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8/8/2019 ahogamiento%20y%20ca

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Universidad de Manizales - Facultad de Medicina

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AHOGAMIENTOYCASIAHOGAMIENTO

* Pediatra Unidad de Cuidado Intensivo

Docente Departamento de Pediatra Universidad de Manizales

Coordinador de Pediatra, Hospital Infantil Universitario de La Cruz Roja Rafael Henao Toro Manizales

CESAR AUGUSTOARANGO POSADA*

Con el fin de comprender mejor la entidad,

definiremos algunos trminos utilizados:

1. Definiciones

a. Ahogamiento: Muerte por asfixia, al estar

sumergido, o en el curso de las 24 horas

despus de la sumersin.b. Casi ahogamiento: Supervivencia mayor de

24 horas, tras sofocacin por sumersin en

agua.

c. Ahogamiento hmedo: Si ha habido as-

piracin de agua.

d. Ahogamiento seco:Cuando la muerte se

produce por laringoespasmo con cierre de

la glotis que impide la respiracin, no pre-

sentndose aspiracin de agua.

e. Ahogamiento secundario: Aparicin demuerte por complicaciones que suelen ocu-

rrir entre 15 minutos y 72 horas despus de

la inmersin.

f. Sumersin: Trmino empleado en medici-

na legal para designar la muerte o el estado

patolgico producidos por la introduccin de

un medio lquido - habitualmente agua - en

las vas respiratorias.

2. EpidemiologaSe considera la segunda causa ms fre-

cuente de muerte accidental en nios, despus

de los accidentes automovilsticos.

Del 55 al 60 % de las muertes por ahoga-

miento se presentan en los menores de vein-

te aos, entre el 40 y el 50 % de los casos

ocurren en nios entre 0 y 4 aos, siendo

ms frecuente en nios de 1 y 2 aos de

edad.

Los que tienen lugar fuera del domicilio fa-miliar, son ms frecuentes en varones, en pro-porcin de 3 a 1.La raza negra se ahoga 2 ve-ces ms que la blanca.

Casi el 50% de las muertes se produce enlagos, estanques y ros aunque las piscinas pri-vadas contribuyen a la mayor parte de los ac-cidentes de inmersin en algunos lugares. Conmenor frecuencia el ahogamiento tiene lugaren tinas de bao, tanques y otros sitios. Lamayor parte de los accidentes de ahogamien-to (60%) ocurren los fines de semana durantelos meses de verano.

Estudios americanos han mostrado que laspiscinas privadas y las tinas de bao son los

principales sitios del accidente con una mayordistribucin de casos los das viernes, sbadoy domingo as como los meses de vacacionesescolares.

En Estados Unidos se calculan 8.000 muer-tes anuales de las cuales el 40% son nios.

3. Factores de riesgo

Existen algunos factores que favorecen el

ahogamiento:

a. Falta de supervisin por adultos.

b. Falta de educacin adecuada de nios y

adultos en lo que se refiere a seguridad en

el agua y primeros auxilios.


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c. Instruccin inadecuada en escuelas.

d. Consumo de drogas ilcitas y bebidas alco-

hlicas presentes en casi la mitad de ado-lescentes ahogados.

e. Patologas asociadas: Infarto agudo al

miocardio, trastornos del sistema nervioso

central (epilepsia) y otras discapacidades.

f. El suicidio y el traumatismo no accidental

pueden adoptar la forma de ahogamiento.

g. El sexo masculino ha sido l ms implicado

en todos los estudios, reflejo de su mayor

exposicin al medio ambiente acutico,

comportamientos riesgosos y mayor consu-

mo de drogas ilcitas.

h. Secundarios a otras injurias: hipotermia de-bido a la inmersin en agua fra, uso de em-barcaciones de alta velocidad sin el uso apro-piado de salvavidas, los choques elctricospueden causar parlisis temporal resultan-do en ahogamiento.

4. Fisiopatologia

La serie de fenmenos que ocurren duranteel ahogamiento se ha estudiado ampliamenteen animales.Tras la inmersin se observa una

etapa inicial de pnico, en la que el animalforcejea y permite la entrada de pequeas can-tidades de agua en la hipofarinje. La presenciade esta desencadena apnea y laringoespasmo,luego de los cuales el animal traga el lquido encantidades abundantes. Lucha violentamente,

jadea, pierde la conciencia, vomita y aspira.

En cerca de 10% de los animales estudia-dos el laringoespasmo inicial persisti hasta lamuerte; sin que hubiese broncoaspiracin delquidos, as pues entre el 10 y 20% de las muer-tes por ahogamiento, se producen por

laringoespasmo producindose la muerte porasfixia obstructiva, cursando, por tanto, sin in-

halacin de agua.

Las diferencias entre el ahogamiento en

agua dulce y en agua salada, son ms teri-

cas que reales, pero merecen su diferencia-

cin:

a. En agua dulce: (ros, quebradas, lagos,estanques, tinas y piscinas); La llegada delquido hipotnico al alvolo, motiva su pasoa travs de la membrana alveolocapilar, pro-duciendo hipervolemia, hemodilucin,hemlisis e hiperkalemia. Adems la aspira-cin de agua dulce resulta en digestin delsurfactante pulmonar, que contribuye al de-

sarrollo de colapso alveolar, atelectasias,hipoxemia y alteracin de la ventilacin- per-fusin.

b. Ahogamiento en agua salada: (mar) al te-ner sta una osmolaridad 3 o 4 veces supe-rior al plasma, trae lquido del espaciovascular al alvolo, produciendo hopovolemiay hemoconcentracin. Moviendo liquido delespacio intravascular hacia los alvolos.

Las consecuencias y alteraciones presen-tes en los distintos rganos a causa de la in-mersin son:

A. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: (Le-sin Anxico-Isqumica). Las manifestacionesneurolgicas iniciales comprenden las convul-siones, en especial durante los intentos de re-animacin del estado mental que incluye laagitacin, obnubilacin o el coma. Los pacien-tes pueden presentar alteraciones del lengua-

je, motoras, visuales o sndromes cerebrales

orgnicos ms difusos.

Debido a que en los ahogados el grado dehipoxia cerebral es la variable ms importante

en el tratamiento y evolucin del paciente, seha sugerido una clasificacin de los pacientessegn el nivel de conciencia.

En esta clasificasificacin se incluyen la es-cala de coma de Glasgow como una valora-cin ms, junto con otros signos y sntomas.

La clasificacin neurolgica postinmersinse realiza para la evaluacin del ahogado a sullegada a un centro sanitario. Se clasifican entres categorias: A, B y C. La categora C, tiene

tres subcategorias(C1-C2 y C3).


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- Categora A (del ingls awake, despier-to) incluye los pacientes que estn plenamen-

te conscientes a su llegada al hospital y tienen

un Glasgow de 15 puntos.

- Categora B (del ingls blunted, atur-dido), son pacientes que estn obnubilados,

pero pueden ser despertados con relativa fa-cilidad, localizan el dolor y presentan respira-

cin espontanea normal. Presentan un

Glasgow 10-13.

- Categora C(del ingls comatose en

coma), son pacientes que estn en coma a sullegada al hospital, no despiertan ante estmu-los dolorosos, con respuesta anormal a los

mismos y con alteraciones de la ventilacin.

Presentan un Glasgow inferior a 6 puntos. Den-tro de esta categora hay tres subcategoras:

- C1:Respuesta de decorticacin

- C2: Respuesta de descerebracin

- C3: Sin respuesta

Esta clasificacin tiene utilidad pronstica y

permite protocolizar el tratamiento de los aho-gados.

Se deber descartar siempre la posibilidad

de un hematoma subdural secundario a untraumatismo craneoenceflico, o lesin

medular traumtica.

La situacin neurolgica no suele continuar

empeorando despus de que la vctima ingre-

sa en el hospital a menos que exista deterioroprevio de la funcin pulmonar.

Algunos de los dficits neurolgicos mejora-rn gradualmente y se resolvern a lo largo devarios meses. Sin embargo entre un 5% y un20% de los pacientes tendrn secuelas per-manentes, muchas de las cuales resultan en

ltima instancia mortales.

El dao cerebral se produce, en primer lu-gar por hipoxia, y en segundo, por el dao ce-

rebral que se instaura tras la reanimacin. De

hecho, se sabe que las neuronas pueden so-brevivir sin dao cerebral primario, muriendosecundariamente a la hipertensinintracraneal.

La presencia de hipotermia por inmersin enagua muy fra, puede mejorar el pronstico, yaque el metabolismo cerebral, puede ser un 30%del normal cuando la temperatura corporal al-

canza 25C.

Durante la asfixia cerebral ocurre muerteneuronal, la que produce edema celular, (ede-

ma cerebral citotxico), que da lugar ahipertensin intracraneal. Esta provoca luegodescenso del flujo sanguneo cerebral, y oca-

siona ms isquemia, la cual se agrava con lasobrecarga de lquidos y el sndrome de se-crecin inadecuada de hormona antidiurtica.Aunque es posible que se presente insuficien-cia renal y que los pacientes sucumban al co-lapso hemodinmico poco despus de la in-

AGUA DULCE AGUA SALADA

(Hipotonica con relacion al plasma) (Hipertonica con relacin al plasma)

Rios,Quebradas,Lagos,Estanques,Tinas,Piscinas Agua de Mar Hemolisis Intravascular Hipercalcemia

Hiperkalemia Hipermagnesemia

Muerte por paro cardiaco y fibrilacin ventricular Muerte por edema pulmonar

Hipervolemicos y Hemodiluidos Hipovolemicos y Hemoconcentrados

Tratamiento ms dispendioso Tratamiento frecuentemente efectivo si se inicia

antes de 5 minutos de sumergido

Para ambos: 1. La muerte usualmente resulta por Laringoespasmo agudo Ahogamiento en Seco, con

asfixia obstructiva. 2. Mayor sobrevida en agua fra , incluso despus de 30 minutos de inmersin.


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mersin, es sorprendentemente raro el daorenal o miocrdico permanente.

B. SISTEMA PULMONAR: La consecuen-cia inmediata es la produccin de hipoxia,hipercapnia y acidosis mixta.

El lavado del surfactante, da lugar a la apari-cin de atelectasias, desequilibrio de la venti-lacin/perfusin y disminucin de ladistensibilidad pulmonar. Dicho factor, ms larotura de clulas alveolares, dan lugar a la apa-ricin de edema pulmonar. El edema pulmonar

y el bajo gasto son producto por lo general de

las lesiones pulmonares producidas por la as-

piracin de agua con extravasacin de lqui-

dos al pulmn, dando lugar a hipovolemia.

Cuando las atelectasias y el edema pulmonar

se producen gradualmente, aparece el llama-

do ahogamiento secundario.

La aspiracin de cuerpos extraos presen-

tes en el agua o el contenido gstrico, aade

nuevos obstculos a la ventilacin.

Es comn la broncoaspiracin de contenido

gstrico, en virtud de que las vctimas degluten

una gran cantidad de lquido durante la inmer-sin y de que la distensin gstrica adicional

durante la remisin estimula el vmito. La he-

morragia pulmonar, la broncoaspiracin de

sustancias irritantes durante la inmersin, o la

neumona, tambin contribuyen a la lesin

pulmonar difusa. Las secuelas pulmonares

crnicas de los accidentes de inmersin son

raras.

C. ALTERACIONES CARDIOCIRCULA-

TORIAS: Las vctimas de un ahogamiento nece-

sitan con frecuencia reanimacin cardiopulmonar.

Si se consigue realizar con xito, la mayora de

los pacientes presentan pocos problemas

cardiovasculares adicionales.

Son frecuentes las arritmias supraventriculares,

que se resuelven rpidamente cuando se tratan

la acidosis y la hipoxia.

La insuficiencia cardaca secundaria a las

lesiones isqumicas del miocardio o a la ex-

pansin aguda del volumen sanguneo son

poco frecuentes.

Alargamiento del PR, ensanchamiento del

QRS, descenso del ST y elevacin del punto

J, pueden aparecer sobre todos en casos de

hipotermia .

D.ALTERACIONES RENALES: La insufi-ciencia renal aguda como complicacin del casi

ahogamiento es una eventualidad rara que seresuelve en tres das en el 80% de los casos,es consecuencia de la hipotensin y la hipoxiaque origina una necrosis tubular aguda. Otro delos factores que pueden contribuir a la necrosistubular aguda es la rabdomilisis que puede te-ner lugar tanto por la destruccin muscular con-secuencia de la hipoxia tisular, como por el es-fuerzo fsico durante el accidente.

Por tanto, dado que la hipotensin es el sn-toma que ms rpidamente puede corregirsees muy importante iniciar un tratamiento ade-

cuado de forma precoz y vigilar los parmetroshemodinmicos y analticos, para reducir las

complicaciones y aumentar la supervivencia.

E. OTRAS ALTERACIONES: En la mayorade los pacientes se observa fiebre, con fre-cuencia superior a 38C, dentro de las 24 ho-ras siguientes a una aspiracin de importancia

clnica. Su aparicin en el curso ms tardo dela estancia en el hospital suele indicar una com-plicacin infecciosa.

Es frecuente una lecocitosis de hasta 40.000

por mm3 durante las primeras 24 a 48 horasdespus de un episodio de casi ahogamiento.

Son raros los cambios importantes delhematocrito y de la hemoglobina, sea cual fuereel lquido aspirado.

Pueden ocurrir trastornos de la coagulacinsecundarios a sepsis y a hemlisis, con libe-racin de tromboplastina.


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Las alteraciones en los electrolitos, el volu-men sanguneo y los gases en sangre arterialson producto de la absorcin de agua, pero en

general no ponen en peligro la vida.

Los vmitos son comunes durante y despusde la reanimacin. Con frecuencia esto se aso-cia a una distensin gstrica por grandes can-tidades de agua o aire deglutidos durante elepisodio de casi ahogamiento y puede dar lu-

gar a posteriores aspiraciones.

Otra manifestacin poco frecuente pero

clnicamente importante es la coagulacin

intravascular diseminada. La asfixia grave

ocasiona lesin intestinal difusa y

esfacelacin de la mucosa. La isquemia in-

testinal se exacerba por la administracin

de catecolaminas o por el reflejo de chapu-

zn (o de buceo), el cual retira sangre de la

piel y del aparato gastrointestinal. Puede so-

brevenir sndrome de insuficiencia respira-

toria del adulto a consecuencia de asfixia

pulmonar.

F. AHOGAMIENTO SECUNDARIO: Sera

aquel episodio de semi-ahogamiento recupe-rado inicialmente y seguido a las 6-24 hs.de

insuficiencia respiratoria aguda grave.

Suele ser consecuencia de una broncoaspi-

racin del contenido del estmago del agua que

ha entrado durante la inmersin. Esta

broncoaspiracin puede producirse mientras la

vctima est todava en el agua o, lo que es ms

frecuente, durante la reanimacin inmediata o

el transporte de la vctima al iniciarse la respi-

racin espontnea. Esta broncoaspiracin de

agua mezclada con jugo gstrico o alimentos,puede dar lugar a un distress respiratorio se-

cundario.

Muchos autores son contrarios a este tr-

mino, ya que este cuadro sera ms bien la

complicacin del primer episodio de semi-aho-

gamiento, ms que un cuadro diferente per

se.

5. Tratamiento

La parte ms importante del tratamiento son

las medidas tomadas en el sitio del accidente,tendientes a restaurar de manera efectiva la

ventilacin y mantener la circulacin.

A. En el lugar del accidente:

Debe iniciarse, lo ms rpidamente posible, la

reanimacin cardiopulmonar del ahogado, para

evitar la aparicin de secuelas neurolgicas.

La respiracin boca a boca debera iniciar-

se, incluso dentro del agua.

Ante la ausencia de pulso, debe darse ma-

saje cardiaco externo, en cuanto sea posible.

Se aconseja iniciar la reanimacin, si la du-

racin de la inmersin ha sido inferior de una

hora sobretodo si se trata de agua fra. La pro-

porcin de sobrevivientes disminuye rpida-

mente en agua tibia, a menos que la vctima

se extraiga del agua en el plazo de 4 a 6 mi-

nutos.

Se deben abandonar las medidas de reani-

macin, si al cabo de 40 minutos, no se ha

obtenido latido cardiaco efectivo.

En los pacientes inconscientes la cabeza

debe permanecer en posicin neutra, el pacien-

te en posicin horizontal para optimizar la per-

fusin cerebral, y el oxigeno debe ser admi-

nistrado tan pronto como sea posible.

Las vctimas inconscientes que se encuen-

tran en apnea deben recibir intubacin

endotraqueal, teniendo cuidado de evitar la

hiperextensin del cuello, por la posibilidad de

TEC o trauma cervical asociado.

B. Durante el traslado:

Es necesaria la administracin de oxigeno,

lo ms rpidamente posible y continuar las

medidas de reanimacin durante el traslado del

paciente al hospital.

Se debe iniciar la perfusin de glucosa al 5%

I.V .Todos los pacientes que hayan sufrido in-

mersin durante ms de un minuto o hayan


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requerido maniobras de reanimacin, deben

ser trasladados a un hospital y observados,

durante al menos 24 horas.

Antes de abandonar el lugar de accidente,

se debe intentar determinar lo siguiente:

- Duracin de la sumersin.

- Estimar la temperatura del agua.

- Estimar si el agua estaba limpia.

- Contactar testigos del accidente.

C. En el servicio de urgencias:

Si el paciente no ha precisado reanimacinpulmonar, han de realizarse anamnesis y exa-

men fsico completos, evaluando el nivel de con-

ciencia segn la escala de Glasgow, as como

determinar: urea, creatinina, electrolitos, hemo-

globina, gasometra y radiografa de trax.

Se debe volver a valorar el paciente, a las 24

horas antes de dar de alta.

La intubacin se llevar a cabo, si est indi-

cada. Monotorizar pulso, perfusin y presin

arterial. En los pacientes muy hipotrmicos, se

debe colocar un catter central.

Debido que las vctimas de un casi ahoga-

miento frecuentemente han ingerido grandes

cantidades de agua, se pasar una sonda

nasogstrica con el fin de mejorar la disten-

sin gstrica y prevenir la broncoaspiracin.

Un segundo examen rpido debe confron-

tarse con informes de testigos con el fin de

descartar otras lesiones.

Una radiografa de cuello debe tomarse ini-

cialmente en los pacientes inconscientes consospecha de lesin y un scan completo de la

columna cervical cuando el paciente est en

condiciones estables.

Los pacientes que no presentan sntomas, y

no tienen alteraciones neurolgicas o cardio-

vasculares preexisistentes, pueden ser dados

de alta al completar la evaluacin mdica.

Pacientes con mnimos sntomas (tos) y

saturacin de oxigeno normal deben ser ob-

servados por 24 horas, recuperandose casi

todos en pocas horas.

Si el paciente ha precisado reanimacin, lle-

ga al Servicio de Urgencias con disminucin

del nivel de conciencia o est alerta pero con

dificultad respiratoria debe ingresarse en la UCI.

D. En la UCI:

Las primeras medidas a aplicar en la U.C.I.

son: corregir la hipotermia, vaciar el contenido

gstrico, corregir las alteraciones hidro-

helectrolticas y, las vctimas por ahogamiento

en agua salada, pueden requerir la correccin

de hipovolemia e hipotensin, con expansores

plasmticos.

Deben evaluarse los signos indicativos de:

1. Estado hemodinmico: color de piel, tempe-

ratura diferencial, llenado capilar.

2. Estado neurolgico: puntuacin de la esca-

la de Glasgow.

3. Funcin respiratoria: apnea, distress, etc.Auscultacin.

4. Funcin renal: gasto urinario.

Deben monitorizarse: frecuencia cardaca y

respiratoria, E.C.G., T.A. intravascular, presin

capilar pulmonar y gasto cardaco, con catter

de Swan-Ganz y en su defecto, catter veno-

so central para medir P.V.C. Si el paciente in-

gresa en coma, es conveniente monitorizar la

P.I.C.

Se debe realizar radiografa de trax al in-

greso, y repetirla cada 6 horas, si hay algunaanormalidad.

Determinar Ph y gases arteriales, al menos

cada hora, hasta que el paciente se estabilice.

El examen neurolgico hay que repetirlo cada

2 horas y buscar signos de hipertensin

intracraneal, cada hora.


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Medidas especficas:

1. Tratamiento de la hiperhidratacin, para evi-

tar el edema pulmonar y la hipertensinintracraneal: restriccin de lquidos,

perfundiendo soluciones isotnicas a 1/3 de

necesidades bsales, furosemida a 0,5-1 mg/

Kg y en ocasiones, manitol a 0,25-0,5 g,kg./

dosis.

2. Ventilacin mecnica: Los nios que no pue-

den mantener una PaO2 de ms de 100 mm

Hg respirando oxigeno al 40% o que tienen

una diferencia de oxigeno alveolo-arterial

(AaDO2) superior a 150mmHg, por lo ge-

neral requieren apoyo ventilatorio a presinpositiva. Los lmites razonables para PaCO2

arterial son de 25 a 30 mmHg, y para la

PaO2de 90 a 110 milmetros de mercurio.

Se usar, habitualmente, P.P.I. + P.E.E.P.,

con FIO2 elevada, para mantener la PaO2

en 80 + / - 20 mmHg y la PaCO2 alrededor

de 30 mmHg.

La presin positiva al final de la

espiracin(PEEP) es la piedra angular del

tratamiento de las vctimas de inmersin que

tienen un cortocircuito intrapulmonar signifi-cativo o AaDO2 elevada, y sin duda ha redu-

cido la mortalidad por insuficiencia respira-

toria consecutiva a ahogamiento virtual.

Parte de la estrategia inicial de tratamiento

es minimizar el riesgo de SDRA el cual pue-

de ser una causa de morbilidad y mortalidad

muy importante en el paciente que sufre un

casi-ahogamiento y el tratamiento se basa

en el uso de la PEEP para restaurar la ca-

pacidad residual funcional (CRF) por enci-

ma de la capacidad de cierre y disminuir el

riesgo de atelectasias.La cantidad ptima de

PEEP se debe adecuar a cada paciente.

Generalmente se comienza con PEEP de 8

cmH2O, volmenes corrientes de 5 a 10 mL/

Kg una relacin I:E de 1:2 1:3.Se pueden

hacer aumentos rpidos en la PEEP de 2 a

3 cmH2O con el fin de lograr niveles de FIO2

menores de 0.6 y evitar la toxicidad por

oxigeno. En ocasiones puede ser necesario

llegar hasta PEEP de 20cm H2O.

Una vez que se logra la oxigenacin desea-da, a un nivel de presin positiva en la va

area, dicho nivel debe conservarse sin cam-

bios durante 24-48 horas, antes de tratar de

disminuirlo, a fin de permitir la regeneracin

adecuada del tensioactivo.

3. Mantener P.I.C. por debajo de 20 mmHg o la

P.P.C. por encima de 60 mmHg.

Para ello se emplean las siguientes medi-das:

Hiperventilacin, para mantener PaCO2 en-tre 25 y 35 mmHg.

Pentobarbital: 20-30 mg./Kg. De ataque y 1mg./Kg./hora de mantenimiento, para con-seguir niveles de 30 a 40 mg./l.

Enfriar al paciente con sbanas de enfria-miento o bolsas de hielo, hasta 32-34 gra-dos C. Esta medida est en discusin, puesfavorece las infecciones al impedir la funcinde los neutrfilos.

Tratar los escalofros, la tos y la hiperrigidez,

en general con bromuro de pancuronio a 0,1mg./Kg./dosis.

Es controvertido el uso de corticoides, norecomendndolo la mayora de los autores.

4. El uso de drogas vasoactivas: dopamina o

dobutamina, ser necesario, como trata-miento del shock.

5. No deben emplearse sistemticamenteantibiticos, pues lo nico que se consiguees seleccionar los grmenes ms resisten-

tes y agresivos. Deben obtenerse frotis dia-rios o dos veces al da de secrecionestraquales, con tincin de gram, cultivos yantibiograma.

Al primer indicio de infeccin localizada osepsis, sospechados por aparicin de fie-bre, lecocitosis o infiltrado pulmonar, se eli-ge el tratamiento antibitico con base al

antibiograma.


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6. Complicaciones

A. Tempranas:

Debido a la liberacin masiva decatecolaminas en las vctimas de casi aho-gamiento es frecuente la hiperglicemia aun en

pacientes no diabticos, pudiendo empeorar

la encefalopata.Se recomienda el tratamientocon insulina intravenosa cuando las cifras de

glicemia estn por encima de 300mg/dl..

La hipotermia severa es una complicacin

frecuente y se debe manejar con tcnicas de

calentamiento que incluyen la administracinde oxigeno tibio y hmidificado adems delquidos endovenosos tibios. En casos extre-

mos se utilizan tcnicas menos comunes

como el lavado peritoneal, lavado de tubo atrax, uso de tubos de recalentamientoesofagicos y procedimientos extracorporeos.

Para el tratamiento de las convulsiones se

utilizarn las benzodiacepinas a dosis con-

vencionales.

La ingestin de agua contaminada puede

causar neumona y absceso pulmonar, es-tas complicaciones son raras

B. Tardas:

Siempre debern ser manejadas en el tercer

nivel e incluyen: SDRA, encefalopataanxico-isqumica persistente, neumona

aspirativa, absceso pulmonar, neumotrax,

neumomediastino, neumopericardio y pulmnde schok. Mioglobinuria o hemoglobinuria, fa-

lla renal debido a necrosis tubular aguda,coagulopata (especialmente asociada conhipotermia), sepsis, empiema y barotrauma

secundario a las altas presiones del ventila-

dor. La principal complicacin a largo plazo

es el dao neurolgico: subnormalidad,disfuncin cerebral mnima, cuadraplejiaespstica, sndrome extrapiramidal, atrofia

cortical y dao neuromuscular perifrico.

7. Pronstico

A la hora de valorar la actitud a tomar ante

un enfermo que ingresa en la U.C.I. tras sufrir

asfixia por inmersin, se deben tener en cuen-ta los siguientes signos pronsticos:

Edad: peor pronstico s < 3 aos.

Lugar de la sumersin: mayor riesgo en aguadulce que salada.

Temperatura del agua: mejor pronstico enagua fra.

Duracin de la inmersin: normalmente des-conocida; estimable por el mtodo del pa-rntesis (tiempo transcurrido desde la ulti-ma vez que se vio al nio. Mal pronstico si>5 minutos).

Tiempo transcurrido hasta el primer esfuer-zo respiratorio espontaneo: entre 15 y 30minutos tras el rescate, menos del 10% tie-ne retraso mental y tetrapleja espstica.Ms de 60 minutos, el 60-80% presentansecuelas neurolgicas graves.

Si se realiz reanimacin cardiopulmonar an-tes de 10 minutos y si fue por personal entre-nado: un 30% de posibles complicaciones, seevitan con reanimacin cardiopulmonar ade-cuada en el lugar del accidente.

Puntuacin de la escala de Glasgow: si 6, grupo de bajoriesgo, no estando indicadas medidas se-veras contra el edema cerebral.

Pupilas midriticas y arreactivas al ingreso:

fallecen y el 16% de los supervivientes que-dan con dao cerebral severo.

PH arterial: normalmente no se realiza an-tes de 1 a 3 horas tras el rescate; si < 7,00,signo de mal pronstico.

Medicin de P.I.C.: buen mtodo para pre-decir supervivencia o muerte, pero no serelaciona con lesin cerebral residual.


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La experiencia muestra que ninguna de lasanteriores son contraindicaciones para la re-animacin ya que algunos pacientes des-

mienten a los libros de texto y se recuperanpor completo. Dada una frecuencia de recupe-

racin de hasta 10%, parece ms que justifi-

cado todo esfuerzo de reanimacin radical ini-

cial. La tasa de mortalidad en nios que requie-

ren atencin especializada en una unidad de

Cuidados Intensivos es del 30% y un 10 a 30%

sobreviven con daos cerebrales graves. Un

80% aproximadamente de los nios que son

vctimas de una inmersin sobreviven, y el 92%

se recuperan por completo.

8. Prevencin y educacin:

La mayora de los ahogamientos son previ-

sibles, sugerimos las siguientes recomenda-

ciones para disminuir el nmero de muertes y

secuelas neurolgicas:

a) Programas de educacin a las comunida-

des para alertar a los adultos sobre la mag-

nitud del problema.b) Supervisin adecuada de lactantes y nios

pequeos en piscinas y baeras: Nunca de-

bern permanecer solos.

c) Rejas y Vallas efectivas que impidan el paso

de nios a piscinas, pozos y zonas de exca-

vacin.

d) Ensear tcnicas de reanimacin

cardiopulmonar a propietarios de piscinas.

e) Dar lecciones de natacin a los nios, obli-

gatorias a partir de una edad determinada,

probablemente no menor de 3 aos. A los

lactantes, ensearles, al menos a flotar en

el agua.

f) Educar a la comunidad del peligro que supo-

ne la asociacin del bao y la ingesta de al-

cohol.

Recordar en adolescentes las tres Ds que in-

vitan al ahogamiento: Drinks (alcohol),Drugs

(drogas) y Dares (desafiante)

g.) Hacer uso adecuado de chalecos salvavi-

das y flotadores en las embarcaciones de

recreo.

h.) Personas con alteraciones neurolgicas,

especialmente con trastornos convulsivos

pueden nadar siempre que sean manteni-

dos sin crisis durante 1 a 2 aos, pero slo

bajo supervisin de otras personas.

Bibliografa

Blumer J .Gua Practica de Cuidados Intensivos en

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