Alergia a Alimentos en La Infancia

8/16/2019 Alergia a Alimentos en La Infancia

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ALERGIA A ALIMENTOS EN LA INFANCIA.

La alergia alimentaria es la reacción adversa a alimentos mediada por mecanismosinmunológicos, clasifca la alergia a alimentos en:

• Mediada por inmunoglobulina (Ig) E: se produce por anticuerpos IgE específcosrente a un determinado alimento

• !o mediada por IgE

La sospec"a de alergia a alimentos enla primera inancia es recuente, perosólo el #$%&' llega a confrmarse eobserva un pico de prevalencia entorno al ao de vida, aecta al *' denios menores de + aos es m-srecuente en el se.o masculino Los alimentos m-simplicados en nios son:

• Entre % # aos: lec"e, "uevo

pescado

• / partir de los # aos (coincidiendo con la introducción pautada de los alimentos):legumbres, rutas, rutos secos, mariscos especias

FISIOPATOLOGÍA.

La inmadure0 de la barrera del tracto gastrointestinal es importante en el desarrollo dela alergia alimentaria en la edad temprana, como lo sugiere el "ec"o de 1ue laintroducción de alimentos sólidos en los lactantes aumenta la producción de IgE elriesgo de reacciones inmunitarias adversas El d2fcit o el retraso en la producción deIg/ aumenta el riesgo de atopia se "a observado 1ue en nios con alergia

alimentaria e.iste una relación inversa entre la IgE s2rica las c2lulas productoras deIg/ en la mucosa eunal /dem-s, "a 1ue considerar otros actores comopolimorfsmos gen2ticos, condiciones ambientales, tipo dosis del antígeno, ruta deadministración del al2rgeno edad del individuo aectado

La e.posición antig2nica recurrente induce la unión de mol2culas de la IgE a susreceptores de alta afnidad en los mastocitos basóflos Esto desencadena suactivación la posterior liberación de mediadores in3amatorios ("istamina,leucotrienos, etc) Esta respuesta inmunológica produce, a su ve0, una respuestatisular 1ue es responsable de síntomas clínicos a dierentes niveles del organismo

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

4entro de las maniestaciones clínicas m-s relevantes pueden sealarse lassiguientes:

Mediadas por IgE:5 íntomas cut-neos: la urticaria aguda 6o el angioedema son los m-s recuentes7uelen aparecer de orma inmediata, casi siempre en los +& o *& minutos siguientes ala ingesta

5 índrome de alergia oral: suele ocurrir tras la ingestión de rutas rescas algunosvegetales e manifesta como lesiones peribucales con o sin edema de labios puede


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ir acompaado de prurito en los labios, la lengua, el paladar, la aringe e incluso en eloído u duración es de pocos minutos se caracteri0a por el rec"a0o al alimento porparte de los nios 1ue lo padecen

5 íntomas digestivos: los vómitos la diarrea pueden maniestarse en orma aislada,aun1ue es m-s recuente encontrarlos asociados !o tienen características clínicasespeciales 1ue permitan dierenciarlos de los desencadenados por otras causas El

dolor abdominal por alergia a alimentos es un síntoma recuente en la edad pedi-trica tiene un componente sub8etivo diícil de valorar si no se acompaa de otrasintomatología, generalmente de vómitos diarrea

5 íntomas respiratorios: aectan a las vías a2reas altas, como es el caso de la rinitisaguda, 1ue cursa con prurito nasal rinorrea acuosa La difcultad respiratoria poredema de glotis 6o el broncoespasmo no suele presentarse de orma aislada, sino 1ue

suele asociarse a unaaectación gravemultisist2mica Lasreacciones anafl-cticassuponen un riesgo vital

se estima 1ue losalimentos sonresponsables de un terciode los casos

• !o mediadas por IgE:5 Enterocolitis o proctitis

inducida por las 9L5 Enermedad celiaca5 4ermatitis "erpetiorme

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de laalegia a ali!entos es"#nda!ental!entecl$nico %&istoia cl$nicadetallada'.

Las pruebascomplementarias carecende valor si se consideranaisladamente e debedemostrar la e.istencia de

IgE específca rente alalimento implicado,mediante pruebascut-neas (prick test) 6odeterminaciones en suero,

se debe reali0ar unaprovocación controlada,

tras una dieta de e.clusión adecuada9ara el diagnóstico de las reacciones al2rgicas en las 1ue participa alg;n otromecanismo inmunológico, "abitualmente son necesarias otras determinaciones


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analíticas o pruebas diagnósticas, como endoscopias e incluso biopsias, para sucorrecto diagnóstico clínico etiológico

TRATAMIENTO

e reali0a la e.clusión del alimento de sus derivados de la dieta del paciente En elcaso de lactantes nios menores, se deben introducir en su dieta otros alimentos de

características nutricionales similares , en el caso de alergia a las 9L, órmulasadaptadas

El 7#' de los nios 1ue presentan alergia alimentaria van perdiendo la sensibilidad alos alimentos con maor potencial alerg2nico ("uevo, lec"e de vaca, trigo so8a) "acialos + aos%+ in embargo, la alergia al caca"uete, a los rutos secos, a los pescados al marisco es, con recuencia, persistente 4iversos estudios coinciden en 1ue laalergia a alimentos en la inancia es una de las primeras maniestaciones de ladenominada


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CLASIFICACIÓN DELAS REACCIONESAD)ERSAS AALIMENTOS

La gran maoría de

las reaccionesinmunológicas aalimentos son lasmediadas por lainmunoglobulina E(IgE)

MECANISMOS DESENSI*ILI+ACIÓN ,AL-RGENOSALIMENTARIOS.

E.isten dos tipos dealergia alimentaria7:

• Alase %: se producepor al2rgenos


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La alergia de tipo D es la m-s recuente en adultos con la aparición de síndromes dereactividad cru0ada en los 1ue e.iste sensibili0ación primaria a un in"alante secundaria a un alimento

Entre los principales destacan:• índrome polen$rutas: consiste en una sensibili0ación primaria a un polen una

secundaria a rutas "ortali0as El me8or estudiado es el síndrome abedul$alimentosvegetales en elcentro norte de Europa, en 0onas ricas en abedules, donde los pacientes sesensibili0an primariamente secundariamente presentan / por rutas "ortali0as1uecontienen al2rgenos "omólogos (proteínas 9G$%&)

• índrome l-te.$rutas: est-n implicadas las 1uitinasas de clase I 1ue poseen el ?&'de identidad con la "eveína, el al2rgeno maor del l-te. E.iste un gran n;mero dealimentos vegetales asociados, pero en la población espaola destacan el pl-tano, elHii, la castaa el aguacate

• índrome ave$"uevo: aparece en pacientes 1ue tienen un contacto "abitual oespor-dico con cual1uier tipo de aves desarrollan rinitis asma por in"alación deproteínas aviarias9osteriormente desarrollan una reacción al2rgica tras la ingesta de ema de "uevopoco "ec"a , e.cepcionalmente, de la carne de aves El al2rgeno implicado es laseroalb;mina del pollo, a$livetina o Cal d #

• índrome de alergia a -caros mariscos: se "a descrito en pacientes con clínicarespiratoria de rinitis 6o asma por -caros 1ue presentan reacciones al2rgicas tras laingestión de crust-ceos, moluscos cealópodos El principal al2rgeno implicado es latropomiosina

Mención aparte merece la anafla.ia, o reacción sist2mica de potencial riesgo vital,causada por un mecanismo mediado por IgE 1ue se produce por la liberación masivade mediadores de basóflos mastocitos Clobalmente se estima 1ue una terceraparte de las anafla.ias se produce a causa de los alimentos, entre los 1ue destacan elcaca"uete, los rutos secos el marisco La sintomatología abarca maniestacionescut-neas, digestivas, respiratorias cardiovasculares9uede ser de corte mono-sico con una duración de "asta D "oras tras el tratamientoinicial, bi-sico con recidivas entre las D las ?D "oras posteriores, prolongado conuna duración de "asta %& "oras tras el tratamiento

E.isten otros actores 1ue pueden contribuir a la aparición de una reacción anafl-cticaen pacientes sensibili0ados a alimentos, como pueden ser el consumo de

antiin3amatorios no esteroideos, el alco"ol, las inecciones virales el e8ercicio en lasD a las > "oras siguientes a la ingesta El mecanismo m-s aceptado 1ue podríaavorecer la aparición de reacciones sist2micas es el aumento de la permeabilidadintestinalLas anafla.ias inducidas por e8ercicio pueden ser dependientes de la ingesta de unalimento en concreto, como en el caso de la alergia a los cereales ( # gliadina) o decual1uier alimento Los alimentos tambi2n pueden producir reacciones al2rgicas trasla e.posición cut-nea (por e8emplo, urticaria de contacto dermatitis proteica decontacto) o respiratoria (rinocon8untivitis6asma), generalmente en el medio laboral En


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pacientes mu sensibili0ados, estas e.posiciones pueden llevar a una reacciónsist2mica (anafla.ia)

DIAGNÓSTICO

El aborda8e diagnóstico de la alergia a alimentos comprende tres pasos:

%) Identifcar el alimento implicado determinar si e.iste un mecanismo inmunesubacente, para lo cual disponemos de la "istoria clínica, 1ue debe intentaridentifcar los alimentos implicados

D) 4emostrar la presencia de IgE específca rente al alimento implicado (e.cepcionalmente otro mecanismo inmunológico dierente) 9ara ellodisponemos del ic/ test, de la dete!inación de la IgE esec$0cas1ica

+) 4emostrar 1ue la sensibili0ación "allada es la responsable de la clínica delpaciente 9ara ello disponemos de la provocación oral, de la 1ue e.isten trestipos:

Po2ocación oal do3le ciego contolada con lace3o %PODCCP'. Es el goldstandard la ;nica aceptada en investigación Est- indicada en síntomas crónicos, ensíntomas sub8etivos para estudios de niveles umbrales de respuesta a alimentos


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Po2ocación oal si!le ciego contolada con lace3o Es ;til en la pr-cticadiaria cuando el paciente relata síntomas sub8etivos tras la ingesta 4ado 1ue sepierde la ob8etividad del acultativo, se recomienda utili0ar la 94AA9Po2ocación oal a3ieta Es mu ;til la m-s recuente en la pr-ctica clínica en

adultos 1ue relatansíntomas ob8etivosrelacionados con la

ingesta 4ebereali0arse tambi2ntras una 94AA9negativa

TRATAMIENTO

E2itaciónaleg1nicaLa completa evitaciónde los al2rgenosresponsables

(prevenciónsecundaria)constitue el primerpaso en eltratamiento de laalergia alimentaria!o debe limitarse a lapro"ibición de suingesta, sino 1uetambi2n debe tenersecuidado con elcontacto cut-neo o

con la in"alación departículas

alimentarias

Tata!iento de escate Jratamiento de rescate debe instaurarse conanti"istamínicos, corticoides agentes b$mim2ticos in"alados si e.istiesebroncoespasmoEn caso de reacciones anafl-cticas, en primer lugar debe administrarse adrenalina enautoinector La administración en adultos (adrenalina %6%&&&) debe "acerse en lacara lateral del muslo a una dosis inicial de &,+ mg e1uivalente a &,+ ml de lapresentación comercial (/ltellusK)

Ind#cción de toleancia/ctualmente los esuer0os se centran en lograr la tolerancia alimentaria a trav2s de lainmunoterapia de la desensibili0ación oral e desconoce el mecanismo implicado enla desensibili0ación oral con alimentos, pero estudios recientes sugieren 1ue lasc2lulas J A4> activadas podrían inducir una respuesta inmunetolerógena a trav2s de la producción de la interleucina %& /;n e.isten pocos estudiossobre la real efcacia de la inmunoterapia con alimentos la desensibili0ación oral se"a logrado con 2.ito para alimentos como la lec"e el "uevo en pacientespedi-tricos


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ALERGIA A )ENENO DE 4IMENÓPTEROS , OTROS INSECTOS

4iversos insectos pueden provocar reacciones al2rgicas en personas sensibles Entreellos, los m-s importantes son los "imenópteros(abe8as, avispas "ormigas), losmos1uitos, las pulgas,los t-banos la procesionaria del pino

4IMENÓPTEROS

Entre los "imenópteros encontramos dierentes amilias: Apoideos (abe8as abe8orros), Vespoideos (avispas avispones) Formicoideos ("ormigas)

La prevalencia estimada de sensibili0ación a veneno de "imenópteros en población general oscila entre el +,#' elDD' La mortalidad por reacción grave se encuentra en torno a &,&7 allecimientos por millón de "abitantes6ao 4e2stos, gran parte, se producen en los primeros +& minutos tras la picadura en la maoría de los casos no disponen detratamiento con adrenalina

Los actores de riesgo para una reacción al2rgica grave son:• E.posición a las picaduras• Edad: los nios tienen una reactividad menor al veneno• Cravedad de la reacción previa: cuanto m-s grave es la reacción previa, maor es la probabilidad de 1ue se repita, eincluso de 1ue sea mortal• Aantidad de veneno inoculado: depende de la especie, de la duración de la picadura, de la e.tracción del agui8ón• Jratamiento armacológico con b$blo1ueantes o con in"ibidores de la en0ima conversora de angiotensina

Caacte$sticas de los&i!enóteos.

• /vispas: son de color negro conraas amarillas transversales4ado 1ue su agui8ón es liso, puedenpicar en m-s de una ocasiónEl g2nero Polistes (avispas papeleras)se caracteri0a por reali0ar nidosa2reos, mientras 1ue el g2neroVéspula ( yellow

jackets), muc"o m-s agresivo,tambi2n los reali0a en "uecos

• /be8as: son el "imenóptero m-srecuente en nuestro medio

u cuerpo presenta pilosidad suagui8ón es dentado (en orma dearpón), lo 1ue conlleva 1ue conrecuencia su picadura produ0ca lamuerte por evisceración abdominal,a 1ue el agui8ón 1ueda clavado

Co!onentes de los 2enenos delos &i!enóteosLos venenos son compuestoscomple8os de sustancias vasoactivas("istamina, serotonina, 1uininas,aceticolina) en0imas ("ialuronidasa,

osolipasa, osatasa -cida), 1ue los "imenópteros inoculan a trav2s del agui8ón

Manifestaciones clínicas


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Las manifestaciones clínicas puedenagruparse en:

• Reacciones no inmunológicas:

también denominadas “tóxicas”,

desencadenan una reacción local en la

zona de la picadura consistente en

dolor, edema, eritema y prurito uesuelen ceder a las pocas !oras" #n

indi$iduos especialmente sensibles al

$eneno, pueden aparecer reacciones

m%s extensas, incluso n%useas y

$ómitos, cefalea y otros síntomas

acompa&antes"

• Reacciones inmunológicas: se pueden producir dos clases de

reacciones de !ipersensibilidad tipo ',

mediadas por la inmunoglobulina #

('g#): * Reacciones locales extensas: son

dolorosas, eritematosas y pruriginosas

con edema superior a + cm de

di%metro ue suelen durar de - a .

días" #n la mayoría de los casos,

afectan a dos articulaciones" #l riesgo

de sufrir posteriormente una reacción

gra$e se encuentra entre el /0 y el +0+,1"

* Reacciones sistémicas: !abitualmente se producen en los primeros 2 minutos después de la picadura" La

manifestación m%s com3n es la cut%nea, en forma de urticaria generalizada acompa&ada o no de angioedema,

ue puede comprometer la $ida si afecta a la laringe y obstruye la $ía aérea" #l síntoma respiratorio m%sfrecuente es la disnea, ue suele acompa&arse de sibilancias como consecuencia de la broncoconstricción

subyacente" 4dem%s, un tercio de los pacientes presenta clínica grastrointestinal, como n%useas, $ómitos,diarrea y dolor abdominal" Los síntomas cardio$asculares pueden oscilar desde palpitaciones !asta s!oc5

anafil%ctico con !ipotensión arterial y pérdida de conciencia, incluso síndrome coronario agudo"

• Reacciones inusuales: son cuadros clínicos poco frecuentes, sin mecanismo claro ue los produzcan" 6e !an

descrito casos de neuritis, nefritis y síndrome nefrótico, $asculitis, encefalopatía, coagulación intra$ascular

diseminada y enfermedad del suero, entre otras"

Diagnóstico alergológico

#l diagnóstico de la alergia a $eneno de !imenópteros se basa en la !istoria clínica (reacción local extensa osistémica a una picadura) y en la determinación de la 'g# específica frente al $eneno, bien mediante pruebas

cut%neas o por cuantificación serológica de ésta"

• 7istoria clínica: la descripción de la reacción es muy importante para determinar si su patogénesis es

alérgica o no, para determinar la gra$edad y para decidir tratamiento a seguir"

• 8ruebas cut%neas: en nuestro medio se suelen realizar con Apis mellifera, Vespula spp" y Polistes spp", si

bien Polistes dominulus es la especie m%s frecuente en nuestro medio"


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Las pruebas, ue no deben realizarse !asta pasadas - semanas desde ue se produ9o la picadura, para e$itar

falsos negati$os, son de dos tipos:

– Prick test: !a demostrado ser de poca utilidad, por lo ue se !a desestimado"

– 'ntradérmicas: se emplean diluciones progresi$as desde ,+, ,+ y ,+ g;ml para $enenos de Vespula o

abe9a y !asta + g;ml para $eneno de Polistes"

• ;l indican sensibilización" #s

menos sensible ue las pruebas cut%neas, aunue deben usarse de forma complementaria para diagnosticar alm%ximo n3mero de pacientes"

Prevención

6e deben tener en cuenta una serie de medidas encaminadas a e$itar la picadura de insectos en pacientes

sensibilizados, tales como e$itar comer o beber al aire libre, la ropa de colores llamati$os

y los perfumes en el campo, no acercarse a %rboles frutales, flores, arbustos y basura, $ia9ar en automó$il con

las $entanillas cerradas, y e$itar mo$imientos bruscos cuando se detecte una abe9a o a$ispa cerca"

Tratamiento sintomático

• ?edidas generales: extraer el agui9ón sin comprimirlo, en caso de picadura de abe9a, y ale9arse de la zona

del accidente"

• Reacciones locales: aplicar frío local y tratar con anti!istamínicos $ía oral y corticoides tópicos u orales"• Reacciones sistémicas: el tratamiento !abitual para la anafilaxia consiste en prescribir al paciente

adrenalina autoinyectable para administración intramuscular, en dosis de ,+/ ml para ni&os y de ,2 ml para

adultos, y educarlo para ue la lle$e siempre consigo"

Inmunoterapia con veneno de himenópteros.

La eficacia de este tratamiento est% ampliamente demostrada"

8roporciona unos ni$eles de protección tras nue$as picaduras del @-A@B0, aunue reuiere cierto tiempo y

puede tener efectos ad$ersos" 6e debe realizar en medio !ospitalario y a partir de los / a&os de edad"

La inmunoterapia est% indicada cuando exista reacción sistémica moderada o gra$e, con síntomas

respiratorios o cardio$asculares, y se demuestre mecanismo 'g# dependiente" #n general se acepta ue la

duración mínima sea de 2 a / a&os, si bien puede prolongarse en auellos pacientes con clínica de anafilaxiagra$eC de !ec!o, el pronóstico puede me9orar con tratamientos mantenidos durante / a&os" Las pautas se

detallan en la tabla ''"

OTROS IS!"TOS#

Pulga

Pulex irritans es la especie ue con mayor frecuencia parasita al !ombre" 6on ectopar%sitos de +AB mm, sin

alas, ue se alimentan de sangre de $ertebrados" La etiopatogénesis de las reacciones es probablemente

inmunoalérgica" 6e !a obser$ado en la epidermis edema y marcada eosinofilia peri$ascular en la dermis" La

lesión consiste en una p%pula eritematosa centrada por una peteuia, pruriginosa, ue suele persistir $arios

días" Las manifestaciones clínicas m%s rele$antes son cuadros urticariales, erupciones $esiculosas o eccema"

?osuitoDulex pipiens se considera el culicideo m%s encontrado en el ambiente !umano" Eecesitan la sangre para

poner sus !ue$osC sólo pican las !embras" 8ueden producir reacciones de tipo inmediato, con aparición de

enro9ecimiento inmediato en el lugar de la picadura, muy pruriginoso, con posterior aparición de una p%pula

a las - o F !oras posteriores y ue puede durar entre -1A1B !oras" Las reacciones alérgicas por sensibilización

a sali$a de mosuito son relati$amente frecuentes en los países escandina$os, y pueden pro$ocar desde

cuadros cut%neos con formación de ampollas !asta reacciones anafil%cticas" 6e !an realizado pocos ensayos

clínicos con inmunoterapia de extracto corporal, pero, aunue alguno !a resultado eficaz, !a pro$ocado

importantes efectos ad$ersos

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