Alcoholismo

22 Trastornos Adictivos 2003;5(1):22-6 32

RESUMEN: Objetivo: En el abordaje de los tras-tornos por uso de alcohol se utilizan diversas psico-terapias como coadyuvantes del tratamiento psi-cofarmacolgico.

Material y mtodos: Se revisan las intervencionespsicosociales utilizadas en el tratamiento del alco-holismo.

Resultados: A continuacin vamos a exponer lasdescritas en la literatura, el fundamento terico,procedimiento y eficacia de cada una de ellas, ha-ciendo ms hincapi en las de mayor utilizacinpor los profesionales que manejan el alcoholismo.

Conclusiones: Se agrupan en terapias cognitivo-conductuales (prevencin de recadas, tcnicas de autocontrol, entrenamiento en habilidades sociales,desensibilizacin sistemtica), terapias conductua-les (terapia aversiva, contrato de contingencias,exposicin con prevencin de respuesta) y terapiaspsicodinmicas. Asimismo, se mencionan la inter-vencin familiar y grupal.

PALABRAS CLAVE: Alcoholismo. Tratamiento.Intervencin psicosocial.

ABSTRACT: Objetivo: To deal with alcohol abusedisorders we use several therapies to help pharma-cologycal treatment.

Material and methods: The psychosocial inter-ventions applied in the treatment of alcoholims arereviewed.

Results: We will describe those explained in theliterature, his theorical basement, process andeficay of each of them, we will keep attentionovercoat to those more used by alcoholism thera-pists.

Conclusions: We can classify them in cognitive-behavioral therapies (relapse prevention, selfcontroltechniques, social skills training, systematic desensi-bilitation), behavioral therapies (aversive technique,contingency contract, response prevention exposure)and psychodinamic therapies. Likewise, we willmention familiar and groupal interventions.KEY WORDS: Alcoholism. Treatment. Psychosocialmanagement.

Introduccin

En los ltimos aos, se entiende y se trata el alco-holismo desde un enfoque bio-psico-social. Por tan-to, es necesario abordar todos los aspectos implica-dos en esta enfermedad. Desde el punto de vistabiolgico, la farmacologa ha avanzado en la apari-cin de nuevos frmacos dirigidos a reducir el deseode beber. Desde el punto de vista psicosocial, las in-tervenciones van dirigidas a incrementar y mantenerla motivacin del paciente a lo largo del tratamiento.Existe una gran diversidad de intervenciones psico-sociales para este fin en funcin de diferentes orien-taciones tericas1.

Terapias de orientacin cognitiva

Las tcnicas cognitivo-conductuales cada vez estnms presentes en el tratamiento de las adicciones, y en

REA DE TRATAMIENTO

Intervenciones psicosociales en alcoholismoPsychosocial management of alcoholism

MONASOR, R., JIMNEZ, M. y PALOMO, T.

Unidad de Conductas Adictivas. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Correspondencia:ROSANA MONASOR Unidad de Conductas Adictivas Hospital Universitario 12 de Octubre Avda de Crdoba, s/n28041 Madrid

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particular del alcoholismo, como intervencin coad-yuvante del psicofarmacolgico. Se trata de interven-ciones que analizan tanto los pensamientos como elcomportamiento relacionado con el consumo de alcohol. La finalidad de estas tcnicas es la de mo-dificar ambos (creencias y conductas) por otros ms adecuados o adaptativos. Las ms utilizadas sonlas siguientes: prevencin de recadas, tcnicas deautocontrol, entrenamiento en habilidades, desensibi-lizacin sistemtica y las intervenciones motiva-cionales2.

Prevencin de recadas (PR)Los programas de prevencin de recadas estn

orientados a ayudar y ensear a los pacientes a evitarlas recidivas en su consumo problemtico de alcohol.Se fundamentan, en su gran mayora, en las teoras delaprendizaje social y el concepto de autoeficacia deBandura. Hay que destacar el modelo desarrollado porMarlatt y Gordon en 1985, siendo utilizado amplia-mente en los ltimos aos en el tratamiento del alco-holismo3. Aunque la base terica es similar la aplica-cin puede ser muy diversa variando en nmero desesiones, nfasis en determinados conceptos clave yotras variables aun manteniendo todas ellas una orien-tacin cognitivo-conductual.

La capacidad de afrontamiento de las situacionesde riesgo es un factor muy importante en la preven-cin de la recada y junto al cambio de estilo de viday a la concienciacin constituyen una trada de PR4.Las principales estrategias utilizadas son: discusinde la ambivalencia del paciente, identificacin de de-sencadenantes emocionales y ambientales del deseo yconsumo de alcohol, desarrollo de habilidades paraafrontar el estrs interno y externo, anlisis de lasconsecuencias del consumo y aprendizaje de los epi-sodios breves de recidiva para que la prevencin seaeficaz5.

Este tipo de programas ha sido objeto de investiga-cin con el fin de comprobar su eficacia. As, una re-ciente revisin apoya la utilizacin de este tipo de in-tervencin. Las conclusiones de los estudios apuntanlo siguiente:

una disminucin de la frecuencia e intensidad delos episodios de recada tras el inicio del tratamiento6respecto a controles (sin programa PR);

aunque no se asocia con mayor tiempo de absti-nencia6,7, si se compara con otros tratamientos, se ob-serva menor cantidad de alcohol consumido y menosproblemas por la bebida que en pacientes con re-cadas6;

mayor eficacia de tratamiento integrado por PRy medicacin (naltrexona o disulfiram) que cualquierade stos aislados6.

Tcnicas de autocontrolEl objetivo es disminuir o suprimir el consumo y

los problemas derivados de ste. Los pacientes con de-pendencia leve o moderada y con rasgos de personali-dad con tendencia al control y a la autorresponsabi-lidad pueden beneficiarse de ellas.

Lo que se pretende con estas tcnicas es que los pa-cientes aprendan a controlar el deseo de beber y a ma-nejar situaciones que puedan provocarlo. Para ello seles entrena en conductas asertivas, en habilidades deautoobservacin, autoevaluacin y autorrefuerzo/auto-castigo y se discriminan situaciones donde es ms f-cil controlar el consumo2.

La controversia sobre su eficacia tiene su origen enel momento mismo de su aparicin (aos 70) por loque diversos psiquiatras y psiclogos estudian desdehace aos la conveniencia de su aplicacin8.

Miller y colaboradores revisaron 30 estudios, reali-zados entre 1984 y 1992, de los cuales casi la mitadobtenan resultados positivos de eficacia, siendo en elresto tan eficaz esta tcnica como las otras modalida-des con las que se compar9.

La revisin de Rosenberg en 1993 pona de mani-fiesto que las variables predictoras de xito a largoplazo eran la gravedad de la dependencia, la valora-cin subjetiva de la meta con relacin a su consumo(abstinencia versus moderacin) y otras relacionadascon datos sociodemogrficos (mejor pronstico enmujeres, jvenes y con nivel socioeconmico estable).Al igual que en los programas de Prevencin de Re-cadas se ha comprobado que la utilizacin de frma-cos para disminuir el deseo mejora la efectividad deestos programas2.

Entrenamiento en habilidades sociales

Con este tipo de tcnicas se intenta que el pacientedesarrolle una serie de habilidades que le ayuden amanejar distintas reas problemticas relacionadascon su consumo. En muchas ocasiones el beber estvinculado a determinadas personas y situaciones quelo propician y el paciente carece de la destreza deafrontarlo de una manera ms positiva. Por esto, setrabaja en asertividad, en la expresin de sentimientos,en tcnicas de comunicacin positiva, se entrena en elrechazo de bebidas alcohlicas y se desarrollan con-ductas alternativas al consumo1. Once de 16 estudios

Monasor R, et al. Intervenciones psicosociales en alcoholismo



revisados sobre la eficacia del entrenamiento en habi-lidades aportan resultados positivos9.

Intervenciones motivacionales

Surgen a finales de los aos setenta con el objetivode promover un cambio en el paciente en su consumo dealcohol as como en su percepcin de los problemasderivados de ste. Su base terica es la entrevista mo-tivacional. A travs de este tipo de intervencin se de-tectan las resistencias y ambivalencia respecto al tra-tamiento, teniendo como objetivo la evaluacin delconsumo, informacin del riesgo, consejo y la impor-tancia de la responsabilidad en la conducta8,10.

Para ello el terapeuta debe establecer una relacinde empata con el paciente evitando juicios de valorhacia ste utilizando tcnicas como la escucha reflexi-va y facilitar la verbalizacin de frases automotivacio-nales.

Este tipo de abordajes comenzaron a extenderse enla dcada de los ochenta, principalmente en el mbitoanglosajn de Atencin Primaria. Entre las modalida-des cabe distinguir el consejo mdico, las intervencio-nes muy breves y las breves. Estn basadas en el mo-delo transterico de Prochaska y DiClemente sobrelos estadios del cambio. Este tipo de intervencionesson eficaces en sujetos no dependientes, es decir enindividuos con consumo de riesgo, uso perjudicial odependencia leve.

Son ms eficaces que la no intervencin y se ha ob-servado que ms de la mitad de los pacientes mantie-nen una reduccin del consumo durante el primer aode seguimiento. Adems suelen incrementar la efica-cia de tratamientos posteriores8.

Desensibilizacin sistemticaLos datos sobre la eficacia de la desensibilizacin

sistemtica en el tratamiento del alcoholismo no arro-jan resultados tan favorables como los encontrados enlas intervenciones de los apartados anteriores.Asimismo el entrenamiento en relajacin y manejo dee s -

trs no resulta eficaz si no es parte integrante de unconjunto de tcnicas aunque est clnicamente indi-cado en aquellos pacientes con sintomatologa de an-siedad2.

Terapias conductales

Son terapias que se basan en el aprendizaje y que

tienen como objetivo sustituir las conductas inadecua-das por otras ms adaptadas. La terapia de conductaproviene de los trabajos realizados por el fisilogo rusoIvn P. Paulov y de la psicologa de la conducta. Desdelos aos veinte se vienen utilizando tcnicas de modifi-cacin de conducta aplicadas a diversos trastornos osintomatologa. A partir de los aos cuarenta una seriede investigaciones permite consolidar esta modalidadde terapia aplicando los principios clsicos del condi-cionamiento a problemas como el alcoholismo.

Las ms empleadas son la terapia aversiva, el con-trato de contingencias y la exposicin con prevencinde respuesta. La principal crtica que obtienen estastcnicas es su orientacin hacia la conducta observa-ble sin prestar atencin al anlisis de sus causas. En elalcoholismo no son muy utilizadas como terapia detratamiento.

Terapia aversiva

En esta tcnica se castiga la conducta desadaptativay consiste en presentar consecutivamente el consumode alcohol con experiencias aversivas (choque elctri-co o vmitos por haber tomado interdictores). Se emplea muy poco en el tratamiento del alcoholismo,adems los estudios sobre su eficacia no arrojan resul-tados contundentes a la hora de reducir o suprimir elconsumo de alcohol en los pacientes2,8.

Contrato de contingenciasSe utilizan consecuencias positivas o negativas para

recompensar o castigar las conductas adaptativas o de-sadaptativas, respectivamente, y desincentivar el con-sumo de alcohol. Estas consecuencias se deciden entreterapeuta y paciente. Miller et al revisaron la eficaciade los diversos tratamientos del alcoholismo y obser-varon que sta es la tcnica conductual que mayor efi-cacia demostr. Aun as, se utiliza escasamente en laactualidad2,8.

Prevencin de respuestas a la exposicin a estmulos

Se trata de una tcnica de desensibilizacin queconsiste en disminuir el craving cuando el individuose expone sistemticamente a distintos estmulos (am-bientes, personas, circunstancias) que anteriormenteproducan deseo de consumo de alcohol. Se produceun condicionamiento por la secuencia estmulo-deseo-consumo siendo el umbral de respuesta a las sealesvariada e individualizada. La tcnica consiste en expo-




ner al sujeto a aquellos estmulos previniendo la eje-cucin de respuestas disfuncionales, es decir, de con-sumo o recada. En slo uno de tres estudios se consi-gui con xito un resultado positivo en el tratamientode pacientes alcohlicos8.

Terapias psicodinmicas

Desde esta perspectiva, se intentan explicar motiva-ciones inconscientes en las conductas del paciente, ascomo fijaciones y traumas que acontecieron en el de-sarrollo de su personalidad. Asimismo intentan pro-mover mecanismos de defensa de talante menos auto-destructivos que el consumo de sustancias como elalcohol para el individuo. Se trabaja tambin en as-pectos psicodinmicos relacionados con la prdida decontrol (estados afectivos negativos, eventos traumti-cos, rasgos de personalidad, negacin persistente, as-pectos sexuales, problemas de codependencia y aspec-tos psicodinmicos de la recada)11. Son tcnicas deescasa efectividad cuando el paciente presenta un tras-torno antisocial de la personalidad o deterioro cogniti-vo. No es eficaz cuando se emplea como modalidadnica de tratamiento2.

Otras intervenciones psicosociales

Terapias familiares

Los problemas familiares son muy frecuentes en lospacientes con dependencia de alcohol, de ah la im-portancia de intervenir en las familias de stos. Las ra-zones son muchas y entre las ms importantes estque la familia motiva al paciente para la adherencia altratamiento12 lo que influye positivamente en su efica-cia. El ncleo familiar tambin se resiente de los con-flictos originados por el alcoholismo de uno de susmiembros y por esto los familiares necesitan informa-cin y ayuda profesional.

Las intervenciones familiares pueden ser de orienta-cin sistmica, psicodinmica y conductual. Miller ycolaboradores observaron la eficacia de las tcnicasconductuales8.

Terapias grupales

La tcnica grupal como tratamiento del alcoholismotiene su origen en los aos veinte y se utilizan en lamayora de los centros pblicos de nuestro pas13. Suimportancia radica en la posibilidad del paciente de

identificarse con otros que tienen su problema, encomprender el trastorno y aprender estrategias paraevitar las recadas. Casi todas las tcnicas expuestasarriba, excepto las psicodinmicas ortodoxas, se pue-den utilizar en formato grupal. Aunque los resultadossobre la mejora de los pacientes incluidos en tera-pia grupal o asistidos con psicoterapia individual sonsimilares, el efecto coste-beneficio indica la preferen-cia por la primera modalidad, como muestra un estu-dio sobre la terapia cognitivo-conductual en alcoholis-mo14. Existen estudios que indican la mayor eficaciade esta terapia en mujeres que en hombres15,16.Tambin se propone menor riesgo de abandono enmayores de 35 aos durante los dos primeros meses, yla exclusin de pacientes que han tenido alucinosis ocelotipia13.

Resultados sobre la seleccin de la tcnicapsicoteraputica

Existen estudios que evalan la eficacia de asignaruna terapia u otra en funcin del paciente. As, los in-dividuos con trastorno antisocial de la personalidad sebenefician mayoritariamente de tcnicas estructuradascomo las de entrenamiento en habilidades sociales.Los pacientes con menos rasgos de sociopata y buenfuncionamiento social de terapias centradas en la rela-cin interpersonal y los sujetos ansiosos de tcnicasde entrenamiento en habilidades de comunicacin17.

Proyecto Match

Uno de los estudios ms ambiciosos para evaluareficacia en la terapia psicosocial ha sido el del Pro-yecto Match. Se trata de un estudio multicntrico,aleatorizado que comparaba mejora en pacientes con tratamiento centrado en el mtodo de Doce Pasos(Alcohlicos Annimos), con terapia de comporta-miento cognitivo o con terapia de intensificacin mo-tivacional. Se planteaba como hiptesis que determi-nados subgrupos de dependientes del alcoholresponderan de manera diferente a los tratamientos.Los resultados fueron que tras un ao de seguimientoel tratamiento de los 12 pasos fue igual de eficaz enconseguir y mantener abstinencia que los otros. Portanto, no aporta datos concluyentes sobre la indica-cin de la terapia aunque se observ que el tratamien-to cognitivo-conductual funcionaba mejor en pacien-tes con menos sntomas de dependencia3,18.

Por otro lado, se ha demostrado que la administra-cin de naltrexona (psicofrmaco antagonista opiceo)






durante las doce primeras semanas tras la interrupcinde la ingesta, mejora la eficacia de la terapia cogniti-vo-conductual19 en la reduccin de das continuos deconsumo y en el aumento de porcentaje de das deabstinencia.

La literatura revela la eficacia de la terapia cogni-tivo-conductual en el tratamiento del alcoholismo20.Desde hace ms de dos dcadas se utilizan estos pro-gramas existiendo diversidad en su aplicacin enfuncin de la duracin, modalidad, contenido o lugarde terapia, as como su combinacin con otro tipo deterapias. Pero es necesario investigar ms profunda-

mente sobre sus mecanismos de accin, es decir,cmo acta en los pacientes. Estudios recientes hanfracasado en la identificacin de los componentes es-pecficos de la tcnica por lo que se debe seguir tra-bajando en la evaluacin de los factores que medianen el control de la abstinencia del paciente, sobretodo en la metodologa y la conceptualizacin de lashabilidades de afrontamiento en las que se basa estatcnica21.

Por tanto, se precisan ms estudios y mayor eviden-cia para poder llegar a la conclusin de que la terapiacognitivo-conductual es ms efectiva que otras inter-

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