Alimentos Funcionales en La Prevención y Tratamiento de La Diabetes Mellitus

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Tema 18

Alimentos funcionales en la prevencin y tratamiento de la diabetes mellitus

Alejandro Sanz Pars

Hospital U Miguel Servet, Zaragoza

Mara Pilar Mata

Hospital Clnico San Carlos, Madrid

Rosa Burgos Pelez

Hospital Vall d'Hebron , Barcelona

Jos Manuel Garca Almeida

Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga

ngela Martn Palmero

Hospital San Pedro, Logroo

Carmen Gmez Candela

Hospital La Paz, Madrid

1. Introduccin

2. Efectos funcionales de los hidratos de carbono

2.1. ndice glucmico (IG)

2.2. Carga glucmica (CG)

2.3. Clasificacin del ndice glicmico y carga glucmica

2.4. Edulcorantes

2.5. Fibra

2.6. Fructooligosacridos (FOS)

3. Protenas

3.1. Protenas y nutricin

3.2. Potencial efecto funcional de protenas, pptidos y aminocidos

4. Grasas

4.1. Alimentos con cido oleico

4.2. Alimentos con cidos grasos omega-3

NUTRICIN, SALUD Y ALIMENTOS FUNCIONALES

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4.3. Alimentos con contenido reducido en grasa saturada

4.4. Alimentos con sustitutos de grasa

4.5. Alimentos con cido linoleico conjugado

4.6. Alimentos con fitosteroles

5. Micronutrientes

5.1. Oligoelementos y vitaminas

5.2. Micronutrientes con especial inters en la diabetes mellitus

Bibliografa

MAPA CONCEPTUAL

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1. INTRODUCCIN

La diabetes mellitus (DM) es una de las patologas endocrinolgicas conmayor prevalencia en la poblacin general y en especial entre los pacientesingresados en el hospital (1). En todo el mundo se estima que afecta al 2.8%de la poblacin en el ao 2000, pero se espera que afecte al 4.4% en el 2030en relacin con el envejecimiento de la poblacin y el incremento constantede la obesidad, llegando a calificarse esta situacin como epidmica (2).

El enfoque nutricional en el paciente diabtico va ms all del meroaporte de nutrientes porque es la base de su tratamiento, cuenta tanto lacantidad de alimentos como su cantidad y el horario de las ingesta de ali-mentos. La Sociedad Americana de Diabetes (3), la Canadiense (4) y la So-ciedad Americana de Dietistas (5) han dado en llamarlo tratamiento mdiconutricional para darle el nfasis que se merece. No solo interviene en el con-trol glucmico sino que afecta a todo el control metablico y adems pre-viene la aparicin y progresin de la propia diabetes y de sus complicacionesasociadas.

La dieta es la base en el tratamiento de la DM, pudiendo reducir hasta un2% la HbA1c. Pero no existe una dieta especfica o estndar para el pacientediabtico en general, sino que la individualizacin es la clave. Cada pacientediabtico tiene unas necesidades especficas de caloras segn su edad, peso,sexo o actividad fsica que desarrolla (6). El reparto de los macronutrientesde la dieta depende del perfil lipdico y de la funcin renal; el horario de lasingestas del estilo de vida y los frmacos hipoglucemiantes; y por encima detodo, hay que tener siempre presente las preferencias personales, familiaresy culturales de cada individuo.

La distribucin de macronutrientes no est homogneamente definidapor todas las sociedades cientficas. Incluso en el caso de algunas recomen-daciones publicadas intentando clasificarlas segn grados de evidencia, no


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hay coincidencia. La tendencia predominante en la actualidad es que siganlas recomendaciones dadas para la poblacin general en la lnea de Una Ali-mentacin Saludable (7).

Tabla 1. Comparativo de Recomendaciones Nutricionales en Diabetes hechas por distintas sociedades cientficas

ICT: Ingesta calrica total

Respecto a los alimentos funcionales, ninguna de las sociedades cient-ficas hace una recomendacin clara de su utilizacin especfica, sino dentrodel contexto de una dieta saludable.

Asociacin Europea deDiabetes 2004

AsociacionesAmericanas de

Diabetes y de Dietistas2008

Asociacin Canadiensede Diabetes 2008

Protenas 10-20% ICT 15-20% ICT 15-20% ICTComo poblacin general

Carbohidratos 45-60% ICTIndividualizado

Individualizar> 130 g/da

45-60 % ICT

ndice Glucmico bajo Si Modesto beneficio Si

Azcar 50g /da si buen control No limita dentro del con-tenido total

< 10% ICT

Fibra > 40g/da 14 g/1000 KcalComo poblacin general

25-50 g/d

Grasas totales < 35% ICT< 30% si sobrepeso

Individualizado 35 % ICT

Grasas saturadas < 10% ICT< 8% si LDL alto

< 7% ICT < 7% ICT

Grasas poliinsaturadas 7% ICT 2 pescados/semana 10% ICT

Grasas monoinsaturadast 10-20% ICT No hace referencia Usar en lugar de saturados

Colesterol < 300 mg/dMenos si LDL alto

200 mg/d

cidos grasos n-3 2-3 raciones de pescado ala semana

2 raciones de pescado ala semana

Consumir tanto de pesca-do, como de plantas

Alcohol < 10 g en mujer< 20 g en hombre

1 en mujer/da2 en hombre/da

Limitar a 1 en mujer y 2 enhombre/da, con riesgo dehipoglucemia tarda

ALIMENTOS FUNCIONALES EN LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

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En la tabla 1 se comparan las recomendaciones de distribucin de macro-nutrientes dadas por distintas sociedades (Asociacin Americana de Diabetesy Asociacin Canadiense de Diabetes, 2008) y la Asociacin Europea deDiabetes (EASD, 2004).A continuacin revisaremos las recomendaciones decada uno de los macronutrientes.

2. EFECTOS FUNCIONALES DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

En este apartado revisamos la importancia del ndice glicmico (IG) y dela carga glucmica (CG) en diferentes comidas y la posibilidad de su aplica-cin como componentes funcionales de la dieta en la clnica. Hay algunosestudios que demuestran los beneficios de dietas con bajo IG, comparadas fren-te a otras, en distintas enfermedades. En los ltimos aos, dado el mayorinters, se ha establecido un debate sobre el efecto de modificar los hidra-tos de carbono de la dieta, frente al riesgo de DM, sndrome metablico, per-fil de lpidos en sangre y otros factores.

En poblacin sana y en diabticos, los alimentos que contienen hidratosde carbono, producen diferentes respuestas en la elevacin de la glucemiapostpandrial, siempre manteniendo la misma cantidad de hidratos de car-bono.

La clasificacin del IG, probablemente con varias implicaciones en lasalud y enfermedad, est basada en esta respuesta en la glucosa postpandrialtras la ingesta de alimentos que contienen hidratos de carbono.

Datos recientes apoyan el posible efecto de una dieta con bajo IG, en laprevencin del desarrollo de DM y enfermedad cardiovascular, si bien exis-ten tambin otras reas de inters como su importancia en el control delpeso corporal; con estudios que demuestran que el consumo de alimentoscon bajo IG, pueden resultar en una menor ingesta energtica.

La planificacin de dietas haciendo uso de alimentos funcionales conbajo IG, puede resultar de ayuda en pacientes con problemas de mal controlglucmico postpandrial.

Un ejemplo de ello, queda reflejado en el hecho de que diferentes indus-trias estn fabricando numerosos productos a los que se les incorpora unnuevo ingrediente, tipo isomaltulosa o palatinosa, pues se ha observado que


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dicho azcar (procedente de la modificacin por bacterias de la sacarosa)con un enlace modificado, hace que su absorcin sea muy lenta. Existe enpequeas cantidades en la remolacha y la miel. Se est utilizando en la ela-boracin de helados y barritas de cereales.

2.1. ndice glucmico (IG)

El concepto de IG de los alimentos se desarroll en un intento por cla-sificar sistemticamente los hidratos de carbono en las diferentes comidas,de acuerdo a los efectos que stos producen tras su ingesta, en la glucemiapostpandrial.

IG se define como el incremento del rea bajo la curva, en respuesta dela glucosa en sangre tras el consumo de un alimento, en relacin con la pro-ducida por un alimento de referencia que contiene una cantidad equivalen-te de hidratos de carbono (50 o 25 g).

Es un valor del alimento tomado como patrn de referencia (pan o glu-cosa). Representa pues, un nmero abstracto sin unidades, que se usa paracomparar diferentes alimentos con este denominador comn que puede serel pan o la glucosa.

Este concepto es una extensin de la hiptesis de la fibra, y sugiere queel consumo de ella reduce la influencia de los nutrientes a nivel intestinal.Esto tiene una mayor relevancia en las enfermedades crnicas asociadascon obesidad central y resistencia a la insulina. Estudios recientes muestranque comidas ricas en almidn tienen efectos muy diversos en los nivelesde glucosa postpandrial y respuesta de la insulina, tanto en sujetos sanoscomo en diabticos, dependiendo del grado de digestin. Numerosos fac-tores asociados al consumo de los alimentos tambin se ha visto que influ-yen en la absorcin de glucosa y consecuentemente en la glucemia e insu-linemia (8).

El IG es un buen parmetro medio de la glucemia postpandrial. Prediceel pico de respuesta, la fluctuacin mxima de la glucosa y otros atributosde la curva de respuesta (9).

El IG de los alimentos proporciona una clasificacin segn la composi-cin de hidratos de carbono, dando un valor numrico para agrupar dife-


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rentes alimentos, que puede ser utilizada en la prevencin y tratamiento deenfermedades crnicas como la diabetes, y como vehculo para realizar modi-ficaciones nutricionales.

La dieta de bajo IG produce una disminucin en la excrecin de ppti-do-C por orina en sujetos sanos, mejora el control glucmico en sujetos dia-bticos, y reduce los lpidos plasmticos en sujetos dislipmicos. Adems, elconsumo de dietas con bajo IG se ha asociado con un incremento de las con-centraciones de HDL-c y en grandes estudios de cohortes con un descenso delriesgo de desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular (10).

Existe controversia sobre la utilidad del IG en el diseo prctico de lascomidas para diabticos. Una mejora del control glucmico a travs de ladieta, podra minimizar la medicacin, reducir las complicaciones de ladiabetes, mejorar la calidad de vida y aumentar la esperanza de la misma.Se observ un descenso no significativo en la hemoglobina glicosilada(HbA1c), lo que apoya que dietas con bajo IG pueden mejorar el controlde la glucemia en diabetes, sin incrementar el riesgo de eventos hipoglu-cmicos (11).

Alimentos con IG bajo, disminuyen la insulinorresistencia y la hiperin-sulinemia pospandrial. De ah que una dieta rica en cereales integrales:

Disminuya el riego de DM

Mejore el control metablico (menos oscilaciones glucmicas)

Disminuya el riesgo cardiovascular

2.2. Carga glucmica (CG)

El concepto de CG, se introdujo despus de cuantificar el efecto globalen la glucemia de una porcin de alimento. As la CG de una porcin tpicade alimento es el producto de la cantidad de hidratos de carbono disponibleen esa porcin de alimento y el IG de dicho alimento (usando la glucosacomo alimento de referencia), dividido por 100. Al considerar tanto la can-tidad como calidad de hidratos de carbono en el alimento, da una informa-cin ms real de la respuesta de la glucosa posprandial. Dos comidas consimilar CG, aunque tengan distinta cantidad de hidratos de carbono y dis-tinto IG, dan glucemias e insulinemias comparables.


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2.3. Clasificacin del ndice glicmico y carga glucmica

Los valores absolutos del ndice glicmico y la carga glucmica, son pocoprcticos para su uso rutinario. Se han clasificado en valor alto, medio ybajo, para facilitar su uso en la investigacin y en la prctica clnica. En el casodel ndice glicmico, estos valores se definen como:

bajo si es inferior a 55

medio, entre 56-69

alto si es superior a 70.

En el caso de la carga glucmica, las categoras son:

baja si es inferior o igual a 10

media entre 11-19

alta cuando es superior a 20.

Se expresa grficamente en la figura 1.

Figura 1. Clasificacin del IG (ndice Glucmico) y CG (Carga Glucmica o GL)


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2.4. Edulcorantes

Actualmente son de gran aplicabilidad por sus efectos, entre ellos el aca-lrico, frente a numerosas situaciones:

disminuir el peso

controlar la DM y evitar hipoglucemias reactivas

cuidado dental

Se pueden agrupar en:

acalricos naturales

acalricos artificiales (sacarina, ciclamato, aspartamo, acesulfame k,D-tagatosa, y L-glucosa)

calricos naturales (sacarosa, fructosa, glucosa y lactosa)

calricos artificiales (sorbitol, manitol, xilitol, maltitol e isomaltitol)

Los sustitutos del azcar se desarrollaron originalmente para ser utili-zados por diabticos y personas con problemas especficos de salud; sinembargo, hoy en da se ha incrementado la demanda de productos bajos encaloras por parte de los consumidores. Algunos de estos hidratos de car-bono utilizados como edulcorantes (por ejemplo polidextrosa o xilitol) sehan propuesto como ingredientes de alimentos funcionales tiles para elcontrol de la ingesta por su bajo contenido energtico (ya que no son me-tabolizados o no completamente) y tambin por los efectos de algunos deellos, aunque ligeros, sobre la supresin del apetito. Otros azcares alco-holes como el sorbitol, lactitiol, y el xilitol estn siendo cada vez ms uti-lizados como edulcorantes en la obtencin de productos sin azcar.Estos productos son absorbidos de una forma incompleta por el tracto di-gestivo, por lo que tienen un contenido calrico til menor que el del az-car (de 1,5 a 3 kcal/g).

Otro de los edulcorantes, conocidos recientemente es stevia. Se empleacomo sustituto del azcar. Tiene un sabor ms lento al comienzo y una du-racin ms larga que la del azcar, aunque algunos de sus extractos puedentener un sabor amargo o como gusto a regaliz en altas concentraciones. Consus extractos, que tienen hasta 300 veces el dulzor del azcar, stevia ha lla-mado la atencin con la creciente demanda de bajos carbohidratos y ali-mentos bajos de azcar en la alimentacin alternativa. La investigacin


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mdica tambin ha demostrado los posibles beneficios de la stevia en el tra-tamiento de la obesidad y la hipertensin arterial porque tiene un efecto in-significante en la glucosa en la sangre, es atractivo como un edulcorantenatural para las personas con dietas en carbohidratos controlados. Sin em-bargo, la salud y controversias polticas han limitado la disponibilidad de lastevia en muchos pases.

La fructosa clsicamente se ha utilizado como sustituto de la sacarosaen pacientes diabticos, como edulcorante para la elaboracin de numero-sos productos, etiquetados como aptos para diabticos. Sin embargo msrecientemente se ha comprobado que dietas con alto contenido en fructosa,inducen a hiperglucemia, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia e insulino-resistencia, por lo cual su uso se ha limitado en diabetes.

El sucromalt, oligosacrido procedente de la conversin de sacarosa ymaltosa, en fructosa y un oligosacrido de glucosa con uniones 1-3 y 1-6alternativamente, ha sido muy utilizado en el diseo de alimentos de bajoIG.

2.5. Fibra

Los resultados de los estudios de intervencin en humanos son diversos,aunque la mayora de ellos coinciden en que un incremento en la ingesta defibra, tanto de la soluble como de la insoluble, disminuye la ingesta y, porconsiguiente, el peso corporal. Adems de la obesidad, sus comorbilidadesasociadas, pueden prevenirse o controlarse.

Fibras como la goma de guar, el psillium, el plntago, el glucomanano yel nopal han reportado mnima prdida de peso e incluso correccin de dis-lipoproteinemia y mejora de la hiperglucemia en algunos diabticos. Estoscomplementos vegetales son en realidad inocuos y pueden mejorar los sn-tomas colnicos de algunas personas. En particular con el uso de extractosde la penca del nopal se ha demostrado un mejor control de la hipergluce-mia e hiperlipidemia en algunos diabticos, aunque el efecto sobre el pesocorporal es variable.

Dietas muy ricas en fibra (50 g/da), reducen la glucemia en pacientescon DM I y II, as como la hiperinsulinemia y lipemia en la DMII.


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2.6. Fructooligosacridos (FOS)

Se trata de un tipo de oligosacrido resistente (fibra totalmente fermen-table), y estn formados por fructosa. Proceden del ajo, alcachofa y cebolla.

Algunos tipos de fibra se consideran prebiticos en cuanto que son be-neficiosos pues estimulan selectivamente el crecimiento y/o actividad debacterias deseables en colon (Bifidobacterium o Lactobacillus), frente alas perjudiciales. Los productos finales de la fermentacin de la fibra sontrficos para las clulas epiteliales intestinales; de este modo se mantieneel equilibrio de la microbiota intestinal, mediante la fermentacin y la pro-duccin bacteriana de cidos grasos de cadena corta, especialmente ace-tato, butirato y propionato. FOS e inulina son los principales prebiticosy en menor medida los galoctooligosacridos. En animales de experimen-tacin se ha observado que los FOS, disminuyen la actividad de la enfer-medad de Crohn.

3. PROTENAS

Las protenas son macromolculas orgnicas, constituidas bsicamentepor carbono, hidrgeno, oxgeno y nitrgeno, conteniendo casi todas ellastambin azufre. El contenido de nitrgeno por trmino medio es del 16% dela masa total de la molcula; es decir, cada 6.25 g de protena contienen 1 gde N. Las protenas son el principal componente estructural de las clulas ytienen numerosas e importantes funciones en el organismo: enzimticas, detransporte, de almacenamiento, de proteccin, reguladoras, etc (12).

3.1. Protenas y nutricin

Las protenas son macro nutrientes que forman parte de la composicinde los alimentos. Las protenas van a aportar aminocidos que se utilizarnpara la reparacin proteica corporal y el crecimiento.

Para la evaluacin de la calidad de la protena de un alimento, se debenconsiderar dos factores: su contenido en aminocidos indispensables y sudigestibilidad.


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La composicin y la proporcin de aminocidos determinan el valor bio-lgico de la protena. Este ser mximo, cuando las proporciones de ami-nocidos son las necesarias para satisfacer las necesidades de nitrgeno parael crecimiento, la sntesis y la reparacin tisular. El valor biolgico no esconstante y se halla condicionado por la especie, la edad y el estado fisiol-gico del individuo.

La digestibilidad es el otro factor que condiciona la utilizacin de las pro-tenas alimenticias. La digestibilidad ser igual a 100 cuando el nitrgeno in-gerido sea totalmente absorbido.

En la actualidad el mtodo sugerido para evaluar la calidad proteica es lacalificacin del cmputo qumico o escore de aminocidos corregido por di-gestibilidad proteica (protein digestibility corrected aminoacid score) o PDCAAS.El PDCAAS compara el perfil de aminocidos de una protena en estudio conlas necesidades del nio mayor a un ao que representan los requerimientosms exigentes de los diferentes grupos etarios a excepcin de los lactantes quese comparan con la leche humana. El PDCAAS ms alto que puede recibir unaprotena es 1.0 (13).

Las fuentes dietticas de protenas incluyen carne, pescado, huevos, soja,granos, legumbres y productos lcteos tales como queso o yogurt. Las prote-nas de la leche y el huevo son las ms parecidas a la protena ideal, aunquetodas las que proceden de los animales contienen perfiles adecuados de ami-nocidos esenciales. Las fuentes vegetales, a excepcin de la soja, son defi-cientes en algunos aminocidos y se dice que son protenas incompletas.

Las protenas de algunos alimentos pueden llegar a complementarse ensus aminocidos deficitarios. As las legumbres carecen de triptfano y me-tionina, los cereales de lisina, treonina e isoleucina y los frutos secos y otrassemillas de lisina e isoleucina. De tal manera, que si se mezclan cereales y le-gumbres, cereales y lcteos, semillas-frutos secos y legumbres, y cualquierade estos alimentos con lcteos se obtiene una protena de mejor calidad nu-tricional, que cuando se consumen estos alimentos por separado.

3.2. Potencial efecto funcional de protenas, pptidos y aminocidos

Existen numerosos estudios que aportan datos sobre protenas, pptidosy aminocidos en relacin a su potencial funcional. La mayora de estos re-


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sultados precisan de mas estudios, que permitiran recomendar la utiliza-cin de estas molculas y nutrientes de forma generalizada

La distribucin ptima de macro nutrientes en las dietas utilizadas parala prdida de peso no se conoce. La dieta baja en grasa ha sido tradicional-mente propuesta para la prdida de peso, sin embargo numerosos estudioshan demostrado que con dietas bajas en hidratos de carbono la prdida depeso a los 6 meses es mayor que con las dietas bajas en grasas (14).

En un estudio en mujeres obesas asignadas de forma aleatoria a una decuatro dietas diferentes, mostr a los 12 meses mayor prdida de peso (sig-nificativa) con la dieta baja en carbohidratos y rica en protenas (dieta deAtkins), que con la dieta rica en hidratos de carbono (15).

Las dietas con alto contenido proteico aumentan la secrecin de PYY,pptido regulador del apetito y de la ingesta. Aunque con las dietas ricas enprotenas se observa alteracin en el perfil lipdico (aumento de LDL coles-terol). Se han propuesto dietas bajas en carbohidratos y ricas en protenasvegetales para propiciar la prdida de peso y mejorar los niveles sanguneosde colesterol.

La protena de soja (hidrolizada) produce un aumento de la termogne-sis cuando se compara con los carbohidratos, y cuando esta protena es in-gerida antes que los carbohidratos, la respuesta glucmica es menor.Adems, la suplementacin con protena de soja, en vez de protenas defuente animal, puede ayudar a prevenir la enfermedad renal, por disminu-cin de los niveles de protenas en orina, y adems mejora el perfil lipdico.

En estudios epidemiolgicos se relaciona el aumento de consumo de pro-tenas vegetales con la prevencin de la hipertensin arterial y enfermedadescrnicas relacionadas.

La prevalencia de sndrome metablico est marcadamente asociada conel consumo de leche y derivados. Sin embargo algunos estudios han demos-trado que el consumo de lcteos desnatados en mujeres disminuye el riesgode diabetes. Esto sugiere un rol potencial de algn nutriente en la leche, po-siblemente las protenas, en relacin con la disminucin de la incidencia dediabetes.

Algunos estudios apuntan hacia el potencial beneficio de pptidos de lasprotenas de la leche (lactoprotenas sricas) sobre la enfermedad cardio-


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vascular (disminucin de la presin arterial), a travs de la inhibicin de laenzima convertidora de angiotensina y mejora de la funcin vascular.

El consumo de un suplemento de lactoprotena srica con una mezcla dehidratos de carbono, aumenta la produccin de insulina y puede ayudar amejorar el control glucmico despus de una comida.

Las protenas de la patata y las del huevo, tambin parecen tener efectosbeneficiosos sobre la disminucin de la presin arterial, a travs del mismomecanismo mencionado para los pptidos de la leche.

Existen algunos estudios con L-Arginina y Leucina para propiciar la pr-dida de peso pero slo se han realizado en experimentacin animal.

4. GRASAS

La mayor parte de los trabajos sobre alimentos funcionales y grasa die-ttica en diabetes se han centrado en la disminucin del riesgo cardiovas-cular, valorando fundamentalmente cambios en el perfil lipdico y enfactores proaterognicos (3).

4.1. Alimentos con cido oleico

El cido oleico (C18:1, n-9) es un cido graso monoinsaturado (AGMI)cuyo doble enlace se sita entre el 9 y el 10 tomos de carbono.

Comparadas con dietas con alto contenido en grasas saturadas, las die-tas con alto contenido en AGMI se asocian a unos valores ms bajos de co-lesterol LDL. Este hecho tambin se ha observado con dietas con unaproporcin alta de caloras en forma de carbohidratos, sin embargo, constas se ha observado una elevacin de la glucemia, la insulinemia y la hi-pertrigliceridemia posprandiales cuando se han comparado con dietas dealto contenido en AGMI (3).

Las dietas con una alta proporcin de caloras en forma de AGMI general-mente originan ms efectos favorables sobre las alteraciones proaterognicasasociadas con el estado de diabetes, como la dislipemia, la lipemia pospran-dial, las partculas LDL pequeas y densas, la oxidacin de lipoprotenas, la in-flamacin, la trombosis y la disfuncin endotelial. No parece haber diferencias


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entre dietas con alto contenido en carbohidratos y en AGMI en el control glu-cmico de sujetos diabticos. En cambio, si que se ha descrito tanto en sujetossanos, como en supervivientes de infarto miocrdico una reduccin en la inci-dencia de DMII asociada al consumo de un patrn de dieta mediterrnea, quese caracteriza por una proporcin elevada de AGMI en forma de aceite de oliva.

Si bien los AGMI estn representados por el cido oleico y su consumose equipara generalmente con el de aceite de oliva, ni el cido oleico tieneesta nica fuente alimentaria, ni el aceite de oliva contiene ese nico nu-triente funcional.

El cido oleico puede consumirse tambin a partir de otros alimentosnaturales como el aguacate (70%) y la carne (cordero 55%, pollo 50%, ter-nera 57%).

El aceite de oliva contiene otros compuestos menores de gran bioactivi-dad entre los que se incluyen los polifenoles. Estos compuestos son los res-ponsables de los distintos efectos beneficiosos originados tras el consumode aceite de oliva virgen y de aceite de oliva refinado (en el que se han per-dido una gran parte de estas sustancias). As, la reduccin de la hipertrigli-ceridemia postprandial, el aumento de los valores de colesterol HDL, ladisminucin de la oxidacin lipdica y los efectos antiinflamatorios y de de-fensa vascular parecen tener una relacin dependiente de dosis con las frac-ciones bioactivas del aceite, y no slo con la cantidad de AGMI.

Un trabajo reciente describe una reduccin de la tensin arterial sistlicaen sujetos ancianos con diabetes mellitus tipo 2 tras el consumo de una dietaenriquecida con aceite de oliva virgen. Este efecto no se observ tras la in-gesta de aceite de girasol. En este mismo estudio tambin se observ unaproteccin frente a la oxidacin del colesterol LDL. Los autores defienden lahiptesis de que este efecto se debe a la cantidad de antioxidantes conteni-dos en el aceite de oliva virgen (polifenoles y tocoferoles) y a la menor ten-dencia a la oxidacin de los AGMI (16).

Actualmente es frecuente encontrar en el supermercado alimentos mo-dificados en los que se ha sustituido el aceite de palma, de coco o de gira-sol, u otras grasas hidrogenadas, por aceite de girasol alto oleico (se hansustituido parte de los cidos grasos omega-6 cido linoleico por cidooleico). ste se obtiene a partir de semillas de variedades de girasol espe-ciales, ricas en cido oleico.


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Frente a grasas saturadas mantiene el efecto beneficioso sobre el perfil li-pdico (disminucin de triglicridos y colesterol LDL plasmticos), y ade-ms es ms resistente a la oxidacin. Sin embargo, los efectos beneficiososatribuidos a los compuestos fenlicos del aceite de oliva parecen estar au-sentes en algunos trabajos que han comparado ste con el aceite de girasolalto oleico. Se emplea sobre todo en repostera industrial (galletas, snacks..),pero cada vez es ms frecuente encontrar este tipo de aceite en otros tiposde productos como conservas de pescado, precocinados

4.2. Alimentos con cidos grasos omega-3

Los cidos grasos omega-3 son cidos grasos poliinsaturados de cadenalarga. El cido linolnico (C18:3, n-3) es un cido graso esencial a partir delcual pueden sintetizarse cido eicosapentaenoico (EPA:C20:5, n-3) y doco-sahexaenoico (DHA: C22:6, n-3).

En sujetos con DMII, el consumo de una combinacin de aceites de pes-cado (cido eicosapentaenoico EPA (C20:5); 1,1-5,2 g diarios y cido do-cosahexaenoico DHA (C22:6, n-3); 0,3-4,8 g diarios) se ha asociado a undescenso en los valores plasmticos de triglicridos y de colesterol VLDL ya una elevacin de los de colesterol LDL, frente a placebo (17,18). No se hademostrado un efecto sobre el control glucmico o la insulinemia en ayu-nas, pero los cidos grasos omega-3 parecen revertir o prevenir la insulino-rresistencia. Tampoco se ha observado un deterioro del control glucmico ensujetos con DMI.

Las recomendaciones de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) con-templan el aumentar el consumo de cidos grasos omega-3 para mejorar elperfil lipmico en diabetes (grado A). En las recomendaciones nutricionalespublicadas por la ADA en 2008, se aconsejan dos o ms raciones de pescadoa la semana (excluyendo filetes de pescado frito comercial) para aumentarel consumo de cidos grasos omega-3 (grado B) (3).

Debe tenerse en cuenta que la mayor parte de la evidencia se desprendedel consumo de cidos grasos omega-3 EPA y DHA, y que no es tan decisivapara el cido alfa-linolnico.

El cido -linolnico puede consumirse a travs de alimentos como lasoja, verduras de hoja verde, aceite de linaza y nueces. Los cidos grasos


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omega-3 marinos (EPA y DHA) se encuentran en pescados, sobre todo azu-les (salmn, sardinas, atn, caballa) y en aceites de pescado (aceite de hga-do de bacalao). Existe controversia en cuanto al contenido en metales pesa-dos de estos alimentos. Pueden encontrarse en el mercado algunos alimentosmodificados, enriquecidos con cidos grasos omega-3 (leche, huevos, galle-tas, zumos, aceitunas), pero es necesario consultar el etiquetado para dedu-cir el tipo de cido graso utilizado (cido linolnico, aceites de pescado ouna mezcla de ambos).

Tabla 2. Comparacin del porcentaje de cidos grasos en los aceites de oliva, de girasol y de girasol alto oleico

AGS: cidos grasos saturados. AGPI: cidos grasos poliinsaturados.AGMI: cidos grasos mon

4.3. Alimentos con contenido reducido en grasa saturada

Entre las recomendaciones sobre tratamiento nutricional en diabetes me-llitus se recoge la de reducir el consumo de grasa saturada por debajo del 7%de las kilocaloras totales. Adems se recomienda (grado A) disminuir el con-sumo de cidos grasos saturados para lograr objetivos de perfil lipdico endiabticos (3).

En este sentido, los lcteos desnatados o semidesnatados pueden consi-derarse alimentos funcionales; tambin algunas margarinas en las que se hamodificado la composicin de aceites vegetales (a considerar la cantidad decidos grasos trans). En este apartado tambin podran incluirse los ali-mentos modificados a partir de aceite de girasol alto oleico, en sustitucinde grasa saturada.

Aceite de oliva Aceite de girasolAceite de girasol alto

oleico

AGS 14 % 9 % 8%

AGPI omega-3 1 % trazas trazas

AGPI omega-6 8 % 62,8 % 9 %

AGMI omega-9 72 % 20 % 83 %


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4.4. Alimentos con sustitutos de grasa

El consumo de alimentos con sustitutos de grasa por parte de pacientesdiabticos permite completar una dieta con menos caloras (particularmenteimportante para sujetos con sobrepeso u obesidad) y una cantidad reducidade grasa saturada, sin alterar el sabor, la textura ni otras propiedades orga-nolpticas. No obstante, son necesarios ms estudios para valorar el impactode su utilizacin sobre el contenido en macronutrientes de la dieta, lo par-metros metablicos relacionados con la diabetes y los beneficios potencia-les sobre salud y nutricin (19).

Existen varios en el mercado: derivados de hidratos de carbono (Avicel,Polidextrosa helados y postres congelados, Maltodextrina), derivados deprotenas (Simplesse, Basso-light helados) y derivados de grasas(Olestra, Salatrim-productos de panadera y confitera; especialmentechocolate)

Las personas con diabetes deberan entrenarse en la identificacin deestas sustancias en las etiquetas de los alimentos a consumir (19).

4.5. Alimentos con cido linoleico conjugado

El cido linoleico conjugado (CLA) es el nombre genrico para un grupode ismeros conjugados del cido linoleico (cido graso poliinsaturado dela serie omega-6). Los dos ismeros principales de CLA son el trans10, cis12-CLA (10-12 CLA) y el cis9, trans11-CLA (9-11 CLA). En el hombre, lasbacterias intestinales pueden producir CLA a partir de cido linoleico, peroen cantidades muy pequeas. Los estudios iniciales en animales descri-bieron que inducen un descenso en el porcentaje de masa grasa, un au-mento en el de masa magra, y una disminucin neta del peso corporalasociado al consumo de CLA. En humanos no se han observado cambiostan significativos en el peso corporal, y los resultados no han sido conclu-yentes con respecto a la composicin corporal. Algunos trabajos realizadosen sujetos con sndrome metablico y diabetes mellitus han puesto de ma-nifiesto un posible deterioro de la glucemia y de la sensibilidad a la insu-lina, que no ha sido demostrado por otros autores (20). Se encuentra deforma natural en los aceites vegetales, y en mayor proporcin en los ali-


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mentos de origen animal como la carne de rumiantes y los productos lc-teos. Tambin se ha aadido de forma artificial a lcteos que pueden en-contrarse en los supermercados.

4.6. Alimentos con fitosteroles

Los fitosteroles son compuestos estructurales de las membranas celula-res vegetales similares al colesterol de las animales. Las variedades msabundantes son el sitosterol, el campesterol y el estigmasterol.

Los estanoles son la versin hidrogenada de los esteroles, pero se en-cuentran en las mismas fuentes alimentarias, y a diferencia de los esteroles,se absorben mnimamente en el tracto gastrointestinal. Para aadir fistos-teroles a los alimentos, e incrementar su solubilidad en ellos, aqullos hande esterificarse. Las formas no esterificadas pueden combinarse con lecitinapara no tener que dispersar en gran medida estos compuestos en la matrizgrasa. Los fitosteroles esterificados son hidrolizados en la luz intestinal, du-rante la fase posprandial, por la colesterol-reductasa. Una vez libres limitanla absorcin de colesterol de la dieta, desplazndolo en la formacin de mi-celas. Adems aumentan el flujo de colesterol en la luz intestinal, lo que elevael contenido de ste en heces.

Se han descrito reducciones de entre 4,1 y 15% sobre el valor inicial decolesterol LDL, concretamente un 14% en DM (21). Dosis inferiores a 1 gdiario de fitosteroles no parecen ser eficaces, y las superiores a 3 g no apor-tan beneficios aadidos. No se han observado diferencias en eficacia entreestanoles y esteroles, ni en relacin con la fuente de fitosteroles, ni con eltipo de alimentos en los que stos son dispersados, sin embargo la duracinmxima de los estudios ha sido de menos de dos aos. Debe tenerse encuenta que no hay trabajos que relacionen el consumo de fitosteroles conuna reduccin de los eventos cardiovasculares, como ocurre con las estati-nas, pero varios ensayos clnicos han demostrado que la adicin de fitoste-roles al tratamiento con estos frmacos puede producir mayor reduccin delas cifras de LDL colesterol (entre un 7 y un 20%). Esta medida puede ser tilen pacientes en los que no se logran objetivos a pesar de dosis mximas deestatinas, o cuando la dosis de stas deba reducirse por efectos adversos opor interacciones farmacolgicas no seguras.


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En los trabajos realizados con diabticos no se han detectado alteracio-nes del control glucmico en relacin con el consumo de fitosteroles. No obs-tante, no deben indicarse como primera lnea teraputica en la dislipemia deldiabtico. No se ha demostrado un efecto sobre el nivel de triglicridos cir-culantes.

Con respecto a otras cuestiones de seguridad, el consumo de fitosterolesse ha relacionado con un descenso en la absorcin de betacarotenos. Porello tambin suele recomendarse realizar una ingesta elevada de frutas y ver-duras como zanahorias, calabaza, albaricoques, espinacas y brcoli. Nodeben emplearse durante el embarazo y la lactancia. Tampoco en sujetosque no presentan hipercolesterolemia.

La dieta media occidental aporta unos 150-350 mg diarios de fitosteroles.Los contienen alimentos naturales como verduras, frutas, frutos secos, se-millas, legumbres y aceites comestibles (girasol y soja entre otros). Puedeconsumirse la dosis recomendada (1-3 g diarios) a partir de alimentos for-tificados con estanoles y esteroles, generalmente yogur slido o lquido, mar-garina, galletas y productos lcteos con zumos de frutas, siempre despus deuna comida principal.

La Food and Drug Administration (FDA) americana permite incluir unaalegacin de salud (reduccin del riesgo de enfermedad cardiaca) en el eti-quetado de los productos que contienen 1,3 g de steres de esterol, 3,4 g desteres de estanol y 800 mg de fitosteroles libres. Las guas de la ADA reco-gen, con un grado de recomendacin A, el consumo de estanoles y esterolesvegetales como medida diettica para mejorar el perfil lipdico de los suje-tos con diabetes (3).

5. MICRONUTRIENTES

Los micronutrientes son sustancias que tienen funciones esenciales comosubstratos en el metabolismo, a pesar de que no poseen valor energtico pro-pio. El inters por estas sustancias est creciendo debido al conocimientode sus efectos no nutricionales, como las funciones antioxidantes e inmu-nitarias. Se pueden ver situaciones de dficits moderados e incluso severosen sujetos sanos. Adems, en algunas patologas, como en la diabetes melli-tus, se pueden observar dficits provocados por un mayor consumo de algu-


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nos micronutrientes debido a la situacin prooxidativa y pro-inflamatoriaque acontece en la enfermedad.

5.1. Oligoelementos y vitaminas

Los micronutrientes incluyen dos grandes grupos de sustancias:

Elementos traza

Vitaminas

Los elementos traza son nutrientes inorgnicos sin valor energtico, perometablicamente esenciales: se hallan presentes en concentraciones establesen los tejidos, su dficit produce un defecto estructural o funcional repro-ducible y asociado con una alteracin bioqumica especfica, y su reposicincorrige o previene dichas alteraciones. Constituyen menos del 0.01% del pesocorporal. Se han identificado 17 elementos traza con funciones biolgicas enmamferos, pero slo 10 de ellos son considerados esenciales en humanos:Cromo (Cr, necesario para el metabolismo de los carbohidratos y control gli-cmico), Cobalto (Co), Cobre (Cu, esencial para la sntesis de colgeno, fun-cin inmune, funciones neurolgicas y antioxidante), Hierro (Fe, esencialen la cadena de transporte de electrones, inmunidad humoral y transportede oxgeno), Flor (Fu), Yodo (I, esencial para la funcin tiroidea), Molib-deno (Mo), Manganeso (Mn), Selenio (Se, esencial para la funcin tiroidea,funcin de los neutrfilos y defensa antioxidante) y Zinc (Zn, necesario parael crecimiento y replicacin celular e involucrado en la inmunidad celular,humoral y defensa antioxidante).

Las vitaminas son compuestos inorgnicos esenciales para diversas vasmetablicas, entre ellas las defensas antioxidantes e inmunes.

Las vitaminas se clasifican segn su grado de solubilidad en:

Vitaminas liposolubles: A, E, D y K.

Vitaminas hidrosolubles: el resto de vitaminas, destacando las vitami-nas del grupo B y la vitamina C.

Los requerimientos de micronutrientes de la poblacin general se hanido definiendo progresivamente a lo largo de las ltimas dcadas. Los ex-pertos han definido el concepto de Ingesta Diettica de Referencia o RDI(Recommended Dietary Intakes) como un concepto epidemiolgico en el


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que se calculan los requerimientos medios para la poblacin general queevita dficits clnicos detectables. Integra factores de correccin por utiliza-cin incompleta, variaciones en los requerimientos entre personas sanas opor grupos de edades, y las variaciones en la biodisponibilidad entre dife-rentes alimentos. Se calcula la media de los requerimientos que evita defi-ciencias, y se aaden dos desviaciones estndar. En la tabla 1 se hallan lasingestas dietticas de referencia para vitaminas y elementos traza segn sexoy grupos de edad.

Los micronutrientes se constituyen en la primera lnea de la defensa an-tioxidante, junto con otras sustancias enzimticas y no enzimticas. Cuatroelementos traza y dos vitaminas estn particularmente involucradas: cobre,manganeso, selenio, zinc y vitaminas C y E. Los elementos traza tienen pro-piedades de scavenger, de atrapar a los radicales libres neutralizando suefecto en tres familias de enzimas: la superxido dismutasa (cataliza la con-versin de superxido en perxido de hidrgeno, menos txico, y utiliza Co,Zn o Mn como cofactores), la catalasa (utiliza Cu como cofactor) y la gluta-tin peroxidasa (selenoenzima). Cualquier dficit de micronutrientes alte-rar el efecto de dichas enzimas.

Las vitaminas del grupo B no tienen funcin antioxidante directa, perocontribuyen indirectamente a travs de su posicin en el metabolismo celu-lar (riboflavina o B2 y niacina)

En la enfermedad, se pueden producir cambios en la biodisponibilidad delos micronutrientes y en la distribucin corporal de los mismos.

Durante la agresin, el cuerpo reacciona con cierto grado de respuesta in-flamatoria sistmica (SIRS), a menudo proporcional a la severidad de la en-fermedad. Esta respuesta produce una redistribucin mediada porcitoquinas de algunos elementos traza y vitaminas hacia rganos vitalescomo el hgado, el bazo y el sistema retculo-endotelial, disminuyendo susconcentraciones plasmticas, es el caso del Fe, Se y Zn). Durante la respuestade fase aguda slo dos elementos traza aumentan en plasma: Cu y Mn.

Durante la enfermedad, la ingesta de nutrientes a menudo disminuye de-bido a anorexia. Tambin puede verse afectados la absorcin intestinal in-crementadas las prdidas (intestinales o de otra ndole) Adems, laenfermedad suele ir acompaada de un incremento en la produccin de ra-


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dicales libres, lo que contribuye a una situacin de desequilibrio que puedetener un impacto negativo en la defensa antioxidante.

De los elementos traza, el Cu, Fe, Se y Zn son esenciales en diversos pasosde la respuesta inmune. Las vitaminas involucradas son las vitaminas C y E.Sus efectos inmunes resultan de la combinacin entre modulacin de la pro-duccin de citoquinas, efectos antioxidantes y efectos directos sobre la pro-liferacin de las clulas inmunes.

Las vitaminas estn presentes en concentraciones de picomoles o mi-cromoles por litro en fluidos biolgicos, y los elementos traza en concentra-ciones an menores. La forma ms accesible para determinar lasconcentraciones de micronutrientes es medir las concentraciones plasmti-cas. No obstante, las concentraciones plasmticas bajas no son diagnsticasde dficit, ya que hay un flujo activo entre rganos y tejidos. Adems, no haydemasiado consenso en cuanto al mtodo de estandarizacin entre labora-torios, lo que dificulta las comparaciones. Las concentraciones plasmticasse hallan afectadas por la respuesta de fase aguda, la redistribucin de lasprotenas del espacio intravascular al espacio intersticial (disminuyendo lasprotenas de transporte) y la disminucin de la ingesta.

5.2. Micronutrientes con especial inters en la diabetes mellitus (DM)

Los micronutrientes de mayor inters en la DM son aquellos que parti-cipan en la defensa antioxidante: Cu, Se, Zn, vitaminas C y E.

Cobre (Cu): importante en la cicatrizacin de heridas y en la defensaantioxidante. Cofactor de metaloenzimas implicados en la formacinde tejido conectivo. Importante en la sntesis de noradrenalina y en lahematopoyesis. Se absorbe de forma pobre en el tracto gastrointesti-nal y se excreta por bilis. Los requerimientos diarios son bajos, 900g/da. Se pueden ver deficiencias en casos de nutricin artificial,sobre todo a largo plazo, y sus manifestaciones son: pancitopenia y cl-nica neurolgica como ataxia, neuropata perifrica y mielopata. Sepuede ver toxicidad por Cu en pacientes con insuficiencia heptica ynutricin parenteral.


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Selenio: funcin antioxidante en dos formas: seleniometionina y se-leniocistena. El Se de la dieta se absorbe bien en duodeno y yeyunoproximal. Se excreta por la orina y por el tracto gastrointestinal. Sepueden ver dficits en casos de nutricin parenteral sin aporte de Se,en alcohlicos, infeccin por VIH, reseccin intestinal, hemodilisiscontinua, trauma, fstula gastrointestinal o fugas quilosas. El dficitse manifiesta como cardiomiopata, miositis y alteraciones cutneasy capilares. Los niveles plasmticos no reflejan el estado de Se del or-ganismo, se pueden medir los niveles eritrocitarios. La ingesta de re-ferencia es de 55 g/da, pero se pueden necesitar dosis muchomayores en pacientes crticos.

Zinc: interviene en la formacin de metaloenzimas y juega un papelen el metabolismo de los carbohidratos, sistema inmune y cicatriza-cin de heridas. Se absorbe bien en duodeno y yeyuno, y circula unidoa la albmina. Se excreta por heces y en pequea cantidad por orina.Se pueden ver dficits en prdidas gastrointestinales aumentadas,trauma, quemados, alcoholismo, enfermedades renales y pancreticase infeccin por VIH. El dficit se manifiesta como rash cutneo, in-tolerancia a la glucosa, mala cicatrizacin de heridas, disfuncin in-mune, alteraciones en el cabello y en el gusto, diarrea y disfuncinheptica. Se pueden medir las concentraciones sricas (normalesentre 70-150 g/dl). La ingesta diettica recomendada depende de lapatologa del paciente (estrs agudo, prdidas).

Vitamina C: antioxidante no enzimtico, interviene en la sntesis de co-lgeno, cicatrizacin de heridas y sntesis de neurotransmisores. El d-ficit clsico es el escorbuto. Los requerimientos estn incrementadosen todas las enfermedades agudas, especialmente trauma y quemados.

Vitamina E: antioxidante, importante funcin en la fluidez de la mem-brana celular y la integridad. Se pueden ver dficits de vitamina E encasos de malabsorcin de grasas, y consiste en neuropata perifrica,miopata y fragilidad eritrocitaria. Las RDI son de 15 mg/da, no obs-tante, en pacientes crticos se necesitan dosis mayores.


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ABREVIATURAS

DM: Diabetes mellitus

ADA: Asociacin Americana de Diabetes

EASD: Asociacin Europea de Diabetes


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IG: ndice glicmico

CG: Carga glucmica

HbA1c: Hemoglobina glicosilada

FOS: Fructooligosacridos

N: Nitrgeno

PDCAAS: Protein digestibility corrected aminoacid score

AGMI: cido graso monoinsaturado

AGS: cidos grasos saturados

AGPI: cidos grasos poliinsaturados

EPA: cido eicosapentaenoico

DHA: Docosahexaenoico

CLA: cido linoleico conjugado

FDA: Food and Drug Administration

ICT: Ingesta calrica total

Alimentos Funcionales en La Prevención y Tratamiento de La Diabetes Mellitus

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