CONSUMO DE ALCOHOLABORDAJE EN AP

IMPLICACIONES MEDICO-LEGALES

Dra Rosa Carrión Villanueva

CS República Argentina

CONSUMO DE ALCOHOL

• 1.- Definición.• 2.- Epidemiología.• 3.- Diagnóstico, evaluación y tratamiento del

consumo.• 4.- Implicaciones médico-legales.

CONSUMO DE ALCOHOL

1.- DEFINICIÓN:La OMS define el término de “droga” como toda

sustancia que, introducida en un organismo vivo puede modificar una o varias funciones. Pero en el uso común , este término se refiere a aquellas sustancias que pueden producir cambios en la percepción, el estado de ánimo, la conciencia y el comportamiento, y son susceptibles de ser autoadministradas.

El alcohol se encuentra dentro de las sustancias depresoras del SNC ( junto a opiáceos, hipnóticos o ácido gammahidroxibutírico (GHBI )).

CONSUMO DE ALCOHOL

• Características:

Vía de administración oral.

Comienzo de efectos: 15-30 minutos.

Efectos deseados: Relajación, euforia, desinhibición.

Efectos no deseados: Alteración de la coordinación, torpeza psicomotriz, nauseas, vómitos.

CONSUMO DE ALCOHOL

Efectos adversos graves: Coma, depresión respiratoria, hipotermia.

Efectos por consumo a largo plazo: Hepatopatía, polineuropatía, demencia, hipoavitaminosis B, neoplasias.

Tolerancia: +

Dependencia: Física ++/Psíquica ++

Detección en orina: Si ( 7-12 horas ).

CONSUMO DE ALCOHOL

• 2.- EPIDEMIOLOGIA:El alcohol continúa siendo la sustancia que más se

consume y la que más problemas de salud genera. Se estima que, en 2004, murieron en todo el mundo unos

2.5 millones de personas debido al consumo de alcohol ( 3.8% de la mortalidad total), y se le atribuyó el 4.5% de la carga mundial de morbilidad.

Uso nocivo del alcohol: 3º lugar entre los principales FR de muerte prematura y discapacidad mundial

Prevalencia consumo población española de 15-64 años frente a estudiantes de 15-18 años

Edad media de inicio 16-64 años/15-18 años

Consumo alguna vez 15-64 años/15-18 años

Consumo el último mes15-64 años/15-18 años

16,7/13,7 90,9/75,1 62,3/63

Fuente: Delegación del gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas (DJNSD). Observatorio español sobre drogas (OED)

CONSUMO DE ALCOHOL

CONSUMO DE ALCOHOL

CONSUMO DE ALCOHOL

• 3. DIAGNOSTICO Y EVALUACIÓN:PAPPS: preguntar > 14 años/2 años y sin limite

de edad ( grado de recomendación A ).Debería hacerse al abrir una historia de primer

día, al actualizarla, ante cualquier indicio de sospecha, demanda de problema de salud después de atender esta, antes de prescribir fármacos que interaccionan con el alcohol.

Tanto en consulta médica o de enfermería.

CONSUMO DE ALCOHOL

Cuantificación consumo de alcohol: UNIDADES: 1UBE : 10gr de alcohol puro

Nº de gramos de etanol: volumen bebida (cc)xgraduaciónx0.8/100

1UBE: 10gr OH

100ml vino o 50 ml cava.

200ml cerveza

1 carajillo 25ml

CONSUMO DE ALCOHOL

2 UBE: 20gr OH

1 copa de coñac, winsky, ron (50ml)

1 combinado (cubata) 50 ml

1 vermut 100ml

CONSUMO DE ALCOHOL

CONSUMO DE ALCOHOL• DEFINICIONES:• 1.- Consumo de Riesgo: - Hombre>280gr/semana (28U)- Mujer>170gr/semana (17U)- >5U en 24h con una frecuencia de al menos una vez al

mes aunque el consumo semanal sea menor del límite mencionado. Asociación estrecha a accidentes de tráfico, laborales, suicidios y agresiones juveniles.

- Estos pacientes deben someterse a cuestionarios de dependencia.

- Las mujeres embarazadas, adolescentes y los usuarios de maquinaria peligrosa o vehículos a motor deben ser persuadidos de no ingerir bebidas alcohólicas.

CONSUMO DE ALCOHOL

• 2.- Consumo peligroso: Hombre 17U-28U/S Mujer 11U-17U/S

• 3.- Bajo riesgo: Hombre<17U/S Mujer<11U/SSíndrome de dependencia alcohólica (SDA): cuando

aparece tolerancia y dependencia física y psicológica al alcohol.

Transtorno relacionado con el alcohol (TRA): cuando el paciente presenta algún problema físico, psíquico, legal, familiar, social atribuible al consumo.

CONSUMO DE ALCOHOL

• HERRAMIENTAS DE DETECCION EN AP:- El marco de atención en AP adquiere un papel

importante por lo que se refiere a la detección e intervención temprana de diferentes consumos.

- 1- Entrevista Clínica: Relación empática, intentar potenciar el vínculo

profesional-paciente, sin juzgar el estilo de vida, que respetamos su decisión pero que tenemos como misión informar de las posibles consecuencias y velar para que no aparezcan complicaciones.

CONSUMO DE ALCOHOLEl modelo teórico de la entrevista define una serie de estadios.

deeeestadios:

CONSUMO DE ALCOHOL

CONSUMO DE ALCOHOL

• 2- TEST:- CAGE: Para detectar dependencia (S49-97% y

E79-96%). Util para el cribado. Se recomienda el test de CAGE camuflado: 2 o > indicios de dependencia y 1 punto indicios de problemas con el OH.

¿ Le ha molestado que la gente le critique su forma de beber?.

¿ Ha tenido la impresión que tendría que beber menos ?.

CONSUMO DE ALCOHOL

¿ Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su hábito de beber ?.

¿ Ha tenido que beber a primera hora de la mañana para sentirse mejor ?.

- AUDIT (<13 consumo de riesgo o problemas previos con la bebida y >13 probable dependencia física al alcohol) y AUDIT C (incluye 3 items sobre consumo del test de AUDIT, validado en españa, también criba dependencia, S54-98% y una E57-93%. Punto de corte 5 hombre y 4 en mujeres.

CONSUMO DE ALCOHOL

¿ Con que frecuencia consume una bebida alcohólica?.¿ Cuantas consumiciones de bebidas alcohólicas suele realizar en

un día de consumo normal?.¿ Con que fecuencia toma 6 o más bebidas alcohólicas en una

ocasión de consumo?.Para la confirmación de la dependencia, puede ayudar el test de

MALT con elevada sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo, que confirmara la dependencia a alcohol ( consta de una parte subjetiva autoaplicada y otra objetiva valorada por el médico. Resultado se obtiene sumando las respuestas afirmativas del MALT-S, a las afirmativas multiplicadas por cuatro del MALT-O, sospecha de SDA 6 a 10 y confirmación de SDA>10) o los criterios de dependencia DSM-IV.

CONSUMO DE ALCOHOL

• 3.- MARCADORES BIOLOGICOS: - GOT, GPT. GOT/GPT>1- GGT: el marcador más sensible (33-52%) y

especificidad (81-89%). La indicación más adecuada en AP seria para la monitorización respuesta al tto o el consejo médico, refuerzo positivo.

- VCM: 120 días para normalizarse tras abstinencia.

CONSUMO DE ALCOHOL

- También ac. Úrico, TGS.- La entrevista clínica es más efectiva que estos

marcadores para identificar a los bebedores de riesgo y bebedores problema.

- 4.- TRATAMIENTO: Sin SDA: consejo breve 5-10 minutos después

de atender la demanda que generó la consulta ( modelo 5ª: Averiguar, Aconsejar, Acordar, Ayudar y fijar (Arrange)).

CONSUMO DE ALCOHOL

Con SDA: AUDIT 15, CAGE 2, 3 Criterios del DSM IV:

- Desintoxicación: diazepam 10, clordiazepóxido 50, clormetiazol, vitamina B1 (tiamina) y vitamina B12, e hidratación abundante.

- Derivación a un centro de atención a drogodependencias.

CONSUMO DE ALCOHOL

• 4.- IMPLICACIONES MEDICO-LEGALES:

Embriaguez según Cód Penal:EXIMENTE (art 20): 2.º El que al tiempo de cometer la infracción

penal se halle en estado de intoxicación plena por el consumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias psicotrópicas u otras que produzcan efectos análogos, siempre que no haya sido buscado con el propósito de cometerla o no se hubiese previsto o debido prever su comisión, o se halle bajo la influencia de un síndrome de abstinencia, a causa de su dependencia de tales sustancias, que le impida comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión.

CP art 20 (EXIMENTE), 21 (ATENUANTE)

1. NO BUSCADA A PROPÓSITO NI PREVISTA

2. POR ALCOHOL, DROGAS, ESTUPEFACIENTES O SUSTANCIAS EFECTOS ANÁLOGOS

3. SINDROME DE ABSTINENCIA

4. AFECTE A BASES PSICOBILÓGICAS DE IMPUTABILIDAD

CP : delito de conducción

Conducción bajo la influencia alcohol, drogas, estupefacientes, psicotrópicos

En todo caso, con tasas > 0,6 mg/l de aire espirado o 1,2 grs/l sangre

Negativa al sometimiento a las pruebas establecidas

Rgto de Circulación: Tasas de alcohol

General: conductores vehículos y bicicletas: • en sangre superior a 0,5 gr/litro, • en aire espirado superior a 0,25 mgrs/litro.Especiales: En mercancías, viajeros, de servicio

público, de menores, mercancías peligrosas o urgencia o transportes especiales, o en los dos primeros años de carné:

• en sangre superior a 0,3 gr/l, • en aire superior a 0,15 mgr/l

Personas obligadas.

a) A cualquier usuario o conductor, posible responsable en un accidente de circulación ( también peatones ).

b) A quienes conduzcan con síntomas evidentes, o que permitan razonablemente presumir que lo hacen bajo la influencia de bebidas alcohólicas.

c) A los conductores denunciados por alguna infracción de tráfico.

d) En controles preventivos de alcoholemia en campañas ordenados por dicha autoridad.

Pruebas en aire espirado

• Por los agentes encargados . • Etilómetros autorizados, de forma cuantitativa • A petición del interesado o por orden de

autoridad judicial se podrán repetir las pruebas a efectos de contraste, por análisis de sangre, orina u otros análogos.

• Cuando las personas obligadas sufrieran lesiones o enfermedades cuya gravedad impida la práctica de las pruebas, el personal facultativo del centro médico al que fueren evacuados decidirá las que se hayan de realizar.

Práctica de las pruebas• Si el resultado es > previsto o, presenta síntomas

evidentes de impregnación, se someterá a una segunda prueba similar, pasados mínimo 10 minutos

• Derecho a alegar y a contrastar resultados mediante análisis de sangre, orina u otros análogos, que el personal facultativo del centro médico al que sea trasladado estime más adecuados.

• El agente de la autoridad adoptará las medidas para su traslado al centro sanitario.

• Si la prueba sale + la costea el sujeto. Si fuera -, tráfico

Obligaciones del personal sanitario

• obtención de muestras • remitirlas al laboratorio correspondiente • dar cuenta del resultado de las pruebas a la

autoridad judicial, a Tráfico y a las autoridades

• Entre los datos figurará:– sistema empleado, – hora exacta en que se tomó la muestra, – método utilizado para su conservación– porcentaje de alcohol en sangre.

Cinética teórica de alcohol en sangre, aliento y orina

EXCRECION: Pulmonar: 2/4%. Importancia MLOrina: relación nivel urinario/sangre: 1, 30. No cteSaliva: buena correlación sanguínea.SudorLeche materna

ALGUNOS FACTORES QUE MODIFICAN

LA CINÉTICA DEL ETANOL1. Edad : incrementa la alcoholemia.2. Consumo crónico de alcohol. activación de

MEOS-oxidación, < alcoholemia.3. Ayuno : > alcoholemia superior por >

absorción, (menor actividad metabólica de la ADH gástrica).

4. Sexo : mujeres > alcoholemia.5. Tabaquismo : < alcoholemia.6. Peso : el tejido adiposo origina una disminución

en volumen de distribución y > alcoholemia.

ALTERACIONES Y RELACIÓN CON ALCOHOLEMIA

Alcoholemia :entre 0,10 - 0,50 g/l - Sobriedad.entre 0,30 - 1,20 g/l - Euforia.entre 0,90 - 2,25 g/l - Excitación.entre 1,80 - 3,00 g/l - Confusión.entre 2,70 - 4,00 g/l - Estupor.entre 3,50 - 5, 00 g/l - Coma.superior a 4,50 g/l - Muerte.

*Sólo se aplicará en cuadros agudos, en sujetos no acostumbrados al etanol y sin patología previa que modifique la respuesta al etanol.

EMBRIAGUEZ: FASES

0 .- Sobriedad1 .- Euforia: locuaz, buen humor, desinhibido, 2 .- Excitación: desinhibición impulsos, inestabilidad

emocional, deterioro memoria, agresividad, alteraciones cognitivas; incoordinación motora, retraso respuestas a estímulos visuales y acústicos.

3 .- Confusión: trastornos perceptivos, del lenguaje, desorientación, confusión, insensibilidad, pérdida equilibrio.

4 .- Estupor: escasa respuesta a estímulos, pérdida reflejos, apatía e inercia, imposibilidad deambulación, pérdida control esfínteres, estupor.

5 .- Coma: inconsciencia, shock, hipotermia6 .- Muerte: parálisis respiratoria central.

-Toda intoxicación es una lesión, sea accidental, criminal o autolítica, obliga a parte de lesiones (<18a, origen criminal o sospecha de criminalidad).

- Si el paciente fallece, NUNCA se firmará el certificado de defunción, independientemente del tiempo transcurrido o que se conozca la naturaleza del tóxico.

- Si existe sospecha de intento de envenenamiento por terceras personas, se aconseja ingreso hospitalario e inmediata comunicación al Juez de Guardia.

H C DEL PACIENTE INTOXICADO

Datos de filiación y hora de llegada. Motivo de consulta, “según refiere”. Si la lo realiza otra persona, se debe

reflejar, así como filiación. Exploración, con lesiones observadas. Exploraciones complementarias. Tratamiento instaurado. En autolesiones,valorar por psiquiatría. Destino, ya sea alta o ingreso Datos del facultativo y rúbrica.

INTOXICACION AGUDA ETILICAEs un depresor del SNC, aunque concentraciones sanguíneas bajas

producen cierta estimulación del comportamiento.

• Diagnóstico: H Clínica, exploración física y pruebas complementarias. Solicitar TAC cerebral si signos neurológicos atípicos. Tóxicos en orina. Niveles sanguíneos > 5 g/l depresión respiratoria y muerte en bebedor esporádico.

• Tratamiento: Medidas de soporte vital, colocar en decúbito lateral para evitar aspiraciones. Administrar oxígeno, tiamina (Benerva®) I.M. Suero glucosado 5%.

Si agitación, haloperidol 1 amp.i.v. ó I.M. Mantener en ambiente tranquilo.

IMPLICACION LEGAL EN LA DETERMINACION DE ALCOHOLEMIA.

- Abrir história clínica, aún cuando sólo sea llevado por la autoridad judicial, para extracción de sangre. Reflejar estado de conciencia, orientación, exploración neurológica y lesiones.

- Solicitar autorización al paciente para la extracción y comprobar la existencia de un oficio, firmado por la autoridad que ordena la prueba.

- Desinfectar la zona de punción con solución jabonosa, nunca derivados alcohólicos que puedan falsear los resultados.

- Obtener 10 ml de sangre en dos tubos herméticos tratados con EDTA (Normativa BOE: oxalato potásico/fluoruro sódico)

- Identificar las muestras con etiquetas y aportar informe en el que conste la identidad del paciente, hora y fecha de extracción; nombre del centro, facultativo y autoridad que se hace cargo de la custodia de la muestra para su traslado al IMLV.

- Valorar si el paciente está en condiciones de ser dado de alta médica

ESTABLECER CADENA DE CUSTODIA: identificación e inviolabilidad de la muestra.

MUCHAS GRACIAS