Algoritmos y actualizaciones

en el diagnóstico de las

Hepatitis en el Laboratorio

Marta Morito Aguilar.

Residente 2º año. Área de laboratorio.

Introducción.

- Es una enfermedad inflamatoria

que afecta al hígado.

- Causas -Infecciosa (viral o bacteriana).

- Inmunológica (por autoanticuerpos).

- Tóxica (alcohol, venenos o fármacos).

- Infección viral- Virus hepatotropos (A-E).

- Virus no específicos ( VEB, CMV).

Hepatitis A: Características y epidemiología.

- Familia Picornaviridae.

- ARN cadena lineal

sencilla y polaridad positiva.

- Hepatitis viral más

frecuente.

- Transmisión fecal-oral o

vehiculizado.

Hepatitis A: Evolución de la enfermedad.

- Incubación: 14-50

días.

- Periodo prodrómico:

1 día- 2 semanas.

- Síntomas

gastrointestinales e

ictericia.

- 1% cronifica.

- Replicación en el

intestino.

- Viremia y replicación en

hepatocitos.

- Viriones se liberan con

la bilis.

- Infectividad entre 3-12

días antes de la aparición

de los síntomas.

Detección en el laboratorio:

- Transaminasas y bilirrubina.

- Actividad protrombina.

- Detección 3-7 semanas.

- Pico tras un mes de aparición.

- Desaparición a los 4 meses.

- VHA-IgG:

- Detección 8-10 días tras la aparición de los síntomas.

- Máximo a las pocas semanas.

-Permanecen indefinidamente. Inmunidad.

- VHA-IgM:

Hepatitis E: Características y epidemiología:

- Calicivirus.

- Simetría cúbica, sin

envoltura.

- ARN cadena simple,

positiva y lineal.

- Transmisión fecal- oral

o vehiculizado.

- India, URSS, China, áfrica

y México.

Hepatitis E: Características y epidemiología.

- Incubación 15-60 días.

- Letalidad del 1-3%.

- Infección aguda leve salvo embarazadas, sobre todo

del 3º trimestre.

- No cronifica.

- Estudios recientes sugieren la existencia de un

reservorio animal en cerdos.

Detección en el laboratorio:

- VHE-IgM- Aparición precoz.

- Desaparecen a los 3 meses.

- VHE- IgG-Aparición durante el cuadro agudo.

- Persisten años.

- No tiene utilidad en los laboratorios de rutina.

Hepatitis B: Características:

- Familia hepadnaviridae.

- Virus ADN de doble

cadena con porciones de

ADN de cadena simple.

- Cápside icosaédrica y

envuelta lipídica.

- Lleva en su interior una

ADN polimerasa con

actividad retrotranscriptasa.

Hepatitis B: Epidemiología:

- 400 millones de

personas padecen

infección crónica.

- Décima causa de

muerte.

- Mayor endemicidad

en Asia, África

subsahariana y

Pacífico.

- Transmisión es por

vía parenteral,

exposición de mucosas

a sangre o fluidos

infectados y

transmisión vertical.

Hepatitis B: Estructura:

HBsAg: Ag de superficie. Proteína situada en la envuelta

lipídica.

HBcAg y HBeAg: Ambos situados en la nucleocápside.

Hepatitis B: Evolución a través de sus marcadores.

Hepatitis B: Evolución a través de sus marcadores.

Cronificación.

Infección agudaHBsAg+ IgM HBc Ac ó Core IgM+

Infección crónicaHBsAg+ > 20 semanasHbe Ag peor pronóstico

Infección resuelta, inmunizaciónHBs Ac ó Anti HBs, Hbc Ac ó Core+

Core + aisladoInfección pasada, crónica?

Estudio inicialHbs Ag + HBc Ac

Estudio post vacunaciónHBs Ac ó Anti HBs,

Hepatitis B: Marcadores serológicos en los distintos

estadíos de la infeción.

Hepatitis B: Algoritmos diagnósticos.

Hepatitis B: Detección en el laboratorio.

HBsAg: Inmunoensayo tipo sandwich que utiliza tecnología

quimioluminométrica directa . El reactivo lumínico incluye un ac de

captura monoclonal de ratón anti HBs biotilinado y un ac de monoclonal

de ratón anti-HBs marcado con éster de acridinio. La muestra se incuba

simultáneamente con el reactivo lumínico y la fase sólida. Falsos negativos

(menos 1%): durante el primer més del periodo de incubación, en la fase

de resolución de la infección, en caso de mutación del virus.

DNA-VHB:Método: PCR a tiempo real, COBAS TaqMan. Rango

dinámico: 10- 200.000.000 UI/ml. Sensibilidad: 10 UI/ml

HBeAg: inmunoensayo quimioluminométrico directo de micropartículas

de captación de anticuerpos. El HBs Ag está unido por enlaces covalentes

a partículas magnéticas de látex en la fase sólida. En el reactivo lumínico

el HBs Ag está marcado con éster de acridinio. La muestra se incuba

simultáneamente con el reactivo lumínico y la fase sólida.

Hepatitis B: Detección en el laboratorio.

Anti-HBc IgM: EIA.Sensibilidad del 100%. Su negatividad descarta

infección aguda. Puede ser positivo en crónica ( menos especificidad).

Anti-HBs: EIA. Infección pasada junto Ac core (no antes de cuatro

meses), vacunados.

Anti-Hbe:EIA. Indicativo de baja o nula replicación., salvo cepas

mutantes. Utilidad en la identificación de la cepa.

Anti-HBc: EIA. Positivo (único marcador): FP, infección oculta VHB,

infección pasada.

Hepatitis B: Hepatitis B oculta.

- Pacientes con perfil serológico de hepatitis B resuelta, con ausencia de

marcadores de VHB, en los que se detecta la presencia de DNA-VHB

integrado o libre en el suero o en hígado.

- Reaparición de actividad viral en inmunodeficiencia, o transmisión de

la infección en caso de transplante.

Posibles explicaciones:

- Reordenamiento genético en proteína S que la hace

indetectable.

- Supresión de la replicación y de la expresión .

La detección de hepatitis B oculta requiere ensayos de las más altas

sensibilidad y especificidad, con un límite inferior de detección de menos

de 10UI/ml para ADN del VHB y <0,1 ng / mL Ag de superficie.

La transmisión del VHB a inmunodeprimidos receptores de trasplante

hepático seguirán ocupando los intereses de los hepatólogos.

Esta condición encubierta es relativamente común en pacientes con

hepatitis C crónica que parece ejercer cierta influencia en la capacidad

replicativa y la latencia del VHB.

Virus hepatitis D. Características:

- Cápsula icosaédrica y envuelta

del VHB.

- Sólo puede replicarse en

presencia del virus de la hepatitis B.

- Más patógeno e infeccioso.

Coinfección: Raramente cronifica.

Sobreinfección: Un portador

crónico se infecta posteriormente

con VHD. Alto riesgo de

evolocionar hacia hepatitis

fulminante.

Virus hepatitis D: Diagnóstico de laboratorio:

-Ag delta: Elisa sobre suero.Aparece fugazmente durante primoinfección,

forma crónica intermitente. No utilidad clinica.

- Anti VHD IgM:Elisa. Marcador de infección aguda/ infección activa

- Anti VHD total: Suele coincidir con IgM. Contacto previo con el virus.

- ARN-VHD: Control del tratamiento.

Hepatitis C: Características

-Flavivirus.

- Simetría icosaédrica,

envuelta lipídica con

espigas.

- ARN de cadena simple con

polaridad positiva.

- Trasmisión parenteral y en

escasas ocasiones

parenteral.

- Causa más frecuente de

transplante en países

desarrollados.

Hepatitis C: Epidemiología.

- Prevalencia del 2% de la población mundial.

- Afecta 123 millones de personas.

Hepatitis C: Evolución de la enfermedad.

-Infección aguda

frecuentemente asintomática.

- Cronifica entre 43-86% de

los casos.

-Después de varias décadas 50-

60% de los crónicos

desarrollan enfermedad

hepática.

-Fallecen 1-5% por

complicaciones hepáticas.

Hepatitis C: Genotipos.

SENSIBILIDAD

Probabilidad de que un

enfermo dé POSITIVO

ESPECIFICIDAD

Probabilidad de que un

sano dé NEGATIVO

PUNTO DE CORTE,

umbral de patologia

ENFERMOS

SANOS

E

S

Discriminar entre sanos y enfermos. Precisión

diagnóstica. Punto de corte.

Prueba muy sensible

- Enfermedad grave

curable

- Suceptible de tto.

- Un falso positivo no

supone traumatismo

psicológico ni

económico

Prueba muy específica

- Enfermedad grave y

prácticamente incurable

- Implicaciones

sanitarias y psicológicas

el conocer si se padece la

enf.

- Minimizar Falsos Pos.

Punto de corte : Criterios de Selección

Hepatitis C: Algoritmos diagnósticos.

Hepatitis C: Detección en el laboratorio.

Anti-HCV: Indica contacto previo con el virus. Prueba de elección

para el screening.

Inmunoblot: Se utiliza como test confirmatorio del cribado. Se basa en

una tira de nylon con soporte de plástico, recubierta por Ag del VHC

en forma de bandas.

Las pruebas indeterminadas deben ser repetidad sobre nueva muestra

y si persiste el resultado, realizar pruebas genéticas (PCR).

PCR cuantitativa:

Ag del core: Se han desarrollado técnicas para detectar en el mismo

ensayo Ag y Ac.

Hepatitis C: Detección en el laboratorio.

Genotipado: Se analizan

determinadas secuencias

del VHC, como NS5, core

o 5` UTR. Se hibridan los

productos de

amplificación de la

región 5` UTR con una

variedad de sondas

específicas unidas a una

membrana de

nitrocelulosa.