AINES USO RACIONAL
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Facultad de MedicinaUniversidad Nacional Mayor de San Marcos
Uso Racional de Antiinflamatorios No Esteroides (AINE)
Dr. José Leonardo Piscoya ArbañilEmeritus Member American College of Rheumatology
Fellow American College of Physicians
Martes, 25 de Noviembre del 2003
José Leonardo PISCOYA - ARBAÑILLima, 25 de Noviembre del 2003
2. Utilización de AINE *
* Drugs Aging 1997;10:119-130
17,000,000 de norteamericanos toman diariamente algún AINE.
No afectan historia natural de ninguna artritis.
7 formas en Suecia, 20 tipos en E.U., 60 en Perú.
A dosis equipotentes, eficacia clínica y tolerancia iguales.
50% de pacientes que toman AINE, tienen erosiones gástricas.
Evidencia clínica de efectos gastrointestinales es más baja
José Leonardo PISCOYA - ARBAÑILLima, 25 de Noviembre del 2003
3. AINE: Hitos Históricos
460 AC Aforismos hipocráticos : efecto corteza del sauce
Siglo XVIII Rvdo. Edmund Stone : corteza del sauce
10.08.1897 Félix Hoffman sintetiza el ácido acetilsalicílico
1949 Pirazolónicos : fenilbutazona, oxifenbutazona
1950 Paraaminofenol : acetaminofeno
1960 - 1980 Propiónicos, indólicos, fenilacéticos, enólicos
1971 / 2000 Vane (Prostaglandinas) / COX-2 (1993)
José Leonardo PISCOYA - ARBAÑILLima, 25 de Noviembre del 2003
4. AINE: mecanismo de acción *
* Vane. Nature 1994; 367: 215 - 216
Protección mucosaFunción Renal
Función plaquetariaRegulación fluído
sanguíneo
Protección mucosaFunción Renal
Función plaquetariaRegulación fluído
sanguíneo
COX-1 constitutivaCOX-1 constitutiva COX-2 inducibleCOX-2 inducible
InflamaciónDolorFiebre
InflamaciónDolorFiebre
Estímulofisiológico
Estímuloinflamatorio
PGE2 PGI2 TXA2 PGE2 PGI2 TXA2
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5. AINE por clase química *
* Klippel, J.; Dieppe, P.
Acetilsalicílico
Diflunisal
Diclofenac
Fenclofenac
Etodolaco
Indometacina
Sulindac
Tolmetin
Ibuprofen
Naproxen
Fenoprofen
Tiaprofénico
Ketoprofen
Flufenámico
Mefenámico
Meclofenámico
Oxifenbutazona
Fenilbutazona
Piroxicam
Tenoxicam
Meloxicam
Nabumetona
Ácido
Fenilacético
Ácido
Heterocíclicos
Ácido
Salicílico
Ácido
Acético
Ácido
Propiónico
Ácido
FenámicoPirazolonas Oxicames
Ácidos
Carboxílicos
Ácidos
Enólicos
Compuestos
No Acidícos
COXIBs
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6. Ética de la Prescripción *
Participantes en acto médico.
Medicina Basada en la Evidencia: Metaanálisis, Balance
Riesgo -Beneficio, Costo - Efectividad.
¿Primum non nocere? Relación médico industria.
Enseñanza en las Facultades de Medicina.
* Med clin (Barc) 2001; 116:299-306
José Leonardo PISCOYA - ARBAÑILLima, 25 de Noviembre del 2003
7. Prescripción Racional
Plantear diagnóstico específico.
Considerar su fisiopatología.
Seleccionar objetivo terapéutico específico.
Seleccionar fármaco de elección.
Determinar el régimen apropiado de dosificación.
Diseñar Plan de Monitoreo.
Educar al paciente.
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8. AINE: Farmacología *
Biodisponibilidad : todos se absorben por vía oral.
Más del 95% son captados por albúmina sérica.
Metabolismo : en el hígado y excretados por la orina.
Vida media plasmática : de 1 hora hasta 57 horas.
* Rheumatology MKSAP Second Edition
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9. AINE: efectos adversos *
Hepatotoxicidad.
Efectos adversos relacionados a las prostaglandinas.
Efectos sobre las plaquetas.
Efectos gastrointestinales.
* Rheumatology MKSAP Second Edition
José Leonardo PISCOYA - ARBAÑILLima, 25 de Noviembre del 2003
10. Eficacia de los AINE *
* Sociedad Peruana de Reumatología, 2002
Comparar contra estándares.
Estudios en AR-OA, carragenina.
Sesgos: inadecuado diseño de investigación, variables poco sensibles,
análisis de datos no óptimos, dosis equipotentes.
Respuesta individual.
José Leonardo PISCOYA - ARBAÑILLima, 25 de Noviembre del 2003
11. Eficacia para OA-AR *
* Sociedad Peruana de Reumatología, 2002
Eficacia bien establecida.
No hay uno mejor que otro.
Uso de escalas no validadas.
Comparación de dosis no equivalentes.
Mejor : seguridad relativa, aceptabilidad del paciente y costo.
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12. Seguridad de los AINE *
¿Cuántos y cuáles deben ser los AINE?
Interacciones : anticoagulantes, antiácidos, etc.
Seguridad gastrointestinal de AINE
Seguridad gastrointestinal de COXIB
Seguridad en concepción, fertilidad y gestación
* Sociedad Peruana de Reumatología 2002
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13. COXIBs : panorama *
1991: Isoformas de COX (ciclooxigenasa).
Celecoxib, Etodolac, etoricoxib, lumirocoxib, meloxicam, nimesulide,
valdecoxib, rofecoxib.
Eficacia: tan efectivos como aine.
Estudios Clínicos:
- CLASS (Celecoxib Long–term Arthritis Safety Study).
- MELISSA (Meloxicam Large.scale International Study safety assessment).
- VIGOR (Vioxx GI Outcome research).
* BMJ Volume 324 1 June 2002
José Leonardo PISCOYA - ARBAÑILLima, 25 de Noviembre del 2003
14. AINE: consideraciones económicas *
COXIBS disponibles desde 1999.
COXIBS más seguros, pero más caros.
Costo efectividad de COXIBS se incrementa en usuarios de AINE de
alto riesgo.
Pacientes de bajo riesgo deben usar AINE genéricos.
* J. Am Med Assoc 2000; 283: 2158-60
José Leonardo PISCOYA - ARBAÑILLima, 25 de Noviembre del 2003
15. AINE y COXIBs: análisis económico *
Incremento costos con COXIB $ 667,950($ 1.95 rofecoxib/diario $0.12 naproxeno 500mg. 2 veces al día)
Disminución de costos con COXIB $ 104,236
hospitalización (hemorragia g.i.) $ 42,614
comedicación $ 45,041
necesidad endoscopía $ 8,200
consultas y análisis $ 8,381
* Laine, L. Gastroenterology 2001; 120: 594 - 606
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16. Toxicidad gastrointestinal de AINE *
* Mac Donald T.M. Rheumatology 2000; 39 (suppl,2); 13-20
Enteropatía versus gastropatía
Molestias g.i. : dispepsias, naúseas,, vómitos, dolor abdominal
Afectación seria : hemorragia, perforación, muerte
Factores de riesgo : fumadores, comorbilidad, eventos previos.
José Leonardo PISCOYA - ARBAÑILLima, 25 de Noviembre del 2003
17. Factores de riesgo para efectos tóxicosgastrointestinales inducidos por AINE *
Mayor de 60 años.
Estado de salud previo.
Historia de enfermedad úlcero péptica.
Historia de hemoragia gastrointestinal.
Uso concomitante de esteroides y AINE.
Dosis de AINE y combinaciones de AINE.
Helicobacter pylori y AINE.
* Gastroenterologhy 2001; 120: 594-606
José Leonardo PISCOYA - ARBAÑILLima, 25 de Noviembre del 2003
18. Profilaxis y tratamiento detoxicidad GI inducida por AINE *
Antiácidos : utilidad no demostrada.
Antagonistas H-2 : utilidad demostrada.
Omeprazole : utilidad demostrada.
Misoprostol : utilidad demostrada.
* Gastroenterologhy 2001; 120: 594-606
José Leonardo PISCOYA - ARBAÑILLima, 25 de Noviembre del 2003
19. AINE: Sugerencias para disminuirriesgos de eventos gastrointestinales *
Use analgésicos, no AINE si son efectivos. Use la dosis efectiva más baja de AINE. Use inhibidores COX-2 sólo en:
Úlcera previa. Mayores de 65 años. Terapia anticoagulante. Terapia corticosteroide. Terapia con dosis bajas de acetilsalicílico.
Use coterapia gastrointestinal (inhibidor bomba de protones, misoprostol).
* Gastroenterologhy 2001; 120: 594-606
José Leonardo PISCOYA - ARBAÑILLima, 25 de Noviembre del 2003
20. Farmacoeconomia y toxicidad gastrointestinal *
* Mac Donald T.M. Rheumatology 2000; 39 (suppl,2); 13-20
USA: costo por hospitalización = 2 billones dólares anuales. UK: £ 251 hospitalización y coprescripción (85%) 12% suspenden o cambian AINE por efectos colaterales. Eficacia versus efectividad:
En jóvenes: diferencias poco significativas
En adultos mayores: aumento del costo de hospitalización Todos los AINE seguros o mejor tolerados son más costo efectivos que
diclofenac.
José Leonardo PISCOYA - ARBAÑILLima, 25 de Noviembre del 2003
21. Farmacología de los COXIBS *
Inhibidores COX-2 y enfermedad cardiovascular.
Inhibidores COX-2 y función renal.
Inhibidores COX-2 y cáncer.
Inhibidores COX-2 y el cerebro.
Inhibidores COX-2 en reproducción y desarrollo.
* Rheumatology MKSAP Second Edition
José Leonardo PISCOYA - ARBAÑILLima, 25 de Noviembre del 2003
22. AINE : Interacciones *
Droga afectada AINE Efecto
Anticoagulantes orales Fenilbutazona Incrementa efecto anticoagulante
Litio Todos Incrementa riesgo toxicidad
Hipoglicemiantes orales Fenilbutazona Incrementa riesgo hipoglicemia
Fenitoínas Fenilbutazona Incrementa riesgo toxicidad
Diuréticos Indometacina Retención sodio
* Rheumatology MKSAP Second Edition
José Leonardo PISCOYA - ARBAÑILLima, 25 de Noviembre del 2003
23. La espada de doble filo de los COX-2 *
* Wright J.M.. CMAJ Nov 12, 2002; 167 (10) 1131-1138
Resultado de metanálisis de estudios CLASS y VIGOR Mortalidad total más alta con inhibidores COX-2 que con inhibidores cox-2 no
selectivos Incidencia de eventos adversos serios más alta con inhibidores cox-2 que con
inhibidores cox-2 no selectivos Propuesta de estudio a dos años en OA y AR con:
1) Dosis máxima de AINE no selectivos de larga vida media
2) Dosis máxima con AINE selectivos de larga vida media
3) Dosis mínima de AINE no selectivos como sintomáticos
4) Dosis mínima de AINE selectivos como sintomáticos
José Leonardo PISCOYA - ARBAÑILLima, 25 de Noviembre del 2003
24. AINE, H. pylori y caja de Pandora *
* Graham D. NEJM Vol 347, N° 26 Dic 26, 2002
No hay evidencia de correlación clínica de úlceras endoscópicas con
cuadro clínico.
Presencia o ausencia de H. pylori altera interpretación
Estudios de cox-2 no contemplan esta variable
Promedio anual de hemorragia recurrente es muy cercano entre
celecoxib (9%) y diclofenac (11.2%).
José Leonardo PISCOYA - ARBAÑILLima, 25 de Noviembre del 2003
25. Comparación de COXIBs y AINEMedida Celecoxib Rofecoxib AINEs tradicionales*
Inhibic. isoforma COX COX-2 COX-2 Ambas Cox-1 & COX-2
Eficacia en OA Establecida Establecida Establecida
Eficacia en AR Establecida Establecida Establecida
Costo por 30 días $84 $72 de $2.30 a $ 46.20
Seguridad gastrointest.# Riesgo relativo° 0.59 Riesgo relativo° 0.46 No
Efectos adversos renales Presentes Presentes Presentes
Efect. Advers. Hepáticos Presentes Presentes Presentes
Efectos vasculares Desconocidos Desconocidos No trombogénicos, bajadosis aas cardioprotector
Rol en PAF/ Ca.colon Probable Sí
Rol en Alzheimer Posiblemente sí Posiblemente sí Posiblemente sí
MisceláneaContraindicado en pac.alérgicos a sulfas
Incrementa curva bajoel área de metrotexate
* AINEs pueden diferir en sus indicaciones específicas y perfil de seguridad# Seguridad gastrointestinal incluye úlceras gastrointestinales superiores y sus complicaciones° Riesgo relativo es comparando con AINEsPAF = Poliposis adenomatosa familiar
Gupta S, An Update on Specific COX-2 Inhibitors: The COXIBs BULLETIN ON THE Rheumatic Diseases Vol 50 N° 1 Adaptado por José Leonardo Piscoya Arbañil 25.11.2003
Sí
José Leonardo PISCOYA - ARBAÑILLima, 25 de Noviembre del 2003
26. ¿Et Tu, ACETAMINOFEN? *
Alto uso en pacientes con riesgo gastrolesivo.
Altas dosis de acetaminofen mayor efecto G.I.
¿Es el acetaminofen un inhibidor COX-2?.
Hipótesis generada, no resuelta.
* A & R Vol 46 Nº 11 UN 2002 pp 2831-2835
José Leonardo PISCOYA - ARBAÑILLima, 25 de Noviembre del 2003
27. AR : Sinovitis Típica
José Leonardo PISCOYA - ARBAÑILLima, 25 de Noviembre del 2003
28. Ostéoartritis
José Leonardo PISCOYA - ARBAÑILLima, 25 de Noviembre del 2003
29. Gota Intermitente Aguda
José Leonardo PISCOYA - ARBAÑILLima, 25 de Noviembre del 2003
La vida es corta, el arte es largo, la oportunidad
es fugitiva, los experimentos son peligrosos, el
razonamiento es difícil; es necesario no sólo
hacer uno mismo lo correcto, también lo es el ser
secundado por el paciente, aquellos que lo
atienden y por las circunstancias externas.HipócratesHipócrates