Por:Por: Alvaro Zambrana Sacasa (PI)Alvaro Zambrana Sacasa (PI)

Año:Año: 5to. 5to.

Bloque:Bloque: Gineco-Obstetricia Gineco-Obstetricia

Rotación:Rotación: Emergencia Emergencia

DefiniciónDefinición

APP:

La Amenaza de Parto Pretérmino (APP) está definida como la Presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos de duración palpatoria, que se mantienen durante un lapso de 60 minutos con borramiento del cervix uterino del 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3 cm, entre las 22 y 36 semanas de gestación.

Diferenciar de:Diferenciar de:

TRABAJO DE PARTO PRETEMINO:

Dinámica uterina igual a APPBorramiento del cervix > 50%Dilatación > 4cm.

EtiologíaEtiología

Es asociado a tres grandes factores:Es asociado a tres grandes factores:

Factores AmbientalesFactores Ambientales Factores SocioeconómicosFactores Socioeconómicos Factores Educacionales Factores Educacionales

Factores GenéticosFactores Genéticos**

En los cuales tenemos:En los cuales tenemos:

DNPC (materno-Fetal)DNPC (materno-Fetal) Antecedentes: feto muerto, aborto tardío, partos

pretérmino El embarazo múltipleEl embarazo múltiple RPMRPM Anomalías uetrinas La HTA crónica o inducida por el embarazoLa HTA crónica o inducida por el embarazo Infecciones ETS, ITU, Vaginosis, Cervicitis El hidramniosEl hidramnios El esfuerzo físico y el estrés psíquicoEl esfuerzo físico y el estrés psíquico Alteraciones uterocervicales Alteraciones uterocervicales Defectos congénitosDefectos congénitos Violencia DomésticaViolencia Doméstica**

Otros factores implicados son:Otros factores implicados son:

Edad materna joven o avanzadaEdad materna joven o avanzada TabaquismosTabaquismos Estatura bajaEstatura baja Deficiencia de vitamina CDeficiencia de vitamina C Factores Ocupacionales: Caminar o Factores Ocupacionales: Caminar o

permanecer de pie durante períodos permanecer de pie durante períodos prolongados, condiciones laborales prolongados, condiciones laborales extenuantes y horarios de trabajo extenuantes y horarios de trabajo semanales prolongadossemanales prolongados

Traumatismos-Qx abdominal en el emb.

Factores PredictoresFactores Predictores**

Tacto Vaginal No es efectivo como predictor de PP en

mujeres sin FR, por lo tanto no se utiliza rutinariamente.

El uso en pacientes con alto riesgo es controvertido. Hay suficiente evidencia que demuestra que no aumenta el riesgo de ruptura de membranas o ascenso de gérmenes.

Fibronectina Fetal

La presencia de fibronectina (>50 ng/ml) en la secreción cérvicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimiento pretérmino, mientras que su excelente valor predictivo negativo es tranquilizador, especialmente dentro de un período de 15 días por lo que es clínicamente útil para descartar nacimiento pretérmino en pacientes sintomáticas.

Estriol En Saliva

El nivel de estriol en suero materno es un

marcador de la actividad adrenal fetal. Tiene un aumento importante 3 o 4 semanas antes del nacimiento tanto en partos de término como en pretérminos. Los niveles de estriol en saliva se correlacionan con los niveles de estriol séricos .

Citoquinas Cervicovaginales

El trabajo de parto pretérmino ha sido asociado con concentraciones elevadas en líquido amniótico de interleukina-1(beta), interleukina-6, interleukina-8 , interleukina10 y FNT.

Los niveles de interleukina-6 cervical son más altos en las mujeres que tienen su parto dentro de las 4 semanas siguientes de efectuado el test, con valores que disminuyen a medida que aumenta el intervalo al nacimiento.

DiagnósticoDiagnóstico Se basa en tres pilares:Se basa en tres pilares:

La Edad GestacionalLa Edad Gestacional Las Características De Las Las Características De Las

ContraccionesContracciones Estado Del Cuello UterinoEstado Del Cuello Uterino

Se refuerza con un FR que eleva el Se refuerza con un FR que eleva el riesgo de prematurez.riesgo de prematurez.

DiagnósticoDiagnóstico

Signos y Síntomas: Contracciones uterinas frecuentes, calambres, sensación de presión pelviana, dolor lumbar, molestias en hipogastrio, excesivo flujo vaginal, hemorragia vaginal discreta.

4 contracciones en 20 min, u 8 en 60 min, más cambio progresivo del cuello uterino.

Dilatación cervical >1 cm. Borradura del cuello uterino de 50% o más.

Edad del EmbarazoEdad del Embarazo

Debe de oscilar entre las 20 y 36 Debe de oscilar entre las 20 y 36 semanas de amenorrea y debe semanas de amenorrea y debe confirmarse con los signos clínicos confirmarse con los signos clínicos que confirmen la EG cuando hay que confirmen la EG cuando hay dudas: la medida de la AU, el dudas: la medida de la AU, el diámetro BP, U/S, amniocentesis.diámetro BP, U/S, amniocentesis.

Características de las Características de las ContraccionesContracciones

Contracciones uterinas dolorosas y Contracciones uterinas dolorosas y detectables por la palpación detectables por la palpación abdominal o por tocografía externa. abdominal o por tocografía externa. Su frecuencia deberá exceder los Su frecuencia deberá exceder los valores normales para la edad del valores normales para la edad del embarazo.embarazo.

Estado del Cuello Estado del Cuello UterinoUterino

Cuello uterino con modificaciones Cuello uterino con modificaciones en relación al último exámen en relación al último exámen vaginal. Signos a tener en cuenta: vaginal. Signos a tener en cuenta: Borramiento, dilatación y posición Borramiento, dilatación y posición del cuello, apoyo de la presentación del cuello, apoyo de la presentación y estado de las membranas fetales.y estado de las membranas fetales.

**TRATAMIENTOTRATAMIENTO**

La piedra angular del tratamiento La piedra angular del tratamiento es retrasar el nacimiento 24 - 48 hr es retrasar el nacimiento 24 - 48 hr para administrar glucocorticoides e para administrar glucocorticoides e inducir maduración pulmonar.inducir maduración pulmonar.

Transferir a la embarazada a un Transferir a la embarazada a un centro de atención terciaria centro de atención terciaria neonatológica.neonatológica.

Antes de iniciar el tratamiento Antes de iniciar el tratamiento específico se debe:específico se debe:

Repasar las contraindicaciones para Repasar las contraindicaciones para prolongar la gestación y las de las drogas prolongar la gestación y las de las drogas a utilizar.a utilizar.

Realizar los controles clínicos Realizar los controles clínicos maternofetales en condiciones basales.maternofetales en condiciones basales.

Diagnosticar y tratar la patología Diagnosticar y tratar la patología asociada. Que puede ser la asociada. Que puede ser la desencadenante de la APP.desencadenante de la APP.

Contraindicaciones Para Contraindicaciones Para Detener la APPDetener la APP

Absolutas:Absolutas:1)1) RPM con sospecha o evidencia de infecciónRPM con sospecha o evidencia de infección2)2) Abruptio placentaeAbruptio placentae3)3) Placenta previa con hemorragia Placenta previa con hemorragia

importanteimportante4)4) Malformaciones congénitas graves Malformaciones congénitas graves

incompatibles con la vidaincompatibles con la vida5)5) Diabetes no estabilizada y de difícil manejoDiabetes no estabilizada y de difícil manejo6)6) Inestabilidad HemodinámicaInestabilidad Hemodinámica7)7) Nefropatía crónica en evoluciónNefropatía crónica en evolución

Relativas:Relativas:

1)1) PolihidramniosPolihidramnios

2)2) Eritroblastosis fetalEritroblastosis fetal

3)3) HTA crónicaHTA crónica

4)4) Toxemia gravídica moderada graveToxemia gravídica moderada grave

5)5) Retardo del crecimiento y sufrimiento Retardo del crecimiento y sufrimiento fetal crónicofetal crónico

6)6) Trabajo de parto con más de 4 cm de Trabajo de parto con más de 4 cm de dilatacióndilatación

Manejo Inicial De La APPManejo Inicial De La APP

Signos vitales Historia clínica y evolución del embarazo Estimar la edad gestacional Exploración genital completa:

- Estado del cérvix. Presencia o no, de sangre en vagina. Presencia o no, de líquido amniótico. Presentación fetal. Exploración de la dinámica uterina y FCF Hidratación parenteral con soluciones cristaloides Reposo en decúbito lateral izquierdoen ambiente

adecuado

Manejo En La InternaciónManejo En La Internación

T.A. cada hora. Frecuencia cardíaca materna cada 20 minutos. Valoración cardiología (Electrocardiograma) Frecuencia cardíaca fetal cada 20 minutos. Laboratorio de rutina: hemograma, sedimento

urinario, urocultivo. En px con glucemia normal, reiterar el dosaje en 12

hs. en pacientes diabéticas, cada 2 hr. Ecografía obstétrica . Monitoreo fetal con amenorreas mayor o igual a 32

semanas. Control estricto del ingreso hídrico y fluidos

endovenosos administrados. Prevenir sobrecargas.

Tratamiento Tratamiento TocolíticoTocolítico

Uso de RitodrinaUso de Ritodrina Infusión I.VInfusión I.V Infusión Inicial: 50 mcg/min (0.05mg)= 3mg/horaInfusión Inicial: 50 mcg/min (0.05mg)= 3mg/hora Aumentar la dosis en 50 mcg/min c/20 min hasta que Aumentar la dosis en 50 mcg/min c/20 min hasta que

cesen las contracciones uterinas.cesen las contracciones uterinas. Si se logra disminuir la dinámica uterina, continuar con Si se logra disminuir la dinámica uterina, continuar con

la infusión por 60 minutos, disminuyendo gradualmente la infusión por 60 minutos, disminuyendo gradualmente la dosis en 50 mcg/min cada 30 minutos hasta obtener la dosis en 50 mcg/min cada 30 minutos hasta obtener la dosis efectiva mas baja, luego continuar por 12 horas, la dosis efectiva mas baja, luego continuar por 12 horas, repitiéndose el proceso si reaparecen las contracciones.repitiéndose el proceso si reaparecen las contracciones.

Cerca de 30 min. antes de finalizar la infusión IV de Cerca de 30 min. antes de finalizar la infusión IV de ritodrina deberá iniciarse tratamiento de ritodrina deberá iniciarse tratamiento de mantenimiento por vía oral a dosis de 10 mg PO c/6 hs mantenimiento por vía oral a dosis de 10 mg PO c/6 hs por un máximo de tres días. por un máximo de tres días.

Dosis máxima 350 mcg/minDosis máxima 350 mcg/min

Uso de TerbutalinaUso de Terbutalina

La dosis de la terbutalina es de 5-10 mcg/minuto La dosis de la terbutalina es de 5-10 mcg/minuto y la del salbutamol es de 5 - 15 mcg/minuto, y la del salbutamol es de 5 - 15 mcg/minuto, iniciando con 5 mcg/minuto e incrementándola a iniciando con 5 mcg/minuto e incrementándola a razón de 2,5 mcg/minuto cada 20 minutos, hasta razón de 2,5 mcg/minuto cada 20 minutos, hasta que cesen las contracciones o se llega a la dosis que cesen las contracciones o se llega a la dosis máxima.máxima.

Una vez ha cesado la APP como mínimo durante Una vez ha cesado la APP como mínimo durante una hora, puede disminuirse el betamimético a una hora, puede disminuirse el betamimético a razón de 2,5 mcg/minuto cada 20 minutos, hasta razón de 2,5 mcg/minuto cada 20 minutos, hasta llegar a la dosis eficaz mínima posible y llegar a la dosis eficaz mínima posible y continuar así durante 8-12 horas continuar así durante 8-12 horas

Uso de FenoterolUso de Fenoterol

Infusión I.VInfusión I.V Dosis Inicial: 1 a 2 mcg/min. Aumentar la dosis en Dosis Inicial: 1 a 2 mcg/min. Aumentar la dosis en

0.5 mcg/min cada 30 minutos hasta que cesen las 0.5 mcg/min cada 30 minutos hasta que cesen las contracciones uterinas.contracciones uterinas.

Dosis máxima: 4 mcg/min. Suspender la Dosis máxima: 4 mcg/min. Suspender la administración si la dinámica uterina persiste con administración si la dinámica uterina persiste con dosis máximas.dosis máximas.

Si se logra la detención de la APP (<3 Si se logra la detención de la APP (<3 contracciones/hora) se mantendrá la dosis contracciones/hora) se mantendrá la dosis efectiva por 12 hr, disminuyendo gradualmente la efectiva por 12 hr, disminuyendo gradualmente la dosis hasta 1 - 0.5 mcg/min. Antes que termine la dosis hasta 1 - 0.5 mcg/min. Antes que termine la solución se iniciará con fenoterol 5 mg PO c/6 hs solución se iniciará con fenoterol 5 mg PO c/6 hs por un máximo de tres días. por un máximo de tres días.

Contraindicaciones de Uso de Contraindicaciones de Uso de Beta AgonistasBeta Agonistas

1)1) Cardiopatía orgánica no compensadaCardiopatía orgánica no compensada2)2) DiabetesDiabetes3)3) Hipertiroidismo (tirotoxicosis)Hipertiroidismo (tirotoxicosis)4)4) Placenta previa con sangrado y Placenta previa con sangrado y

Desprendimiento de Prematuro de Desprendimiento de Prematuro de Placenta Placenta

5)5) Hipertensión SeveraHipertensión Severa6)6)Hipertensión PulmonarHipertensión Pulmonar

Uso de Sulfato de Uso de Sulfato de MagnesioMagnesio

Se pasan 4 g como dosis inicial en 15 a 30 minutos Se pasan 4 g como dosis inicial en 15 a 30 minutos y se continúa con una dosis de mantenimiento de 2 y se continúa con una dosis de mantenimiento de 2 g/hora. g/hora.

Se puede incrementar la dosis a razón de 1 g/hora Se puede incrementar la dosis a razón de 1 g/hora cada 30 minutos, hasta abolir las contracciones. cada 30 minutos, hasta abolir las contracciones.

Una vez controlada la actividad uterina como Una vez controlada la actividad uterina como mínimo durante una hora, se debe disminuir mínimo durante una hora, se debe disminuir lentamente la dosis a razón de 1 g/hora cada 30 lentamente la dosis a razón de 1 g/hora cada 30 minutos, hasta llegar a la dosis eficaz mínima minutos, hasta llegar a la dosis eficaz mínima posible, manteniendo la aplicación durante 12 a 24 posible, manteniendo la aplicación durante 12 a 24 horas.horas.

La dosis máxima es de 4 a 5 g/hora.La dosis máxima es de 4 a 5 g/hora.

Contraindicaciones Para el Contraindicaciones Para el Uso del Sulfato de Uso del Sulfato de

MagnesioMagnesio

HipocalcemiaHipocalcemiaMiastenia GravisMiastenia GravisFalla RenalFalla Renal

NifedipinaNifedipina

Nifedipino :30 mg V.O. inicial seguidos de 20 mg Nifedipino :30 mg V.O. inicial seguidos de 20 mg V.O. a los 90 minutos o 10 mg S.L. cada 20 V.O. a los 90 minutos o 10 mg S.L. cada 20 minutos (4 dosis), seguidos por 10 a 20 mg cada minutos (4 dosis), seguidos por 10 a 20 mg cada 4 a 12 horas.4 a 12 horas.

En la mayoría de países es la primera alternativa En la mayoría de países es la primera alternativa para el manejo de la APP para el manejo de la APP

IndometacinaIndometacina Indometacina 100 mg rectal c/24 hr ó 25 mg oral c/6 hr Indometacina 100 mg rectal c/24 hr ó 25 mg oral c/6 hr

por tres días, ó 50 mg vía oral, que pueden repetirse en 1 por tres días, ó 50 mg vía oral, que pueden repetirse en 1 hora si no hay disminución en la frecuencia de las hora si no hay disminución en la frecuencia de las contracciones. contracciones.

Recordar que al utilizar indometacina con posterioridad a Recordar que al utilizar indometacina con posterioridad a las 30 ó 32 semanas por más de 3 días debe acompañarse las 30 ó 32 semanas por más de 3 días debe acompañarse de estudio ecocardiografico fetal para evaluar el flujo de estudio ecocardiografico fetal para evaluar el flujo ductal.ductal.

Los estudios han demostrado que es efectiva para reducir Los estudios han demostrado que es efectiva para reducir la incidencia del parto dentro de las primeras 48 hr y la incidencia del parto dentro de las primeras 48 hr y hasta los 10 días de iniciado el tratamiento, uso máximo hasta los 10 días de iniciado el tratamiento, uso máximo de 3-5 días. de 3-5 días.

A las 48 horas de iniciado realizar ecografía para A las 48 horas de iniciado realizar ecografía para descartar oligoamnios.descartar oligoamnios.

Contraindicaciones Para el Contraindicaciones Para el Uso de IndometacinaUso de Indometacina

MaternasMaternas- Asma inducida por ASA.- Asma inducida por ASA.- Enfermedad coronaria y HTA mal controlada.- Enfermedad coronaria y HTA mal controlada.- Ulcera péptica- Ulcera péptica- Disfunción hepatocelular- Disfunción hepatocelular- Alteraciones hematológicas (alteraciones de la - Alteraciones hematológicas (alteraciones de la coagulación).coagulación).- Insuficiencia renal - Insuficiencia renal

Fetales: RCIU, corioamnionitis, oligoamnios, Fetales: RCIU, corioamnionitis, oligoamnios, cardiopatías dependientes del ductus y transfusión cardiopatías dependientes del ductus y transfusión fetofetal. Sospecha de anomalía renal fetal.fetofetal. Sospecha de anomalía renal fetal.

Otros Agentes TocolíticosOtros Agentes Tocolíticos Atosiban: Su eficacia es similar a la de los betamiméticos, Atosiban: Su eficacia es similar a la de los betamiméticos,

pero su uso tiene dos ventajas fundamentales. La primera de pero su uso tiene dos ventajas fundamentales. La primera de ellas es que la frecuencia de aparición de efectos secundarios ellas es que la frecuencia de aparición de efectos secundarios es muy baja Y la segunda es la sencillez de utilización. Se es muy baja Y la segunda es la sencillez de utilización. Se administra en forma de bolo IV de 6.75 mg seguido administra en forma de bolo IV de 6.75 mg seguido inmediatamente por 300 μg/min en infusión IV por 3 horas y inmediatamente por 300 μg/min en infusión IV por 3 horas y luego 100 μg/min por más de 45 hr. luego 100 μg/min por más de 45 hr.

Progesterona: Existen pocos datos acerca de estudios que Progesterona: Existen pocos datos acerca de estudios que hayan incluido estos fármacos para el tratamiento de la APP, hayan incluido estos fármacos para el tratamiento de la APP, y ninguno de ellos ha demostrado su eficacia como tocolíticos.y ninguno de ellos ha demostrado su eficacia como tocolíticos.

Fenobarbital: 200 mg IM. para px con TPPT, que presenta Fenobarbital: 200 mg IM. para px con TPPT, que presenta mucha ansiedad y por lo tanto es necesario sedarla. Además, mucha ansiedad y por lo tanto es necesario sedarla. Además, la sedación es comúnmente usada como estrategia para la sedación es comúnmente usada como estrategia para diferenciar un TPPT verdadero de un falso trabajo de parto.diferenciar un TPPT verdadero de un falso trabajo de parto.

La terapia tocolítica de mantenimiento después

de un TTO exitoso del episodio agudo de APP no

reduce la incidencia de recurrencia del cuadro o

del parto prematuro y no mejora el resultado perinatal. Journal of Maternal Fetal Medicine;

8(4):177-183. The Cochrane Library.Am J Obstet Gynecol 1999; 181(2):484-90.

Inducción de Madurez Inducción de Madurez PulmonarPulmonar

Las evidencias hoy disponibles indican que su uso Las evidencias hoy disponibles indican que su uso no sólo reduce la incidencia de SDR, sino también no sólo reduce la incidencia de SDR, sino también la de HIC y de ECNla de HIC y de ECN entre un 10% y 80%. entre un 10% y 80%.

Su utilidad ha sido demostrada desde las 24 a 34 Su utilidad ha sido demostrada desde las 24 a 34 semanas de gestación.semanas de gestación.

Los esquemas que pueden utilizarse son:Los esquemas que pueden utilizarse son:

1.1. Betametasona 12 mg I.M c/24 horas por 2 dosisBetametasona 12 mg I.M c/24 horas por 2 dosis

2.2. Dexametasona 6 mg I.M c/12 horas por 4 dosisDexametasona 6 mg I.M c/12 horas por 4 dosis Ambos esquemas son igualmente efectivos, no Ambos esquemas son igualmente efectivos, no

existen evidencias de que la repetición sucesiva o existen evidencias de que la repetición sucesiva o de que dosis mayores aporten beneficios de que dosis mayores aporten beneficios adicionales adicionales

Contraindiaciones Para El Contraindiaciones Para El Uso De GlucocorticoidesUso De Glucocorticoides

1)1) Evidencia de madurez pulmonar Evidencia de madurez pulmonar

2)2) Después de la semana 34 de Después de la semana 34 de amenorrea conocidaamenorrea conocida

3)3) Infecciones maternas graves.Infecciones maternas graves.

La finalización del Tx de ataqueLa finalización del Tx de ataque

a)a) Contractilidad uterina haya decrecido a Contractilidad uterina haya decrecido a menos de 2-3 contracciones/hora por un menos de 2-3 contracciones/hora por un tiempo mínimo de 4 horastiempo mínimo de 4 horas

b)b) Contractilidad no disminuya luego de 8 Contractilidad no disminuya luego de 8 horas de infusión.horas de infusión.

c)c) El parto progrese superando los 4 cm de El parto progrese superando los 4 cm de dilatación.dilatación.

* Realizar los controles clínicos materno * Realizar los controles clínicos materno fetales previos y durante la administración fetales previos y durante la administración de betamiméticos.de betamiméticos.

Tratamiento de SosténTratamiento de Sostén

a)a) Reposo absoluto en cama las primeras 48 horasReposo absoluto en cama las primeras 48 horas

b)b) Restricción de exámenes vaginalesRestricción de exámenes vaginales

c)c) Betametasona 12 mg a las 24 hrs de la primera dosis Betametasona 12 mg a las 24 hrs de la primera dosis (dada al comienzo del Tx de ataque), de sostén 12 mg (dada al comienzo del Tx de ataque), de sostén 12 mg cada 7 días si el embarazo no alcanzó las 32 semanascada 7 días si el embarazo no alcanzó las 32 semanas

d)d) Indometacina P.O, 25 mg c/6 hrs por 3 díasIndometacina P.O, 25 mg c/6 hrs por 3 días

En caso de éxito el tx de sostén se mantendrá como En caso de éxito el tx de sostén se mantendrá como mínimo durante 48 horas. Se sugiere prolongar la mínimo durante 48 horas. Se sugiere prolongar la internación en los casos en que no se pueda dar el tx internación en los casos en que no se pueda dar el tx ambulatorio.ambulatorio.

Se dará de Alta Cuando:Se dará de Alta Cuando:

a)a) Desaparezcan los signos y síntomas Desaparezcan los signos y síntomas que motivaron el tratamiento.que motivaron el tratamiento.

b)b) Las condiciones socioeconómicas, de Las condiciones socioeconómicas, de higiene y culturales sean aceptables higiene y culturales sean aceptables para permitir la prosecución normal para permitir la prosecución normal de la gestaciónde la gestación

c)c) El domicilio este próximo a un El domicilio este próximo a un centro de salud preparado para el centro de salud preparado para el control del tratamiento ambulatorio a control del tratamiento ambulatorio a seguir.seguir.

Tratamiento Tratamiento AmbulatorioAmbulatorio

a)a) Retorno gradual a sus actividades, Retorno gradual a sus actividades, con prohibición de esfuerzos físicos.con prohibición de esfuerzos físicos.

b)b) Betametasona 12 mg I.M c/24 hr x 2 Betametasona 12 mg I.M c/24 hr x 2 dosis, si el embarazo no alcanzo las dosis, si el embarazo no alcanzo las 32 semanas32 semanas

c)c) Control prenatal para embarazos de Control prenatal para embarazos de alto riesgo. El primer control al 4to alto riesgo. El primer control al 4to día del alta. Los siguiente con día del alta. Los siguiente con intervalos no mayores de 7 díasintervalos no mayores de 7 días

En estos controles se En estos controles se prestará atención a:prestará atención a:

• 1) La contractilidad uterina referida 1) La contractilidad uterina referida por la pacientepor la paciente

• 2) El crecimiento fetal (altura 2) El crecimiento fetal (altura uterina, ecografía)uterina, ecografía)

• 3) El cumplimiento de la medicación3) El cumplimiento de la medicación

ESTUDIOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS

Hemograma y VSG Glicemia y Creatinina EGO y Urocultivo Cultivos Cervico Vaginales Frotis Vaginal para d/c vaginosis VDRL Ionograma EKG

BibliografíaBibliografía

1.1. Schwarcz R, Sala, Duverges. Obstetricia. Quinta Schwarcz R, Sala, Duverges. Obstetricia. Quinta edición, 1995:222-225.edición, 1995:222-225.

2.2. Williams. Obstetricia: Edic. 20. Williams. Obstetricia: Edic. 20.

3.3. Ministerio de Salud de Nicaragua. Labor y parto Ministerio de Salud de Nicaragua. Labor y parto pretérmino. Obstetricia y Ginecología. En: pretérmino. Obstetricia y Ginecología. En: Formulario Nacional de Medicamentos, Sexta Formulario Nacional de Medicamentos, Sexta edición, 2005.edición, 2005.

4.4. OMS, Manejo de las Complicaciones del OMS, Manejo de las Complicaciones del embarazo y el parto: Guía para obstetrices y embarazo y el parto: Guía para obstetrices y médicos. Departamento de salud reproductiva e médicos. Departamento de salud reproductiva e Investigaciones Conexas. Año 2002.Investigaciones Conexas. Año 2002.

““No creas en cualquier cosa porque te enseñen el testimonio escrito de un viejo No creas en cualquier cosa porque te enseñen el testimonio escrito de un viejo sabio. No creas en cualquier cosa porque provenga de la autoridad de sabio. No creas en cualquier cosa porque provenga de la autoridad de

maestros y sacerdotes. Cualquier cosa que esté de acuerdo con tus propias maestros y sacerdotes. Cualquier cosa que esté de acuerdo con tus propias experiencias y después de una ardua investigación se manifieste de acuerdo experiencias y después de una ardua investigación se manifieste de acuerdo

con tú razón, y conduzca a tu propio bien y al de todas las cosas vivientes, con tú razón, y conduzca a tu propio bien y al de todas las cosas vivientes, aquello aceptalo como la veradad y vive de acuerdo a ello”.aquello aceptalo como la veradad y vive de acuerdo a ello”.

(Buda 566h. 486 a.C)(Buda 566h. 486 a.C)