Algoritmos Fracturas en Ninos
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IV JORNADAS SO.MA.C.O.T.
PARA ADJUNTOS Y RESIDENTES EN CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Aranjuez, 12-13 de Marzo de 2010
Coordinador:
Dr. Javier Escalera Alonso
ALGORITMOS
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Autores Juan Carlos Abril Martin Adjunto C.O. y Traumatologa. Hospital U. Nio Jess Madrid Nuria Bonsfills Garcia Jefe de la Unidad de C.O. Infantil del H.Infanta Sofa. S. Sebastin de los Reyes Ana Bueno Sanchez Adjunto C.O. y Traumatologa.H . U. Getafe . Madrid Jess Burgos Flores Jefe de la Unidad de C.O. Infantil del Hospital U. Ramn y Cajal Madrid Antonio E. Cubillo Martin Adjunto C.O. y Traumatologa .H . Gregorio Maran. Madrid Angel Curto de la Mano Jefe de la Unidad de C.O. Infantil del Hospital U. 12 de Octubre Madrid Tomas Epeldegui Torre Jefe de Servicio C.O. y Traumatologa. Hospital U. Nio Jess Madrid Javier Escalera Alonso Jefe deServicio C.O. y Traumtologa . H.Infanta Sofa. S. Sebastin de los Reyes Gaspar Gonzalez Moran Adjunto C.O. y Traumatologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid Leonor Rodrguez Mart Adjunta C.O. y Traumatologa Hospital Universitario de Mostotes . Madrid
Presidente SO.MA.C.O.T. Jos Miguel Guijarro Galiano Jefe de Servicio C.O. y Traumatologa. Hospital Severo Ochoa. Legans
Patrocinado por:
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FRACTURAS EN LOS NIOS
PRINCIPIOS GENERALES
Diferencias anatmicas
Diferencias fisiolgicas
Diferencias biomecnicas
Las fracturas que afectan al esqueleto en desarrollo difieren de forma significativa de las de los adultos y
durante las distintas fases de la maduracin esqueltica
Son el 10-15% de todas las lesiones de la infancia
Pueden ocasionarse con traumatismos banales
Etiologa domstica: 37%
Accidente de trfico: 22%
Localizacin: M. M. S. S. 72%
M. M. I. I. 28% Metafsarias: 45%
Aproximadamente un 39,9% de nias y un 50,7% de nios sufren alguna fractura antes de la madurez esqueltica.
El diagnstico puede ser complejo por la radiolucencia de las epfisis. Las deformidades residuales pueden corregirse espontneamente. Complicaciones raras Pueden producir un estmulo de crecimiento Tiempo de curacin ms corto que en el adulto ,menor cuanto ms joven es el nio.
Del periostio Mayor grosor y resistencia
Capacidad osteognica
Interposicin
Del hueso Mejor vascularizacin
Menor densidad: Mayor porosidad
Del cartlago: Epfisis condro-sea.
Ncleo de osificacin secundario
Existencia de fisis.
Mayor sensibilidad a la tensin y a la compresin
Mayor porosidad: Tejido seo mejor hidratado y ms rico en componentes orgnicos
Capacidad de crecer
Mayor capacidad de remodelar
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CLASIFICACIN Por la localizacin
Por el tipo de fractura
REMODELACIN
Factores que influyen en la remodelacin
1) Como en el adulto: diafisarias, metafisarias, epifisarias,articulares. 2) Especficas de la infancia: fracturas fisarias. Clasificacin de Salter y Harris: Tipo I, II, III, IV y V.
1) Como en el adulto: longitudinal, transversal, oblicua, espiroidea, impactada, conminuta, de stress, patolgica.
2) Especficas de la infancia: En tallo verde En rodete (torus) Fracturas ocultas: toddlers fracture
Es el mecanismo de produccin y reabsorcin de hueso, fundamental en la consolidacin de las fracturas.
Es ms activo en el nio por las diferencias biolgicas siguientes:
Existencia de fisis
Periostio ms grueso y activo
Mayor porcentaje de agua y componentes orgnicos
Elevada capacidad de regeneracin tisular.
Localizacin (Mayor en hmero proximal y radio distal).
Distancia a la fisis
Plano del movimiento articular
Deformidades angulares se corrigen mejor que las rotacionales.
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FRACTURAS DE HUMERO
Factores: estabilidad fragmentos, edad del nio y desplazamiento. Gran tolerancia: angulaciones y acortamientos. Rara la pseudoartrosis.
PROXIMALES: - Nios de 3-12 aos suelen ser metafisarias - Neonatos: desprendimientos epifisarios
a. Abiertas Compromiso NV: reduccin abierta y OS No compromiso NV: limpieza y reduccin ortopdica. Velpeau. OS poco
frecuente. b. Cerradas
Inestables: reduccin ortopdica con manipulacin en traccin. Kirschner percutneos
Estables: inmovilizacin ortopdica
c. Fisarias: Riesgo de epifisiodesis.
Tipos I II de Salter: o Menores 1 ao: Vendaje. Desplazadas: reduccin ortopdica con traccin y
abduccin de 90. Sling. o 1-5 aos: tolerable angulacin hasta 70 o 5-12 aos tolerable angulacin 50 y desplazamiento del 50% del dimetro.
Velpeau o sling. o Adolescentes: reduccin ortopdica cerrada. Inestables: reduccin y fijacin
con kirschner. Tipos III IV de Salter: Reduccin abierta. Dos Kirschner paralelos, no roscados.
Ojo: son todas intraarticulares.
DIAFISARIAS - Nios menores 3 aos y mayores 12 aos. - Tolerar angulaciones de hasta 40.
1. Abiertas: limpieza y fijador externo. Tambin en Fr. conminutas. 2. Cerradas:
Niveles: superior a insercin de pectoral, entre pectoral y deltoides, inferior a insercin deltoides. Edades:
1. Neonatales: pseudoparlisis. Tratamiento: Velpeau 2 semanas sin manipular. Enorme tolerancia a desplazamientos y angulaciones
2. Lactantes (1-3 aos): frecuentes tallos verdes. Periostio grueso. Buena remodelacin, Yeso 3-4 sem.
3. Escolares (4-12 aos): metafisarias mas frecuentes. 4. Adolescentes:
- No desplazadas: inmovilizacin tipo sling o Velpeau. - Desplazadas e inestables: yeso colgante. Clavos elsticos intramedulares, poco uso
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FRACTURAS DE CLAVICULA Fractura mas frecuente de la especie humana: 18%.
LUXACIONES ACROMIOCLAVICULARES Clasificacin de Rockwood:
fractura tercio medio: 65%. fractura tercio externo: 30%. Rotura en zona ligamentos coracoacromiales. Fracturas de tercio interno: 5%.
1. Tratamiento conservador en mayora de casos. Velpeau en menores 5 aos, vendaje en ocho en mayores 6 aos. No es necesario reduccin anatmica. Reduccin maniobra de sacar pecho comprimiendo el manipulador en zona posterior de trax.
2. Tratamiento quirrgico en: casos de fracturas abiertas tercer fragmento protusivo compromiso vasculonervioso asociacin con volet costal. desplazamiento posterior en las fr. de tercio interno.
En general OS con kirschner. En nio mayores se debe reconstruir los ligamentos acromioclaviculares en las fracturas desplazadas externas.
Tipo I: esguince articular. Tratamiento conservador, cabestrillo. Tipo II: rotura parcial ligamentos. Tratamiento conservador, cabestrillo. Tipo III: rotura conoide-trapezoide. Desplazamiento superior (menor 100% altura sea). Tratamiento conservador, cabestrillo. Tipo IV: desplazamiento posterior, dentro del trapecio. Reduccin quirrgica y colocacin osteosntesis, Kirschner. Tipo V: desplazamiento superior completo, subcutneo. Reduccin quirrgica y colocacin osteosntesis, Kirschner. Tipo VI: incarceracin inferior bajo la coronoides. Reduccin quirrgica y colocacin osteosntesis, Kirschner.
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Reduccin cerrada
Vascular OK ?
Flexin 120 Reduccin cerrada
Reduccin cerrada
s
no
no
s
s
s
no
no
no
s
Reduccin cerrada
Inmov 90 3 sem
Conminucin medial?
Gartland I
Reduccin Abierta + exploracinvascular
Fijacin Agujas K
Vascular OK ?
Vascular OK ?
Inmov 120 3 sem
Gartland III
Fijacin Agujas K
Reduccin Abierta
Reduccin OK ?
Gartland II
FRACTURA SUPRACONDILEA DE CODO
Inmov 90 3 sem
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Evaluar estabilidad:
RMN/artrografa
> 3 Sem de evolucin
s no
no
s
s
no
Inmov 90 3 sem
Riesgo de inestabilidad
Lnea de fx en
2 proyecc Tumefaccin + +,
crepitacin
Grado I desplazamiento < 2mm
Control Rx 1 sem
estable?
Fijacin percutnea profilctica Agujas K
estable?
Reduccin Abierta + fijacin
Grado II desplazamiento > 2mm
Reduccin Abierta + fijacin
No tratar (vigilar secuelas)
Grado III Fragmento volteado
FRACTURA DE CNDILO LATERAL DE HMERO
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Fragmento incarcerado?
Desplazamiento >5 mm
s
no
no
s
Reduccin
Asociada a luxacin de codo
Reduccin abierta + fijacin
Descartar lesiones asociadas:
cuello rad, olecranon
Inmov 90 3 sem
Asociada a
traumatismo en valgo
FRACTURA DE EPITROCLEA
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Fractura previa a la reduccin
Fract de Newman
< 30
Asociada a
traumatismo en valgo
Reduccin abierta:
Sntesis mnima Inmov 90 3 sem
Fractura posterior a la reduccin
Fract de Jeffrey
Descartar lesiones asociadas:
epitrclea, olecranon
Determinar desplazamiento real (prono-supinacin)
> 60
30-60
Reduccin cerrada: . manipulacin . mediante aguja k . clavo i/m
Viglar complicaciones Osif heterotpica, no
consolidacin, necrosis
Asociada a luxacin de codo
FRACTURA DE CUELLO RADIAL
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FRACTURAS DE ANTEBRAZO
Factores que influyen en el tratamiento.-
A. Potencial de remodelacin.-
En general
Edad.- Distancia a la fisis Desplazamiento o angulacin
Cantidad Plano.- Ms cerca est el desplazamiento de los fragmentos del plano de
movimiento articular principal Hueso.- Mejor cbito que radio
1. Potencial de remodelacin Edad Distancia a la fisis Angulacin o desplazamiento
2. Factores relacionados con la fractura Fractura de cbito asociada Oblicuidad de la fractura Calidad de la reduccin
3. Factores relacionados con la inmovilizacin Ajuste del yeso
Cast-index Three-point index
Longitud del yeso Posicin del yeso en rotacin
4. Opciones de tratamiento Conservador.-
No reduccin Reduccin cerrada + inmovilizacin
Quirrgico Reduccin cerrada + fijacin Reduccin abierta + fijacin interna
5. Factores externos Coste del tratamiento Preferencias del cirujano Aceptacin de la deformidad por paciente /
familia Comodidad del tratamiento Otras lesiones asociadas
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Fracturas diafisarias de radio.-
Lmites aceptables.- Angulacin Malrotacin Desplazamiento Prdida de
arco radial < 9 aos 15 45 100% S > 9 aos 10 30 100% Parcial
Fracturas de metfisis distal de radio.-
FRACTURAS EN TALLO VERDE (INCOMPLETAS).- Lmites aceptables.- Angulacin
Plano sagital
Plano frontal
< 4 aos 35 ? 4-9 aos 15-20 15 9-11 aos 10-15 5 11-13 aos 10 0
> 13 aos 5 0
FRACTURAS COMPLETAS.- Angulacin .-
> 20 -> Prdida de rotacin antebraquial > 10 -> No repercusin funcional
Localizacin.- 1/3 distal - ms problemas Movilidad del resto de MS
Fracturas de fisis distal de radio.-
Edad.- 2-3 aos de crecimiento restante Desplazamiento.- > 50% Relacin con la funcin.- Hasta 2 pulgadas de discrepancia -> escasa
repercusin funcional. 1 cm como lmite real La consolidacin viciosa no suele ser un problema
B. La fractura.-
Fractura de cbito asociada.- Ms frecuente en fracturas diafisarias Peor pronstico
Oblicuidad de la fractura.- Ms oblicua, peor pronstico Calidad de reduccin
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C. La inmovilizacin
Mantener el cbito (o no?) Recuperar el arco normal del radio
Medios ortopdicos.- Yeso antebraquial Bien ajustado y moldeado Rotacin neutra
Quirrgico Tras consolidacin.- Ortesis? 5% refractura
D. El tratamiento
Objetivos del tratamiento.-
Funcin, no deformidad (Peterson, 2007) Evitar desplazamiento secundario
(Reduccin cerrada) + Inmovilizacin.- Yeso antebraquial / braquial - 6 semanas En funcin de potencial de remodelacin Posicin neutra Anestesia general / sedacin
Si desplazamiento secundario (hasta 40% casos).- Factores para desplazamiento:
Desplazamiento inicial Ajuste del yeso (ndice de 3 puntos > 0,8; cast index > 0,7) Calidad de la reduccin Oblicuidad de la fractura
< 3-4 semanas.- Remanipulacin + yeso 4-6 semanas > 6-8 semanas.- Esperar 4-6 meses antes de osteotoma
Reduccin + fijacin percutnea Agujas de Kirschner / TENs Un hueso (si el otro es incompleta o estable) Dos huesos: 1 cbito (desde olcranon), 2 radio (desde metfisis distal o
retrgrado < 10 aos Retirar agujas.- A partir de las 6 semanas
Reduccin abierta + fijacin interna Placas LCP o 1/3 caa > 10 aos Retirar material? A partir del ao
Fracturas diafisarias.-
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Deformacin plstica.- Yeso braquial
Rodete.- Tratamiento analgsico Yeso / frula / ortesis / vendaje compresivo antebraquial 2-4 semanas
Tallo verde.- Yeso antebraquial.- Remodelacin. Reduccin cerrada + yeso.-
Completar fractura?. Yeso antebraquial bien moldeado Yeso braquial 3 sem + antebraquial 3 sem
Completas.- Yeso antebraquial / braquial.- Segn remodelacin Reduccin cerrada + yeso.- Anestesia local + maniobra de Lambotte Reduccin cerrada + fijacin percutnea.- Agujas Kirschner (1 o 2, cruzadas o
paralelas, desde metfisis) Importante riesgo VN Fracturas ipsilaterales codo + radio Fracturas muy inestables con alto riesgo de desplazamiento
Reduccin abierta + fijacin percutnea Fracturas abiertas Fracturas irreductibles (interposicin partes blandas)
Reduccin cerrada Evitar manipulaciones repetidas Anestesia local
Inmovilizacin Flexin discreta Yeso braquial /antebraquial
Nios pequeos.- Antebraquial 3 semanas Nios mayores.- Braquial 3 semanas + antebraquial 3 semanas
Bien moldeado
Reduccin (abierta) + fijacin.- Agujas Kirschner lisas transfisarias Fracturas irreductibles o abiertas Fracturas con afectacin articular no anatmicas Neuropata del mediano
Fracturas metafisarias.-
Fracturas epifisarias.-
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FRACTURAS DEL CARPO EN NIOS
Fracturas de escafoides.-
Caractersticas.- Infradiagnosticadas hasta un 30% Signos especficos en nios.-
Inflamacin sobre escafoides Dolor con desviacin radial Dolor con la movilidad activa
Tratamiento.- Conservador (rara pseudoartrosis)
Resto de huesos del carpo
Muy raras Habitualmente tratamiento conservador Rara necrosis
Lesiones ligamentarias.-
Raras aisladas. Habitualmente con fractura Reparar roturas completas (escafolunar) si dolor persistente y clnica
clara de inestabilidad Diagnstico:
RX?.- Distancia escafolunar RM
Fractura de Galeazzi.-
Slo reconocidas el 30% del total Tratamiento conservador.- Reduccin cerrada + yeso Resultados excelentes
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FRACTURAS DE LA MANO EN NIOS FRECUENCIA: Son aproximadamente el 50% de todas las fracturas. El 50% de ellas son fracturas de la falange distal producidas por aplastamiento de la punta del dedo. CARACTERSTICAS: Las diferencias con el adulto son: a) ms rpida consolidacin. b) Fracturas epifisarias versus esguinces. c) inmovilizacin ms difcil. d) existe cierta capacidad de remodelacin aunque no existe para las rotaciones ni angulaciones laterales e) el tratamiento suele ser conservador la mayora de las veces. f) rara vez existen pseudoartrosis. INMOVILIZACIN: Procurar evitar rotaciones y desviaciones laterales. Inmovilizar con la articulacin metacarpofalngica en flexin mxima, dificil en la prctica . En nios pequeos puede ser necesario inmovilizar el codo. Nunca se debe inmovilizar un dedo aislado (excepto el pulgar). TRATAMIENTO: Procurar conseguir una reduccin lo ms anatmica posible. Inmovilizacin en intrnsecos plus. El tratamiento quirrgico , ms frecuente en adolescentes, estara indicado en:
Fracturas inestables: habitualmente percutneo. Fracturas intraarticulares (cndilos de falanges): abierto (sntesis con tornillos y AK).
En fracturas abiertas con lesin de partes blandas puede estar indicado el uso de fijadores externos para mantener la reduccin y la longitud del hueso.
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FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR EPIDEMIOLOGIA
-varones/mujeres 3:1 -3 localizacion de fr en el nio: 1 EDR, 2 clavicula, 3 fmur -edad: 3-5 aos (atropellos) y 14-16 (accidente de moto) - localizacion mas frecuente el tercio medio. -cuidado con las lesiones asociadas vasculares y neurolgicas. -diferencias con los adultos: - consolidacin temprana - aumento de la tasa de crecimiento longitudinal del fmur. - ligera correccin de la deformidad axial (limitada) , pero no de la rotacional. MECANISMO DE PRODUCCIN
- DIRECTO:
o Lesiones de partes blandas o Trasversas o en ala de mariposa o Atropellos, precipitaciones
- INDIRECTO:
o Por flexin o rotacin. o Traumatismos menores en nios pequeos. o Espiroideo u oblicuo.
ETIOLOGIA
EN RECIEN NACIDOS - fracturas obstetricas - incidencia baja - localizacin en tercio medio - buen pronstico - descartar malformaciones congnitas (osteognesis imperfecta) LACTANTE -caidas, precipitaciones - s. del nio maltratado ( lesiones de partes blandas y fracturas mltiples en varios estadios de condolidadcin) EDAD ESCOLAR -accidentes de trfico (60%) - precipitaciones (25%) - juegos y deportes ADOLESCENTES -accidente de trfico
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FRACTURAS PATOLOGICAS -tumores seos benignos - tumores seos malignos (primarios o metastticos) - enfermedades neurolgicas ( poliomielitis, espina bfida) -fragilidad sea generalizada -adquirida (osteoporosis juvenil idioptica, hiperparatiroidismo) -congnita (espina bfida) - fracturas por fatiga -fracturas por inmovilizacin de yeso prolongada. CLASIFICACION SEGN EL TIPO DE TRAZO -espiroideas (mecanismo de torsin) -oblicuas ( mecanismo indirecto de flexin y torsin) -trasversales (las ms frecuentes, mecanismo directo) - fracturas conminutas (fuerza intensa) - fracturas segmentarias - fracturas subperiosticas, en tallo verde o en rodete (fundamentalmente lactantes) SEGN LA LOCALIZACIN -fracturas de tercio medio (60-70%) -fracturas de tercio proximal (20%) -fracturas de tercio inferior (10 %) CLASIFICACION DE WINQUIST (SEGN LA CONMINUCIN) I. mnima conminucin. II. Fragmentos en menos del 50% de la circunferencia III. Conminucin en ms del 50 % de la circunferencia o dos fragmentos grandes. IV. Sin contacto de las corticales de los fragmentos mayores tras la reduccin. V. Perdida de fragmentos seos.
CLNICA
- deformidad - dolor - impotencia funcional - antecedente traumtico - exploracin neurovascular
DIAGNOSTICO POR IMAGEN
- radiografa PA y lat - proyeccin de Dunn-Rippstein: para medicin de la rotacin.
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TRATAMIENTO
TRACCIN AL CENIT DE BRYANT - nios menores de 2 aos o menores de 18 kg. - Posibilidd de rodilla en extensin y cadera en flexin a 90 (ausencia de espasticidad) - 15-20% del peso corporal - En lactantes a las 2-3 semanas sustituir por yeso pelvipedico, en el resto por reposo en
cama sin yeso. - Cuidado con la deformidad en varo por traccin excesiva de los abductores de la cadera. - Vigilancia neurovascular (lceras de decbito, parlisis CPE, Volkman) TRACCIN CUTNEA DE RUSELL - 2,5 a 4kg y rodilla a 30 - Nios mayores de dos aos que no toleren traccin trasesqueltica. - Peor tolerada que la anterior - Cuidado con parlisis CPE, recurvatum
TRACCIN ESQUELTICA 90-90 - Rodilla y cadera en flexin a 90 - 2-4 semanas - Complicaciones similares a las tracciones previas. TRACCIN DE HUMBERGER Y EYRING - Modificacin de la anterior - Nios menores de 10 aos y menores de 45 kg - En fracturas abiertas o lesiones cutneas TRACCIN POR SUSPENSIN - Adolescentes - Cuidado con desplazamiento posterior de los fragmentos en fr. de
tercio medio de diafisis femoral.
CONSERVADOR
TRACCIONES
YESO PELVIPEDICO
- Tipo cadera y rodilla a 90 - Tecnica de Irani - Yeso funcional
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INDICACIONES
TECNICA QUIRURGICA - Clavo con yeso - Placas:
o Retirar al 6 mes o En nios cerca de la madurez esqueltica o Riesgo de dismetrias, infecciones, cicatriz antiesttica, fracturas perimplante.
- Enclavado endomedular: o Transversales o Estabilidad inmediata o Complicaciones como coxa valga (en menores de 12 aos), necrosis avascular de
cabeza femoral y fracturas de cuello. - Enclavado intramedular elastico:
o Bajo riesgo de infeccin y consolidacin rpida o Aumenta el riesgo de desplazamientos posteriores, migracin de agujas.
- Fijacin externa: o Infeccin de los pines en un 10% o Gran versatilidad.
FRACTURAS ABIERTAS
- desbridamiento - tratamiento antibitico - estabilizacin de la fractura: traccin trasesqueletica 90-90, modificada de Bryant o
fijador externo. - Nunca fijacin interna por alto riesgo de infeccin.
COMPLICACIONES
QUIRURGICO - Fracturas abiertas - Multifocales - Lesin de partes blandas - Lesion neurovascular - Fracaso de tratamiento
conservador - Adolescentes
TARDIAS - dismetrias - deformidades angulares - deformidad rotacional - retraso de la consolidacin o pseudoartrosis - Disminucin de la potencia del cuadriceps. - Refractura. - Lesin del nervio citico. - Genu recurvatum. - Cierre epifisiario prematuro. -
TEMPRANAS - Infeccin - Embolia grasa - Shock
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TRATAMIENTO PREFERIDO POR LOS AUTORES
FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMUR
NIOS MENORES DE 6 AOS: TRATAMIENTO ORTOPEDICO
ENTRE 6-14 AOS: ENCLAVADO ELASTICO
MAYORES DE 14 AOS: ENCLAVADO ENDOMEDULAR
Menores de 2 aos Peso inferior a 15 kg
TRACCIN AL CENIT
En mayores de 8 aos TRACCIN SUPRACONDLEA
Entre 2 y 8 aos
TRACCIN LONGITUDINAL CON FERULA DE BRAUN
FR ABIERTAS: Desbridamiento Fijador externo
PELVIPEDICO
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FRACTURAS DIAFISARIAS DE TIBIA
EPIDEMIOLOGIA
- son frecuentes (15% de las fracturas en el nio) - ms frecuentes en edades inferiores a los 10 aos - El 70% son fracturas aisladas de la tibia o el peron y solamente el 30% afectarn a ambos huesos. - fracturas longitudinales aparecen sin diferencia entre sexos, las fracturas trasversales aparecen en nios de mayor edad. - localizacin diafisiaria en la ms frecuente, seguida de la metafisiaria distal y por ltimo la proximal. - Un 9% de ellas van a ser fracturas abiertas y requerir una valoracin meticulosa y tratamiento correcto. - Tambin puede darse como fractura en el sndrome del nio maltratado (entre el 25-50% de los nios maltratados presentan este tipo de fractura.
MECANISMO DE PRODUCCION
- Son ms frecuentes los mecanismos indirectos que originaran trazos espiroideos u oblicuos. - El mecanismo directo ocasiona trazos transversos o fracturas conminutas y pueden atribuirse en un 50% de los casos a atropellos por vehculos y un 17% a cadas.
ETIOLOGIA LACTANTE Y PRIMERA INFANCIA
- fractura de los primeros pasos - maltrato infantil - traumatismo banal
NIOS MAYORES Y ADOLESCENTES
- traumatismos de alta energia: accidentes de trfico, caidas de altura - traumatismos de baja energa: lesiones deportivas o caidas de baja altura
PATOGENIA
- PERIOSTIO: favorece la consolidacin - HIPERCRECIMIENTO POSTRAUMTICO: en nios entre 5 y 12 aos en los primeros
6 meses, se estabiliza 1 o 2 aos despus; rara vez es ms de 2 cm de longitud. - CRECIMIENTO Y REMODELADO OSEO: rpida curacin; las rotaciones no se
corrigen; la hiperpresin disminuye el crecimiento y la descarga lo favorece. - PERON Y MEMBRANA INTERSEA: previenen en acortamiento de la tibia.
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CLASIFICACION
Fracturas diafisarias: 1. Fracturas aisladas de la tibia. 2. Fracturas aisladas del peron. 3. Fracturas de ambos huesos. Fracturas especiales: a) Fractura de los primeros pasos b) Fractura de los radios de la bicicleta. c) Fracturas patolgicas. d) Fracturas de stress.
CLINICA La clnica vara segn mecanismo, localizacin de la fractura y tipo de la misma.
- deformidad - dolor - impotencia funcional - antecedente traumtico - exploracin neurovascular
Con la exploracin y la historia clnica se pueden diferenciar:
- fracturas espiroideas de tercio medio con peron intacto: cojera dolorosa - fracturas aisladas de peron - fracturas de los primeros pasos - fracturas del nio maltratado - fracturas de estrs
DIAGNOSTICO POR IMAGEN
- radiologia convencional - ortorradiografia - TAC - RMN - gammagrafa
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TRATAMIENTO En nios el tratamiento de las fracturas abiertas de tibia vara respecto a los adultos: - Las lesiones de tejidos blandos curan mejor en nios que adultos - El hueso descontaminado y desvitalizado puede ser cubierto con partes blandas e incorporarse al callo de fractura. - La fijacin externa puede mantenerse hasta la consolidacin. - El periostio es capaz de regenerar hueso an en caso de prdidas de fragmentos seos CONSERVADOR LACTANTES Y NIOS PEQUEOS - yeso cruropedico 3 semanas - rodilla en flexin de 30 NIOS DE 5 A 10 AOS
- yeso cruropdico 30-45 dias - rodilla ligeramente flexionada - posteriormente botn de yeso 15 dias. - Se tolera un desplazamiento menor a 10 en los primeros 15 dias.
NIOS MAYORES DE 11 AOS
- reduccin anatmica, sino tratamiento quirrgico - yeso cruropdico 3 semanas ms funcional 9 semanas ms. - Rodilla semiflexionada a 50
El seguimiento debe realizarse semanal con controles radiolgicos durante las tres primeras semanas y frecuentemente cambiar el yeso a las 2 semanas. Si hay prdida de reduccin puede corregirse mediante la realizacin de yesotoma resecando o aadiendo cuas o reduccin cerrada bajo anestesia general. Los valores lmite de desviacin en el tratamiento conservador son:
- acortamiento: 5-10 mm en nios de 1 a 5 aos 5mm en nios de 5 a 10 aos Ningn acalbagamiento en nios mayores
- recurvatum: inferior a 10 - varo o valgo menor a 5 - malrotaciones no son tolerables en ningn grado
El tiempo de curacin depender de la edad y el tipo de fractura, posicin inicial de la reduccin, infeccin la inmovilizacin se puede considerar entre 5 a 13 semanas en fracturas oblicuas, conminutas y o trasversas; de 5 a 8 semanas en fisuras y tallos verdes.
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QUIRURGICO INDICACIONES
- fracturas cerradas con graves lesiones de partes blandas, nerviosas o vasculares. - Fracturas inestables, conminutas o bifocales. - Fracasos reiterados de yesotoma - Politraumatizados - Fracturas abiertas grados II o III - Nios paralticos con trastornos neurolgicos o incapacidades - Madurez esqueltica - Hemoflicos ( para disminuir el riesgo de sangrado)
MEDIOS DE FIJACIN
- tornillos - cerclajes - placas atornilladas - clavo centro medular rgido - fijacin externa - enclavado centro medular elstico
TRATAMIENTO PREFERIDO POR EL AUTOR
COMPLICACIONES
TRATAMIENTO FRACTURAS DE DIAFISIS TIBIAL
ABIERTAS TIPO II, III Y IV DE
GUSTILO
CERRADAS ABIERTAS TIPO I
DE GUSTILO
Desbridamiento Fijador externo
No desplazadas Lesion nerviosa o vascular Fracturas Inestables
Politrauma Enfermedades neurologicas
CONSERVADOR Reduccin cerrada Yeso cruropedico
QUIRURGICO Fijador externo Enclavado
- callos viciosos - alteraciones del crecimiento - pseudoartrosis y retardos de la
consolidacin - complicaciones nerviosas - complicaciones vasculares - s. compartimental - necrosis de la piel - cierre precoz de la fisis
proximal
- fractruras iterativas idiopticas - fr de estrs complicadas - sinstosis tibioperonea - aparicin de nuevas fracturas - edema de tobillo y pie - osteomielitis aguda
hematgena secundaria a fr cerradas
- defectos transitorios de la grasa cortical
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FRACTURAS DEL TOBILLO
CLASIFICACIN FRACTURAS DEL
TOBILLO
CLASIFICACIN ANATMICA
SALTER-HARRIS
CLASIFICACIN MECNICA
DIAS-TACHDJIAN
Tipo I fisaria
Tipo II metafisaria
Tipo III epifisaria
Tipo V epifisiodesis
A.- Supinacin-
Inversin
B.- Supinacin-
flexin plantar
C.- Supinacin-
rotacin externa
D.-Pronacin-
eversin-rotacin
externa
Tipo IV Meta-epifisaria
Fractura de Tilleaux
Fractura triplanar
Grado I: Tipo I-II en peron
Grado II: Tambin la
tibia
Grado II: Tambin el peron
Grado I: Tipo II en tibia
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Fracturas Salter-Harris tipo I y II
NO DESPLAZADAS
DESPLAZADAS
1.- ms de 2 aos de crecimiento Desplazamiento a posterior > 15; Varo > 10 o Valgo de 0 2.- menos de2 aos de crecimiento Angulacin que sea mayor de 5
.Yeso inguinopdico 3-4 s luego botn de carga 3-4s .Botn en descarga 6 s y carga progresiva durante 3s
Reduccin bajo anestesia general o sedacin
(Evitar manipulaciones repetidas)
Estable Inestable
Sntesis percutnea abierta Mejor tornillos, evitar pasar la fisis
(en tal caso con agujas lisas)
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DEL TOBILLO
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Fracturas Salter-Harris tipo
III y IV
NO DESPLAZADAS DESPLAZADAS Foco de fractura >/= 2mm Escaln articular >/= 1mm
.Yeso inguinopdico 3-4 s y luego botn de carga 3-4 s . Botn pero en descarga 6 s y luego carga progresiva durante 3 s
Reduccin (abierta cerrada) y sntesis
Mejor tornillo en metfisis y/o epfisis. Evitar pasar fisis (de ser as, con aguja lisa)
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DEL TOBILLO
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FRACTURAS POR AVULSION
Se consideran fracturas por avulsin a aquellas fracturas que se producen a nivel de puntos de
insercin ligamentosa o tendinosa a consecuencia de un esfuerzo.
Consiste en el arrancamiento de un pequeo fragmento oseo que se separa o desprende del lugar
en el que habitualmente se inserta el tendon o el ligamento y consecuentemente provoca un
desplazamiento o separacion del mismo
Es importante considerar las peculiaridades anatomicas que permiten desarrollar estos episodios
Son comunes estos problemas a nivel de las apfisis pero no solo en ellas radica el lugar de la
avulsion
Se pueden deber a mecanismos de contraccion o bien a mecanismos de distraccin
Sin embargo debido a la caracteristica de hueso en crecimiento las fracturas por
avulsion se pueden producir a nivel de:
Las APOFISIS en las que se insertan musculos , poderosos
Las FISIS debido a mecanismos de crecimiento endocondral
Las EPIFISIS en los extremos confro-oseos de los huesos largos
El nio a diferencia del adulto presenta una mayor elasticidad ligamentosa por lo que el
efecto de traccion se manifiesta a nivel de los puntos de insercin epifisaria y las
caracteristicas de hueso en crecimiento provoca que los cuadros agudos desencadenen
Fracturas por Avulsin mientras que en los adultos se desencadena una Ruptura
Tendinosa
Del mismo modo cuadros cronicos referidos a los puntos de insercin en los nios
provocan Apofisitis y en los adultos Tendinitis
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El mecanismo de produccin habitualmente correponde a la actividad deportiva y puede
afectar a cualquier nivel en el que existan inserciones tendinosas o ncleos de
osificacion secundarios
La Pelvis, la Rodilla, el Codo y el tobillo son los lugares mas comunes de presentar
estas lesiones
Las mas frecuentes y de mayor diversidad corresponden a la articulacin de la rodilla,
tanto a la rotula como a la meseta tibial. Todo ello sin olvidar las fracturas
osteocondrales que pueden ser consecuencia de un truma exogeno (Contusion directa) o
endogeno (Luxacion rotuliana)
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LA ARTROSCOPIA EN LA EDAD PEDIATRICA
La ciruga artroscpica en pediatra ha experimentado una interesante evolucin en la ltima dcada, tanto en lo que se refiere a calidad como en volumen de actos quirrgicos. Su aplicacin como medio diagnstico y teraputico en la patologa articular de nios y adolescentes la ha convertido en un arma fundamental dentro del arsenal terapetico del que dispone el ortopeda infantil, como no poda ser de otra manera en los tiempos que corren. Evidentemente, nace de la artroscopia en la poblacin adulta y comparte los principios bsicos de sta, aunque presenta ciertas peculiaridades debido a las caractersticas fsicas y fisiolgicas propias de la poblacin peditrica. Los nios no son adultos en miniatura y por lo tanto existe una patologa especfica de este grupo de edad, que o bien no afecta a los adultos de igual manera o su manejo debe ser distinto segn la edad a la que sea diagnosticado.Por otra parte , el esqueleto del nio se encuentra en crecimiento y la existencia de placas fisarias en las proximidades articulares condiciona en muchos casos el tipo de ciruga que se puede realizar en el nio en crecimiento, antes de alcanzar la madurez sea.