Alteraciones Del Liquido Amniotico
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Un volumen adecuado de liquido amniotico es
escencial para el crecimiento y desarrollo del feto.
Volumenes anormales se asocian a pronostico adverso
perinaltal y puede ser marcador de anormalidades
fetales .
INTRODUCCION
FUNCIONES FISIOLOGICASBuffer o amortiguador de fuerzas físicas sobre
feto. Protege al feto de lesiones externas.Facilita movimientos de feto con gasto mínimo
de energia y el desarrollo musculoesquelético simétrico.
Termoregulación.Soporte del crecimiento fetal y uterino.Permite el desarrollo apropiado de los tractos
respiratorio y GI.
Bacteriostático.Previene compresión de vasos
funiculares.Determina posición de asas de
cordón.Depósito de detritus del feto.Facilita visualización ultrasónica
del feto.
FISIOLOGIA DEL LIQUIDO AMNIOTICO10sem 22 cc22sem 630 cc28sem 730 cc30-32 800 cc37 sem ↓41 sem 515 cc
Shengbiao Wang, MD. Expression of aquaporin 9 in human chorioamniotic membranes and placentaAm J Obstet Gynecol December 2004 • Volume 191 • Number 6
PATOLOGIA DEL LIQUIDO AMNIOTICOOLIGOHIDRAMNIOSPOLIHIDRAMNIOS
OligohidramniosDisminucion de volumen de LA respecto a la EGComplica 0.5-8% de embarazosCuantitativamente menor de 300- 500 after 2do 3teSubjetivamente : ausencia de liquido , escasa
interfase liquido fetal, hacinamiento de las partes fetales.
Mayoria de autores ILA 5 umbral , menor de 8 cm antes de termino, volsa mayor menor 2 cm.
Tipos:I: 13-27 ss, II: asociado a RCIU, dismadurez fetal, 3er
tte.
OligohidramniosVarios estudios muestran MPN, con ILA.Chamberlain x13 en ILA disminuido, x 47 en
oligoamnios severo.Asociado mas fcte, RCIU , Embarazo
Postermino.
FETAL CONDITIONS Renal agenesis Obstructed uropathy Spontaneous rupture
of the membranes (SROM)
Premature rupture of the membranes (PROM)
Abnormal placentation—elevated MSAFP/MSHCG
Prolonged pregnancy MATERNAL
CONDITIONS Dehydration-
hypovolemia Hypertensive
disorders Uteroplacental
insufficiency Antiphospholipid
syndrome Idiopathic
MSAFP, maternal serum alpha fetoprotein; MSHCG, maternal serum human chorionic gonadotropin
Table 31-1 -- Fetal and Maternal Causes of Oligohydramnios
Correlacion entre ILA y Morbilida perinatalAFI ANTEPARTO < 5 CM
RR IC 95%
Riesgo de cesarea x SFA
2.22 1.47- 3.337
Apgar < 7 a los 5 min 5.16 2.36-11.29
AFI INTRAPARTO < 5 CMRiesgo de cesarea x SFA
1.69 1.12-2.57
Apgar < 7 a los 5 min 1.78 1.18-2.67CHAUHAN Y COL , 1999
Fig. 1. Anhydramnios at 19 weeks gestation. There is no measurable pocket of fluid. The fetus is inclose approximation to the placenta
Oligohydramnios. One pocket of fluid measuring less than 2 cm.
RCIUChamberlaind y Maning,., asocio a RCIU
bolsillo< 1 cm En 78.8-89.6% en pctes con sospecha clinica. Hipoxemia, convella redistribuioion de
volum, el encefalo aumnenta con respecto al rinhon y abdomen, menor flujo renal, menor orina : oligoamnios.
Actaualmente valoracion de LA, NST, en feto con sospecha de RCIU.
AmnioinfusionMiyasaki y Taylor 1983Amnioinfusuion: mejora en los patrones de FCF.Bolo de solucion fisiologica, a temperatura
ambiente (600cc) en 1 hora luego solucion salina a 200 ml/hr hasta q el ILA sea > o = 5 u 8 cm.
Kilpatrick 1997, ningun estudio demostro mejoramiento en resultado neonatal,basado en apgar, o resultados en gases de cordon
Tecnica menos Invasiva : Hidratacion materna.
EMBARAZO PROLONGADOEstos pacientes tienen mas morbilidad ,
aspiracion de meconio,sd postamadurez, muerte fetal.
Insuficiencia placentaria, menor orina √ LA, mayor reabsorcion por los rinhones.
EMBARAZO PROLONGADOEl ILA es independiente de la edad
gestacional, si tiene relación con el peso del recién nacido.
Sylvester Divon 1999 Am J Obstet Gynecol
OLIGOHIDRAMNIOS
•Bottoms concluyó con otros que el Pozo Mayor aisladamente no tendría utilidad clínica como una prueba para detectar crecimiento fetal anormal.
•Phelan encontró que un AFI de menos de 5 cm correlacionó con una tasa superior de No Reactividad y desaceleraciones variables, y patrones con resultado de Stress Fetal.
RESULTADOS PERINATALESILA < 5cm
147ILA > 5cm
6276Sig. Estad.
Eco – Parto 1 (0.2%) 20 (9.32%) P < 0.001
Induccion 61 (42%) 1116 (22%) P < 0.001
Meconio 9 (6%) 907 ( 22%) P = 0.04
Des. Tardia 71 (48%) 2456 (39%) P = 0.024
Peso RN 2781 3265 P < 0.001
Apg < 3 5° 9 (6%) 28 (0.4%) P < 0.001
UCI 10 (7%) 98 (1.6%) P < 0.001
SDR 5 (3.4%) 71 (1%) P = 0.01
Malform. Fet 15 (10%) 158 (2.5%) P < .001Brian M. CaseyMDa. Pregnancy outcomes after antepartum diagnosis of oligohydramnios at or beyond 34 weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol 2000;182:909-12
HIPOPLASIA PULMONARDESARROLLO
PUL.1. EMBRIONARIO2. PSEUDOGLANDULA
R3. CANALICULAR4. SACO TERMINAL
FISIOPATOLOGIA1. RESPIR. ANORMAL2. ↑PRESION EN
TORAX3. SALIDA ANORMAL
DE LIQUIDO PULMONAR
CONTROL (N =
20)HYDRATION (N =
20)Pretreatment
AFI (cm) 17.7 ± 5.0 18.4 ± 4.7
USG 1.013 + 0.007 1.015 + 0.008
Post treatment
AFI (cm) 16.2 ± 4.5* 21.4 ± 4.5#
USG 1.019 ± 0.009# 1.006 ± 0.006#
Delta AFI (cm) -1.5 ± 2.7 3.0 ± 2.4
Intake (ml) 1576 + 607 1596 + 465
Table 31-3 -- Change in Amniotic Fluid Index 4–6 hours After Oral Water HydrationFrom Kilpatrick SJ, Safford KL: Maternal hydration increases amniotic fluid index in women with normal amniotic fluid. Obstet Gynecol 81:50, 1993.
POLIHIDRAMNIOS• Definido como un ILA >95% para la EG, o BVM>
8 cm• Volumen de LA en > o = 2000 ml en total a las 32
ss (pritchard 1985)• Complica 1 % de embarazos • Frecuentemente resolucion espontanea.( no l
RMP)
CLASIFICACIONHill et al. divided their patients with polyhydramnios into three groups: •mild (LVP 8 to 11 cm, 79 percent of cases), •moderate (LVP 12 to 15 cm, 16.5 percent cases), •severe (LVP 16+ cm, 5 percent of cases).
Agudo : Ocurre En Dias , 2do Tte.
Cronico : Gral Asintomatico 3er Tte.
Chamberlain ; mortalidad perinatal 4.12 vs 1.97 x 1000
Overall the perinatal mortality rate was 127.5/1,000, which corrected to 58.8/1,000 when lethal malformations were removed
FETAL CONDITIONS
Congenital anomalies
Gastrointestinal obstruction
CNS abnormalities
Cystic hygromas
Nonimmune hydrops
Sacrococcygeal teratoma
Aneuploidy
Twin-to-twin transfusion syndrome
Muscular dystrophy syndromes
MATERNAL CONDITIONS
Idiopathic
Poorly controlled diabetes mellitus
CNS, central nervous system.
Table 31-2 -- Fetal and Maternal Causes of Polyhydramnios
Diabetes Mellitus Eritroblastosis fetal Anomalias cromosomicas Malformaciones congenitas: Sistema nervioso Tracto gastrointestinal Tracto respiratorio Sistema cardiovascular
POLIHIDRAMNIOS
Amniotic fluid pocket measuring 14.8 cm consistent with polyhydramnios
Double bubble sign associated with duodenal atresia in a fetus with polyhydramnios
Complicaciones de PHAParto prematuro,disnea –dolor abdominal
compresion ureteral,RPM,DPP.
Hemorragia uterina e inercia.
Manejo PHABusqueda de malformaciones Test de coombs , TORCH,vdrlReposos en caso de dolor abdominal o
disnea intensaNo debe restringirse la sal ni el aguaEn casos severos : Amniocenteses terapeutica (ila <24 o
VPM <8 cm Amniocentesis iterativa.
Inicialmente e stimados de liquido amniotico para predecir sucesos perinatales adversos; mas reciente correlacion con alteraciones fetales .
Estimacion de volumen de liquido amniotico, estandar en la atencion de alto riesgo , No hay acuerdo universal sobre metodo mas exacto o predictivo de morbilidad perinatal.
Crowley 1980. evaluación subjetiva de espacios que dejaban las partes fetales.
Manning & Platt 1980. Pozo mayor 1cmChamberlain & Manning 1984. Pozo mayor 2
– 8cm.Phelan 1987 . ILA 5 – 20 cmMagann 1992. Dos diametros, 15 – 50 cm2
TECNICAS DE VALORACIN DEL L.A.CUANTITATIVOSUBJETIVOSEMI-CUANTITATIVO
ILAMAYOR BOLSILLO VERTICALTECNICA DEL BOSILLO POR 2 DIAMETROSTRES DIMENCIONES
METODO CUANTITATIVO
ILA 14 cm – 660 mlPolihidramnios subestimo 54 %-
oligoamnios en exeso 89 %
EL Colorante ideal• No lesivo a la gestante ni al feto•De Difusión Rápida en saco amniótico•De Tamaño molecular que no atraviese la placenta ni amnios
Brace y wolf, 1989; vol de LA aumenta hasta alcanzar un max d3 800 ml a las 32 ss.
Dildy y col u so del principio de dilucion , estandarizaron la tecnica para estudio del AVF usando el PA
Yoshiyasu HomboMDa. Direct prediction of amniotic fluid volume in the third trimester by 3-dimensional measurements of intrauterine pockets: A tool for routine clinical useAm J Obstet Gynecol 2002;186:245-50
CUANTITATIVAMENTEPREDICCION EN 3D
Yoshiyasu HomboMDa. Direct prediction of amniotic fluid volume in the third trimester by 3-dimensional measurements of intrauterine pockets: A tool for routine clinical useAm J Obstet Gynecol 2002;186:245-50
APRECIACION SUBJETIVALos evaluadores mas experimentados
tuvieron una mayor correlación intraobservador (kappa= 0.9 vs 0.63) de aquellos con menos experiencia
Halperin, Fong. Realiability of amniotic fluid volume estimation from ultrasonograms: Intraobserver and interobserver variation before and after the establishment of criteria. Am J Obstet Gynecol 155:264, 1985
Personal bien entrenado, puede identificar oligohidramnios con una correlación de r: 0.81
Moore. Clinical assessment of amniotic fluid. Clin Obstet Gynecol 40:303, 1997
APRECIACION SUBJETIVACorrelación intraobservador e interobsevador
de 84% y 96%, respectivamenteGoldstein, Filly. Sonographic estimation of amniotic fluid volumen. Subjective
assessment versus pocket measurement. J Ultrasound Med 7:363, 1989
SEMICUANTITATIVAMENTEILAMAYOR BOLSILLO VERTICALTECNICA DEL BOSILLO POR 2 DIAMETROS
VALORACION OBJETIVA: CUMULO VERTICAL MAS GRANDEUn único pozo o bolsillo de liquido amniótico,
libre del cordón umbilical o partes fetales.El traductor mide la dimensión del bolsillo
perpendicular al piso.1 cmManning, Hill, Platt. Qualitative amniotic fluid volume determination
by ultrasound: Antepartum detection of intrauterine growth retardation. Am J Obstet Gynecol 139: 254, 1981
BOTTOMS : 1986
BOLSA UNICA MAS PROFUNDAChamberlain , bolsa transparente mas profunda
(libre de cordon y de partes fetales)Oligoamnios < 1 cmLiquido reducido 1-2 cm Normal >2 y < 8 cm Polihidramnios > 8 cm
Mortalidad perinatal x 13 en oligoamnios reducido X 47 con oligoamnios grave; x 2 en hidramnios.
Bottons y col. Bolsa de < 1cm insensible para mal resultado xq es rara ( < 1 %), no puede ser aplicado en todo el embarazo ; estudio en embarazos pos- termino.
Sin embargo la tecnica de MVP simple y repoducible; aplicable en embarazos multiples.
VALORACION OBJETIVA: MEDICION ECOG. SEMICUANTITATIVA - ILA
DIVISION EN 4 CUADRANTES
MEDICION DE CUMULOS VERTICALES MAXIMOS
SUMA DE POZOSPhelan. Amniotic fluid volume
assessment with the four-quadrant technique at 36-42
weeks´ gestation. J Reprod Med 32: 540, 1987
DETERMINACIÓNDEL
INDICE DELÍQUIDO
AMNIÓTICO
TECNICA PARA EL ILA1. Posición supina2. Traductor: lineal o sectorial3. Dividir en 4 cuadrantes: eje sagital y linea
transversa a nivel del punto medio entre el sinfisis y fondo uterino.
4. Traductor paralelo al eje sagital materno y perpendicular el plano coronal materno.
5. Debe verse claramente la imagen congelada, y medida verticalmente estrictamente.
6. Sumar los resultados de los 4 cuadrantes =ILA7. Si el ILA es <8 medir los cuadrantes 3 veces y
sacar un promedioAdaptado de Moore TR. Clinical assessment of amniotic fluid. Clin Obstet Gynecol 40: 2:300, 1997
Categorias dx del ILAVOL liq amniotico valor del iLA %Pacientes
Muy bajo < o = 5 cm 8 %Bajo 5.1 – 8 cm 20 %Normal 8.1 – 18 cm 66%Alto > 18 cm 6%
se recomendo el parto para valorees menores de 5 cm; limitaciones poblacion de riesgo peritanales .
Moore y cayle; hidramnios 21 cm , oligoamnios 7 cm ,
valoraron la variabilidad interobservador , 1 cm interprueba, recomendo promedio de 3 mediciones.
Dildy:Sobreestima los ILA bajos en 88.7%Subestima los ILA altos en 53.9%
Chauhan:Pobre correlacion entra ILA y vol por diluc.
Baron, Morgan y GaritePara cesarea y FCF anormal, no hubo diferencia entra
ILA o 5.1 – 8 o 8 – 20 cm
Bolsa de 2 Diametros Magam y col, 1992 se multiplica la MVP en
el utero x diametro horizontal mayor Normal 15.1 – 50 cm ²Hidramnios > 50 cm ²Oligohidramnios 0 – 15 cm ²
TECNICA OLIGO HIDRAMNIOS
NORMAL POLI HIDRAMNIOS
I. L. A.
< 5 cm
5 a 24 cm
> 24 cm
MAXIMO CÚMULO VERTICAL
< 2 cm
2 – 8 cm
> 8 cm
CÚMULO EN 2 DIÁMETROS
< 15 cm2
15 a 50 cm2
> 50 cm2
Everett F. MagannMDa. The amniotic fluid index, single deepest pocket, and two-diameter pocket in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1581-8
MANEJONI EL ILA NI EL POZO MAYOR CERCA DEL
TRABAJO DE PARTO, SON BUENOS PREDICTORES DE RESULTADOS ADVERSOS
Jennifer Moses, MD. A randomized clinical trial of the intrapartum assessment of amniotic fluid volume: amniotic fluid index versus the single deepest pocket technique. Am
J. Obstet Gynecol. June 2004 • Volume 190 • Number 6
ILA SEGÚN PBF MODIFICADOAUMENTA LA INCIDENCIA DE
OLIGOHIDRAMIOS, Y POR LO TANTO MAYOR RIESGO DE INTERVENCIONES
Suneet P. Chauhan, MD. Amniotic fluid index vs single deepest pocket technique during modified biophysical
profile: a randomized clinical trial. August 2004 • Volume 191 • Number 2