Allillanchu:

Proyecto de Integración de la Salud Mental en Servicios de

Atención Primaria

19 de octubre de 2017

1. Situación de la salud

mental en el Perú

[1-6]

En Lima, 1 de cada 4 personas tendrá un trastorno mental en algún momento de su vida

17.4%

Otras

condiciones

Trastornos

mentales

AVISA

Los trastornos mentales son la primera causa de carga de enfermedad(17.4% de todas las condiciones)

Carga de enfermedad

[1-6]

Algunas poblaciones tienen mayor riesgo de desarrollar problemas de

salud mental

• Personas en situación de pobreza

• Víctimas de la violencia política

• Personas viviendo con alguna condición de salud física

En Lima, la depresión es el trastorno

mental más prevalente (Prevalencia de vida: 17.2%)

Grupos afectados

• Los recursos humanos y financieros son escasos y están centralizados en el tercer nivel.

En el 2012, 85% de los psiquiatras se concentraban en Lima, y la mitad de ellos trabajaba en el sector privado o en hospitales psiquiátricos.

El 0,27% del Presupuesto Nacional de Salud está asignado a salud mental, y el 98% de este presupuesto va a los hospitales psiquiátricos.

• Solo 31% de personas que expresan tener un problema de salud mental acceden a tratamiento.

[1-6]

Psiquiatras en Lima

Presupuesto Nacional de Salud

Presupuesto para salud

mental

Recursos en salud mental

2. Abordajes y experiencias

de implementación

• Integración de la salud mental en atención primaria

• Integración de la salud física y mental en los servicios de salud existentes (salud reproductiva, tuberculosis, VIH/SIDA, crónicos)

• Reparto de tareas con personal no especializado (Task shifting) (evaluación, diagnóstico, referencia y tratamiento)

• Modelos integrados de atención primaria (tamizaje, recordatorios, capacitación, responsables de casos, supervisión)

• Modelo de cuidado crónico colaborativo (responsables de casos como mediador entre proveedor de atención primaria y especialista de salud mental)

• Uso de tecnologías

[7-25]

¿Qué sugiere la evidencia?

Información general

• Financiamiento: Grand Challenges Canada.

• Duración: Enero 2014 – Febrero del 2016.

Implementación: 9 semanas.

• Servicios y Centros de Salud: 10 servicios

ubicados en 5 centros de salud de atención

primaria (3 del MINSA y 2 de EsSalud)

• Población:

• 22 Trabajadoras: obstetras, enfermeras y

técnicas de enfermería

• Pacientes: gestantes, personas con

tuberculosis, VIH/SIDA, diabetes o

hipertensión.

Proyecto Allillanchu

Allillanchu: Saludo del idioma quechua que

significa ”Hola ¿cómo estás, cómo te sientes?”

• Objetivo del Estudio

Integrar un tamizaje de salud mental, instalado en una Tablet, en el trabajo

cotidiano del personal de enfermería y obstetricia, con el fin de favorecer la

detección temprana, la derivación oportuna y el acceso de casos con

problemas de salud mental a servicios especializados.

• La intervención

La intervención combina (a) capacitación en temas de salud mental del

personal de atención primaria, con (b) tecnología: uso de Tablets para

realizar el tamizaje de salud mental (SRQ-28) + envío de mensajes de texto

recordatorios y de motivación a los pacientes detectados

Intervención

Aplicativo de

tamizaje

Plataforma web de

recolección de datos

Aplicativo para

envío de SMS

1

2

3

Desarrollado en colaboración con Universidad Nacional de Ingeniería

(UNI)

Centro de Tecnologías de la Información y Comunicaciones (CTIC)

Tecnología

Tecnología

Tecnología – Aplicativo Allillanchu

El aplicativo permite obtener un resultado de tamizaje rápido, sin sumar lospuntajes o interpretarlos.

Elementos del aplicativo

• Usuarios individuales para cada trabajador de salud

• Registro de información de los pacientes

•DNI y fecha de nacimiento, para identificarlos en la plataforma de recolección de datos

• Prueba de tamizaje (SRQ-28): Instrucciones y preguntas

•Preguntas adicionales en caso se detecte un posible riesgo suicida

• Mensaje de resultados con una pauta de entrega para el paciente

•Incluye la importancia de buscar atención y dónde accede a ella

• Reporte de acción tomada con el paciente

•Selección de una serie de opciones (adaptable)

Tecnología – Plataforma de recolección de datos

Permite registrar

información de los pacientes

para el envío de mensajes

de texto

Permite monitorear la

cantidad de tamizajes, casos

detectados y pedidos de

ayuda por trabajador, servicio

y centro de salud

Tecnología – Plataforma de recolección de datos

Permite recibir alertas

ante determinadas

situaciones:• Pedidos de ayuda

• Pacientes que no están

siendo derivados

• Periodos largos de

inactividad

• Inconsistencias entre

datos de pacientes

registrados en la

plataforma e ingresados

en el aplicativo

Exportación de la base

de datos de tamizajes

Tecnología – Envío de mensajes de texto

Un aplicativo para el envío de mensajes de texto, instalado en un

Smartphone, accedía a la plataforma de recolección de datos, verificaba si

habían mensajes pendientes a enviar y los enviaba en momentos

específicos del día escogidos por el paciente (mañana, tarde o noche).

Se pueden crear diferentes paquetes de mensajes de acuerdo a la

condición de salud, resultado del tamizaje, centro de salud, etc.

Contenidos de los SMS

“Hola, Maria, el psicologo de Donrose te espera de lunes a viernes

de 8 am a 8 pm. Buscalo! Tu centro de salud”

Mensaje recordatorio

Mensaje motivacional

“Hola, Maria!

Sabemos que a veces falta el tiempo, pero tu bienestar es primero.

Busca al psicologo.

Tu centro de salud”

“Hola [nombre]!

Barrera/Consecuencia positiva + Consecuencia positiva + Frase

motivacional.

Remitente”

Resultados – Tamizajes en 9 semanas

• Pacientes tamizados: 733 (29 fueron tamizados en una segunda

ocasión)

• Cantidad de tamizajes: 762

• Diferencias en la organización = diferencias en la productividad

Minsa EsSalud Total

Control prenatal 149 (19.6%) 131 (17.2%) 280 (36.8%)

Prevención y control de la

tuberculosis40 (5.2%) 52 (6.8%) 92 (12%)

VIH/SIDA 10 (1.3%) - 10 (1.3%)

Programa del adulto mayor - 380 (49.9%) 380 (49.9%)

199 (26.1%) 563 (73.9%) 762 (100%)

Resultados - Casos positivos

• Casos positivos: 159 (21.7%)

• 94.3% para un trastorno, 5.7% para dos trastornos

• Diferencias en Depresión/Ansiedad entre Minsa y EsSalud

• Dificultades con la sección de Psicosis de la prueba (falsos positivos)

• Riesgo suicida: 22 (3%)

Minsa EsSalud Total

Depresión/Ansiedad 16 (8.2%) 109 (20.2%) 125 (17.1%)

Psicosis 41 (21.1%) - -

Trastorno convulsivo 0 - -

Alcoholismo 2 (1%) - -

Resultados - Seguimiento de pacientes

• 143/159 casos positivos aceptaron participar en el estudio

• 127 de ellos (88.8%) fueron entrevistados

• Búsqueda de ayuda:

• 72.4% (92/127) reportó haber buscado especializada luego de la

recomendación del trabajador de salud.

• 3.2% (4/127) reportó haber estado siguiendo un tratamiento cuando

fueron tamizados

• 24.4% (31/127) no buscaron ayuda

• Razones más frecuentes:

• 51.6% (15/31) - Falta de tiempo

• 9.7% (3/31) - No sabían dónde buscar ayuda

• 9.7% (3/31) - Olvidaron la recomendación del trabajador de salud

• 29.0% (7/31) - Otras razones

Resultados - Seguimiento de pacientes

• Acceso a atención especializada:

• 55.1% (70/127) reportó haber tenido al menos una consulta con un

especialista o médico general luego del tamizaje

• 92.9% (65/70) en un servicio de psicología y 7.1% (5/70) en otro servicio

(medicina general, medicina complementaria en EsSalud).

• 22 pacientes buscaron atención pero no la consiguieron

• Razones más frecuentes:

• 45.5% (10/22) tuvo dificultades para conseguir una cita con psicología

• 27.3% (6/22) agendó una cita pero no acudió

• 9.1% (2/22) tenía la cita agendada al momento de la entrevista.

• 18.2% (4/22) tenía otras razones.

Resultados - Seguimiento de pacientes

Mensajería de texto:

• De los 127 entrevistados, solo 35 (27.6%) eran aptos para

responder sobre qué tanto los motivaron los mensajes de texto.

• Entre las razones por las que no estaban aptos se encuentran:

no haber consentido recibir los mensajes de texto, no buscar

ayuda especializada, haber tenido problemas con su teléfono

(cambio de número, averías), entre otros.

• De los 35, 87.5% (30/35) consideró que los mensajes los motivaron

a buscar ayuda especializada.

Resultados - Experiencia de las trabajadoras

Beneficios de tamizar a sus pacientes:

• Identificar casos que sin el tamizaje habrían pasado

desapercibidos

• Conocer un lado diferente de sus pacientes, más allá de

su salud física

• Mejorar la calidad de la atención que proveen durante

sus consultas, brindando una “atención integral”

• Estar más conscientes sobre las necesidades de salud

mental de sus pacientes y la de ellas mismas

Resultados - Experiencia de las trabajadoras

Disposición para introducir el tamizaje en sus rutinas:

• 100% de las trabajadoras señalaron que les gustaría introducir el

tamizaje de salud mental como parte de sus rutinas de atención.

• Sin embargo, mencionaron algunas barreras para su viabilidad:

• Tiempo limitado durante la consulta,

• Alta carga laboral y de pacientes

• Recursos insuficientes del sistema para atender los casos derivados

• Resistencia de algunos trabajadores para incorporar la tarea

• No hay reconocimiento de la tarea

¿Qué nos muestran estos resultados?

• Aspectos positivos:

• Se visibiliza una necesidad que no está siendo identificada y por ende no atendida por el sistema

de salud.

• Existe personal dispuesto a atender la salud mental de sus pacientes.

• Con entrenamiento y supervisión se puede potenciar la capacidad del personal de salud para

realizar esta tarea.

• El tamizaje es la excusa perfecta para abordar la salud mental como parte de las rutinas de

atención

• El uso de tecnología optimiza el proceso del tamizaje:

• Hace la tarea más rápida y sencilla, registra automáticamente los datos de los pacientes y permite

el monitoreo del proceso.

• Aspectos por trabajar:

• El instrumento presenta limitaciones para la identificación de casos de psicosis.

• El tamizaje es más viable si se adecúa a los recursos y condiciones de cada servicio.

Integrar la salud mental en atención primaria es posible:

• Existe personal dispuesto a implementar estas propuestas en sus

servicios

• En corto tiempo, los pacientes se ven beneficiados con estas iniciativas:

• Personas detectadas buscan y acceden a servicios especializados

• Estas propuestas son viables de implementar a mayor escala.

Sin embargo, para garantizar su sostenibilidad es imprescindible mejorar algunas

condiciones del sistema de salud (carga laboral, comunicación entre

profesionales, acompañamiento).

Conclusiones

www.cronicas.pewww.cronicas.pe

Referencias

1. Instituto Especializado de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi”. Estudio epidemiológico de salud mental en Lima

metropolitan y Callao – Replicación 2012. Informe general. Lima: INSM HD-HN;2012

2. Instituto Especializado de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi”. Estudio epidemiológico metropolitano en salud

mental, 2002. Informe general. Lima: IESM HD-HN;2002

3. Velásquez A, Cachay C, Munayco C, Poquioma E, Espinoza R, Seclén Y. La carga de enfermedad y lesiones en el Perú.

Mortalidad, incidencias, prevalencias, duración de la enfermedad, discapacidad y años de vida saludables perdidos. Lima:

Ministerio de Salud; 2009.

4. World Health Organization. Mental Health Atlas 2011. Country Profile: Peru. Geneva: WHO. Available at:

http://www.who.int/mental_health/evidence/atlas/profiles/per_mh_profile.pdf; 2011.

5. Castillo H. Situación de la atención de salud mental en el Perú: Resultados preliminares del Estudio Epidemiológico de Salud

Mental en Lima Replicación 2012. Ciclo de Conferencias de la Academia Nacional de Medicina y el Instituto Nacional de Salud;

2012; Lima, Perú. 2012.

6. Instituto Nacional de Salud Mental. Alrededor del 84% de las personas con problemas de salud mental no lo aceptan y

reconocen. 2014 [updated 2014; cited 2015 6 26]; Available from:

http://www.insm.gob.pe/oficinas/comunicaciones/notasdeprensa/2014/039.html.

7. Ngo V.K.; Rubinstein A.; Ganju V.; Kanellis P.; Daar A.S.; Loza N.; Rabadan-Diehl C. Grand Challenges: Integrating Mental Health

Care into the Non-Communicable Disease Agenda. Plos Med 2013 10(5):1-5.

8. Ziffra M., Friedman R. To Screen or Not to Screen: Is That the Question? Improving the Outcomes of Depression in Primary Care.

JCOM 2006; 13(10): 562-571.

9. World Health Organization. Integrating mental health into primary care: a global perspective. Geneva: WHO; 2008.

10. Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. Resolución CD49.R17:Estrategia y Plan de Acción sobre Salud Mental. 49 Consejo Directivo. 61 Sesión del Comité Regional.2009

11. World Health Organization. Mental Health Action Plan 2013-2020. Geneva: WHO; 2013.

12. Epping-Jordan JE, Pruitt SD, Bengoa R, Wagner EH. Improving the quality of health care for chronicconditions. Qual Saf Health Care2004; 13:299–305

13. Prince, M., Patel, V., Saxena, S., Maj, M., Maselko, J., Phillips, M., Rahman, A. No health withoutmental health. The Lancet 2007; 370(9590): 859-877.

14. World Health Organization. Investing in mental health: evidence for action. Ginebra: World HealthOrganization; 2013.

15. World Health Organization. Integrating mental health into primary care: a global perspective. Ginebra:World Health Organization; 2008.

16. Gilbody S, Whitty P, Grimshaw J, Thomas R. Educational and organizational interventions to improvethe management of depression in primary care: a systematic review. JAMA. 2003 Jun18;289(23):3145-51.

17. Thota AB, Sipe TA, Byard GJ, Zometa CS, Hahn RA, McKnight-Eily LR, et al. Collaborative care toimprove the management of depressive disorders: a community guide systematic review and meta-analysis. Am J Prev Med. 2012;42(5):525-38. doi: 10.1016/j.amepre.2012.01.019.

18. Tomasi E, Facchini LA, Maia MF. Health information technology in primary health care in developingcountries: a literature review. Bulletin of the World Health Organization 2004;82(11):867-74.

Referencias

19. Laplante C, Peng W. A systematic review of e-health interventions for physical activity: an analysis of studydesign, intervention characteristics, and outcomes. Telemedicine journal and e-health : the official journal ofthe American Telemedicine Association 2011;17(7):509-23.

20. Li J, Talaei-Khoei A, Seale H, Ray P, Macintyre CR. Health Care Provider Adoption of eHealth: SystematicLiterature Review. Interactive journal of medical research 2013;2(1):e7

21. Piette JD, Lun KC, Moura LA, Jr., Fraser HS, Mechael PN, Powell J, et al. Impacts of e-health on theoutcomes of care in low- and middle-income countries: where do we go from here? Bulletin of the WorldHealth Organization 2012;90(5):365-72.

22. Beratarrechea A, Lee AG, Willner JM, Jahangir E, Ciapponi A, Rubinstein A. The impact of mobile healthinterventions on chronic disease outcomes in developing countries: a systematic review. Telemedicine journaland e-health : the official journal of the American Telemedicine Association 2014;20(1):75-82.

23. Woltmann E, Grogan-Kaylor A, Perron B, Georges H, Kilbourne AM, Bauer MS. Comparative effectiveness ofcollaborative chronic care models for mental health conditions across primary, specialty, and behavioral healthcare settings: systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry. 2012;169(8):790-804. doi:10.1176/appi.ajp.2012.11111616.

24. Curran GM, Pyne J, Fortney JC, Gifford A, Asch SM, Rimland D, et al. Development and implementation ofcollaborative care for depression in HIV clinics. AIDS Care. 2011;23(12):1626-36. doi:10.1080/09540121.2011.579943.

25. LaRocco-Cockburn A, Reed SD, Melville J, Croicu C, Russo JE, Inspektor M, et al. Improving depressiontreatment for women: Integrating a collaborative care depression intervention into OB-GYN care. ContempClin Trials. 2013;36(2):362-70. doi: 10.1016/j.cct.2013.08.001

Referencias