ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (PCA)
description
Transcript of ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (PCA)
ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (PCA)
Anestesiología y reanimaciónUdeA
• Concepto amplio• No limitado a bombas de PCA• No limitado a un analgésico
particular• No limitado a una vía
Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599
Definición
HISTORIA• Manejo inicial de dolor vía IM• Roe 1963: opioides IV• Sechzer pionero de la PCA
Demanda por enfermera y luego por máquina
• Primeros modelos: DEMAND DROPMASTER, DEMANALG
• 1976: Primera bomba en el mercado CARDIFF PALLIATOR
Anesth analg 2005;101:S44–S61
Patient-Controlled Analgesia.Grass, Jeffrey; Anesthesia & Analgesia. 101(5S) Supplement:S44-S61, 2005.
MEACMCP
Punt
aje
de d
olor
Principio farmacológico
Anesth analg 2005;101:S44–S61
Dosis IM convencional
PCA
Analgesia
Sedación
Dolor
Concentración efectiva mínima
Principio farmacológico
• Dosis por demanda• Infusión basal + dosis por demanda• Infusión por demanda• Infusión preprogramada variable +
dosis por demanda• Dosis demanda más infusión con
retroalimentación
Modos
Dosis de Carga
Infusión BasalDosis BoloIntervalo de
bloqueo
Dosis límite
Parámetros PCA
Dosis de cargao Se usa para titularo Dosis inicial de analgésico
necesaria para establecer analgesia
o Gran variación interindividualo No influencia consumo
posterior de analgésicos
Dosis Bolo o Cantidad administrada cuando el
paciente presiona el botóno Óptima: Analgesia satisfactoria
sin efectos adversos excesivoso Puede ser ajustada
Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 109– 123
Intervalo de bloqueo
Depende de: tipo de fármaco, ruta de administración, tamaño de dosis bolo
Dosis Dosis adicional
5-10 min
Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 109– 123
Dosis límiteMáximo número de dosis en tiempo dadoNo evidencia de mejoría seguridad
Infusión basalo Infusión constanteo No mejoría control analgésicoo Útil en pacientes consumidores de opioides
Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 109– 123
Relación demanda /entrega
• Indicador de adecuada analgesia• Relación 3:1 programación inadecuada o mala
utilización del paciente
Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 109– 123
Demandadas
Entregadas
Fármacos
Anesth analg 2005;101:S44–S61
Opioide Dosis bolo Intervalo bloqueo
(min)
Infusión continua
Morfina 1-2 mg 6-10 0-2 mg/hHidromorfona 0.2-0.4 mg 6-10 0-0.4 mg/hFentanil 20-50 µg 5-10 0-60 µg/hSufentanil 4-6 µg 5-10 0-8 µg/hMeperidina 10-20 mg 6-10 0-20 mg/hTramadol 10-20 mg 6-10 0-20 mg/h
MORFINA• Opioide de elección• Agonista µ• Metabolito activo por glucuronidación• Eliminación renal• No usar si creatinina mayor de 2
FENTANILO• Vida media más corta• Pico de acción mas rápido• Falla renal
HIDROMORFONA• 5 a 6 veces más potente• No tiene eliminación renal• IRC, intolerancia a morfina
MEPERIDINA• Metabolito activo: normeperidina• Neurotóxico• No en Falla renal o en convulsiones
TRAMADOL• Dosis techo• Más nauseas y vómito• Efecto opioide y no opioide
Anesth analg 2005;101:S44–S61Drugs 2006; 66 (18): 2321-2337
Fármacos
Anesth analg 2005;101:S44–S61
AlgoritmoInicio de PCA
Dosis: Morfina 1 mg o hidromorfona 0,2 mgo Fentanyl 25-30 µgBloqueo: 6-8 min
Sin infusión basalSin límite en 4h
Inadecuado control del dolor
Recibe 2-3 demandas por
hora?
Administrar bolo y aumentar dosis bolo a 1,5-2 mg
Mejoría satisfactoria
Continuar igual régimen
Sí No
Sedado?
NoSí
Agregar adyuvantes no opioides (AINEs, técnica
regional)
Reeducar el paciente
Control adecuado del dolor
Control inadecuado del dolor
Bolo e infusión basal a 1 mg/h
En el paciente consumidor crónico, y cuando hay tolerancia
usar infusión basal
Problemas con la PCA
Errores de programación Los más frecuentes: Sedación excesiva Depresión respiratoria Inadecuado control del dolor
Drugs 2006;66:2321–37
Problemas con la PCAEl paciente EntrenamientoDisminución movilidad
Problemas con la ruta específica
Drugs 2006;66:2321–37
Efectos secundarios
Todos los opiodes los producen, pero hay variación interindividual
Current and Developing Methods of Patient-Controlled Analgesia, Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599
Seguridad de la PCADepresión respiratoria• Epidural 0.4 %• IM 0.9 %• Infusiones continuas IV
mayor de 30 % en algunas series y no ofrece ventajas
• PCA sola 0.25 %
Anesth analg 2005;101:S44–S61
Factores que influyen en la eficacia de la PCA
• Edad• Género• Peso• Uso crónico de opioides: Mayor
consumo• Factores psicológicos
Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 109– 123
Beneficios de la PCA
• Efectividad• Menor consumo de opioides• Seguridad y efectos adversos• Costoefectividad• Satisfacción• Estancia hospitalaria• Complicaciones pulmonares
Current and Developing Methods of Patient-Controlled Analgesia, Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599
Drugs 2006; 66 (18): 2321-2337
Mejor analgesiaMayor satisfacción del paciente
Estrategias para mejorar la efectividad
• No usar como única técnica• Uso de AINE, técnicas regionales, infiltración de heridas
Combinación con :Lidocaína: No beneficioKetamina: Mezcla 1 : 1 con morfina y bloqueo de 8 min.Sulfato de magnesio mezcla 30 : 0.4 con morfina ahorra
opioides
Br J Anaesth 2010; 104: 401–6
Cirugía torácica beneficio claro: mejor analgesia, ahorrador de opioides
The Cochrane Library 2011, Issue 3
55 estudios2023 pacientes con PCA-1838 control
Mejor control del dolor, mayor satisfacciónMayor consumo de opioides, mayor prurito
Rutas de administración
• Intravenosa• Epidural• Subcutánea• Oral• Transdérmica
Current and Developing Methods of Patient-Controlled Analgesia, Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599
Epidural• La otra ruta más estudiada• Mezclas con opioides a
concentraciones similares a las de infusión continua
• Bolos de 2-4 ml, bloqueo de 10-20 minutos, infusión continua de 3-10 ml/hora
• Más satisfacción• Menos intervención
CONCLUSIONES• Método que ofrece mayor satisfacción por su
inherente sensación de control.• PCA IV es una técnica que debe combinarse con
otros analgésicos, en el contexto de analgesia multimodal.
• PCA IV es inferior a técnicas regionales, pero concepto PCA ya está incluyendo estas técnicas.
Gracias