En 1899, Bekhterev [1] hizo alusión por primera vez a que las regiones mediales de loslóbulos temporales podían tener un papel crítico en los procesos de memoria en loshumanos. En una reunión médica en San Petersburgo, mostró el cerebro de una pacien-te que había presentado como primera y más llamativa anomalía clínica un trastornograve de la memoria; el principal hallazgo anatomopatológico era un adelgazamientobilateral de las regiones del uncus, el hipocampo y la corteza temporal medial próxima.Tras esta breve publicación inicial, surgieron una serie de casos clínicos estudiadosdesde el punto de vista clinicopatológico con más detalle que sugirieron una relaciónentre el trastorno de la memoria y la lesión del hipocampo [2-6], así como descripcionesde las amnesias postencefálicas que se creía que estaban asociadas con lesiones delhipocampo y las estructuras circundantes del lóbulo temporal [7]; pero la evidencia másconvincente de la importante contribución en los procesos de memoria de la región hipo-cámpica vino de un estudio sistemático de unos pocos pacientes que presentaban amne-sia tras una resección del lóbulo temporal medial llevada a cabo para controlar la epi-lepsia. Este artículo es una revisión histórica de este trabajo, que muestra cómo haevolucionado la investigación.

La primera vez que me topé con este síndrome amnésico fue en un paciente del Dr.Wilder Penfield, en el Instituto Neurológico de Montreal, al principio de la década de1950. En este individuo la enfermedad se manifestó como una consecuencia imprevistade una resección del lóbulo temporal izquierdo para el tratamiento de la epilepsia. En losprimeros estadios de la cirugía del lóbulo temporal, Penfield generalmente se limitaba aefectuar la extirpación quirúrgica del neocórtex anterior, pero esta resección limitadarara vez era eficaz para controlar las convulsiones del paciente; por lo tanto, hacia ladécada de 1950 la mayoría de las extirpaciones incluía el hipocampo anterior y la cir-cunvolución parahipocámpica, junto con la amígdala en la superficie media del hemis-ferio, sin que se observaran cambios llamativos en la conducta secundarios a lo que sehabía convertido en una técnica de rutina. Durante este estadio precoz, varios pacientes

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Dirección electrónica: brenda.milner@mcgill.ca

SAUNDERS

Psychiatr Clin N Am 28 (2005) 599 – 611

Síndrome amnésico del lóbulo temporal medial

Brenda Milner, ScD

Montreal Neurological Institute, 3801 University Street, Montreal, QC H3A 2B4, Canada

CLÍNICASPSIQUIÁTRICASDE NORTEAMÉRICA

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que se habían sometido a la extirpación unilateral del neocórtex volvieron a presentarconvulsiones, por lo que precisaron una lobectomía temporal completa. Estas cirugíasunilaterales se asociaron con déficits de memoria leves para hechos concretos, que varia-ban según el hemisferio de la lesión (verbal en el hemisferio izquierdo, no verbal en elhemisferio derecho), pero sin un trastorno generalizado de la memoria [8-12]. Sinembargo, en uno de estos casos, un ingeniero civil de 46 años (PB), esta segunda cirugíaque implicó únicamente las estructuras mediales del lóbulo temporal izquierdo provocóun trastorno generalizado grave y persistente de la memoria reciente, que no se acompa-ñó de otros déficits cognitivos. El trastorno se manifestaba clínicamente como unaamnesia anterógrada progresiva, es decir, que los sucesos de su vida diaria eran rápida-mente olvidados cuando el paciente dirigía su atención hacia otro tema. Además, seobservaba una amnesia retrógrada referente a los sucesos ocurridos en los pocos mesesprecedentes. La pérdida de memoria inesperada de PB fue una consecuencia desafortu-nada de la cirugía electiva; en esta era anterior a la neuroimagen, constituyó un caso ais-lado inquietante hasta el siguiente año, en que otro paciente (FC), un peletero que con-feccionaba guantes, de 28 años de edad, presentó un síndrome amnésico similar tras unalobectomía temporal izquierda que incluía la amígdala, el uncus, el hipocampo anteriory la circunvolución parahipocámpica. En el caso de FC, la amnesia retrógrada se exten-día a los 4 años previos, pero al igual que en PB, la memoria de los sucesos anteriores aeste período era normal.

A pesar de la grave amnesia anterógrada que padecían, ambos pacientes continuarontrabajando para ganarse la vida. Sus habilidades profesionales, ya fuese la preparaciónde proyectos o la fabricación de guantes, se mantuvieron. Sin embargo, PB era dema-siado olvidadizo para llevar a cabo la parte administrativa de su trabajo anterior y fuedegradado a delineante. No hubo cambios en los coeficientes de inteligencia (CI) conrespecto a los niveles preoperatorios y ninguno de los dos mostró déficits de atención.De hecho, PB tenía una excelente memoria inmediata y era capaz de repetir nueve dígi-tos hacia delante y siete hacia atrás, y llevar a cabo operaciones aritméticas mentalescomplejas con rapidez y fiabilidad; sin embargo, era incapaz de recordar o reconocerobjetos tras un intervalo de 5 minutos o menos si distraía su atención [13].

Para interpretar estos dos casos de pérdida de la memoria tras la extirpación del lóbu-lo temporal medial, Penfield y Milner formularon la hipótesis de que en cada caso habíahabido una lesión atrófica insospechada preexistente preoperatoriamente en la regióntemporal medial del hemisferio opuesto; por lo tanto, cuando Penfield extirpó una granparte del hipocampo y de la circunvolución hipocámpica del hemisferio izquierdo, afec-tó a la función hipocámpica bilateral del paciente. La razón por la cual insistió en laregión hipocámpica fue que PB había sido sometido a una lobectomía temporal en dosestadios, separados por 5 años, y solamente sufrió pérdida de la memoria cuando seextirpó el lóbulo temporal medial. En este caso, nuestra hipótesis se confirmó 12 añosdespués, cuando PB murió de un embolismo pulmonar y en los hallazgos de la autopsiase observó la presencia de una atrofia hipocámpica derecha de larga evolución. Por elcontrario, en el hemisferio intervenido (izquierdo), el hipocampo restante de 22 mmparecía normal [14].

La publicación inicial de estos dos casos [15] atrajo la atención del Dr. William Sco-ville, un neurocirujano de Hartford, CT, que contactó con Penfield para explicarle que

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su equipo había observado un trastorno de memoria similar en un paciente (HM) en elcual había realizado una resección del lóbulo temporal medial bilateral, también en unintento por controlar las convulsiones epilépticas. En vista de ello, fue invitado a asistira Hartford para estudiar a HM y a otro paciente de Scoville que había sido operado deforma parecida.

Scoville había planeado la resección del lóbulo temporal medial como una alternati-va a la lobotomía frontal en el tratamiento de pacientes esquizofrénicos gravementeenfermos. Debido a las conexiones conocidas entre la región temporal medial y la cor-teza frontal orbitaria, esperaba que esta técnica sería beneficiosa desde el punto de vistapsiquiátrico, evitando lo que él denominaba los efectos de «embotamiento» de la lobo-tomía frontal. Como se vio, esta operación alivió poco la psicosis y cualquier cambio enla memoria pasó desapercibido hasta mucho tiempo después, cuando tuvo la oportuni-dad de examinar a 8 de estos pacientes [16]. Aunque algunos de ellos eran difíciles deevaluar, pudo establecer la presencia de una amnesia anterógrada en todos los casos enlos que la extirpación afectaba al hipocampo y la circunvolución parahipocámpica yparecía haber una fuerte correlación positiva entre la extensión de la extirpación y elgrado de trastorno de la memoria. No se observaron trastornos de la memoria residualtras extirpaciones limitadas al uncus y la amígdala, un hallazgo compatible con el deSawa et al [17].

Caso clínico: una visión sobre la amnesia

La primera vez que Scoville se preocupó por el riesgo para la memoria que implicabaesta cirugía fue en 1953, cuando realizó una resección del lóbulo temporal medial bila-teral amplia en un paciente no psicótico de 27 años de edad (HM) cuyas frecuentes con-vulsiones epilépticas mayores y menores no habían respondido a dosis casi tóxicas de lamedicación anticonvulsiva [18]. Esta técnica francamente experimental se propuso por-que HM, trabajador de una línea de montaje comercial, se había vuelto incapaz de tra-bajar y de llevar una vida normal, y, de hecho, la cirugía controló su epilepsia indepen-dientemente del hecho de que ni el electroencefalograma ni la clínica sugerían que elpatrón de las convulsiones tuviera origen en los lóbulos temporales. Sin embargo, esteéxito le costó un precio elevado, dado que en el período postoperatorio precoz se vio cla-ramente que HM tenía un trastorno de memoria importante [18]. No podía reconocer alpersonal hospitalario aparte de Scoville, a quien conocía desde hacía varios años; nopodía recordar ni reaprender el camino hacia el baño y parecía no retener ninguno de lossucesos diarios del hospital. Al mismo tiempo, se descubrió que tenía una amnesia retró-grada amplia, aunque parcheada, es decir, que no recordaba la muerte 3 años antes de sutío favorito, o cualquier suceso del período que pasó en el hospital antes de la operación,pero sí que recordaba pequeños incidentes ocurridos en los meses previos. Sus recuer-dos precoces parecían estar intactos, su habla era normal y sus conductas social y emo-cional eran enteramente adecuadas. Hubo pocos cambios en este cuadro clínico en losaños siguientes a la operación. HM no mostró ninguna modificación en la personalidad,siguió siendo tranquilo, aunque con algunos brotes ocasionales de irritabilidad; tampo-co sufrió ninguna pérdida intelectual. De hecho, su CI de Wechsler de 117, que consi-guió en 1962, se comparaba de forma favorable con el CI de 104 que tenía en 1954, un

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hallazgo que podría explicarse por la reducción importante del número y la gravedad delas convulsiones.

En mi primer encuentro con HM, en abril de 1955, era evidente que su trastorno dememoria era del mismo tipo del de los dos pacientes de Penfield, pero más grave. Lostres individuos referían que en un momento dado «todo estaba claro», pero que tenían lasensación de estar constantemente despertándose de un sueño. En los intervalos entresus ejercicios, HM frecuentemente tenía ansiedad sobre lo que podía haber pasado justoantes y, sobre todo, sobre si podía haber hecho o dicho algo inadecuado. Todos nos sen-timos responsables de nuestras acciones y, por lo tanto, no saber cuáles son puede serinquietante. Sin embargo, en el caso de HM, estas preocupaciones duraban poco y tanpronto como se le presentaban nuevas tareas tenía una sorprendente capacidad para con-centrarse en ellas. Por ejemplo, me di cuenta de que podía recordar el número 584 duran-te al menos 15 minutos por repetición continua, combinando y recombinando los dígi-tos en función de un esquema mnésico elaborado, aunque en el momento que desviabasu atención hacia otro tema olvidaba todo el suceso [19,20].

El éxito de HM para recordar una cifra de tres dígitos durante 15 minutos, en ausen-cia de estímulos de distracción, es una primera señal compatible con la visión de Drach-man y Arbit [21] de que los sujetos amnésicos pueden mantener un simple recuerdoindefinidamente, siempre y cuando no haya sucesos que desvíen su atención. Por lotanto, quedaba claro que para HM la repetición verbal tenía un papel importante en esteproceso de recuerdo. Cuando cambiamos a recuerdos no verbales, surgió un cuadrototalmente diferente. En 1959, Konorski [22] describió un método para evaluar lamemoria de sucesos aislados, que fue adaptado posteriormente por Stepien y Sierpinski[23], que trabajaron en humanos. Esta técnica de comparación pareada retardada con-sistía en presentar dos estímulos sucesivos separados durante un corto intervalo de tiem-po. El sujeto debía indicar si el segundo estímulo era el mismo que el primero o era unestímulo diferente. Para acertar, debía recordar y representarse de forma fiable el primerestímulo para compararlo con el segundo. La prueba podía aumentar la dificultad incre-mentando la duración del intervalo e interpolando tareas de distracción.

Utilizando este método, Prisko [24] (v. Milner [25]) mostró el olvido rápido de HMde material perceptivo simple que no podía verbalizar fácilmente. El estudio [25] mos-traba cinco grupos de estímulos diferentes (tres visuales y dos auditivos), cada uno de loscuales constituía una tarea separada. Los estímulos consistían en destellos de luces, soni-dos, tonos puros, sombras de rojo y patrones sin sentido. Se asignaban al menos cincovalores a cada variable, con el fin de evitar lo más posible el empleo de la mediaciónverbal para cortocircuitar el intervalo de retención. Todos los estímulos pareados eranfácilmente distinguibles cuando un estímulo seguía a otro sin intervalo, y los sujetos nor-males rara vez cometían errores, incluso con un intervalo de 60 segundos y con unainterpolación de distracción. Por el contrario, HM realizó todas las tareas correctamen-te cuando no hubo intervalo, pero al ir aumentando los intervalos intraatriales (inclusosin distracción) su realización se deterioró en gran medida, cayendo a niveles de azar conel intervalo de 60 segundos.

En un estudio ulterior, Sidman et al [26] han confirmado los hallazgos de Prisko [24]utilizando una técnica elegante de emparejamiento retardado que ha permitido extrapo-lar los gradientes de discriminación para mostrar en qué medida la elección del sujeto

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sobre estímulos pareados se desvía del estímulo muestra al aumentar el intervalo. En laforma no verbal de su prueba, HM debía indicar cuál de las ocho elipses pareaba con unaelipse muestra. Una vez más, HM realizó la prueba correctamente sin intervalos, pero alir aumentando el tiempo del intervalo, su respuesta se deterioró rápidamente hasta los 32segundos, en el cual ya no había ningún control en su elección. Por el contrario, HM notenía dificultades con la versión verbal de la prueba, que requería el emparejamiento detríos de consonantes. Sin embargo, al igual que con otras pruebas de memoria verbal,únicamente lo conseguía por repetición constante; se podía observar que movía suslabios a lo largo del período de intervalo. Este estudio y otros relacionados concuerdanen demostrar que HM era capaz de registrar información perceptiva de forma normal,pero que esta información dejaba de estar disponible entre los 30 y los 60 segundos.Estos resultados apoyan la distinción entre el proceso de memoria primario con un dete-rioro rápido [27,28] y el proceso secundario solapado (alterado en HM) por el cual seconsigue recuperar la información almacenada a largo plazo.

¿Qué puede aprender el paciente HM?

El fracaso de HM en las pruebas de evaluación de la memoria tras una presentación ais-lada concuerda con el hallazgo clínico de que este paciente se olvida de un momento aotro de los sucesos personales de la vida cotidiana. Sin embargo, esto no descarta laposibilidad de que sea capaz de aprender algo, con una práctica intensa, o incluso quealgunos tipos de aprendizaje puedan conseguirse de forma normal. De acuerdo con estehallazgo, en 1960 intenté explorar esta posibilidad por medio de dos tareas diferentes deaprendizaje, que dieron resultados muy divergentes.

La primera era una prueba de aprendizaje basada en un laberinto, que requería que elsujeto descubriese o recordase por ensayo y error un camino correcto a través de un labe-rinto de «un camino empedrado», con un contador de errores con unos clics sonoroscomo guía. Esta prueba no es difícil para la mayoría de las personas, que normalmentela realizan sin errores en 20 ensayos. Por el contrario, HM no mostró ningún aprendiza-je tras 215 ensayos a lo largo de 3 días, y al final seguía manteniendo cierta «discusión»consigo mismo sobre cuál era el mejor camino desde el punto inicial. En retrospectiva,este fracaso total es menos sorprendente de lo que parecía en su momento. El laberintotenía 28 puntos de elección; incluso empleando el recurso de las reglas mnemotécnicasverbales, es difícil ver cómo HM podría haber realizado la secuencia entera de giros den-tro del lapso de la memoria inmediata. Por lo tanto, inevitablemente habría olvidado laprimera parte del camino en el momento en que hubiera alcanzado el final. En un inten-to de mejorar este problema, posteriormente, le realicé un entrenamiento intensivo conun tipo de laberinto más corto que contenía únicamente seis puntos de elección y, por lotanto, no excedía su lapso de memoria. Incluso en estas condiciones, el aprendizaje deHM era extraordinariamente lento, precisando 155 ensayos antes de conseguir el crite-rio de tres carreras sucesivas sin errores [29]. Sin embargo, mostraba cierta retenciónparcial de este laberinto más corto al cabo de 2 años [30], lo que sugería que, principal-mente, el defecto se encontraba en la adquisición [31] más que en la retención de lo quehabía aprendido. Sin embargo, no podemos concluir que la retención de HM sea normal,dado que los sujetos controles normales (y muchos pacientes con lesiones unilaterales

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del lóbulo temporal) muestran una capacidad de recuerdo casi perfecta del laberinto de28 puntos de elección un año después de haberlo aprendido.

Estos hallazgos experimentales van en paralelo con el aprendizaje lento de las rela-ciones espaciales demostrado por HM en su vida cotidiana. Poco después de la opera-ción, la familia se trasladó a una casa nueva unas pocas manzanas más allá de dondesiempre habían vivido, y HM tardó aproximadamente 5 años en aprender la disposiciónde la nueva casa y recordar dónde se guardaban los objetos que utilizaba de forma cons-tante (como el cortacésped). Sin embargo, una vez que adquiría el conocimiento, ésteera bien retenido [30] y era capaz de trazar un plano fiable de la casa después de dejarde vivir en ella [32]. No sabemos cómo estos mapas cognitivos se representan en elcerebro, pero, presumiblemente, abarcan grandes poblaciones de células distribuidasampliamente en regiones especializadas de la corteza cerebral. Lo que es sorprendentees darse cuenta de la manera tan lenta en que estas regiones se establecen cuando estánausentes o drásticamente disminuidos los estímulos procedentes del lóbulo temporalmedial normal.

La segunda tarea de aprendizaje en la que HM fue entrenado en 1960 fue la adquisi-ción de habilidades visomotoras. La prueba de pintar en el espejo requiere que el sujetopinte una línea que siga el contorno de una estrella de cinco puntas, siempre mantenién-dose en el doble borde estrecho de la estrella. Lo que dificulta esta prueba es que el suje-to no puede observar la mano o la estrella directamente, sino su reflejo en un espejo. Estosignifica que, en primer lugar, al alcanzar un punto de la estrella, el sujeto tiende a des-plazarse en dirección incorrecta y, por lo tanto, a acumular errores, pero la realizaciónmejora gradualmente con la práctica a lo largo de varios ensayos hasta que se adquierela habilidad necesaria. HM realizó 30 ensayos a lo largo de 3 días y consiguió una curvade aprendizaje normal, comenzando cada nueva sesión en el nivel que había alcanzadoal final del día anterior de entrenamiento. Sin embargo, era totalmente inconsciente deque había realizado esta tarea el día anterior; este aprendizaje lo realizó sin ningún sen-tido de familiaridad. Hoy en día estamos habituados con la idea de que estas disociacio-nes son posibles después de una lesión cerebral circunscrita, pero ser testigo de estefenómeno por primera vez fue una experiencia sorprendente.

El éxito de HM con la prueba de pintar en el espejo y, subsiguientemente, con otraspruebas diferentes de aprendizaje motor [33] nos hizo especular con la idea de que talvez podía adquirir otras habilidades motrices independientemente del sistema del lóbu-lo temporal medial, como aprender a ir en monopatín, o nadar, o pronunciar palabras enuna lengua extranjera. Estas habilidades se suelen adquirir más fácilmente en la infanciay permanecen sorprendentemente estables a lo largo de períodos de no realización. Seconstruyen de forma gradual sin que seamos capaces de describir qué es lo que estamosaprendiendo y el intento de introspección de este proceso probablemente lo dificulte másque lo ayude. Parece razonable suponer que este tipo de aprendizaje, más tarde denomi-nado «procesal» por Cohen y Squire [34], no requeriría la participación del sistema dememoria cognitivo consciente y, por lo tanto, estaría preservado en la amnesia. Estageneralización se ha mantenido siempre que ha sido probada, aunque las habilidadesestudiadas hasta la fecha han sido pocas y de complejidad limitada.

La demostración de la preservación del aprendizaje de habilidades motrices en HM(y en los pacientes de Penfield PB y FC) aportó una evidencia temprana de la existencia

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de más de un sistema de memoria, pero esto fue sólo el principio. En 1968, Warringtony Weiskrantz [35] mostraron que el aprendizaje perceptivo también puede estar conser-vado en presencia de una amnesia anterógrada grave. Utilizando una versión de la prue-ba de Gollin Incomplete Figures [36], pidieron a sus pacientes que intentasen identificarlíneas de dibujo en objetos o animales corrientes (como un teléfono o un gato) en loscuales la mayoría de las líneas de contorno habían sido eliminadas. Esta prueba es ini-cialmente difícil con las versiones más fragmentadas del dibujo, pero tras diversas repre-sentaciones aleatorias de las series, gradualmente se van rellenando los contornos hastaque el sujeto puede nombrarlos claramente. En una segunda presentación de la pruebauna hora más tarde, los sujetos normales mostraron un ahorro considerable, precisandomenos pistas de contorno para denominar los objetos. En esta prueba de figuras frag-mentadas y en pruebas análogas de palabras fragmentadas, Warrington y Weiskrantzencontraron ahorros importantes en sus pacientes amnésicos, con buena retención 4 semanas más tarde, aunque los pacientes no recordaban haber realizado esta pruebaanteriormente. Posteriormente, reproducimos estos hallazgos en HM. De forma intere-sante, su resultado en la primera exposición al estímulo fragmentado estuvo por encimade la media control, ilustrando sus capacidades perceptivas superiores. Tras revaluar unahora después, redujo su puntuación de error en un 48% y mostraba este ahorro residual4 meses más tarde, aunque seguía sin ser consciente de haber realizado esta prueba ante-riormente. Este efecto a largo plazo de una experiencia visual previa, que he denomina-do «aprendizaje perceptivo», es un ejemplo de lo que hoy se conoce como preselección[37,38], una forma de aprendizaje diferente de la habilidad motriz y que, en este caso,probablemente está mediada por áreas corticales visuales superiores.

En 1980, Cohen y Squire [34] mostraron que los pacientes amnésicos podían adqui-rir correctamente habilidades cognitivas como leer en un espejo palabras al revés de lamisma forma que los sujetos normales, ampliando así el abanico de posibilidades de loque los pacientes amnésicos pueden recordar, lo que condujo a estos autores a distinguirentre la memoria consciente declarativa, dependiente del sistema del lóbulo temporalmedial (y, por lo tanto, alterada en HM) y el amplio rango de la memoria implícita nodeclarativa que estaba conservada. Estas formas incluyen no sólo la preselección, sinotambién la adquisición de hábitos y habilidades, alteradas por lesiones del núcleo cau-dado [39,40], así como el condicionamiento clásico que parece estar mediado por el cir-cuito cerebeloso [41].

Llegados a este punto en el análisis del trastorno de memoria de HM, la distinciónimportante realizada por Tulving [37] entre memoria episódica y memoria semántica hasido ignorada. La memoria episódica, como su nombre indica, se refiere a un tipo dememoria autobiográfica personal, con su referencia temporal a los sucesos del pasado,mientras que la memoria semántica se ejemplifica en nuestra estructura cognitiva adqui-rida del significado de las palabras y en el amplio marco del conocimiento conceptual.Aunque pocos investigadores negarán que la característica más sobresaliente del sín-drome amnésico es la pérdida de la memoria episódica (como se define aquí), siguesiendo un tema de debate la situación de la memoria semántica [42,43]. Por lo tanto, seha sugerido que dado que HM había adquirido preoperatoriamente conocimientosemántico que no estaba afectado por la resección del lóbulo temporal medial, su siste-ma de memoria semántica estaba conservado. Esto plantea la cuestión de cuánto cono-

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cimiento adicional habría sido capaz de adquirir HM a lo largo de los años que estuvoamnésico.

Hace algún tiempo, John Gabrieli, que entonces era un estudiante en el laboratorioCorkin en el Massachusetts Institute of Technology, comenzó a explorar esta pregunta,aprovechándose del hecho de que el diccionario Webster se actualiza cada 5 años inclu-yendo palabras de uso habitual en el lenguaje desde la última vez que fue actualizado.Gabrieli [44] utilizó una diversidad de técnicas experimentales para evaluar el conoci-miento de HM de estas palabras y mostró que HM había aprendido bastantes menospalabras que el grupo control de sujetos sanos de la misma edad. De forma similar, unaantigua estudiante mía, la Dra. Mary Lou Smith, comenzó a explorar conmigo en 1980las nociones de HM sobre el aspecto de objetos como coches, relojes, radios y lavado-ras, más de 25 años después de su operación y encontró que sus representaciones men-tales de estos objetos no se habían actualizado con el paso del tiempo. Para que estaignorancia no sea atribuida a la vida retirada que HM llevaba, debe destacarse que veíatelevisión con asiduidad y veía también los anuncios de las revistas. De hecho, el cono-cimiento de los hechos de HM había aumentado con la exposición constante a la televi-sión, con lo que, por ejemplo, actualmente tenía algún concepto sobre los astronautas ylos viajes espaciales y creía que una persona famosa llamada Kennedy había sido asesi-nada, pero este conocimiento era escaso y poco fiable. Teniendo en cuenta la limitaciónde estas investigaciones, apoyan la noción de que las estructuras del lóbulo temporalmedial desempeñan un papel en la adquisición del conocimiento semántico, así como enla memoria episódica personal, y que, en su ausencia, este conocimiento únicamentepuede ser adquirido de forma lenta a lo largo de varias repeticiones, aunque parece queesta situación puede ser ligeramente distinta en los casos de niños pequeños [43].

¿Cuál es la lesión crítica?

Los amplios estudios de conducta realizados con HM, junto con los hallazgos de lospacientes de Montreal PB y FC, demostraron la importancia de la región temporalmedial en la memoria declarativa humana, pero estos estudios dejan mucho por descu-brir sobre las contribuciones relativas de las diferentes estructuras de esta región ycómo interactúan con otras áreas cerebrales. La atención se ha centrado en el hipocam-po, dado que la extirpación de zonas limitadas de la amígdala y de la corteza circun-dante no ha provocado ningún trastorno de la memoria global; sin embargo, no hemosdefendido nunca que la lesión hipocámpica fuera la única responsable de las deficien-cias observadas.

Hoy en día está claro que Scoville sobrestimó la extensión de la extirpación del lóbu-lo temporal medial en HM, pero por otro lado su descripción ha sido muy certera. Losresultados de un estudio de resonancia magnética nuclear ulterior [45] han demostradoque la extirpación fue de hecho exactamente como Scoville la había descrito, excep-tuando el hecho de que la resección se extendía únicamente 5 cm por detrás en amboshemisferios, en lugar de los 8 cm referidos originalmente [18]. Por lo tanto, en amboshemisferios, la extirpación incluyó la corteza polar temporal medial, el centro de laamígdala, las cortezas perirrinales y entorrinales, la mitad de la extensión rostrocaudalde la formación hipocámpica (la circunvolución dentada, el subículo y el propio hipo-

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campo). La corteza parahipocámpica permanecía intacta. Y lo que es más importante, elneocórtex temporal lateral y el tallo temporal estaban respetados; por lo tanto, se puedeachacar este déficit importante y duradero de la memoria a la lesión del lóbulo temporalmedial bilateral.

Sin embargo, un trabajo ulterior ha demostrado que la gravedad del trastorno de lamemoria de HM depende no sólo del daño del hipocampo, sino también del hecho deque su cirugía incluyó la región hipocámpica, junto con las cortezas perirrinales y ento-rrinales. En este contexto es muy instructivo comparar los hallazgos con HM con losresultados de los otros dos pacientes amnésicos (RB y GD) que, a causa de un sucesoisquémico, tuvieron lesiones bilaterales limitadas a la región CA1 del hipocampo[46,47]. Su trastorno de memoria era cualitativamente similar al de HM, pero cuantita-tivamente mucho más leve.

Búsqueda de un modelo animal

En los últimos 30 años, el interés por los procesos de la memoria humana ha aumenta-do en gran medida, y el trabajo pionero inicial llevado a cabo con HM ciertamente apor-tó mucho al ímpetu de este crecimiento. Sin embargo, los hallazgos tuvieron una acep-tación un poco ambigua en su momento y durante los años posteriores, debido a ladificultad de establecer un modelo animal idóneo para estudiar la amnesia. Duranteaños estuvimos perplejos por la ausencia aparente de confirmación procedente de lostrabajos con monos, en los cuales, por ejemplo, los animales que habían sido sometidosa una resección del lóbulo temporal medial bilateral similar a la descrita en HM, mos-traban una realización normal o casi normal de las pruebas de aprendizaje de discrimi-nación visual, incluso cuando se intentaba interpolar elementos de distracción poten-ciales con pruebas diferentes concurrentes [48]. Estos hallazgos fueron preocupantesporque o bien sugerían que la comparación entre especies no era válida o bien que losdatos del paciente habían sido mal interpretados. Lo que no consideramos en esemomento es que tareas ostensiblemente similares podrían ser resueltas de diferentes for-mas por las personas y por los monos, y que una prueba de discriminación visual apren-dida por el mono a lo largo de varios ensayos era un ejemplo de aprendizaje procesal y,por lo tanto, no era un buen modelo para la amnesia humana. No fue hasta mucho mástarde que el concepto de los sistemas múltiples de memoria fue ampliamente aceptadoy, por lo tanto, quedó claro qué pruebas de memoria eran adecuadas para ser realizadasen animales de experimentación.

El primer gran avance se produjo en 1978, cuando Mishkin [49] demostró trastor-nos graves de memoria en monos con extirpaciones del lóbulo temporal medial bilate-ral similares a las de HM, cuando se les realizaba a los monos una prueba de un únicoensayo de memoria de reconocimiento de objetos (retardado, no pareado con unamuestra [50,51]). Este defecto en la prueba que incorporaba un retraso intraatrial separecía a los resultados precoces de Prisko en HM en las pruebas de comparaciónretardada de Konorski [24] y, por lo tanto, conseguía una concordancia cruzada entreespecies con estos hallazgos. Este trabajo sentó las bases para estudios experimentalesulteriores, diseñados para evaluar las contribuciones relativas de la memoria de dife-rentes estructuras dentro de la región temporal medial [52] y su interacción con estruc-

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turas diencefálicas medias que se sabía que intervenían en los procesos de la memoriahumana [53].

Preguntas actuales: ¿tiene el hipocampo un papel en la memoria remota?

Este artículo se ha centrado en la amnesia anterógrada, que es el aspecto más preocu-pante e incapacitante del síndrome amnésico del lóbulo temporal medial; sin embargo,todos nuestros pacientes con lesiones hipocámpicas bilaterales también tienen ciertosgrados de amnesia retrógrada con respecto a los períodos preoperatorios; esta amnesiacomprende de meses a años, con normalidad en los recuerdos de sucesos más remotos yen los conocimientos semánticos adquiridos previamente [19,20]. Esto ha originado lavisión tradicional de que el hipocampo es necesario para la formación de la memoria yla consolidación inicial de la experiencia, pero que las áreas neocorticales son responsa-bles finalmente del almacenamiento de la memoria y de su recuperación, independien-temente del hipocampo. Por el contrario, la teoría de las múltiples vías defiende que cadamemoria autobiográfica tiene una traza permanente en el hipocampo [54], y que en suausencia, la calidad y el detalle de los recuerdos, incluso remotos, se ve empobrecida.

Este desacuerdo ha originado un vivo debate, pero es difícil estudiar la memoriaremota en los pocos pacientes amnésicos encontrados por primera vez tras la cirugía.Afortunadamente, gracias a la tecnología moderna, hoy en día es posible estudiar esteaspecto en sujetos sanos por medio de las técnicas de resonancia magnética funcionalrelacionada con sucesos. Utilizando esta técnica, Maguire y Frith [55] han encontradoque el hipocampo está activo durante la recuperación de los recuerdos autobiográficos,pero con una diferencia interhemisférica interesante. El hipocampo derecho mostró ungradiente temporal, disminuyendo su actividad en la recuperación de la memoria másremota, mientras que no se encontró este gradiente en el hipocampo izquierdo, lo quesugiere una implicación invariable en la recuperación de sucesos autobiográficos a lolargo de la vida. Esta sugerencia de la asimetría lateral añade otra dimensión a pregun-tas no resueltas sobre el papel del hipocampo en la recuperación de los sucesos remotosautobiográficos. El debate continúa.

Resumen

Este artículo ha intentado mostrar cómo surgió inicialmente la evidencia de la existen-cia de múltiples sistemas de memoria en el cerebro a través del estudio de unos pocospacientes con daño bilateral de las estructuras mediales del lóbulo temporal en la regiónhipocámpica, como el hoy en día famoso paciente HM. Este individuo sufría una amne-sia anterógrada profunda para las experiencias cotidianas, mientras que los conocimien-tos adquiridos previamente estaban bien preservados y la memoria primaria o inmedia-ta permanecía intacta, así como otras habilidades cognitivas entre las que se incluyen ellenguaje, la percepción y el razonamiento. A pesar de la naturaleza aparentemente glo-bal de la pérdida de la memoria de HM, fue posible demostrar, mediante la elección delas pruebas de conducta adecuadas, que muchas formas procesales implícitas de apren-dizaje estaban preservadas, y actualmente se sabe que estas formas están mediadas pordiferentes sistemas cerebrales. El primer hallazgo importante fue la demostración de una

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adquisición normal de las habilidades motrices por HM para realizar un ejercicio, aun-que él no era consciente de que hubiese realizado dicho ejercicio anteriormente. Estehallazgo se siguió de la demostración de un aprendizaje perceptivo conservado y, desdeentonces, se han multiplicado los ejemplos de la conservación del aprendizaje en laamnesia. Además, después de muchos comienzos en falso, hoy en día se ha conseguidoun modelo animal convincente, con hallazgos convergentes en primates humanos y nohumanos.

Aunque se ha realizado un progreso considerable desde la década de 1950, muchaspreguntas siguen sin resolverse; en concreto, debe averiguarse la diferente contribuciónde las diversas estructuras del lóbulo temporal medial en los procesos de memoria y lainteracción de estas estructuras con otras áreas cerebrales. Al igual que en el pasado, lasolución de estos problemas deberá tener un enfoque multidisciplinar.

Bibliografía

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