Alteración en el nivel de consciencia en Urgencias de Pediatría Inés Hernández Amaia Goñi.
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Alteración en el nivel de Alteración en el nivel de conscienciaconsciencia
en Urgencias de en Urgencias de PediatríaPediatría
Inés Hernández
Amaia Goñi
ObjetivosObjetivos
Recordar el manejo de la alteración Recordar el manejo de la alteración del nivel de consciencia en UPdel nivel de consciencia en UP
Recordar las causas más frecuentes Recordar las causas más frecuentes y el diagnóstico diferencialy el diagnóstico diferencial
Caso ClínicoCaso Clínico
Niño de 3 años que acude por Niño de 3 años que acude por CEFALEACEFALEA
Respiración
Normal
Comportamiento
ANORMAL
Circulación
Normal
Alt. N
N
Glucemia Capilar: 110 mg/dl
Constantes:
TA 97/68 mmHg.
36,9ºC, FC 94 lpm
Valoración inicialValoración inicial
A: vía aérea permeableA: vía aérea permeable B: no dificultad respiratoriaB: no dificultad respiratoria C: circulación normalC: circulación normal D: Alerta (AVPU/AVDI)D: Alerta (AVPU/AVDI) E: no evidencia de traumaE: no evidencia de trauma
Alt N
N
Impresión general del Estado FisiológicoImpresión general del Estado Fisiológico
DISFUNCIÓN CEREBRAL PRIMARIA
PROBLEMA SISTÉMICO
- Niño sacudido
- Daño cerebral
- Sepsis
- Hipoglucemia
- Intoxicación
EA:EA:
Fiebre de Fiebre de 38ºC38ºC y y cefaleacefalea vespertina de vespertina de un mesun mes de evolución. de evolución.
DecaimientoDecaimiento y y disminución de la actividaddisminución de la actividad más llamativos los últimos 8 días. más llamativos los últimos 8 días. ““habla más lento”, ”está más torpe”habla más lento”, ”está más torpe” Le cuesta subir escaleras y presenta caídas Le cuesta subir escaleras y presenta caídas
más frecuentesmás frecuentes Estreñimiento.Estreñimiento. Pérdida de control de esfínteres miccionales.Pérdida de control de esfínteres miccionales.
EF:EF: TEP: alteración comportamientoTEP: alteración comportamiento Peso 16,9 Kg. Tª 36,9ºC (ax) Peso 16,9 Kg. Tª 36,9ºC (ax) TA 97/68 mmHg.TA 97/68 mmHg. FC 94 FC 94
lpm, Dx 110 mg/dllpm, Dx 110 mg/dl Decaído y algo hipoactivo, lento en las Decaído y algo hipoactivo, lento en las
respuestas.respuestas. SNC: SNC:
GSC 15. Pupilas ic y nr. GSC 15. Pupilas ic y nr. No signos de focalidad neurológica. PC normales. No signos de focalidad neurológica. PC normales. Deambulación normal. No ataxia. Romberg negativo. No Deambulación normal. No ataxia. Romberg negativo. No
dismetrías. Fuerza EEII normal. dismetrías. Fuerza EEII normal. No se consiguen ROT.No se consiguen ROT. Sensación de déficit de campo visual izdo.Sensación de déficit de campo visual izdo.
Resto de EF por aparatos normal.Resto de EF por aparatos normal.
Otros
Epilepsia
Hipóxico-isquémico
VascularesProcesos
expansivos
Deseq.metabólico
Intoxicaciones
InfeccionesSNC
Traumatismos
ALT.COMP.
Depresores
Estimlantes
Cocktail
Contusión cerebral
Maltrato infantil
Meningitis/Encefalitis
Sepsis
Abceso cerebral
Fallo renal /hepático
Glucemia
Hidroelectroliticas
Metabolismo
Reye
Tumor
Hemorragia
Abceso
Hidrofelia
Pseudotuor cerebri
Hemorragia / embolia
Migraña basilar
SHU
Shock
IR / PCR
Intoxicación CO
Anafilaxia
Postcrítico
2ario a medicaión
Invaginación
Psiquiátricos
PC :PC :
Dx: 110 mg/dl.Dx: 110 mg/dl. Analítica sanguíneaAnalítica sanguínea
BQ: normal. PCR 1,6 mg/dl.BQ: normal. PCR 1,6 mg/dl. HRF: normal con 21.000 leucocitos HRF: normal con 21.000 leucocitos
(N83,7%, L 12%, M4,2%, E 0,1%)(N83,7%, L 12%, M4,2%, E 0,1%) Amonio 45, CK 42 U/LAmonio 45, CK 42 U/L
PC :PC :
Oftalmología: FO normalOftalmología: FO normal TAC Urgente: normal.TAC Urgente: normal.
Punción LumbarPunción Lumbar
Líquido claro, transparente.Líquido claro, transparente. Glucosa 62 mg/dl.Glucosa 62 mg/dl. Pandy negativo. Pandy negativo. 12 células (L49%, S 51%). 12 células (L49%, S 51%). Se solicita PCR herpes y enterovirus.Se solicita PCR herpes y enterovirus.
EEGEEG
Sufrimiento cerebral difuso muy Sufrimiento cerebral difuso muy intenso.intenso.
RMN cerebralRMN cerebral Alteración multifocal de sustancia blanca y Alteración multifocal de sustancia blanca y
corteza así como de ganglios de la base corteza así como de ganglios de la base derecha.derecha.
UO:UO:
Durante su estancia en UO presenta Durante su estancia en UO presenta oscilaciones en el nivel de oscilaciones en el nivel de consciencia. consciencia.
Valorado por Neuropediatría, se Valorado por Neuropediatría, se comienza con metilprednisolona iv.comienza con metilprednisolona iv.
Se comenta con médicos de UCIP e Se comenta con médicos de UCIP e ingresa en planta.ingresa en planta.
Orientación diagnósticaOrientación diagnóstica Historia ClínicaHistoria Clínica
APAP Traumatismos Traumatismos FiebreFiebre Tóxicos/fármacos/drogasTóxicos/fármacos/drogas Enf.base/concomitantesEnf.base/concomitantes Síntomas de HIC (cefalea y vómitos matutinos)Síntomas de HIC (cefalea y vómitos matutinos)
Inicio del cuadroInicio del cuadro RápidoRápido Período de tiempo lúcidoPeríodo de tiempo lúcido LentoLento
Carácter transitorio y recurrenteCarácter transitorio y recurrente
EF GeneralEF General Constantes Vitales: FC, FR, TA …Constantes Vitales: FC, FR, TA … Fiebre (hipotermia)Fiebre (hipotermia) Lesiones externasLesiones externas Piel (ictericia, cianosis, rojo cereza, Piel (ictericia, cianosis, rojo cereza,
petequias, hematomas)petequias, hematomas) Meníngeos / FAMeníngeos / FA E.Neurológica completa / FOE.Neurológica completa / FO
Exploraciones ComplementariasExploraciones Complementarias Glucemia capilarGlucemia capilar Análisis de laboratorioAnálisis de laboratorio TóxicosTóxicos TAC cranealTAC craneal Punción LumbarPunción Lumbar EEGEEG Otras pruebas Otras pruebas (ecografía, RMN, metabolopatías, FO, (ecografía, RMN, metabolopatías, FO,
Rx, Rx, angiografía…) angiografía…)
MANEJO INICIAL EN UPMANEJO INICIAL EN UP OPCIONES TERAPEUTICAS INICIALESOPCIONES TERAPEUTICAS INICIALES
MetábolicoMetábolico HipoglucemiasHipoglucemias Intoxicación por opiáceosIntoxicación por opiáceos Intoxicación por BZDIntoxicación por BZD Déficit de tiamina (vit. B1)Déficit de tiamina (vit. B1) FiebreFiebre
EstructuralesEstructurales Signos de herniaciónSignos de herniación Tto de HICTto de HIC
EvoluciónEvolución
Glasgow 9 (02 M6 V1) UCIPGlasgow 9 (02 M6 V1) UCIP PCPC
PCR LCR: NEGATIVOSPCR LCR: NEGATIVOS Serologías: NEGATIVASSerologías: NEGATIVAS
Progresiva mejoría clínica. Progresiva mejoría clínica. Tto corticoideo oralTto corticoideo oral Expl.Neurológica normalExpl.Neurológica normal
ENCEFALITISENCEFALITIS
AGUDA PRIMITIVAAGUDA PRIMITIVA
HerpesHerpes, , enterovirus, enterovirus, arbovirus, arbovirus, InfluenzaeInfluenzae
Daño directoDaño directo PCRPCR AciclovirAciclovir
AGUDA AGUDA DISEMINADADISEMINADA Sarampión, Sarampión,
parotiditis, varicela, parotiditis, varicela, rubeola, VEBrubeola, VEB
InmunológicoInmunológico EEG, RMNEEG, RMN CorticoidesCorticoides
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Aproximación y estabilizaciónAproximación y estabilización Síntomas subclínicos (familia)Síntomas subclínicos (familia) Recordar causas infrecuentes Recordar causas infrecuentes TóxicosTóxicos AciclovirAciclovir
BibliografíaBibliografía
Tratado de Urgencias de Pediatría Tratado de Urgencias de Pediatría (Benito, (Benito, Luaces, Mintegi, Pou)Luaces, Mintegi, Pou)
Enfermedades Infecciosas Pediátricas Enfermedades Infecciosas Pediátricas (Krugman)(Krugman)
The Pediatric Emergency Medicine The Pediatric Emergency Medicine Resource (APLS)Resource (APLS)
Nelson Tratado de Pediatría Nelson Tratado de Pediatría (17ª Ed.)(17ª Ed.)
What is acute disseminated What is acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) encephalomyelitis (ADEM) (European Journal of (European Journal of Pediatric Neurology, Nov. 2006)Pediatric Neurology, Nov. 2006)
Gracias!Gracias!