Alergias alimentarias en el adulto
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ALERGIAS ALIMENTARIAS EN EL ADULTO
Dr. Carlos Rojas GarcíaMedicina Interna UC
Objetivos
Sospechar una alergia alimentaria en nuestros pacientes.
Manejar conceptos fisiopatológicos básicos en el desarrollo de la alergia.
Diagnóstico y manejo clínico básico Manejar una anafilaxis en urgencia
según últimas guías clínicas disponibles.
Saber cuando derivar al especialista
Introducción
Clásicamente asociada a reacción de hipersensibilidad tipo I (IgE)
Lleva a una respuesta inmune anómala efectuada mediante Linfocitos Th2.
Aumento de este tipo de enfermedades en las últimas décadas
Sampson HA. Food Alergy J Allergy Clin Immunol. 2006;117(2):S470-S475
Introducción
Johansson SGD, Bieber T, Dahl R, Friedman PS, Lanier BQ, et al: Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 832-5 .
Introducción
Las alergias alimentarias: Más frecuentes en niños.
Gran parte de estas son autolimitadas logrando tolerancia a medida que el sistema inmune madura.
Algunas se perpetuan hasta la adultez aunque tb se pueden desarrollar de novo.
Sampson HA. Food Alergy J Allergy Clin Immunol. 2006;117(2):S470-S475
Epidemiología Prevalencia
Se debe distinguir entre: Síntomas asociado a comida: 20% Alergia propiamente tal: 2-3% adultos1
Más frecuentes2: Mariscos: 2% Maní: 0,6% Almendra, Castaña, nuez (Frutos secos):
0,5% Pescado: 0,4%as Frutas*: 5% (Sd. Alergia oral)
1. Rona RJ, et al. The prevalence of food allergy: a metaanalysis. J Allergy Clin Immunol 2007;120:638–46.
2. Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:805-19.
Epidemiología
30% del total de muertes por anafilaxis1.
17% Consultas por Anafilaxis en urgencia2.
Mayor riesgo: Maní, Frutos secos. Jóvenes. Asmáticos. Comer en ambiente no controlado.
1. Pumphrey RSH. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy 2000;30:1144–50.
2. Brown AFT, McKinnon D, Chu K. Emergency department anaphylaxis: a review of 142 patients in a single year. J Allergy Clin Immunol 2001;108:861–6.
Fisiopatología
Resulta de una alteración en la tolerancia a un antigeno determinado. Clase I: Al ingerirlo Clase II: Al sensibilizarse por una vía distinta.
El intestino es una compleja barrera física e inmunológica. Puede fallar por ejemplo:
Aumento del pH gástrico Déficit IgA Disminución de la actividad enzimática.
Lo anterior facilita la llegada de macromoléculas intactas al intestino.
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Fisiopatología
Múltiples hipótesis Higiene: Desbalance Th1/Th2 Ac Grasos esenciales: Desbalance ω3/
ω6. Antioxidantes. Vitamina D. Exposición dual Procesamiento de alimentos Superantígeno estafilococo
Pathogenesis of food allergy; Uptodate 17.1
Fisiopatología
Inducción de la tolerancia oral Rol central de las células presentadoras
de antígenos Células epitelio intestinal Células dendríticas: IL10 a favor de
tolerancia. Linfocitos T regulatorios
Th3 CD4+: TGF-B Th1 CD4+: IL-10 T regulatorios Cd4+ CD25+ CD8+ Supresores γδ
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Fisiopatología
Pathogenesis of food allergy; Uptodate 17.1
Fisiopatología
Inducción de la tolerancia oral Estas CPA presentan el antígeno a Linfocitos T
efectores mediante complejos MHC II. Diversos factores van a influir en la tolerancia o
sensibilización: Dosis de antígeno: Distintos mecanismos según
dosis
Pathogenesis of food allergy; Uptodate 17.1Sampson HA. Food Alergy J Allergy Clin Immunol. 2006;117(2):S470-S475
Fisiopatología
Pathogenesis of food allergy; Uptodate 17.1
Fisiopatología
Inducción de la tolerancia oral Estas CPA presentan el antígeno a Linfocitos T
efectores mediante complejos MHC II. Diversos factores van a influir en la tolerancia o
sensibilización: Dosis de antígeno: Distintos mecanismos según dosis Forma Ruta de exposición Th2 Adjunvantes Microbiota Lactancia Bloqueo ácido gastrico. Edad Genética
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Fisiopatología
Burks AW; Peanut Allergy; Lancet 2008; 371: 1538–46
Fisiopatología
Alergenos importantes: En general son glicoproteinas solubles de 10
a 70 kd estables a calor, ácido y proteasas. Clase I:
Caseina (Leche) Vicilinas Ara h1, Ara h 2, Ara h 3 (Mani). Tropomiosina (Mariscos) Parvalbúmina (Pescado)
Clase II: Ara h8 (Maní) Bet v 1 (Polen)
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Historia clínica
Importante el rol del médico no especialista en sospechar la enfermedad.
Claves: Reacción minutos a 2 horas post ingestión. Ingestión inadvertida provoca los mismos
síntomas. Síntomas en general desde la niñez. Alimento referido es de alto riesgo alérgico. Historia familiar de Asma, Atopía, Rinitis
alérgica o alergias alimentarias. Importante descartar otras hipótesis.
American Gastorenterological Association medical position statement: guidelines for the evaluation of food allergies. Gastroenterology. 2001;120(4):1023-1025.
Manifestaciones clínicas
Se pueden dividir en:
Mediadas por IgE
No mediadas por IgE
Enfermedad Gastrointestinal eosinofílica
Clinical manifestations of food allergy. Uptodate 17.1
Manifestaciones clínicas
Mediadas por IgE: Urticaria y angioedema Rinoconjuntivitis Anafilaxis Gastrointestinal Anafilaxis generalizada Anafilaxis dependiente de alimento inducida
por ejercicio Sd. Alergia oral Condiciones asociadas (30%-40%)
Asma Dermatitis atópica
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Manifestaciones clínicas
Anafilaxis generalizada
Presentación:
En general rápida y unifásica.
Tb. Puede ser Bifásica y prolongada en el menor de los casos.
Clinical manifestations of food allergy. Uptodate 17.1Food-induced anaphylaxis, Uptodate 17.1
Manifestaciones clínicas
Anafilaxis Síntomas
Piel: Eritema, calor, prurito, urticaria, angioedema
Oral: Prurito y edema labios, úvula, lengua. GI: Nauseas, Dolor abdominal, disfagia,
diarrea, vómitos. Respiratorio:
Laringeo: Prurito faringeo, disfonía. Pulmonar: Disnea, tos, sibilancias. Nasal: Prurito, congestión, rinorrea.
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Manifestaciones clínicas
Anafilaxis Síntomas
CV: Sincope, angor, palpitaciones, hipotensión. Neurológico: Ansiedad, cefalea, delirium,
convulsiones. Ocular: Prurito, edema y eritema conjuntival y
periorbitario. GO: Lumbago e hipogastralgia por
contracciones uterinas. En adultos prima el colapso cardiovascular
sobre la dificultad respiratoria. Rol dg dudoso de la triptasa
Clinical manifestations of food allergy. Uptodate 17.1Food-induced anaphylaxis, Uptodate 17.1
Manifestaciones clínicas
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Criterios Dg:
Manifestaciones clínicas
Anafilaxis dependiente de alimento inducida por ejercicio
Gatillado cuando se ejercita 2 a 4 hrs post comer alimento alergeno, incluso hay casos descritos ante cualquier alimento.
Frecuente en jovenes y adultos hasta los 35 años, preferentemente mujeres.
Alimentos relacionados: Trigo, Apio, Mariscos y pescados.
También descrito para el OH y AAS.Clinical manifestations of food allergy. Uptodate 17.1Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA. Adverse reactions to foods. Med Clin North Am. 2006;90(1):97-127.
Manifestaciones clínicas
Sd. Alergia oral (Comida-Polen) Reacción alérgica más frecuente en adultos. 5% población, 50% alérgicos al polen. Ocurre al comer frutos frescos, no al cocerlos. Reacción cruzada de proteínas similares de
frutas con distintos pólenes. En general, leve, corta duración, limitado a
boca y garganta, mejora al tragar o escupir. Síntomas sistémicos muy raros, aunque
pueden ocurrir y ser graves. Ojo con los tratamientos Anti-Ulcerosos.
Clinical manifestations of food allergy. Uptodate 17.1
Manifestaciones clínicas
Sd. Alergia oral
Clinical manifestations of food allergy. Uptodate 17.1Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA. Adverse reactions to foods. Med Clin North Am. 2006;90(1):97-127.
Manifestaciones clínicas
Sd. Alergia oral Tb otros Sd
específicos: Celery-
mugwort-spice Mugwort-
mustard Latex-fruit Food-Food
Clinical manifestations of food allergy. Uptodate 17.1Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA. Adverse reactions to foods. Med Clin North Am. 2006;90(1):97-127.
Manifestaciones clínicas
Sd. Alergia oral Tb otros Sd
específicos: Celery-
mugwort-spice Mugwort-
mustard Latex-fruit Food-Food
Clinical manifestations of food allergy. Uptodate 17.1Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA. Adverse reactions to foods. Med Clin North Am. 2006;90(1):97-127.
Manifestaciones clínicas
Sd. Alergia oral Tb otros Sd
específicos: Celery-
mugwort-spice Mugwort-
mustard Latex-fruit Food-Food
Clinical manifestations of food allergy. Uptodate 17.1Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA. Adverse reactions to foods. Med Clin North Am. 2006;90(1):97-127.
Manifestaciones clínicas
No mediada por IgE:
Enterocolitis inducida por proteína alimentaria
Proctitis inducida por proteína alimentaria
Enfermedad Celiaca
Hemosiderosis pulmonar inducida por alimento
Clinical manifestations of food allergy. Uptodate 17.1
Manifestaciones clínicas
Enfermedad Gastrointestinal eosinofílica (Patrón mixto)
Esofagitis eosinofílica
Gastroenteritis eosinofílica.
Clinical manifestations of food allergy. Uptodate 17.1
Manifestaciones clínicas
Esofagitis eosinofílica RGE refractario, Disfagia (Anillos), Sd. Emético. Eosinofilia periférica variable. pHmetría normal. Dg:
Endoscópico y Bp (>15 Eo x CMA) seriada (Aumenta sensibilidad de 55 a 100%).
Tratamiento: Dieta de eliminación Prednisona. Fluticasona o Budesonida (Oral o inhalada sin
aerocamara). Dilatación endoscópica.
Eosinophilic esophagitis . Uptodate 17.1Clinical manifestations of food allergy. Uptodate 17.1
Manifestaciones clínicas
Gastroenteritis eosinofílica Puede comprometer las 3 capas intestinales. Dolor cólico, diarrea, nauseas, vómitos, baja de
peso, ileo, incluso ascitis. Mayor asociación con Eosinofilia periférica (50%). Dg:
Endoscopico y Bp Seriada (> 20 a 25 Eos x CMA) Bp Pieza Qx o trago de Bario.
Paracentesis con Eosinofilia marcada. Tratamiento:
Dieta de eliminación Prednisona (20-40mg día) por 2 a 4 semanas. Budesonida
Eosinophilic gastroenteritis. Uptodate 17.1Clinical manifestations of food allergy. Uptodate 17.1
Dg Diferencial
Sd. Carcinoide Giardiasis Rinitis Gustatoria Sd. Freye (Auriculo temporal) Insuficiencia Pancreatica Sd. Intestino Irritable Intolerancia a la lactosa Envenenamiento escromboide Cafeina Tiramina
Kurowski K; Food Allergies: Detection and Management; Am Fam Physician. 2008;77(12):1678-1686
Sd. Restaurant Chino
Reacción alérgica descrita en 1968 Comida China es rica en el aditivo Glutamato
monosódico (GMS), sobre todo las sopas, también el Queso parmesano. Síntomas:
Sensación urente en cuello y tronco Cefalea Somnoliencia Angor Palpitaciones Debilidad muscular Parestesias Broncoespasmo en asmáticos
Tb se ha descrito Urticaria, Angioedema, Rinitis.
Williams AN; Monosodium glutamate ‘allergy’: menace or myth?; Clinical & Experimental Allergy, 39 : 640–646
Sd. Restaurant Chino
A pesar de la descripción, no se ha podido demostrar la asociación del aditivo con el cuadro en diversos RCT, por lo que está en duda y se considera seguro.
Tb se describen alergias a otros aditivos como: BHA y BHT Aspartame Sulfitos Tartrazina Benzoato de sodio Goma Guar Mentol
Allergic and asthmatic reactions to food additives; Uptodate 17.1Williams AN; Monosodium glutamate ‘allergy’: menace or myth?; Clinical & Experimental Allergy, 39 : 640–646
Diagnóstico
Múltiples Tests, dificil diagnóstico. Skin-prick Test RAST (Radioallergosorbent test) Patch Test Test de provocación oral Doble ciego,
placebo controlado. Test de provocación oral ciego o abierto. Dieta de eliminación.
Kurowski K; Food Allergies: Detection and Management; Am Fam Physician. 2008;77(12):1678-1686
Diagnóstico
Skin-prick Test Inyección epidermica de extracto de alimento, se
compara con SF. Formación de pápula en 15-20 minutos. Sensibilidad 85% Especificidad 30-60% Suspender antihistamínicos 48 hrs pre test para
evitar falsos negativos. Reacción generalizada muy infrecuente (0,05%) Preparados de frutas comerciales no son tan
efectivos. Test no Dg, sólo sugiere.
Kurowski K; Food Allergies: Detection and Management; Am Fam Physician. 2008;77(12):1678-1686
Diagnóstico
RAST (Radioallergosorbent test) Medición de IgE contra alimentos determinados,
individuales o múltiples. Sensibilidad y especificidad similar al prick test. En Atópicos la especificidad aumenta a 95%. Bien validado para Maní y Frutos secos. (VPP:
95%) Mayor costo. Utilidad: Adultos con comorbilidades
significativas, imposiblidad de suspender antihistamínicos, o compromiso cutáneo que contraindica prick test
Kurowski K; Food Allergies: Detection and Management; Am Fam Physician. 2008;77(12):1678-1686
Diagnóstico
Patch Test
Parches preparados con extractos de alimentos.
Se evalua eritema e induración a las 48 hrs.
No está clara aún su utilidad clínica
En alergias de niños tendrían mayor utilidad por si sólo o aumentando el VPP de los test anteriores.
Kurowski K; Food Allergies: Detection and Management; Am Fam Physician. 2008;77(12):1678-1686
Diagnóstico
Test de provocación oral Doble ciego, placebo controlado. Gold Standard Sensibilidad y especificidad 95% Útil cuando los previos no son
concluyentes. Desventajas:
Debe ser realizado por especialista en ambiente controlado (Riesgo de anafilaxis significativo).
Dificil de realizar y/o interpretar.Kurowski K; Food Allergies: Detection and Management; Am Fam Physician. 2008;77(12):1678-1686
Diagnóstico
Test de provocación oral ciego o abierto.
Similares al anterior
Más faciles de implementar
Mayor riesgo de sesgo
Kurowski K; Food Allergies: Detection and Management; Am Fam Physician. 2008;77(12):1678-1686
Diagnóstico
Dieta de eliminación. Consiste en eliminar de la dieta
alimentos sospechosos. Único o múltiple. Fácil de realizar. Usualmente TPO posterior. Eventual evaluación por nutricionista si
son demasiados alimentos.
Kurowski K; Food Allergies: Detection and Management; Am Fam Physician. 2008;77(12):1678-1686
Diagnóstico
Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA. Adverse reactions to foods. Med ClinNorth Am. 2006;90(1):97-127.
Tratamiento
Prevención (Primaria y secundaria) Lo más importante. Debe ser estricta. El paciente debe habituarse a leer las
etiquetas de los alimentos. Se debe instruir a quien cocina sobre
estos alimentos y sus reacciones cruzadas, así como se debe mantener una limpieza extrema en la cocina.
Food allergen avoidance ; Uptodate 17.1Wrobel JP; Food Allergy in adults. Aust Fam Physician. 2008 Apr;37(4):222-6
Tratamiento
Prevención (Primaria y secundaria) Si se come fuera del hogar, en lugares
de confianza y que el Chef esté al tanto de la alergia al cocinar.
El paciente y un cercano debe estar instruido y portar Adrenalina inyectable (x2) para emergencias (Epipen®, Adreyect®)
En USA y CE existe ley que obliga al rotulado de alergenos (Chile no, sólo nutricional.)
Food allergen avoidance ; Uptodate 17.1Wrobel JP; Food Allergy in adults. Aust Fam Physician. 2008 Apr;37(4):222-6
Tratamiento
Prevención (Primaria y secundaria) A pesar de todo lo anterior:
15% de los pacientes en un año consume el alergeno.
61% porta Adrenalina como corresponde.
75-80% de las Anafilaxis fatales no utilizaron adrenalina de buena manera.
Food allergen avoidance ; Uptodate 17.1Wrobel JP; Food Allergy in adults. Aust Fam Physician. 2008 Apr;37(4):222-6
Tratamiento
Prevención (Primaria y secundaria)Ojo con:
Vacunas (Huevo, pollo) Medicamentos e inhaladores.
Lactosa Lecitina de soya Caseina Lisozima huevo
Cosméticos Saliva y otros fluidos.
Food allergen avoidance ; Uptodate 17.1Wrobel JP; Food Allergy in adults. Aust Fam Physician. 2008 Apr;37(4):222-6
Tratamiento
Manejo según recomendación de expertos No existe evidencia sobre uso de
antihistamínicos, corticoides, ni adrenalina. En reacciones leves a moderadas:
Antihistaminicos H1 Glucocorticoides (Evitaría recurrencia) Eventual rol de los Antihistaminicos H2 para
manejo de urticaria y anafilaxis. Tratamiento hasta por 3 días según grado de
reacción.Sheikh A, Shehata YA, Brown SG, Simons FE.Adrenaline (epinephrine) for the treatment of anaphylaxis with and without shock; Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006312 Sheikh A, ten Broek V, Brown SG, Simons FE.H1-antihistamines for the treatment of anaphylaxis with and without shock; Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD006160Kemp SF, Lockey RF, Simons FE; Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World Allergy Organization; Allergy. 2008 Aug;63(8):1061-70. Lin RY, Improved outcomes in patients with acute allergic syndromes who are treated with combined H1 and H2 antagonists. Ann Emerg Med. November 2000;36:462-468.
Tratamiento
Anafilaxis Diversas Guías Todas concuerdan con el uso de Adrenalina,
además de lo anterior. Dosis: 0,3 a 0,5 mg, repetir cada 5 a 15
minutos según respuesta. Vía: IM (Mejor y más rápida concentración
plasmática que sc) Lugar recomendado: Vasto lateral. En caso de no responder: BIC a 2-10
μg/minuto. Evaluar Glucagon si paciente usa Bbloqueo.
Soar J; Emergency treatment of anaphylaxis in adults: concise guidance. Clin Med. 2009 Apr;9(2):181-
Tratamiento
Anafilaxis Dosis:
Adrenalina: 0,5mg
Volumen: 500 a 1 LT en bolo
Clorfenamina: 10mg EV-IM
Hidrocortisona:
200mg EV-IMSoar J; Emergency treatment of anaphylaxis in adults: concise guidance. Clin Med. 2009 Apr;9(2):181-
Tratamiento
Nuevas perspectivas:
Inmunoterapia (Inyectados o ingeridos)1
Anti-IgE2
Hierbas chinas3
1. Rolinck-Werninghaus C, Specific oral tolerance induction with food in children: transient or persistent effect on food allergy?
Allergy. 2005;60(10):1320-1322.2. Leung DY, Effect of anti-IgE therapy in patients with peanut allergy. N Engl J Med. 2003;348(11):986-993.3. Srivastava KD; The Chinese herbal medicine formula FAHF-2 completely blocks anaphylactic reactions in a
murine model of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol. 2005;115(1):171-178.
Cuando derivar
Síntomas severos
Diagnostico incierto (TPO)
Asma como comorbilidad.
Alergia a maní o frutos secos.
AdolescentesWrobel JP; Food Allergy in adults. Aust Fam Physician. 2008 Apr;37(4):222-6
Gracias