Alfredo Tagarro García Servicio de Pediatría Hospital Universitario Infanta Sofía

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

Enfermedad actual: Varón, 9 años. fiebre de hasta 39,2º C de 72 horas evolución (inicio

29/01/2015). Asocia:

tos escasa, rinorrea.

dolor torácico derecho intermitente desde hace 2 días, con la tos.

Cervicalgia y dolor de espalda en los picos febriles.

Ambiente epidémico familiar gripal. Conjuntivitis prolongada durante último mes.

Antecedentes Personales: No AMC. Sano. No ingresos previos. Vacunación según calendario de la CAM (Prevenar® 7: 4 dosis). Antecedentes Familiares: Vivienda en zona rural. Animales: 1 gato, 2 perros, 4 gallinas. Madre: No fumadora. Asmática. Alergia a alimentos (frutas maduras, melocotón, pimiento, cebolla) y

neumoalergenenos (platanero). Auxiliar administrativo, trabaja en una oficina.

Padre: Mecánico de aviones. De baja permanente por dolor crónico, secundario a fracturas

múltiples por deportes de riesgo. Fumador. Ha presentado desde los 25-30 años numerosos abscesos cutáneos (antibioterapia tanto

oral como tópica y/o drenaje de los mismos), no ha precisado ingreso por este motivo. No realizado estudio inmunológico.

Una neumonía que no precisó ingreso. Hermano 11 años, sano. Acogen en verano a un niño saharaui.

Peso: 25.3 kg (p12, -1.22 DE). Talla: 137 cm (p45, -0.15 DE). IMC: 13.48 % (p6, -1.6 DE). Tº: 39,4ºc Sat: 98% . Buen estado general, bien hidratado, y perfundido. Color de piel y mucosas

normal. No exantemas ni petequias. No distrés respiratorio. No aspecto séptico. Auscultación cardiaca: Rítmico, no soplos. Auscultación pulmonar: Buena ventilación bilateral, sin ruidos patológicos. Abdomen: blando, depresible, no masas ni megalias. No dolor. No signos de

peritonismo. NRL: Activo y reactivo. Alerta. Glasgow 15. No focalidad neurológica. Pares

craneales explorados normales. Actitud y movimientos normales. Fuerza y tono normales. No temblor. No rigidez de nuca, no signos meníngeos.

ORL: Faringe: eritema. Otoscopia: normal.

Hemograma: Leucocitos 26.870.

▪ Neutrófilos 23.0 10E3/µL, ▪ Linfocitos 2.2 10E3/µL (1.5 - 6.5), ▪ Monocitos 1.3 10E3/µL (0.0 - 0.8), ▪ Eosinófilos 0.2 10E3/µL (0.0 - 0.7), ▪ Basófilos 0.1 10E3/µL (0.0 - 0.2),

Hemoglobina 12.8 g/dL (11.5 - 14.5), Plaquetas 425 10E3/µL (150.0 - 400.0), Formula leucocitaria manual: Segmentados. 80 %, Linfocitos. 12 %,

Monocitos. 6 %, Eosinófilos 2 %, Basófilos. 0 %, Cayados. 0 %, Metamielocitos 0 %.

Revisión frotis sangre periférica Ligera activacion linfocitaria.

Determinaciones bioquímicas en suero/plasma: Glucosa 124 mg/dl (70.0 - 110.0), Sodio 131 mmol/L (135.0 - 147.0), GPT (ALT) 10 U/L (10.0 - 49.0), GOT (AST) 23 U/L (0.0 - 37.0).

Proteina c reactiva: 95.3 mg/L (0.0 - 5.0).

Lavado nasal (01/02/2014): Antigeno Gripe A: Negativo.

Antigeno Gripe B: Negativo.

VRS: Negativo. Ag Neumococo en orina (02/02/2015): Negativo. Ag Legionella en orina (02/02/2015): Negativo.

(realizado sobre muestra sin concentrar) Mantoux: 0 mm. Primera serología: pendiente. PCR para virus y atípicas: pendiente.

Antibioterapia.

Consenso 2015 SEIP+SENP.

▪ Cefotaxima iv (200-250 mg/kg/día, cada 6h) + Clindamicina iv (30-40 mg/kg/día, cada 6-8h).

¿Papel de la cirugía o radiología intervencionista?

J Microbiol Immunol Infect. 2005 Jun;38(3):183-8. Clinical management and outcome of childhood lung abscess: a 16-year

experience. Chan PC1, Huang LM, Wu PS, Chang PY, Yang TT, Lu CY, Lee PI, Chen JM, Lee CY,

Chang LY.

With recent advances in diagnostic imaging, percutaneous drainage under echo or CT guidance is a simple and effective method for the diagnosis and management of lung abscess in neonates and children.

It is a effective method and obviates major operation. IV until 48-72h afebrile, then switch to oral x 2-4 weeks.

Dolor

Expectoración

Fiebre

Febrícula

Cefotaxima 200 mg/kg

Clindamicina 45 mg/kg Cambio antibiótico

Nueva Rx

RX 12 FEBRERO HUIS

Con resultados de la Radiografía de control, ante el empeoramiento observado, se contacta con el servicio de Cirugía Pediátrica de Hospital U. La Paz y se decide conjuntamente traslado para valoración de tratamiento quirúrgico.

ECOGRAFIA TORAX 12 DE FEBRERO LA PAZ

INFORME :

En vértice pulmonar derecho se aprecia una imagen quística de 6.5x7.1 cm, con

contenido hipoecico con ecos finos y móviles, compatible con absceso.

12 febrero:

•Analítica: 31 000 L, 25 000 N, Hb 12, Plt 781 000, PCR 81, PCT 0.11.

•PIC Infecciosas: se añade linezolid al meropenem, frotis nasal.

•Cirugía: se solicita serología hidatidosis, Strongyloides y cultivo esputo.

TAC 13 FEBRERO LA PAZ

RX TÓRAX LA PAZ 16 DE FEBRERO

Clínicamente: persiste fiebre hasta 17 de febrero (38.2ºC) y dolor escapular derecho

Analítica 17 febrero: 16 700 L, 12 000 N, Hb 12.1; Plt 669 000, PCR 76 mg/L, PCT 0.08

Clínicamente: Febrícula (37,4ºC). Dada la buena evolución del paciente con el tratamiento antibiótico, tanto

clínica, analítica, como radiológicamente, se descarta actitud quirúrgica en este momento y se decide traslado a su hospital de referencia para completar el tratamiento antibiótico.

Rx 18 febrero La Paz

MICROBIOLOGÍA Deteccion directa de VRS: Negativo.

Cultivo de esputo (02/02/2015): Tincion de Gram: > 25 leucocitos, < 10

células epiteliales. Cultivo: Flora habitual en tracto respiratorio. Hemocultivo (02/02/2015): Negativo. Serologías-Estudio PCAPE (02/02/2015): Pendiente de resultado.

Hidatidosis (HEMAGLU) DUDOSO 1/160.

(EIA) INDETERMINADO 1,02.

IgG 1 (EIA) NEGATIVO.

IgG 4 (EIA) NEGATIVO.

Cultivo Strongyloides: negativo. Cultivo de esputo: flora saprofita. Frotis nasal: flora saprofita. ASLO: 800 UI/mL.

Meropenem iv hasta 22 febrero, se pasa a clindamicina oral.

Linezolid oral se continúa hasta 12 marzo. Levofloxacino oral se continúa 12 marzo.

Alta día 23 de febrero (22 días de ingreso).

Se extrae 2ª serología estudio PCAPE.

Rx al alta, 23 de febrero, HUIS

Revisión 12 de marzo:

•Asintomático, se suspende tratamiento tras 42 días de tratamiento antibiótico.

•Frotis nasal padre: portador S. aureus.

•Resultados serologías.

REVISIÓN

PRIMERA SEROLOGÍA (16 DE FEBRERO) ▪ Adenovirus, Ac IgG (1ª muestra) Positivo 26.70 U.A. ▪ Influenza A, Ac IgG (1ª muestra) Positivo 47.00 U.A. , ▪ Influenza B, Ac.IgG (1ª muestra) Positivo 11.90 U.A. , ▪ Mycoplasma pneumoniae, Ac IgG (1ª muestra) Positivo 29.60 , ▪ Legionella pneumophila, Ac IgG (1ª muestra) Indeterminado 64.7 U/ml ▪ Chlamydia pneumoniae, Ac IgG (1ª muestra) Negativo 7.60

SEGUNDA SEROLOGÍA (23 FEBRERO) ▪ Adenovirus, Ac IgG (1ª muestra) Positivo 27.10 U.A. , ▪ Influenza A, Ac IgG (1ª muestra) Positivo 38.10 U.A. , ▪ Influenza B, Ac.IgG (1ª muestra) Positivo 15.90 U.A. , ▪ Mycoplasma pneumoniae, Ac IgG (1ª muestra) Positivo 30.40 , ▪ Legionella pneumophila, Ac IgG (1ª muestra) Positivo 206 U/ml , ▪ Chlamydia pneumoniae, Ac IgG (1ª muestra) Indeterminado 9.20

▪ 16/02/2015: Comprobado en Centro de Referencia: IFI positivo a dilución 1/256.

23/02/2015: Comrpobado en C.Ref : IFI positiva a dilución 1/2048. ▪ Se confirma variación significativa de título de Ac totales frente a Legionella

26 de marzo, HUIS

Infection. 2011 Oct;39(5):481-4. doi: 10.1007/s15010-011-0131-7. Epub 2011

Jun 29.

Legionellosis must be kept in mind in case of pneumonia with lung

abscesses in children receiving therapeutic steroids.Heine S1, Fuchs A,

von Müller L, Krenn T, Nemat S, Graf N, Simon A.

IgG SUERO 1380,00 mg/dL IgA SUERO 101 mg/dL IgM SUERO 194 mg/dL. C3 SUERO 97,40 mg/dL C4 SUERO 20,20 mg/dL . Ac. anti PNEUMOCOCO 0,79 µg/mL.

CD3 81,00 % CD19 11,50 % CD4 45,80 % CD8 31,40 % NK 6,60 % TCRab 95,50 % TCRgd 4,00

% Dob.Neg. 0,90 %. BURST-TEST POSITIVO.

Leucocitos 7,54 x10e3/µ (4,80-15,00) (3 800 N, 3 000 linf). Hematies 4,64 x10e6/µL (3,70-5,25). Hemoglobina 13,8 g/dL (10,2-14,6).

AC. DIFTERICOS 1,344. Resultado Toxoide tetánico 4,32 mg/L (>2,40) Cambio de técnica. 1 mg/L equivale a 0,06

IU/mL.

¿Monoinfección o coinfección Legionella-S. aureus (u otro)?

¿Dónde se ha infectado por Legionella? ¿Responsable de esto? ¿Debería haberse drenado precozmente? Can Assoc Radiol J. 1989 Feb;40(1):43-4.Diagnosis of Legionella lung abscess by

percutaneous needle aspiration.Dobranowski J1, Stringer DA.

En otro caso similar, ¿hay que esperar a la serología de hidatidosis para plantear drenaje?

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