LAS ALUCINACIONES MUSICALES

ALUCINACIONES Y OBSESIONES MUSICALES, EVALUACIN PSICOLGICA Y PSIQUITRICA.Juan Robles de la Puentea, Rosa Gmez Estebanb, Flor Cabrera Santosc, Jos Antonio Portellano Prezd.a Psiclogo, departamento de Psicobiologa, Universidad Complutense de Madrid. bDoctora en Psiquiatra, Servicio de Salud Mental de Alcorcn, Hospital Universitario Fundacin Alcorcn (HUFA). c Psiquiatra, Servicio de Salud Mental de Alcorcn, HUFA. d Doctor en Psicologa, profesor titular del Departamento de Psicobiologa, Universidad Complutense de Madrid.Agradecimientos a los doctores Enrique Fuertes y Mari Sol Roncero por facilitarnos dos de sus pacientes para este trabajo.RESUMEN: En este trabajo se estudian las caractersticas de las alucinaciones y obsesiones musicales presentadas por los pacientes psiquitricos de un Centro de Salud Mental de Madrid. Se ponen en relacin con el diagnstico, la personalidad y algunas caractersticas neuropsicolgicas.

PALABRAS CLAVE: Alucinaciones musicales, obsesiones musicalesSUMMARY: In this paper are studied differents characteristics about musical hallucinations and obsesions which are shown by Psychiatric patiens putting in relation with diagnoses, personality and some neuropsychological characteristics.

KEY WORDS: Musical hallucinations, musical obsesions.

Correspondencia: Juan Robles de la Puente (jmupsico@hotmail.com); Rosa Gmez Esteban (rosagomezesteban@gmail.com)INTRODUCCIN.

La msica tiene un papel muy significativo en el ser humano y la investigacin en este mbito ha avanzado bastante en los ltimos aos. Sin embargo, en el momento actual an disponemos de escasos conocimientos sobre la forma en que procesamos la msica, las diferencias que existen asociadas a la experiencia y el empleo de la msica con fines teraputicos. En el procesamiento de la msica por parte del ser humano, existen ciertos fenmenos patolgicos, siendo los ms frecuentes en la literatura las amusias, las obsesiones y las alucinaciones musicales; este trabajo se centra en las dos ltimas. A modo general, podemos definir las alucinaciones musicales como la audicin de cantares melodas por el sujeto sin la existencia de estimulacin externa que justifique dicha percepcin (Luque, 2007). Estas percepciones constituyen un fenmeno estudiado desde tres disciplinas: la otologa, la neurologa y la psiquiatra, no existiendo en la actualidad una teora comnmente aceptada sobre su valor diagnstico, clasificacin y mecanismos patofisiolgicos (Luque, 2007). Las investigaciones realizadas sealan que las alucinaciones musicales se relacionan causalmente con determinadas regiones cerebrales. Griffiths (2000) ha encontrado en un estudio realizado con PET que durante las alucinaciones musicales se produce una activacin generalizada de las mismas redes nerviosas activadas en la escucha musical normal.Las primeras investigaciones llevadas a cabo sobre este fenmeno se realizaron en la dcada de 1880. En aquel momento exista ms inters por parte de los otorrinos que por parte de los psiquiatras. En el campo psiquitrico las primeras descripciones de pacientes que oyen msica las realizan Esquirol, Baillager y Greisinger. Erhard es el primer autor que sita las diferentes sensaciones subjetivas en distintas estructuras del sistema nervioso: ritmo y pulsaciones (cartida interna), murmullos (vestbulo), canciones msica (coclea) y tinnitus (nervio acstico). Regis habla de stas como resultados positivos y negativos en las vas sensoriales. Los resultados positivos daran lugar a un ruido que servira como punto de corte donde cristalizara la alucinacin musical y los negativos como la sordera contribuiran a crear un estado de desaferentizacin (Luque, 2007; Berrios, 1990). En los ltimos aos han aumentado las investigaciones sobre el fenmeno de las alucinaciones musicales, pero los datos existentes son an escasos. La mayora de los estudios se centran principalmente en describir casos clnicos donde se producen este tipo de alucinaciones, poniendo stas en relacin con la patologa presentada por el paciente y, a su vez, tratando de explicar su etiologa. Otros estudios tratan de dilucidar la relacin entre ciertos psicofrmacos y la existencia o no de las alucinaciones.

Las alucinaciones musicales se diferencian respecto a su etiologa, en orgnicas y funcionales. Las primeras pueden ser debidas a lesiones cerebrales, ingesta de drogas, deficiencia auditiva o experiencias sensoriales que distorsionan la audicin, como los acfenos. En tanto que las alucinaciones musicales funcionales aparecen en trastornos psiquitricos sin lesin anatomopatolgica conocida, como la esquizofrenia o el trastorno obsesivo- compulsivo. Las etiologas ms investigadas corresponden al mbito neurolgico, observndose estos fenmenos perceptivos principalmente en las lesiones cerebrales: patologas del lbulo temporal derecho, epilepsias temporales, tumores cerebrales, trastornos vasculares (apoplejas, ataques isqumicos transitorios, aneurismas) y encefalitis. Asimismo, despus de intervenciones quirrgicas (implantes cocleares, lobectomas temporales), en la exposicin a sonidos fuertes, montonos y periodos de silencio prolongados (Sacks, 2009; Stewart & Kriegstein, 2006; Cosentino, 2009; Ergun & Bozbas, 2009; Towar & Creung, 2007; Williams & Tremont, 2008). Berrios (1990) seala que la etiologa ms frecuente son las lesiones cerebrales, seguida de las patologas auditivas, sin embargo, las patologas psiquitricas parecen ser una causa menos frecuente.Otra etiologa es la de origen farmacolgico, siendo los principales frmacos descritos los neurolpticos (quetiapina y clorpromazina), antiepilpticos (carbamazepina y gabapentina), antidepresivos tricclicos (imipramina), antiagregantes plaquetarios (dipiramol), salicilatos (aspirina), betabloqueantes (propanolol) y algunos antibiticos. Paradjicamente investigaciones recientes sealan que algunos de estos frmacos tambin tienen un efecto curativo sobre este tipo de alucinaciones, siendo la quetiapina y la gabapentina los ms frecuentemente usados y que han mostrado mayor eficacia (Sacks, 2009; Tuerlings & Wignen, 2009; Ergun & Bozbas, 2009; Towar & Creung, 2007; Williams & Tremont, 2008; Berrios, 1990).

En la literatura cientfica se ha descrito que si son debidas a un proceso cerebral central suelen tener una instauracin brusca y no suelen acompaarse de otro tipo de alucinacin. De acuerdo con Berrios (1990) se localizan en el hemisferio no dominante a diferencia de las alucinaciones verbales que se localizan preferentemente en el hemisferio dominante. Sin embargo, en un estudio realizado por Paquier et al (1992) se observa que esta disociacin entre el tipo de fenmeno auditivo (verbal musical) y la lateralizacin (derecha izquierda) no parece tan clara. Estos resultados ponen de manifiesto la necesidad llevar a cabo ms investigacin sobre este aspecto.Si existe patologa auditiva asociada la instauracin de las alucinaciones musicales es progresiva y habitualmente se acompaan de otro tipo de alucinaciones acsticas. Esta modalidad se conoce como alucinaciones de liberacin, de origen neurolgico, en las cuales la parte auditiva del cerebro, privada de su input habitual, comienza a generar actividad espontnea propia en forma de msica (Sacks, 2009; Cope & Baguley, 2009). Este fenmeno se deriva del modelo explicativo de las alucinaciones propuesto por Konorsky (1967). En estos casos, es frecuente que se produzca un tinnitus precediendo acompaando al proceso alucinatorio (Sacks, 2009).

Llins (2001) seala que las alucinaciones musicales son emitidas y liberadas por la actividad constante de los ganglios basales, los cuales son generadores de ruido debido a la produccin de patrones motores continuos y aleatorios. Cuando se escapa un patrn fragmento y unos compases musicales son introducidos en la conciencia, el autor considera que se trata de un fenmeno puramente abstracto y sin contrapartida emocional aparente. Sin embargo, en ocasiones puede comenzar de manera aleatoria y adquirir a continuacin asociaciones y significado. Las alucinaciones musicales constituyen un fenmeno bastante poco frecuente, siendo ms prevalentes en la literatura, en la mujer y durante la vejez. Sacks seala que los cerebros envejecidos pueden romper el frgil equilibrio entre la activacin y la inhibicin provocando una activacin psicolgica de los sistemas auditivos y musicales del cerebro, lo cual se convierte en un factor de predisposicin para padecer este tipo de fenmenos alucinatorios. En general, son percibidas por el sujeto de forma vvida y suelen tener un carcter aleatorio en relacin con lo escuchado. Se caracterizan por ser persistentes y continuas, o presentarse de forma fragmentada, con caractersticas similares a un disco rayado. No existe una teora aceptada sobre su clasificacin, pero pueden variar segn los siguientes aspectos: forma de comienzo, familiaridad de lo escuchado, origen dentro fuera de la cabeza, sntoma nico acompaado de otro trastorno de la percepcin patologa psiquitrica, vivencia agradable desagradable, juicio de realidad, gnero musical, etc. (Luque, 2007). A pesar de esta diversidad, debemos decir que la mayora de las alucinaciones se basan en melodas composiciones familiares y que en gran cantidad de ocasiones tienen un significado emocional para el sujeto.Saba et al (1997) realizaron un trabajo con poblacin psictica y evaluaron a los pacientes que presentaban alucinaciones musicales, los cuales supusieron el 16 % de la muestra. Nos llama la atencin la alta prevalencia de este sntoma en una muestra psiquitrica, al ser un fenmeno poco frecuente, como hemos sealado. Estos autores concluyen que en la mayora de los casos la msica escuchada era familiar para el sujeto, era percibida con un bajo grado de realismo y consista en msica vocal con acompaamiento instrumental. La mayora de los sujetos situaban la fuente de estimulacin en el interior de su cabeza. Las alucinaciones de contenido religioso se encontraron en un porcentaje significativo y se asociaban a sentimientos intensos de malestar. Estos cantares solan ser desconocidos para el sujeto por lo que se trataran de alucinaciones musicales, mientras que los fenmenos de imaginera musical no alucinatoria consistiran en msica conocida y no religiosa.Las alucinaciones musicales tienen un curso muy heterogneo, observndose marcadas diferencias entre los distintos pacientes en cuanto a la duracin del fenmeno, las fluctuaciones en el tiempo y la respuesta a la medicacin. Sin embargo, algunas caractersticas suelen ser comunes en muchos de los casos como son el carcter intenso, molesto e irritante al principio, la aparicin repentina de los sntomas, la posibilidad de controlar y modificar el contenido de las alucinaciones por parte del paciente, la generacin de angustia y la aceptacin y minimizacin del fenmeno tras un cierto periodo de alucinaciones musicales vvidas. Cuando aparecen asociadas a accidentes cerebro-vasculares suelen desaparecer al remitir la patologa subyacente (Berrios, 1990). Este autor, tambin plantea que los rasgos de personalidad no parecen fuertemente asociados con el desarrollo de este tipo de fenmenos.Por otro lado, se han descrito casos en los cuales las alucinaciones musicales solo aparecen cuando el paciente se encuentra en determinadas posiciones corporales, generalmente tumbado. Estos estudios muestran cambios en el EEG en la regin temporal derecha cuando el paciente se encuentra en esta posicin, no encontrndose dichos cambios cuando ste se incorpora (Sacks, 2009).En poblacin infantil se han documentado muy pocos casos de alucinaciones musicales, lo cual puede deberse a la escasez de casos clnicos existentes o a la falta de investigaciones realizadas. Los casos existentes en la literatura muestran unas caractersticas clnicas y un curso similar al que presentan los adultos, aunque falta investigacin que de cuenta de la etiologa de estos fenmenos en nios (Sacks, 2009).

Desde una perspectiva psicoanaltica, Rangell (2006) ha llevado a cabo un anlisis de estas alucinaciones tratando de conocer cmo son conformadas por la experiencia y los sentimientos personales, y su interaccin con la mente y la personalidad del sujeto. Segn este autor, est msica originada en el interior del sujeto, refleja estados de nimo y circunstancias vitales, siendo estructuralmente similar a un sueo, ya que transmite impulsos, esperanzas y deseos.

Respecto al diagnstico diferencial es preciso distinguir las alucinaciones musicales de las obsesiones musicales. Estas ltimas se caracterizan por la repeticin interna e intrusiva de fragmentos musicales estereotipados y repetitivos. Son percibidas por el sujeto de forma menos vvida que las alucinaciones musicales y habitualmente aparecen asociadas al TOC, la enfermedad de Parkinson y la patologa conocida como Gilles de la Tourette. Dado su carcter repetitivo y rumiativo, varios autores las han denominado gusanos musicales (Sacks, 2009). De acuerdo con Saba et al (1997), un importante criterio para diferenciar las alucinaciones de las obsesiones es la falta de control voluntario sobre las primeras. Las alucinaciones musicales tambin se deben distinguir de otros fenmenos patolgicos como son las epilepsias musicognicas (msica que desencadena epilepsias del lbulo temporal) y las auras musicales precedentes a ataques epilpticos (Sacks, 2009).OBJETIVOS E HIPTESIS.

El objetivo principal de este trabajo es realizar un estudio de casos para conocer los fenmenos musicales patolgicos en nuestra prctica psiquitrica. Pretendemos conocer si existe asociacin entre estos fenmenos musicales y el diagnstico psicopatolgico, los rasgos caractersticos de la personalidad y el nivel de deterioro neuropsicolgico. Por otro lado, trataremos de describir algunas de sus caractersticas principales como son: tipo de fenmeno, intensidad, frecuencia, nivel de malestar, localizacin de la fuente de estimulacin y significado emocional para el paciente.

La hiptesis que planteamos es que en poblacin psiquitrica, las alucinaciones musicales se presentan principalmente en patologa psictica y, sin embargo, las obsesiones musicales se presentan en pacientes con trastornos obsesivos graves. MATERIALES Y MTODOS.Muestra Para la realizacin del trabajo, se han evaluado a los pacientes del Servicio de Salud Mental de Alcorcn (Madrid) que presentaban este tipo de sintomatologa. Este centro atiende a una poblacin de 250.000 habitantes de distintos distritos de la zona suroeste de Madrid. La muestra esta formada por 10 sujetos, con edades comprendidas entre 31 y 80 aos, con una edad media de 49,2 aos (DT=19,38), de los cuales 3 eran mujeres y 7 varones. La edad media de los varones era de 44,42 aos y de las mujeres de 60,33 aos.Pruebas

A todos los sujetos se les aplicaron las siguientes pruebas clnicas y neuropsicolgicas:

- Historia clnica que incluye: diagnstico, antecedentes personales y familiares, situacin actual, evolucin y tratamiento farmacolgico. En la historia clnica se incluan tambin las caractersticas de las alucinaciones/obsesiones musicales presentadas por cada sujeto.- Protocolo especfico de alucinaciones musicales (anexo 1). Dada la gran indefinicin del fenmeno y la heterogeneidad de los pacientes, el instrumento tiene un formato semiestructurado y de carcter exploratorio.- Cuestionario NEO-FFI de personalidad (versin abreviada del NEO-PI). Es un instrumento basado en el modelo de personalidad Big Five (Costa y MCrae, 1992). Est constituido por 60 tems tipo Likert (con 5 opciones de respuesta) que estn basados en 5 dimensiones de personalidad: neuroticismo, extraversin, apertura a la experiencia, amabilidad y responsabilidad.-Fluidez Verbal. Consisti en dos tareas de fluidez fonolgica y semntica. La prueba de fluidez fonolgica consista en decir en voz alta el mayor nmero de palabras posibles que empezasen por la letra m. La prueba de fluidez semntica consista en pedir al sujeto que dijera en voz alta el mayor nmero de nombres de frutas que supiera. En ambas tareas el paciente dispona de 1 minuto. Previamente se realizaron dos ensayos. -Test de Stroop (Golden, 1995): mide atencin selectiva y sostenida, capacidad para inhibir y clasificar la informacin.-Trail Making Test (Reitan, 1955): permite conocer las funciones ejecutivas de un modo global y se compone tanto de un componente espacial como de un componente lgico-secuencial.Procedimiento

Todos los pacientes fueron evaluados por la maana en las consultas del Servicio de Salud Mental de Alcorcn. Para la aplicacin de las pruebas se sigui el mismo orden con todos los pacientes: pruebas de fluidez verbal, Test de Stroop, Trail Making Test, protocolo de alucinaciones musicales y cuestionario NEO-FFI.

RESULTADOS.Para la presentacin de los resultados comentaremos brevemente el diagnstico de cada paciente y el tratamiento farmacolgico junto con los datos obtenidos en el protocolo y en las pruebas neuropsicolgicas. Los resultados del NEO-FFI se presentan en la tabla 1.A.C.F., varn de 31 aos de edad, diagnosticado de Trastorno Obsesivo-Compulsivo, presenta principalmente rumiaciones, miedo a las enfermedades y al contagio, y mltiples compulsiones. Est en tratamiento farmacolgico actual con clorimipramina y ziprasidona y previo con sertralina. El paciente refiere la escucha de fragmentos musicales en su cabeza que describe como fragmentos repetitivos correspondientes a bandas sonoras de pelculas y canciones de pop. Estos sntomas se iniciaron cuando el paciente tena 17 aos y han ido desapareciendo paulatinamente. En el momento actual no presenta este sntoma. Esta msica la escuchaba principalmente en momentos de estrs y fundamentalmente en pocas de exmenes tanto al estudiar como durante los propios exmenes, atribuyndole el paciente una duracin entre 20 y 45 minutos. Respecto a la tmbrica, se trataba principalmente de versiones instrumentales de msica con voz a las cuales atribuye bastante grado de realidad. La velocidad y el volumen eran normales y el comienzo insidioso. El paciente refiere que la msica proceda del interior de su cabeza y se iniciaba de forma absolutamente involuntaria. A pesar de que la msica escuchada no tuviera ningn contenido emocional ni se asociara a ningn momento significativo de su vida le produca una intensa sensacin de desagrado, preocupacin, desesperacin y angustia. En las pruebas neuropsicolgicas present un rendimiento por encima de la media en todas los test lo cual pone de manifiesto el buen funcionamiento de las funciones cognitivas.

I.J.L., mujer de 37 aos, diagnosticada de Trastorno Esquizoafectivo que cursa con delirios, principalmente autorrefereciales, alucinaciones y episodios afectivos de hipomana o depresin. La paciente est en tratamiento farmacolgico con olanzapina, lamotrigina, clorimipramina y lorazepam, aunque a lo largo de su enfermedad ha consumido diferentes frmacos, entre ellos, aripripazol y biperideno. La paciente refiere la escucha de melodas que surgen del interior de su cabeza. Se trata de melodas repetitivas, generalmente canciones de pop comercial que comienzan despus de escucharlas, principalmente por la radio. Empez a presentar este sntoma hace 11 aos y en el momento actual ha disminuido bastante en frecuencia e intensidad, aunque la paciente refiere que los cantares siguen estando bastante presentes y los escucha casi todos los das. Duran aproximadamente 20 minutos y desaparecen cuando escucha msica real cuando inicia otra actividad. El estmulo escuchado se trata principalmente de melodas cantadas por el cantante original por su propia voz sin ningn tipo de acompaamiento instrumental, y no le atribuye un alto grado de realidad. Esta msica es escuchada a poco volumen y a la velocidad normal de la cancin, aunque en ocasiones la escucha a una velocidad muy rpida. El inicio es brusco y localiza la fuente dentro de su cabeza. No asocia el contenido de la msica escuchada con ningn momento relevante en su vida, aunque esta msica la genera una fuerte sensacin de desagrado, tristeza y miedo, preocupndole y obsesionndole en gran medida. En las pruebas neuropsicolgicas presenta un rendimiento medio, existiendo importantes diferencias entre unas pruebas y otras. En la prueba de fluidez fonolgica presenta un menor rendimiento que en la prueba de fluidez semntica. Respecto a las pruebas de Stroop, present un buen rendimiento en la prueba de palabras y un rendimiento por debajo de la media en las pruebas de color y de interferencia. En ambas pruebas del Trail Making Test obtuvo una puntuacin alta.R.A.B., varn de 39 aos, diagnosticado de Trastorno de Ansiedad Generalizada y probable inteligencia lmite, aunque este diagnstico no ha sido confirmado. Presenta intensa ansiedad y angustia, evitacin de situaciones sociales y como dato singular, hipersensiblidad a los ruidos, lo cual le provoca importantes molestias e incremento de la ansiedad. Est en tratamiento con dosis bajas de olanzapina, sertralina y bromacepam. Durante la entrevista comenta que desde hace algunos aos oye msica en su cabeza, principalmente de grupos de pop-rock tanto nacionales como internacionales (Iron Maiden, The Beatles, Queen, Metlica, Pyn Floyd, Police, Supertramp, Mecano y Hroes del Silencio) que el paciente escucha habitualmente en la realidad tanto en el presente como cuando era ms joven. sta msica la escucha varias veces al da y la duracin oscila entre 3 y 10 minutos, cambiando de cancin aproximadamente cada minuto. Generalmente viene desencadenada por ruidos fuertes (maquinaria de construccin y autobuses) y suele producirse por la maana, ya que este paciente trabaja como barrendero en el turno matinal. El origen del estmulo lo localiza en el interior de su cabeza en todas las ocasiones. Escucha al cantante y todos los instrumentos del grupo (guitarra, batera, bajo, etc.) con un alto grado de realismo segn refiere el propio paciente. Comenta que es un gran aficionado a la msica, y toda la que escucha la conoce, le gusta y le genera agrado, alegra y sorpresa. El paciente presenta un rendimiento neuropsicolgico alto, puntuando en las pruebas de colores y de palabras de Stroop por encima de la media de su edad. En la prueba de fluidez fonolgica (1 prueba que se aplic), present un rendimiento muy bajo, produciendo solo una palabra, lo cual a nuestro modo de ver no se debe a ningn tipo de dficit neuropsicolgico, sino que es producto de los altos niveles de ansiedad caractersticos de este paciente. A lo largo de la evaluacin, estos niveles de ansiedad disminuyeron lo cual increment de manera importante su rendimiento.S.T.D., varn de 80 aos de edad, diagnosticado de Trastorno Obsesivo, que acudi por primera vez a los Servicios de Salud Mental hace 4 aos debido a la audicin de cantares muy intensos que provenan del interior de su cabeza y le generaban intensa ansiedad. Tambin presenta hipoacusia bilateral, leucoaraiosis incipiente y deterioro cognitivo multifactorial. Los cantares consistan principalmente en canciones conocidas de cantantes espaoles principalmente de folclore, tales como Rafael Farina, Antonio Molina, Manolo Escobar, El Fary, etc. Escuchaba principalmente el estribillo de forma repetitiva y nicamente la voz del cantante, sin ningn tipo de acompaamiento instrumental. Duraban entre 1 y 2 minutos, se producan por igual a distintas horas del da y desaparecan cuando el paciente comenzaba a realizar otra actividad. La velocidad y el volumen eran normales, el comienzo insidioso y no exista ningn factor externo interno que los desencadenara. Todas estas canciones las conoca, ya que pertenecen a su juventud y sola cantarlas con frecuencia. El paciente refiere que es muy aficionado a la msica, sin embargo, estos cantares ahora le molestan cuando son excesivamente fuertes y repetitivos. Actualmente han desaparecido prcticamente, aunque sigue padeciendo algn episodio. El paciente est en tratamiento farmacolgico con quetiapina, sertralina y clonazepam. Presenta un rendimiento neuropsicolgico bastante deficitario que se pone de manifiesto en todas las pruebas aplicadas. Present dificultad a la hora de entender y recordar las instrucciones y cometi un elevado nmero de errores. Estos resultados pueden ser explicados por el deterioro cognitivo que presenta el paciente.L.H.D., varn de 35 aos, diagnosticado de Esquizofrenia Paranoide y Retraso Mental leve, debido a hipoxia perinatal. Tambin presenta actividad irritativa en el lbulo temporal izquierdo, aunque las pruebas neurolgicas actuales informan que no padece Epilepsia. Est en tratamiento farmacolgico con paliperidona, risperidona, biperideno y pregabalina. Desde hace varios aos refiere la escucha de canciones que provienen de dentro de su cabeza de grupos de pop-rock, tales como Barn Rojo, Nirvana, Anthrax, Deep Purple, Iron Maiden, que generalmente comienzan despus de haberlas escuchado en la realidad. Generalmente escucha trozos de canciones que duran generalmente entre 2 y 5 minutos. Las escucha muchas veces a lo largo del da y a cualquier hora. Se trata de los estribillos de las canciones interpretados por el cantante y todos los instrumentos (guitarra, bajo y batera). Refiere que el estmulo escuchado tiene un alto grado de realidad y que desaparece con msica real. La velocidad y el volumen son normales y el inicio suele ser insidioso, aunque en ocasiones se produce de forma brusca. Como hemos sealado, el desencadenante principal suele ser la escucha de msica real, aunque comenta que, en algunas ocasiones, se inician en momentos de estrs y, en otras ocasiones, no existe ningn desencadenante externo ni interno. El paciente siempre conoce la msica que oye, ya que suele tratarse de canciones que escuchaba en la adolescencia y tambin en el momento presente. Como ocurre en algunos de los casos previos, este paciente tambin tiene una gran aficin por la msica y reconoce que sta cumple una funcin muy importante en su vida, principalmente el rock. Refiere que algunas de las canciones que escucha dentro de su cabeza le producen alegra mientras que otras le ocasionan miedo y tristeza. Esta diferencia parece depender de las caractersticas del contenido de la cancin. En las pruebas neuropsicolgicas present un buen rendimiento, obteniendo puntuaciones prximas a la media en todos los test a excepcin de las pruebas de palabra y de interferencia del Stroop, en las cuales obtuvo una puntuacin bastante inferior.J.B.A, mujer de 74 aos, diagnosticada de Trastorno Obsesivo grave, presenta intensas crisis de ansiedad que han desencadenado dos ingresos hospitalarios. A la patologa psiquitrica se asocia hipoacusia en ambos odos y frecuentes acfenos. Desde hace varios aos, escucha canciones en su cabeza que la propia paciente describe como canciones antiguas, pertenecientes a la msica popular espaola, principalmente folclrica, villancicos, y tambin ruidos y campanas. Se trata de msica de Manolo Escobar, pasodobles clsicos como Francisco Alegre y canciones populares como Una mueca vestida de azul. Escucha principalmente los estribillos la parte ms representativa de la cancin de forma repetitiva. Respecto al grado de realismo del estmulo, la paciente no es capaz de emitir un juicio subjetivo. En la actualidad, sufre 4 5 episodios diarios bastante largos y que se producen a cualquier hora del da, aunque con la quetiapina han disminuido significativamente. La velocidad y el volumen son normales y el inicio agudo. En algunas ocasiones el fenmeno comienza despus de escuchar esa misma msica en la realidad y en otras comienza sin ningn desencadenante externo ni interno. La paciente refiere que se cri con un to que era clarinetista por lo que tiene gran aficin a la msica. Casi todas las canciones las conoce, ya que las cantaba de joven mientras realizaba las tareas domsticas y las escuchaba por la televisin. Sin embargo, aunque estas melodas tienen un contenido emocional aparentemente positivo para la paciente, las vivencia de forma desagradable producindole tristeza y temor. Durante la evaluacin la paciente present mucha ansiedad, cefaleas, fatiga psquica, falta de iniciativa y problemas para mantener la atencin debido a su patologa psiquitrica. En consecuencia, el rendimiento en las pruebas neuropsicolgicas fue muy bajo, pero no podemos emitir un juicio sobre el funcionamiento psicolgico real de la paciente.J.M.M., varn de 31 aos de edad, diagnosticado de Esquizofrenia Paranoide con antecedentes de consumo de txicos. Est en tratamiento farmacolgico con clozapina, amisulpride y colme. Anteriormente haba consumido olanzapina, haloperidol y duloxetina. Desde hace 4 aos escucha msica que proviene del interior de su cabeza de forma persistente. Se trata principalmente de canciones de pop-rock espaol y latinoamericano que escucha habitualmente en la realidad y le generan agrado. Oye los estribillos las partes ms representativas de las canciones y seala que es muy selectivo con los fragmentos escuchados. Refiere que esta escucha ocurre durante casi todo el da, con episodios bastante largos, aunque disminuye cuando escucha msica en la realidad realiza otra actividad. Estos estmulos se presentan de forma muy real y con todos los componentes del grupo (cantante, batera, guitarra, bajo, etc.). Suele escuchar una cancin durante 15 minutos aproximadamente y posteriormente comienza otra. La velocidad y el volumen son normales y el comienzo brusco. En algunas ocasiones, la msica se desencadena tras haberla escuchado en la realidad minutos antes y, en otras, aparece sin ningn desencadenante previo. La mayor parte de las veces conoce la msica escuchada, aunque en algunas ocasiones inventa letras nuevas sobre melodas existentes e incluso escucha canciones desconocidas. No asocia la msica escuchada con ningn momento de su vida ni con ninguna emocin concreta, por lo que no le genera afectos positivos ni negativos. Sin embargo, comenta que debido a la persistencia con que se presenta, le provoca cansancio y aburrimiento. En los test neuropsicolgicos present un rendimiento muy alto en todas las pruebas, lo cual pone de manifiesto el buen funcionamiento de las funciones cognitivas.J.C.R., varn de 36 aos, diagnosticado de Trastorno Esquizoafectivo. Tiene un cociente intelectual por encima de la media. Presenta delirios somticos, episodios afectivos, de heteroagresividad y altos niveles de ansiedad. En la actualidad est en tratamiento farmacolgico con risperidona, venlafaxina y litio. Desde hace varios aos, aproximadamente desde el comienzo de su enfermedad, presenta la escucha de msica que proviene de su cabeza. Se trata principalmente de canciones de pop-rock que escucha por la radio en el momento actual que ha escuchado tiempo atrs. Tiene estas percepciones aproximadamente 8 9 veces al da presentndose a cualquier hora, principalmente cuando est obsesivo, aunque en algunas ocasiones han llegado a presentarse durante un da entero ininterrumpidamente. Lo ms habitual es que permanezcan durante unos minutos y paren con actividad. Respecto a la tmbrica, escucha la voz del cantante acompaada de los instrumentos y el paciente refiere que es ms imaginada que real. La velocidad es normal y el volumen suave aunque comenta que ste aumenta cuando est muy obsesivo. El inicio es siempre brusco y los cantares se intensifican ante cualquier problema que suponga estrs al paciente, aunque reconoce que en la mayora de los casos comienzan sin ningn desencadenante externo ni externo. El paciente comenta que siempre le ha gustado la msica, principalmente el rock americano, y que con frecuencia ciertos tipos de msica empatizan con su estado anmico. De este modo, si se siente triste tiende a escuchar canciones con un contenido melanclico y, se siente alegre, escucha msica ms rtmica y animada. Aunque reconoce que la msica es capaz de inducirle ciertos estados emocionales, las canciones que escucha en el interior de su cabeza no le provocan ninguna emocin especfica, ni estn relacionadas con la msica que le gusta y que habitualmente escucha. En todas las pruebas neuropsicolgicas present un rendimiento alto, lo cual pone de manifiesto un buen funcionamiento cognitivo.A.G.S., varn de 59 aos edad, diagnosticado de trastorno delirante crnico que cursa con ideacin de persecucin muy estructurada, de perjuicio, envenenamiento y difusin del pensamiento. Asimismo, presenta alucinaciones auditivas (principalmente pitidos) y cenestsicas. En una primera entrevista refiere alucinaciones musicales, que no pudieron ser evaluadas en entrevistas posteriores lo cual puede ser explicado por la patologa presentada por el paciente. El test NEO-FFI de personalidad tampoco pudo ser aplicado. El paciente realiz nicamente las pruebas neuropsicolgicas, obteniendo un rendimiento medio-bajo. Present diferente rendimiento en las distintas pruebas obteniendo las puntuaciones ms bajas en las pruebas de fluidez fonolgica, en las pruebas de Stroop-palabras e interferencia y en la versin en blanco y negro del TMT. M.B.A., mujer de 70 aos de edad, con un ingreso involuntario, diagnosticada de Trastorno Delirante Crnico, presenta autoreferencialidad, ideacin delirante de perjuicio, y alucinaciones musicales. Refiere que la vecina de arriba le pone msica alta para hacerla dao. Con el tratamiento neurolptico ha disminuido la certeza delirante, pero persisten las alucinaciones, aunque con menor intensidad. Ante su negativa, derivada de su patologa paranoide, no se le pudieron realizar las pruebas pertinentes de la investigacin.NEUROTICISMOEXTRAVERSINAPERTURA A LA EXPERIENCIAAMABILIDADRESPONSABILIDAD

A.C.F.MUY ALTOMUY BAJOALTOMEDIOMEDIO

I.J.L.ALTOALTOBAJOALTOMEDIO

R.A.B.ALTOMUY BAJOMUY BAJOBAJOBAJO

S.T.CALTOBAJOMUY BAJOALTOBAJO

L.H.D.ALTOALTOBAJOBAJOBAJO

J.B.A.MUY ALTOMUY BAJOMUY BAJOMEDIOMUY BAJO

J.M.MALTOMEDIOMEDIOMEDIOMUY BAJO

J.C.R.ALTOBAJOBAJOALTOALTO

Tabla 1: Puntuaciones de los pacientes en las 5 escalas del NEO-FFI.DISCUSINLos resultados obtenidos muestran un perfil bastante heterogneo en la forma de presentacin de estos fenmenos, existiendo importantes diferencias entre los pacientes evaluados en cuanto al diagnstico clnico, el contenido de las percepciones musicales y el nivel de deterioro neuropsicolgico presentado.

La primera cuestin que nos parece interesante sealar, es que a pesar de que nuestra muestra est constituida por 10 pacientes, encontramos los principales perfiles psicopatolgicos en los cuales se producen este tipo de fenmenos segn indica la literatura. De los 10 pacientes evaluados, 6 de ellos son psicticos y, los otros 4, presentan neurosis, preferentemente obsesivas severas. De los 6 pacientes psicticos, 2 estn diagnosticados de esquizofrenia paranoide, 2 de trastorno esquizoafectivo y 2 de trastorno delirante crnico, Uno de ellos tiene comorbilidad con oligofrenia. Tres de los pacientes presentan problemas auditivos (J.B.A y S.T.C presentan hipoacusia, por el contrario R.A.B. padece hipersensibilidad a los sonidos).

A pesar de que los datos existentes en la literatura parecen establecer la diferencia entre obsesiones y alucinaciones musicales, en los pacientes evaluados en este trabajo no aparecen de forma clara estas diferencias. De la literatura existente parece desprenderse que lo que principalmente diferencia las alucinaciones de las obsesiones musicales es el grado de realismo, y el carcter fragmentado del estmulo escuchado. En cuanto al grado de realismo, la mayora de los pacientes perciben el estmulo de forma muy real, excepto I.J.L. y J.C.R. los cuales describen estas percepciones como ms imaginadas que reales. Sin embargo, J.B.A. y S.T.C. no son capaces de emitir un juicio subjetivo sobre este aspecto. En nuestro estudio hemos encontrado que todos los pacientes atribuyen un alto grado de estructuracin al estmulo, escuchando en todos los casos estribillos fragmentos representativos de canciones de forma repetitiva.Resulta interesante observar que los dos pacientes que informan de un menor grado de realidad, son pacientes que se encuentran en la lnea de la psicosis, lo cual resulta paradjico, pero que puede ser explicado por la larga evolucin de la enfermedad, la mejora de la patologa presentada y los cursos de educacin para la salud recibidos por los pacientes.Para nosotros uno de los aspectos ms importantes a tener en cuenta para el diagnstico diferencial entre ambos fenmenos es la vivencia y la interpretacin que hacen del fenmeno musical, tanto al inicio como en el momento actual. Encontramos que en los psicticos, la vivencia y la interpretacin del fenmeno variaban en funcin de la evolucin de la enfermedad, como hemos sealado. Parece que en las situaciones de crisis o de menor evolucin se perciba como un fenmeno impuesto que escapaba a su control, y, en las de mayor evolucin, lo asuman como un sntoma derivado de su enfermedad. Nos result difcil valorar las caractersticas del inicio de estos sntomas en pacientes con una larga historia de enfermedad. En los pacientes obsesivos desde el inicio se viva e interpretaba como un fenmeno patolgico. Segn indican nuestros datos, estos cantares constituyen fenmenos bastante persistentes que se presentan a lo largo de todo el da, en distintos episodios sin ningn tipo de preferencia horaria. nicamente R.A.B. comenta que los escucha principalmente por la maana, y esto es debido a que es en este periodo del da en el que se expone a los ruidos que le provocan las alucinaciones.

La duracin vara mucho entre unos pacientes y otros oscilando desde segundos hasta tres cuartos de hora. J.M.M refiere que una vez comenzado el fenmeno puede cambiar la msica escuchada de una cancin a otra, lo cual coincide con algunos de los casos que plantea Sacks. A nuestro modo de ver, es difcil conocer realmente la duracin de estos episodios basndonos nicamente en el juicio subjetivo de los pacientes.La velocidad, el volumen y la procedencia del estmulo parecen caractersticas relativamente constantes en todos los casos. Todos los pacientes informan que la velocidad a la que escuchan la msica es normal y el volumen medio, a excepcin de I.J.L y J.C.R. quienes refieren un volumen suave. Otra caracterstica comn de los diferentes pacientes es la localizacin de la fuente de estimulacin, la cual todos sitan en el interior de su cabeza.

Respecto al inicio del sntoma encontramos diferencias entre unos pacientes y otros, comenzando la mayora de ellos de forma brusca, aunque no parece que exista ningn factor asociado a sta diferencia.Es interesante sealar que todos los pacientes tienen aficin musical y en la mayora de los casos los cantares se basan en msica que escuchan actualmente que han escuchado en su juventud, en los sujetos de edad avanzada. Por este motivo, el gnero musical predominante es el pop-rock, excepto los dos pacientes de ms avanzada edad, S.T.C. y J.B.A., que escuchan principalmente canciones de folclore espaol y villancicos. Por lo tanto, podemos afirmar que en la mayora de los casos se trata de msica conocida lo cual es coincidente con los resultados encontrados por Saba et al (1997).Si tenemos en cuenta la instrumentacin encontramos diferentes texturas musicales. La mitad de los pacientes escuchan al cantante con acompaamiento instrumental, tres escuchan slo la voz del cantante y uno de ellos, A.C.F, escucha versiones instrumentales de melodas cantadas. En este ltimo caso podemos decir que se produce una modificacin de las caractersticas tmbricas del estmulo original pero manteniendo su esencia meldica. Este hallazgo va en contra de los resultados encontrados por Saba et al (1997) los cuales ponen de manifiesto que en la mayora de los casos se trata de voces con acompaamiento instrumental y en ningn caso de melodas vocales solas.Estos cantares, a la mitad de los pacientes evaluados, les provocan malestar y desagrado, sin embargo, a los dems no les generan estas emociones, provocndoles incluso emociones positivas. Una caracterstica interesante es la relacin con el diagnstico, parece que a los pacientes neurticos estas percepciones les generan emociones negativas, mientras que a los psicticos, por lo general, les produce ms emociones positivas. Sin embargo, esta caracterstica no puede ser generalizada, pero sera interesante estudiarla en futuros trabajos. En la mayora de los casos se produce la desaparicin de los cantares con el inicio de otra actividad con la escucha musical real por parte del paciente, lo cual ha sido planteado por varios autores, entre ellos, Sacks (2009).

Debido al reducido nmero de pacientes estudiados en este trabajo, resulta complicado conocer a ciencia cierta el efecto que tienen ciertos psicofrmacos sobre las alucinaciones y obsesiones musicales. Esto se complica an ms, debido a que la mayora de los pacientes presentan estos sntomas en el momento actual. Los dos casos en los que se han modificado y se han reducido de manera importante los cantares (J.B.A. y S.T.C.), estn en tratamiento con quetiapina. El efecto positivo de este frmaco sobre estos fenmenos ha sido planteado por varios autores, como hemos sealado en la introduccin. Aunque todos los pacientes estudiados estn tratados con neurolpticos por sus patologas psiquitricas, a dosis ms bajas en las neurosis obsesivas graves, es difcil establecer relaciones especficas entre psicofrmacos y la aparicin desaparicin de estos fenmenos musicales patolgicos.En las pruebas neuropsicolgicas encontramos importantes diferencias entre unos pacientes y otros, y no parecen estar relacionadas con las alucinaciones y obsesiones musicales, sino que ms bien parecen explicadas por la psicopatologa presentada por los pacientes y por la edad. De hecho, los que presentaron un menor rendimiento, J.B.A y S.T.C., son los de mayor edad y adems estn diagnosticados de deterioro cognitivo leve.En el NEO-FFI tambin encontramos un perfil muy heterogneo en todos los rasgos de personalidad y no parece que exista una relacin clara con el desarrollo de estos sntomas, lo cual es coincidente con los resultados encontrados por Berrios (1990). Sin embargo en el rasgo denominado neuroticismo todos los pacientes presentan una puntuacin alta. A nuestro juicio, esto parece explicado por los elevados niveles de ansiedad y de otras emociones negativas que presentan los pacientes. Con esta muestra no podemos inferir que exista una asociacin entre neuroticismo y la existencia de este tipo de fenmenos musicales positivos, sin embargo, para futuros estudios sera interesante estudiar si existe dicha relacin. CONCLUSIONES.

Debido a que nuestra muestra es reducida, es difcil generalizar las conclusiones. Sin embargo, comentaremos algunas cuestiones generales que son llamativas y pueden dar pie a futuros trabajos.Nuestros resultados contradicen la literatura cientfica en lo referente a la prevalencia de gnero, ya que encontramos un mayor nmero de varones, slo el 30% son mujeres. Nuestra muestra tambin contradice los hallazgos encontrados respecto a la edad, ya que en un 70% se dan en poblacin joven. Respecto a las alucinaciones musicales en patologa psictica, no hemos encontrado una prevalencia tan alta como la del estudio de Saba et al. En lo referente a los diagnsticos no hay resultados concluyentes en la literatura, nosotros en nuestra investigacin, hemos encontrado que las alucinaciones en la psicosis se dan en un tercio en el diagnstico de esquizofrenia paranoide, otro tercio en trastorno esquizoafectivo y otro tercio en trastorno delirante crnico.

Dado que tres de los pacientes presentan problemas auditivos, es lgico pensar que pudiera tratarse de alucinaciones de liberacin. Sin embargo en el caso de S.T.C. y de J.B.A., diagnosticados de neurosis obsesiva grave, no informan de ningn desencadenante externo ni interno, por lo que parece tratarse ms bien de obsesiones musicales. Por el contrario, R.A.B., debido a la hipersensibilidad a los ruidos que presenta y a que stos son los desencadenantes ms frecuentes de estas percepciones es lgico pensar que se trate de un caso de alucinaciones de liberacin.

Los pacientes obsesivos vivencian e interpretan estos fenmenos como producto de su enfermedad y, en ningn caso, como un fenmeno impuesto. En los pacientes psicticos, sin embargo, este aspecto depende de la evolucin de la enfermedad. En una prxima investigacin sera interesante plantear una evaluacin ms rigurosa de estos fenmenos en los pacientes diagnosticados de psicosis, probablemente ello permitira encontrar mayor prevalencia de las alucinaciones musicales, como la que han encontrado Saba et al (1997). Asimismo trataramos de definir criterios que permitieran diferenciar las alucinaciones de las obsesiones musicales, y la asociacin de stas con las diferentes patologas psiquitricas. A nuestro modo de ver, tambin sera til replantearse la forma de evaluar estos sntomas ya que ciertos aspectos preguntados pueden resultar ambiguos a los pacientes como, por ejemplo, el nivel de realismo del estmulo. En nuestro trabajo estas percepciones musicales consisten generalmente en estribillos fragmentos representativos de canciones y son escuchadas con un alto grado de estructuracin.. En general, el estmulo escuchado se caracteriza por un alto grado de realismo.Estas percepciones desaparecen se reducen significativamente con el inicio de otra actividad y con la escucha de msica real, lo cual ha sido sealado por varios autores, entre ellos Luque y Sacks. Esto resulta interesante ya que pone de manifiesto la existencia de mecanismos psicolgicos implicados en este fenmeno y, a nuestro modo de ver, sera til desarrollar tcnicas psicolgicas para su tratamiento.

Otras caractersticas tambin parecen ser comunes en todos los casos, como son el volumen, la velocidad y la procedencia del estmulo. Generalmente el estmulo escuchado suele tratarse de msica conocida por los pacientes, aunque existen diferencias en el nivel de malestar generado. A los pacientes obsesivos parece generarles desagrado, agobio y preocupacin; por el contrario, a los pacientes psicticos no parece producirles especial desagrado en todos, llegando incluso a atraerles en algunos casos. El tratamiento de eleccin de estas percepciones musicales parece ser el uso de neurolpticos, siendo la quetiapina probablemente el ms utilizado y el que muestra una mayor eficacia.

En el trabajo no se observa que estos fenmenos guarden relacin especfica con el funcionamiento cognitivo. En nuestro estudio, el neuroticismo (referido a la tendencia a presentar emociones negativas), entendido como rasgo de personalidad, podra estar asociado con estos fenmenos, pero se requiere ms investigacin para dar cuenta de esta relacin. Las alucinaciones musicales, adems de ser un fenmeno poco frecuente, son de difcil deteccin. A nuestro juicio estos sntomas deberan ser tenidos en cuenta en la evaluacin psiquitrica y psicolgica de los pacientes atendidos en los Centros de Salud Mental, esta necesidad tambin ha sido planteada por Saba et al (1997). Debido a que algunos aspectos de estos fenmenos son difciles de evaluar y la nica forma de conocerlos es mediante la vivencia subjetiva expresada por el paciente, sera interesante profundizar en los aspectos relacionados con esta evaluacin. Por este motivo sera til seguir desarrollando el protocolo utilizado en este trabajo.

Para finalizar estas conclusiones, planteamos que sera relevante estudiar estos fenmenos en una muestra de mayor tamao, con el objetivo de obtener resultados ms generalizables. Sin embargo, pensamos que nuestro trabajo puede ser uno de los puntos de partida en el estudio de las alucinaciones y obsesiones musicales en la patologa psiquitrica de nuestro pas.REFERENCIAS BIBLIOGRFICASBERRIOS, G.E. Musical hallucinations. A historical and clinical study. British Journal of Psychiatry, 1990; 156: 188-194.COSTA, P.T. & MacCRAE, R.R. Revised NEO Personality Inventory (NEO-PI-R) and NEO Five-Factor Inventory (NEO-FFI) professional manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources, 1992.COPE, T.E. & BUGALEY, D.M. Is musical hallucination and otological phenomenon? A rewiev of the literature. Clin. otolaringol. 2009; 21 (5): 423-430.ERGUN, U., BOZBAS, A. ET AL. Musical Hallucinations and Parkinson Disease. Neurologist. 2009; 15 (3): 150-152.GOLDEN,C.J. STROOP. Test de colores y palabras. Madrid: TEA, 1995GRIFFITHS, T.D. Musical hallucinosis in acquired deafness: Phenomenology and substrate. Brain, 2000; 123: 2065-2076.KONORSKY, J. Integrative activity of the brain: An interdisciplinarity approach. Chicago: University of Chicago Press,1967.LUQUE, L. Alucinaciones musicales: Revisin histrica. Informaciones psiquitricas, 2007; 189.LLINAS, R. I. Of the Vortex: From Neurons to Self. Cambridge: MIT Press, 2001.PAQUIER, P., VAN VUGT, P ET AL. Transient musical hallucinosis of central origin: a review and clinical study. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 1992; 55: 1069-1073.RANGELL, L. Music of the head: Living at the brain-mind border. Huffington post, 2006. Disponible en http://www.huffingtonpost.com/dr-leo-rangell//.SABA, P.R. & KESHAVAN, M.S. Musical Hallucinations and Musical Imagery: Prevalence and Phenomenology in Schizophrenic Inpatients. Psychopathology, 1997; 30: 185-190.SACKS, O. Musicofilia. Barcelona: Anagrama, 2009.STEWART, L. VON KRIEGSTEIN, K. ET AL. Music and the brain. Disorders of musical listening. Brain, 2006; 129: 2533-2553.TOWAR, A. & CHEUNG, G. Music hallucinations induced by drugs. Int. Psychogeriatr., 2007; 19 (6): 1179-1072.TUERLINGS, J.H., WIJNEN, H. ET AL. Music as an uninvited guest: The auditive variant of the Charles Bonnet syndrome. Tijdschr. Psychiatr., 2009; 51 (17): 853-858.WILLIAMS, V.G., TREMONT, G. ET AL. Musical hallucinations after left temporal lobectomy. Cogn. Behav. Neurol., 2008: 21 (1): 38-40.ANEXOS 1. PROTOCOLO DE ALUCINACIONES Y OBSESIONES MUSICALES1. Descripcin subjetiva de las alucinaciones musicales y, ms en concreto, de la ltima que ha tenido.

2. Vivencia e interpretacin del fenmeno escuchado: impuesto/producto de su enfermedad.

3. Coexistencia con otro tipo de fenmenos alucinatorios.

4. Forma de comienzo: agudo/ insidioso. 5. Factores desencadenantes: internos/externos. 6. Estimacin de las emociones durante la alucinacin: perplejidad-indiferencia/ agrado-desagrado- temor/alegra-tristeza/ calma-ira. 7. Asociacin del contenido de la alucinacin con algn momento de su vida8. Fluctuaciones a lo largo del da y del tiempo.

9. Origen del estmulo: dentro/fuera de la cabeza.10. Estimacin subjetiva del tiempo y frecuencia de la alucinacin.11. Conocimiento/desconocimiento de la cancin o meloda escuchada, qu tipo de msica es?12. Caractersticas tmbricas de lo escuchado: voces (una varias), instrumentos (uno varios) combinacin.

13. Velocidad (rpida, media o lenta) y estimacin del volumen de la msica (suave, fuerte muy fuerte).

Nombre.Edad.Diagnstico.Tratamiento psicofarmacolgico.PAGE 2