición: 1 a 10 de intensidad

b) Variables dependientes

1. - Dolor

Definición conceptual: según la ( asociación Internacional para el estudio del dolor)

“ Ei dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con

una lesión presentes o potencial o descrita en términos de la misma"

Definición Operativa: El dolor fue medido directamente mediante la EVA a las

hrs. 1, 2, 3, y 4 del postoperatorio. Tomando como referencia la escala visual

análoga de 0 a 10 de intensidad del dolor.

Tipo de Variable: ordinal

Escala de medición: escala visual análoga

Unidad de medición: leve, moderado, y severo.

2. -Tensión arterial

Definición conceptual: Es la fuerza que ejerce la sangre 60bre la pared de las

arterias, esta depende del gasto cardiaco y de las resistencias vasculares

periféricas, se mide en milímetros de mercurio, la cifra normal es de 120/80.

Definición operativa: se midió al ingreso del paciente a sala de quirófano y

posteriormente cada hora hasta la cuarta hora.

Tipo de variable: cuantitativa

Escala de medición: numérica continua (prueba t de student)

Unidad de medición: mmHg

3. - Frecuencia cardiaca

Definición Conceptual: Es la cantidad de latidos que ejerce el corazón en un

minuto, depende de la actividad del sistema nervioso autónomo.

18

Definición operativa: el numero de latidos se midió al ingreso del paciente a sala

de quirófano y posteriormente cada hora en el postoperatorio hasta la 4a hora.

Tipo de variables: cuantitativa

Escala de medición: numérica continua

Unidad de medición: latidos por minuto

4. - Frecuencia respiratoria

Definición conceptual: Es el número de respiraciones por minuto está regulada

por el centro respiratorio. La cifra normal de 12 a 16 por minuto.

Definición operativa: la frecuencia respiratoria se cuantifico a su ingreso del

paciente a quirófano y posteriormente cada hora en el postoperatorio hasta la

cuarta hora.

Tipo de variables: Cuantitativa

Escala de medición: numérica continua

Unidad de medición: respiraciones por minuto

5. - Saturación de oxigeno.

Definición conceptual: resultado de las reservas de oxigeno en los pulmones por la

disminución de la capacidad residual funcional.

Definición operativa: disminución de la capacidad residual funcional.

Tipo de variable: de razón

Escala de medición: de razón

Unidad de medición: porcentaje

19

Descripción General del Estudio

Se estudiaron 60 pacientes programados para cirugía abdominal en la UMAE No

14 del ÍMSS delegación Veracruz norte en el puerto de Veracruz. Se formaron 2

grupos de 30 pacientes cada uno, aleatorizados.

Se midieron los signos vitales a su ingreso a Quirófano. Presión arterial,

frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, y saturación de oxigeno La dosis

analgésica de morfina de 3 mg en el grupo 1 se administro por vía epidural al inicio

del cierre de la pared abdominal aproximadamente 20 minutos antes del terminar

la cirugía. Se utilizo la EVA para medir la intensidad del dolor: dolor leve de 0 a 2,

moderado de 3 a 5 y severo de 6 a 10 y se midieron los signos vitales a la hora,

segunda, tercera y cuarta hora del postoperatorio inmediato.

En el grupo 2 Se midieron los signos vitales a su ingreso a Quirófano, presión

arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, y saturación de oxigeno La

dosis analgésica de ketorolaco 30 mg i.v. se administro al inicio del cierre de la

pared abdominal aproximadamente 20 minutos antes del terminar la cirugía. Se

utilizo la EVA para medir la intensidad del dolor dolor leve de 0 a 2, moderado de

3 a 5 y severo de 6a 10 y se midieron los signos vitales a la hora, segunda,

tercera y cuarta hora del postoperatorio inmediato.

Recursos humanos y materiales.

Los recursos humanos Incluyeron a la totalidad del equipo quirúrgico, el cual está

constituido por anestesiólogo, residente de anestesiología, cirujano, residente de

cirugía, enfermera instrumentista, enfermera circulante, enfermera de

recuperación y equipo de investigación.

Los recursos materiales, incluyen a la máquina de anestesia, monitor de signos

vitales que incluye esfigmomanómetro digital, cardioscoplo, oximetro de pulso,

otros materiales con los medicamentos a emplear y el equipo necesario para su

administración. Se cuenta también con laringoscopio, tubos endotraqueales, asi

20

como cánulas de Guedel apropiadas. Además de hojas de registro anestésico y

notas médicas, asi como hoja de registro de datos de investigación.

Aspectos éticos. El presente estudio, cumple con los lineamientos establecidos

en la declaración de Helsinki y los lineamientos de la CIOMS. Se obtuvo la

autorización de cada paciente mediante la firma de una hoja de consentimiento

informado, una vez que se le informo al paciente detalladamente de los

beneficios y posibles complicaciones durante la utilización de los medicamentos

en estudio. Se contemplaron maniobras de rescate y control.

21

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se utilizaron estadísticas descriptivas con medidas de tendencia central y

dispersión con medias, desviación estándar y porcentajes. Las variables

cualitativas se reportaron mediante frecuencias y porcentajes; las variables

cuantitativas con promedios y desviaciones estándar.

Las comparaciones de medias se realizaron mediante la prueba de t de Student

para muestras independientes cuando los datos descritos mostraban una

distribución normal y cuando existia homogeneidad en las varianzas a través de la

prueba de Lévene. La diferencia de la duración del tiempo de la analgesia se

realizó con t de Student para grupos independientes. Los datos cualitativos

nominales entre los grupos fueron comparados usando el análisis de x2

Para el análisis estadístico se empleó el paquete SPSS 15.0 para Windows, se

trabajó niveles de confianza del 95% y se estableció como estadísticamente

significativo todo valor de p < 0.05. Los datos fueron capturados en una hoja de

cálculo de Microsoft Excel 2007, y posteriormente Importados al programa

estadístico SPSS versión 14.0 para su procesamiento y análisis estadístico.

22

RESULTADOS

Tras la aplicación de los criterios de exclusión, en nuestro estudio de 60

pacientes aleatorizados, sometidos a cirugía de abdomen divididos en 2 grupos de

30 cada uno.

En él cuadro I se muestran las variables demográficas de sexo, edad, peso, talla y

estado físico (ASA) fueron similares para los pacientes de ambos grupos 1y 2. El

ASA fue 41.70 % ASA IB y 58.30 % ASA IIB

En el cuadro II se observan los tipos de cirugía a los que se sometió a ambos

grupos y sus frecuencias.

Las variables hemodinámicas al ingreso a quirófano (iniciales) no presentaron

diferencias significativas.las cuales se pueden observar en cada una de la figuras.

Grupo 1; PAS promedio 128mmhg, Frecuencia cardiaca 78 por minuto, frecuencia

respiratoria 13 por minuto.

Grupo 2: PAS promedio 130mmHg, frecuencia cardiaca 80 por minuto frecuencia respiratoria 12 por minuto.

En la figura 1 podemos observar, los tiempos de la medición de la presión arterial sistólica de los grupos tratados con morfina epidurat y ketorolaco vía Intravenosa para el control del dolor postoperatorio. En el grupo 1 una media de 122.08 ± 14 y para el grupo 2 125.06±14, con P>de0.05 sin significancia estadística. Las otras mediciones en el grupo 1 en las mediciones a las 2, 3 y 4 horas tienen una media de 121.72*15 y para el grupo 2 en los mismos tiempos una media de 122.77115 con una P>de 0.05. Fig.1.

En nuestro estudio durante la medición de la presión arterial diastólica observamos que tanto para el grupo 1 y el grupo 2 no existe una diferencia significativa presentando una P>de 0.05 ( t de student). Fig.2

En relación a la medición de la frecuencia cardiaca podemos observar tanto en

el grupo 1 como en el grupo 2 mostraron una media y desviación estándar

similar, presentando una P>0.05 no significativo ( t de student) fig. 3

23

En cuanto a la medición de la frecuencia respiratoria tanto en el grupo 1 como en el grupo 2 mostraron en sus mediciones de media y desviación estándar un comportamiento similar, presentando una P>0.05 no significativo ( t de student) fig.4

La saturación de oxigeno en el grupo 1 como en el grupo 2 mostraron en sus mediciones de media y desviación estándar un comportamiento similar, presentando una P>0.05 no significativo ( t de student) fig.5

En la medición de la intensidad del dolor mediante la escala visual análoga (EVA) Podemos observar que en la primera hora (EVA 1) del grupo 1 presenta una media de .896 ±1.31 y en el grupo 2 una media de 1.483±1.41 con una P<0.05 con significancia estadística., en la (EVA2) presenta una media de 1.24111.52 para el grupo 1 y para el grupo 2 una media de 1.967±1.37 con una P<0.05 (prueba exacta de Fisher). Para las demás mediciones no hubo diferencias significativas P>0.05.Fig.6

Los efectos adversos más frecuentes fueron nausea en 3 pacientes del grupo 1 y

solo un paciente presento retención urinaria. No se presento depresión

respiratoria ni prurito en ningún paciente durante el seguimiento.

24

CUADRO I. DATOS DEMOGRAFICOS DE PACIENTES MANEJADOS CON ANALGESIA POSTOPERATORIA CON KETOROLACO VÍA I.V Y MORFINA PERIDURAL.

Grupo 1 n=30 Grupo 2 n=30

Variab le MORFINA KETOROLACOP

3 mg epidural 30mg I.V

Edad (años) 46.82± 16.5 45.83 ±15.83 0.988

Peso (Kg) 68±10 69.7±10.49 0.014

Talla (m) 1.61 ±.077 1,62±.078 0.514

Sexo

Femenino 16(26.6%) 19(31.6%)

Masculino 14(23.3%) 11(18.3)

ASAI 12(20.0%) 13(22.0%) 0.123

ASA II 15 (25.0%) 20 (33.3%) 0.095

CUADRO II. TIPOS DE CIRUGIA EN LOS PACIENTES MANEJADOS CONANALGESIA POSTOPERATORIA CON KETOROLACO I.V . Y MORFINA PERIDURAL

Tipo de cirugíaTotal Grupo 1 Grupo 2

(%) Morfina Kotorolaco

(n=60) n «30 n "30

Hemioplastfa 5(8.30%) 41

Colecistectomia 18(30%) 612

Apendicectomia 11(18.30%) 38

taparatomia 26(47.3%) 16 10

exploradora

25

132

■Gl. morfina

■G2.ketorolnco

F¡g. 1 Presión arterial sistólica en pacientes manejados con ketorolaco i.v. y morfina peridural en cirugía abdominal. (n=60)

Fig.2 Presión arterial diastólica en pacientes manejados con ketorolaco I.v. y

morfina peridural en cirugía abdominal (n=60)

26

Fig.3 Frecuencia cardiaca en pacientes manejados con ketorolaco i.v. y morfina

peridural en cirugía abdominal (n=60)

Flg.4 Frecuencia respiratoria en pacientes manejados con ketorolaco i.v, y morfinaperidural en cirugía abdominal (n=60)

27

Flg. 5 Saturación de oxigeno en pacientes manejados con ketorolaco i.v. y morfina peridural en cirugía abdominal (n=60)

Fig. 6 Medición de la EVA en pacientes manejados con ketorolaco i.v. y morfinaperidural en cirugía abdominal (n=60)

28

DISCUSION

Los reportes de estudios con morfina epidura! con dosis de 2 a 4mg refieren una

analgesia con duración de 12 y 24 hrs con mínimo de efectos adversos.

En nuestro estudio observamos analgesia efectiva con morfina vía epidural de la

primera hasta la cuarta hora, sin embargo el ketorolaco administrado por vía

intravenosa presento menor control del dolor a partir de la tercera hora

provocando una analgesia buena pero no suficiente, como lo reporta Martin y

salbaing it.En nuestro estudio a una dosis de 3 mg de morfina por vía epidural

encontramos nausea en 2 de los pacientes y retención urinaria en uno de los

pacientes, contrario a lo que reportan Templos y Magali.

Solamente se presenta el prurito como efecto adverso en varios de sus pacientes

a dosis de 2 y 3 mg de morfina vía peridural.nCohen y Woods encontraron que el

inicio de la analgesia por vía epidural fue a los 15 minutos, nosotros encontramos

en inicio de la acción analgésica con morfina epidural a los 30 minutos.

Nuestra explicación es que la administración de la morfina en nuestro estudio fue

a través del catéter epidural el cuál retarda el inicio de acción tanto de la morfina

como de otros medicamentos aplicados por esta vía.

29

CONCLUSION

En nuestro estudio en la medición de las diferentes variables concluimos:

1 - Que las dosis utilizadas de morfina por via epidural para el control del dolor

postoperatorio es de 3 mg.

2. - Que la morfina en la primera y segunda hora de su medición su modificación es

mínima y mantiene una EVA de 2 tomando en cuenta que en nuestra medición de

la intensidad del dolor 0 a 2 es leve.

3. -La morfina vía epidural en la primera hora muestra mejor analgesia que el

ketorolaco intravenoso.

4. -Que el ketorolaco en la cuarta hora de su medición presenta una EVA de más

de 3 tomando en cuenta que en nuestra escala se considera un dolor moderado.

30

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32

A G R A D E C IM IE N T O S

A

DIOS

QUE HA SIDO MI GUIA A LO LARGO DE MI CAMINAR PORESTE MUNDO.

A MI FAMILIA POR EXITIR.

A TODAS AQUELLAS PEROSNAS: MAESTROS. QUE ME BRINDARON SUS CONOCIMIENTOS. SU EXPERIENCIA,

APOYO Y SU CONFIANZA.

AMIGOS Y COMPAÑEROS QUE COMPARTIMOS VIVECIAS

Y A TODAS LAS PERSONAS QUE SE PRESTARON COMO PACIENTES DE LAS CUÁLES APRENDI Y ME FORME.

33

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN PROTOCOLO DE INVESTIGACION

CLINICA

Lugar y Fecha ___________________________________________________________________________

Por medio de la presente acepto participar en el protocolo de investigación titulado. ANALGESIA POSTOPERATORIA CON KETOROLACO VIA INTRAVENOSA Vs MORFINA

VIA PERIDURAL EN CIRUGIA DE ABDOMEN.

Registrado ante el comité local de investigación o la CNIC con el número :

El objetivo del estudio es: Evaluar si existe diferencia en la eficacia y duración analgésica,

utilizando morfina 3mg via peridural para el control del dolor postoperatorio, respecto al

ketorolaco intravenoso en cirugía abdominal.

Se me ha explicado que mi participación consistirá en: la aplicación de uno de 2 analgésicos que _______ servirán para controlar el dolor del postoperatorio Inmediato (KETOROLACO, MORFINA)_______

Declaro que se me ha Informado ampliamente sobre los posibles riesgos, Inconvenientes, molestias y beneficios derivados de mi participación en el estudio, que son los siguientes:

Nausea, vómito, depresión respiratoria, retención urinaria, prurito, malestar gástrico.__________El investigador responsable se ha comprometido a darme Información oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, asi como responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevarán a cabo, los riesgos, los beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la Investigación o con mi tratamiento.Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo en el Instituto.

El investigador responsable me ha dado seguridades de que no se me Identificaré on las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial. También se ha comprometido a proporcionarme la información actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque osta pudiera cambiar de padecer respecto a mi permanencia en el mismo.

Nombre y firma del paciente

Nombre, firma y matricula del Investigador Responsable Números telefónicos a los cuales puede comunicarse en caso de emergencia, dudas o preguntas

__________________________ relacionadas con el estudio.__________________________ ____TESTIGOS

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