agua y electrolitos

AGUA CORPORALAGUA CORPORAL

Adulto = 60 % peso Adulto = 60 % peso corporalcorporal

R/N y lactante = 70 – R/N y lactante = 70 – 80 % 80 %

RN RN preterminopretermino

RN RN terminotermino

niñoniño adultoadulto

Agua Agua totaltotal

70 – 8370 – 83 70 – 8370 – 83 53 – 6353 – 63 40 – 6540 – 65

LECLEC 40 – 5040 – 50 3535 3030 1616

LICLIC 3030 35 – 45 35 – 45 3030 35 – 50 35 – 50

Ingreso y eliminación del agua Ingreso y eliminación del agua corporalcorporal

Agua, agua de los alimentos y el agua de Agua, agua de los alimentos y el agua de la oxidación.la oxidación.

Vías de excreción: tubo digestivo, riñon, Vías de excreción: tubo digestivo, riñon, piel, pulmones.piel, pulmones.

Darrow :gasto hídrico por 100 cal. Darrow :gasto hídrico por 100 cal. metabolizadas metabolizadas

Orina 80 ml 150 ml. x 100 cal.Orina 80 ml 150 ml. x 100 cal. Perdidas insensibles 62 mlPerdidas insensibles 62 ml Heces 8 mlHeces 8 ml

Iones o electrolitosIones o electrolitos

Sust. Que se disocia = electrolito (NaCl)Sust. Que se disocia = electrolito (NaCl) Componentes NaComponentes Na++, Cl, Cl--, H, H++ = iones = iones NaNa++, H, H++ = cationes = cationes

ClCl--, HCO, HCO33-- = aniones = aniones

Molécula = mínima parte de un elemento o Molécula = mínima parte de un elemento o compuesto que conserva sus propiedades compuesto que conserva sus propiedades químicas, formada x uno o varios átomos.químicas, formada x uno o varios átomos.

Peso molecular: suma pesos atómicosPeso molecular: suma pesos atómicos

Mol, solucion molarMol, solucion molar

Mol= peso molecular de una sustancia Mol= peso molecular de una sustancia expresado en gramosexpresado en gramos

Sol. Molar = 1 mol disuelto en 1 lt. Sol. Molar = 1 mol disuelto en 1 lt. SolventeSolvente

Ej: NaCl 58.5 gr en 1 lt. Agua.Ej: NaCl 58.5 gr en 1 lt. Agua.

Equivalente y miliequivalenteEquivalente y miliequivalente

Equivalente = combinación de 2 átomos Equivalente = combinación de 2 átomos no importando su peso atómicono importando su peso atómico

Peso atómico = numero de protones y neutrones Peso atómico = numero de protones y neutrones en su núcleoen su núcleo

HH++ = 1 protón = 1 protón ClCl--= 17 protones y 18 neutrones= 17 protones y 18 neutrones Combinan = HClCombinan = HCl-- equivalentes equivalentes

Una milésima parte de un equivalente es Una milésima parte de un equivalente es un miliequivalenteun miliequivalente

Osmol, miliosmolOsmol, miliosmol

Osmol = presión que ejerce una molécula Osmol = presión que ejerce una molécula gramo o un ion gramo en un litro de aguagramo o un ion gramo en un litro de agua

Cualquier soluto disuelto se comporta como si Cualquier soluto disuelto se comporta como si fuera un mol de gas comprimido 22.4 vecesfuera un mol de gas comprimido 22.4 veces

Miliosmol = milésima parte de un osmolMiliosmol = milésima parte de un osmol Glucosa 180 gr en 1 lt. Agua = 17.024 Glucosa 180 gr en 1 lt. Agua = 17.024

mmHg por lo tanto 180 mg glucosa mmHg por lo tanto 180 mg glucosa ejercen una pres. 17 mmHgejercen una pres. 17 mmHg

OsmolaridadOsmolaridad

Medición del numero de partículas en la Medición del numero de partículas en la soluciónsolución

Solutos no polares 1 mol = 1 osm.Solutos no polares 1 mol = 1 osm. Sales que se disocian completamente en Sales que se disocian completamente en

2 iones 1mol = 2 osm.2 iones 1mol = 2 osm. Presión osmótica = fuerza que determina Presión osmótica = fuerza que determina

el paso de la solución del sitio de menor el paso de la solución del sitio de menor concentración al sitio de mayor concentración al sitio de mayor concentraciónconcentración

Presión oncotica: gradiente de Presión oncotica: gradiente de concentración presente para una molécula concentración presente para una molécula impermeable = mayor numero de impermeable = mayor numero de partículas que el volumen.partículas que el volumen.

Presión hidrostática: las contracciones del Presión hidrostática: las contracciones del corazón y la distensibilidad de la arterias corazón y la distensibilidad de la arterias brindan la presión hidrostáticabrindan la presión hidrostática

Donnan Gibbs: ion no permeable, iones Donnan Gibbs: ion no permeable, iones difusibles distribuyen desigual para difusibles distribuyen desigual para conservar equilibrio.conservar equilibrio.

Composición química de los Composición química de los diferentes espaciosdiferentes espacios

LEC: tercera parte del agua corporalLEC: tercera parte del agua corporal 25 % peso lactante25 % peso lactante 20 % niño y adolescente20 % niño y adolescente

LIC: contiene la diferencia entre el agua LIC: contiene la diferencia entre el agua corporal total y el LECcorporal total y el LEC

Mecanismos reguladores del agua Mecanismos reguladores del agua extracelularextracelular

En condiciones normales osmolaridad de En condiciones normales osmolaridad de los líquidos corporales se mantienen en los líquidos corporales se mantienen en limites estrechos. Promedio basal 287 limites estrechos. Promedio basal 287 mOsm/kgmOsm/kg

Mec. Reguladores: sed, hormona Mec. Reguladores: sed, hormona antidiurética (HAD), sistema renina-antidiurética (HAD), sistema renina-angiotensina-aldosterona y los angiotensina-aldosterona y los mecanismos renales de concentración y mecanismos renales de concentración y dilución de la orinadilución de la orina

Ingesta de líquidos y sedIngesta de líquidos y sed

La ingesta de líquidos no depende de la La ingesta de líquidos no depende de la osmorregulaciónosmorregulación

Suficiente para compensar perdidas por Suficiente para compensar perdidas por piel, pulmón y riñón. Pero no compensa piel, pulmón y riñón. Pero no compensa en la deshidratación.en la deshidratación.

Sed: deseo de ingerir aguaSed: deseo de ingerir agua Es estimulada por el incremento de la Es estimulada por el incremento de la

osmolaridad plasmática, por arriba de 290 osmolaridad plasmática, por arriba de 290 mOsm.mOsm.

Hormona antidiuréticaHormona antidiurética

Concentración en plasma 1 – 2 microU/mlConcentración en plasma 1 – 2 microU/ml Cambios en 2 % de osmolaridad en LEC Cambios en 2 % de osmolaridad en LEC

modifican liberación de esta hormonamodifican liberación de esta hormona También responde a cambio de volumenTambién responde a cambio de volumen Regula absorción y eliminación de agua a Regula absorción y eliminación de agua a

nivel de tubulo renalnivel de tubulo renal

AldosteronaAldosterona

Incrementa la reabsorción de NaIncrementa la reabsorción de Na++

Se activa por sistema renina- Se activa por sistema renina- angiotensina- aldosteronaangiotensina- aldosterona

Renina libera por cambios de volumen y Renina libera por cambios de volumen y presión intravasc. Angiotens. 1 presión intravasc. Angiotens. 1

angiotens. 2 corteza adrenalangiotens. 2 corteza adrenal

liberación de aldost.liberación de aldost.

Péptido atrial (FNA)Péptido atrial (FNA)

Aumenta natriuresis y diuresisAumenta natriuresis y diuresis Normalmente 10 – 70 pcg/ mlNormalmente 10 – 70 pcg/ ml Aumenta cuando aumenta vol intravasc. E Aumenta cuando aumenta vol intravasc. E

intraauricularintraauricular FNA produce incremento de filtración FNA produce incremento de filtración

glomerular con aumento de excreción de glomerular con aumento de excreción de agua y sodioagua y sodio

Inhibe secrec. Aldost., suprime HAD, Inhibe secrec. Aldost., suprime HAD, reduce niveles plasmáticos de renina.reduce niveles plasmáticos de renina.

Requerimientos normales de aguaRequerimientos normales de agua

Normalmente 1200 – 1800 ml/m2/24 hrsNormalmente 1200 – 1800 ml/m2/24 hrs Agua de oxidación (agua metabólica) Agua de oxidación (agua metabólica)

deriva de la oxidación de CHO, prot., deriva de la oxidación de CHO, prot., grasasgrasas

Equivale aprox. 200 – 250 ml/m2/24hrEquivale aprox. 200 – 250 ml/m2/24hr Egresos: perdidas insensibles Egresos: perdidas insensibles

600ml/m2/24hr. Fiebre aumenta perdidas 600ml/m2/24hr. Fiebre aumenta perdidas en 10 – 12 % por cada ºC x arriba de la en 10 – 12 % por cada ºC x arriba de la temp.temp.

Excreción de agua por orinaExcreción de agua por orina 600 – 1200 ml/m2/24hr600 – 1200 ml/m2/24hr Perdida por hecesPerdida por heces 5 – 10 ml/kg/24 hr o 70 – 100 ml/m2/24hr5 – 10 ml/kg/24 hr o 70 – 100 ml/m2/24hr Egresos normales 1200 – 1800 Egresos normales 1200 – 1800

ml/m2/24hrml/m2/24hr

Balance hidrico normalBalance hidrico normalLactante <10kgLactante <10kg

(ml/kg/24hr)(ml/kg/24hr)

>10kg y niños >>10kg y niños >

Ml/m2/24hrMl/m2/24hr

INGRESOSINGRESOS

v.o. v.o. 100 – 130100 – 130 1000 – 16001000 – 1600

Agua oxidaciónAgua oxidación 10 – 1210 – 12 200200

TotalTotal 110 – 140110 – 140 1200 – 18001200 – 1800

EgresosEgresos

P. I.P. I. 45 – 5545 – 55 600600

OrinaOrina 50 – 8050 – 80 600 – 1200600 – 1200

hecesheces 5 – 105 – 10 70 – 10070 – 100

totaltotal 110 – 140 110 – 140 1200 – 1800 1200 – 1800

Requerimientos mínimos de aguaRequerimientos mínimos de agua

Calculo de líquidos para cubrir perdidas Calculo de líquidos para cubrir perdidas insensibles, de heces normales y renalinsensibles, de heces normales y renal

Lactantes 70 – 80 ml/kg/24hrLactantes 70 – 80 ml/kg/24hr 800 ml/m2/24hr para todas las edades800 ml/m2/24hr para todas las edades Los requerimientos de agua deben Los requerimientos de agua deben

calcularse algo mayores a los calcularse algo mayores a los requerimientos mínimos.requerimientos mínimos.

Requerimiento de agua en el niñoRequerimiento de agua en el niño

edadedad Requerimientos Requerimientos mínimosmínimos

Requerimientos Requerimientos usualesusuales

Ml/kgMl/kg Ml/m2Ml/m2 Ml/kgMl/kg Ml/m2Ml/m2

RNRN 5050 750750 75 – 8075 – 80 Mil – 1200Mil – 1200

1 – 6 m1 – 6 m 60 – 7560 – 75 Mil – 1150Mil – 1150 100 – 130100 – 130 1200-2mil1200-2mil

6 – 12 m6 – 12 m 50 – 6050 – 60 Mil – 1100Mil – 1100 100 – 120100 – 120 1200-2mil1200-2mil

1 – 4 a1 – 4 a 45 – 5545 – 55 Mil - 1100Mil - 1100 80 – 11080 – 110 1200-2mil1200-2mil

5 – 10 a5 – 10 a 35 – 4535 – 45 Mil - 1100Mil - 1100 75 – 9075 – 90 1200-2mil1200-2mil

11 – 15 a11 – 15 a 30 – 35 30 – 35 850 - mil850 - mil 45 – 5045 – 50 1200-1200-16001600

Metabolismo del sodio y potasioMetabolismo del sodio y potasio

Concentración serica 135 – 145 mEq/ltConcentración serica 135 – 145 mEq/lt Sodio: función principal, mantenimiento y Sodio: función principal, mantenimiento y

distribución de del volumen y osmolaridad distribución de del volumen y osmolaridad de aguade agua

Requerimientos habituales 1 – 3 Requerimientos habituales 1 – 3 mEq/kg/diamEq/kg/dia

Absorbe principalmente en IDAbsorbe principalmente en ID Excreta en orina sudor y hecesExcreta en orina sudor y heces

PotasioPotasio Concentración sérica 3.5 – 4.5 mEq/ltConcentración sérica 3.5 – 4.5 mEq/lt Vía abs. G: I: 1 – 3 mEq/kgVía abs. G: I: 1 – 3 mEq/kg Excreta heces y orinaExcreta heces y orina

DESEQUILIBRIO DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICOHIDROELECTROLITICO

PONENTE: PONENTE: Cortes Ojeda RosarioCortes Ojeda Rosario


Es el balance negativo o positivo de los Es el balance negativo o positivo de los líquidos orgánicos con alteraciones en su líquidos orgánicos con alteraciones en su distribución, osmolaridad, composición distribución, osmolaridad, composición eléctrica y equilibrio acido-base.eléctrica y equilibrio acido-base.


Las alteraciones que presentan los Las alteraciones que presentan los líquidos orgánicos se pueden dividir en:líquidos orgánicos se pueden dividir en:

Trastornos en el volumen.Trastornos en el volumen. Alteraciones en la osmolaridad.Alteraciones en la osmolaridad. Cambio de concentración de hidrogeniones.Cambio de concentración de hidrogeniones. Transtronos de iones específicos.Transtronos de iones específicos.


En el niño el estado patológico mas En el niño el estado patológico mas frecuente es la disminución de este frecuente es la disminución de este volumen, en el estado conocido como volumen, en el estado conocido como deshidratación.deshidratación.

Puede ser secundaria a una pobre ingesta Puede ser secundaria a una pobre ingesta o una perdida excesiva.o una perdida excesiva.


REDUCCIÓN DE LA INGESTASREDUCCIÓN DE LA INGESTAS INCREMENTO EN LAS PERDIDASINCREMENTO EN LAS PERDIDAS

Restricción de líquidos.Restricción de líquidos.

Anorexia.Anorexia.

Coma.Coma.

Gastrointestinales:Gastrointestinales:

Vómitos.Vómitos.

DiarreasDiarreas

Fístulas.Fístulas.

DrenajesDrenajes

Renales:Renales:

Diuresis osmótica.Diuresis osmótica.

Diuréticos.Diuréticos.

Nefropatía perdedora de sal.Nefropatía perdedora de sal.

Diabetes insípida central o nefrogénica.Diabetes insípida central o nefrogénica.

Piel y respiratorio:Piel y respiratorio:

QuemadurasQuemaduras

Fibrosis quisticaFibrosis quistica

Exposición al calorExposición al calor

Enfermedad inflamatoria de pielEnfermedad inflamatoria de piel


EL aumento de los líquidos orgánicos se EL aumento de los líquidos orgánicos se denomina sobrehidratación.denomina sobrehidratación.

Pueden ir o no acompañadas de cambios Pueden ir o no acompañadas de cambios en la osmolaridad en los diferentes en la osmolaridad en los diferentes compartimientos.compartimientos.


TIPOS DE DESHIDRATACIÓN. TIPOS DE DESHIDRATACIÓN. Niveles sércios de Na+Niveles sércios de Na+

Isonatremica (130-150mEq/l)Isonatremica (130-150mEq/l) Hipernatremica(>150mEq/l)Hipernatremica(>150mEq/l) Hiponatremica(<130mEq/l)Hiponatremica(<130mEq/l)

% de peso perdido% de peso perdido Leve 5%Leve 5% Moderada 6-10%Moderada 6-10% Severa mas 10%Severa mas 10%


Deshidratación hiponatremica o hipotonicaDeshidratación hiponatremica o hipotonica

Perdida mayor de solutos que de agua.Perdida mayor de solutos que de agua. Existe una reducción del EEC con una Existe una reducción del EEC con una

disminución de la concentración de solutos en disminución de la concentración de solutos en este.este.

EIC con un osmolaridad mayor y el agua EIC con un osmolaridad mayor y el agua pasa al EIC.pasa al EIC.


LIC LEC

SOLUTOS


Deshidratación hipernatremica o Deshidratación hipernatremica o hipertonica.hipertonica. Perdida propocionalmente mayor de agua Perdida propocionalmente mayor de agua

que de solutos.que de solutos. El agua EIC pasa al EEC hasta igualar la El agua EIC pasa al EEC hasta igualar la

osmolaridad de ambos compartimientos.osmolaridad de ambos compartimientos. El resultado fisiologico es la disminución de El resultado fisiologico es la disminución de

volumen de ambos con el aumento de la volumen de ambos con el aumento de la concentración de electrolitos.concentración de electrolitos.


LECLIC

SOLUTOS

LEC


Niños con gastroenteritis que reciben Niños con gastroenteritis que reciben formulas o soluciones con alto contenido de formulas o soluciones con alto contenido de Na+.Na+.

Hiperventilación.Hiperventilación. Diabetes insípida.Diabetes insípida. FiebreFiebre Sudoración excesiva.Sudoración excesiva.


Pérdidas de líquidos son del EEC, Pérdidas de líquidos son del EEC, causando una disminución del volumen causando una disminución del volumen plasmático y volumen circulante.plasmático y volumen circulante.

El agua intracelular al principio no sufre El agua intracelular al principio no sufre cambios.cambios.

Cuando el cuadro es grave y la reducción Cuando el cuadro es grave y la reducción del EEC es rápida, parecen signos de del EEC es rápida, parecen signos de hipovolemia y puede progresar a estado hipovolemia y puede progresar a estado de choque.de choque.


Deshidratación Isonatremica o isotonica.Deshidratación Isonatremica o isotonica. Más frecuenteMás frecuente La perdida de agua como de solutos es igual.La perdida de agua como de solutos es igual. No hay cambios en la tonicidad entre los No hay cambios en la tonicidad entre los

espacios.espacios. Por lo que no existe redistribución de liquidos Por lo que no existe redistribución de liquidos

entre ambos.entre ambos.


Líquido extracelular Líquido extracelular

Volumen OsmolaridadVolumen Osmolaridad

Líquido intracelularLíquido intracelular


DeshidrataciónDeshidratación

IsotónicaIsotónica

HipertónicaHipertónica

HipotónicaHipotónica

Disminuido NormalDisminuido Normal

Disminuido AumentadaDisminuido Aumentada

Disminuido DisminuidoDisminuido Disminuido

Normal NormalNormal Normal

Disminuido AumentadoDisminuido Aumentado

Aumentado DisminuidoAumentado Disminuido


Sobrehidratación:Sobrehidratación: Aumento en el agua corporal que puede Aumento en el agua corporal que puede

acompañarse o no de edema.acompañarse o no de edema. El volumen plasmático por lo general se El volumen plasmático por lo general se

encuentra aumentado pero ocasionalmente encuentra aumentado pero ocasionalmente puede estar disminuido.puede estar disminuido.


El exceso de la ingestión o administración de El exceso de la ingestión o administración de agua condiciona una expansión hipotónica del agua condiciona una expansión hipotónica del EEC EEC

Compensado parcialmente con el paso de agua Compensado parcialmente con el paso de agua a las células con la concomitante expansión de a las células con la concomitante expansión de agua total corporal. agua total corporal.

ClasificaciónClasificación

IsotónicaIsotónica Hipertónica Hipertónica hipotónicahipotónica


EtiologiaEtiologia1.Exceso de sodio y agua:1.Exceso de sodio y agua:

Incremento en la ingesta de sodio.Incremento en la ingesta de sodio.

Infusión de soluciones con bicarbonato de sodio.Infusión de soluciones con bicarbonato de sodio.

Ingesta de agua salada.Ingesta de agua salada.

Dilución inapropiada de fórmulas lácteas.Dilución inapropiada de fórmulas lácteas.

Infusión inadecuada de sangre y plasma.Infusión inadecuada de sangre y plasma.

2.Exceso de agua:2.Exceso de agua:

Polidipsia psicógena.Polidipsia psicógena.

Infusión inadecuada de glucosaInfusión inadecuada de glucosa

Casi ahogamientoCasi ahogamiento

Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética.Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética.


EtiologiaEtiologia3.Disminución en la excreción de sodio.3.Disminución en la excreción de sodio.

Insuficiencia renal crónica.Insuficiencia renal crónica.

Glomerulonefritis aguda.Glomerulonefritis aguda.

Síndrome nefrótico.Síndrome nefrótico.

Insuficiencia cardiaca congestiva.Insuficiencia cardiaca congestiva.

Cirrrosis.Cirrrosis.

Uso de fármacos: antiinflamatorios no esteroideos, vasodilatadores.Uso de fármacos: antiinflamatorios no esteroideos, vasodilatadores.

4.Esteroides4.Esteroides

Hiperaldosteronismo primario.Hiperaldosteronismo primario.

Síndrome de Cushing.Síndrome de Cushing.

Hiperplasia suprerrenal congénita.Hiperplasia suprerrenal congénita.

Mineralocoticoides exógenos.Mineralocoticoides exógenos.


Sobrehidratación isotonica:Sobrehidratación isotonica: Se produce cuando se administra una Se produce cuando se administra una

cantidad exagerada de líquidos y electrolitoscantidad exagerada de líquidos y electrolitos Fallan los sistemas eliminadores.Fallan los sistemas eliminadores. Insuficiencia renal aguda oligurica y la Insuficiencia renal aguda oligurica y la

insuficiencia cardiaca.insuficiencia cardiaca. En donde existe aumento del agua En donde existe aumento del agua

extracelular sin cambios en el agua extracelular sin cambios en el agua intracelular conservandose clínicamente intracelular conservandose clínicamente como edema.como edema.


Sobrehidratación hipotónica:Sobrehidratación hipotónica: Cuando existe una ingestión o administración Cuando existe una ingestión o administración

exagerada de agua sin electrolitos.exagerada de agua sin electrolitos. La osmolaridad del agua extracelular esta La osmolaridad del agua extracelular esta

disminuida y el EIC esta relativamente disminuida y el EIC esta relativamente hipertónico.hipertónico.

Conlleva al aumento paulatino del liquido LIC Conlleva al aumento paulatino del liquido LIC con el concomitante edema intracelular.con el concomitante edema intracelular.

Se refleja clínicamente en el cerebro Se refleja clínicamente en el cerebro pudiendo producir convulsiones y coma.pudiendo producir convulsiones y coma.


LIC LEC

SOLUTOS


Sobrehidratacióon hipertonica:Sobrehidratacióon hipertonica: Intoxicación por Na+.Intoxicación por Na+. Cuando hay una administración excesiva de Cuando hay una administración excesiva de

soluciones hipertónicas y ocurre una ingesta soluciones hipertónicas y ocurre una ingesta desmedida de solutos.desmedida de solutos.

Como el EIC se encuentra relativamente hipotónico.Como el EIC se encuentra relativamente hipotónico. Parte del agua pasara al EEC produciendo una Parte del agua pasara al EEC produciendo una

deshidratación EIC con expansión del volumen deshidratación EIC con expansión del volumen extracelular.extracelular.

Hipervolemia y sobrecarga circulatoria.Hipervolemia y sobrecarga circulatoria.


LECLIC

SOLUTOS


El exceso de esteroide s, glucocorticoides y El exceso de esteroide s, glucocorticoides y mineralocorticoides causa retención de Na y mineralocorticoides causa retención de Na y agua.agua.

Usualmente en paciente con Usualmente en paciente con hiperaldosteronismo primario, Síndrome de hiperaldosteronismo primario, Síndrome de Cushing, Hiperplasia suprarrenal congénita y Cushing, Hiperplasia suprarrenal congénita y la administración exógena de la administración exógena de mineralocorticoides.mineralocorticoides.

Algunas drogas con acción vasodilatadora, Algunas drogas con acción vasodilatadora, minoxidil, diazoxido y nefedipina causa minoxidil, diazoxido y nefedipina causa retención de Na y agua.retención de Na y agua.


Algunos AINES como a indometacina y ASA Algunos AINES como a indometacina y ASA causan retención de agua y Na por inhibición de causan retención de agua y Na por inhibición de la síntesis renal de PGs las cuales tiene efecto la síntesis renal de PGs las cuales tiene efecto natriuretico.natriuretico.

Cuando son usados en paciente con ICC y Cuando son usados en paciente con ICC y Síndrome Nefrótico o cirrosis.Síndrome Nefrótico o cirrosis.

En el Síndrome Nefrótico y la cirrosis tambien En el Síndrome Nefrótico y la cirrosis tambien existe disminución del volumen plasmatico existe disminución del volumen plasmatico efectivo.efectivo.

Condicionando una estimulación simpático, Condicionando una estimulación simpático, sistema renina angiotensina aldosterona, ADH sistema renina angiotensina aldosterona, ADH condicionando la retención de Na y agua.condicionando la retención de Na y agua.


La ingestión de 10 a 15 litros al dia de agua La ingestión de 10 a 15 litros al dia de agua sobrepasa la cantidad excretora renal resultado sobrepasa la cantidad excretora renal resultado sobrehidratación e hiponatremia.sobrehidratación e hiponatremia.

Retensión de agua puede ser causada por una Retensión de agua puede ser causada por una polidipsia, casi ahogamiento o infusión excesiva polidipsia, casi ahogamiento o infusión excesiva de soluciones antidiuretica.de soluciones antidiuretica.

La excreción de ADH es incrementada por el La excreción de ADH es incrementada por el dolor, estrés y drogas como cloropropamida, dolor, estrés y drogas como cloropropamida, viscristina, cabamacepina, y analogos de la viscristina, cabamacepina, y analogos de la ADH causan retención de agua y epanción del ADH causan retención de agua y epanción del volumen extrecelular.volumen extrecelular.


Líquido extracelular Líquido extracelular


Líquido intracelularLíquido intracelular


SobrehidrataciónSobrehidratación

IsotónicaIsotónica

HipertónicaHipertónica

HipotónicaHipotónica

Aumentada NormalAumentada Normal

Aumentada AumentadaAumentada Aumentada

Aumentada DisminuidoAumentada Disminuido

Normal NormalNormal Normal

Disminuido AumentadoDisminuido Aumentado

Aumentado DisminuidoAumentado Disminuido


Leve Leve

5%5%

ModeradaModerada

6-10%6-10%

GraveGrave

>10%>10%

Signos y sintomasSignos y sintomas

MucosasMucosas

PielPiel

FontanelaFontanela

Globo ocularesGlobo oculares

Signo lienzo Signo lienzo húmedohúmedo

Frecuencia cardiacaFrecuencia cardiaca

Presión arterialPresión arterial

Volumen urinarioVolumen urinario

Densidad urinariaDensidad urinaria

pH arterialpH arterial

Seca(+)Seca(+)

PálidaPálida

DeprimidaDeprimida

(+)(+)

NormalesNormales

NegativoNegativo

AumentadaAumentada

NormalNormal

NormalNormal

<1.020<1.020

7.35-.7.457.35-.7.45

Seca(++)Seca(++)

Pálida/frïaPálida/frïa

DeprimidaDeprimida

(++)(++)

Hundidos(+)Hundidos(+)

+/+++/++

Aumentada(+)Aumentada(+)

HipotensiónHipotensión

OliguriaOliguria

>1.030>1.030

7.00-7.357.00-7.35

Seca(+++)Seca(+++)

Gris/FríaGris/Fría

DeprimidaDeprimida

(+++)(+++)

Hundidos(++)Hundidos(++)

++++++

Aumentada(++)Aumentada(++)

ChoqueChoque

AnuriaAnuria

>1.035>1.035

<7.00<7.00


Leve Leve

3-5%3-5%

ModeradaModerada

6-10%6-10%

GraveGrave

>10%>10%

Turgencia cutáneaTurgencia cutánea

Piel al contactoPiel al contacto

Mucosa bucal/labiosMucosa bucal/labios

OjosOjos

Llanto/lagrimasLlanto/lagrimas

FontanelaFontanela

Sistema nervioso Sistema nervioso centralcentral

PulsoPulso

Gasto urinarioGasto urinario

NormalNormal

NormalNormal

HúmedaHúmeda

NormalNormal

PresentePresente

PlanaPlana

TranquiloTranquilo

RegularRegular

NormalNormal

Signo de lienzo Signo de lienzo húmedohúmedo

SecaSeca

SecaSeca

HundidosHundidos

ReducidosReducidos

BlandaBlanda

IrritableIrritable

Ligeramente Ligeramente incrementadoincrementado

DisminuidoDisminuido

NingunaNinguna

Húmeda y fríaHúmeda y fría

Agrietada/partidosAgrietada/partidos

HundidosHundidos

NingunoNinguno

HundidaHundida

Letárgico/obnubiladoLetárgico/obnubilado

IncrementadoIncrementado

AnúricoAnúrico


IsonatrémicaIsonatrémica HipernatrémicaHipernatrémica HiponatrémicaHiponatrémica

Déficit de agua (ml/kg)Déficit de agua (ml/kg)

Sodio sérico (mEq/l)Sodio sérico (mEq/l)

Déficit de Na (mEq/kg)Déficit de Na (mEq/kg)

Déficit de K (mEq/kg)Déficit de K (mEq/kg)

Cl.+HCO3 (mEq/kg)Cl.+HCO3 (mEq/kg)

OsmolaridadOsmolaridad

100-150100-150

130-150130-150

7-117-11

7-117-11

14-2214-22

NormalNormal

130-170130-170

>150>150

2-52-5

4-104-10

4-104-10

AumentadaAumentada

40-8040-80

<130<130

10-1410-14

10-1410-14

20-2820-28

DisminuidaDisminuida


Equilibrio ácido baseEquilibrio ácido base

El mantenimiento a nivel normal de la El mantenimiento a nivel normal de la concentración de iones de hidrogeno en los concentración de iones de hidrogeno en los fluidos del organismofluidos del organismo


La acidez de los líquidos corporales se La acidez de los líquidos corporales se determina por la concentración de determina por la concentración de hidrogeniones (H+)hidrogeniones (H+)

Cuyo valor corresponde a 40 mEq/l y su Cuyo valor corresponde a 40 mEq/l y su concentración plasmática es de concentración plasmática es de 0.000398mEq/L.0.000398mEq/L.

Se expresa como logaritmo inverso de la Se expresa como logaritmo inverso de la concentración de hidrogeniones y lo convierte concentración de hidrogeniones y lo convierte en el valor del pH.en el valor del pH.


Son por lo tanto el valor de pH y la Son por lo tanto el valor de pH y la concentración de hidrogeniones concentración de hidrogeniones inversamente proporcionales.inversamente proporcionales.

Un aumento de la acidez se corresponde Un aumento de la acidez se corresponde con una disminución del pH y viceversa.con una disminución del pH y viceversa.

7.40 (7.35,745).7.40 (7.35,745). Debe estar dentro de los limites, Debe estar dentro de los limites,

pequeñas variaciones puede ocasionar pequeñas variaciones puede ocasionar graves alteraciones incluso la muerte.graves alteraciones incluso la muerte.


Produce durante su catabolismo 1800mEq Produce durante su catabolismo 1800mEq de hidrogeniones y la dieta 2mEq/Kg. de de hidrogeniones y la dieta 2mEq/Kg. de peso.peso.

El 90% de estos proviene del HEl 90% de estos proviene del H22COCO33 y y 10% de otros ácidos (fosforico, láctico y 10% de otros ácidos (fosforico, láctico y cuerpos cetónicos).cuerpos cetónicos).

Son absorbidos temporalmente por los Son absorbidos temporalmente por los sistemas amortiguadores y después sistemas amortiguadores y después transportados para su eliminación.transportados para su eliminación.


Mecanismos amortiguadores de la sangre.Mecanismos amortiguadores de la sangre.

Mecanismos amortiguadores renales.Mecanismos amortiguadores renales.

Mecanismos amortiguadores respiratorios.Mecanismos amortiguadores respiratorios.


Mecanismos amortiguadores de la sangre.Mecanismos amortiguadores de la sangre. Proteínas.Proteínas.

Un sistema de amortiguación gruesa, principalmente a nivel Un sistema de amortiguación gruesa, principalmente a nivel del espacio intracelular, merced a sus grupos NHdel espacio intracelular, merced a sus grupos NH3 3 y COOH- y COOH- pudiendo donar o aceptar hidrogeniones.pudiendo donar o aceptar hidrogeniones.

Hemoglobina.Hemoglobina. Actúa como una proteína y al pasar la oxihemoglobina en Actúa como una proteína y al pasar la oxihemoglobina en

hemoglobina reducida su molécula acepta hidrogeniones.hemoglobina reducida su molécula acepta hidrogeniones. Cuando la hemoglobina reducida se oxigena libera Cuando la hemoglobina reducida se oxigena libera

hidrogeniones.hidrogeniones.


La sangre arterial que llega a los tejidos La sangre arterial que llega a los tejidos contiene una gran cantidad de contiene una gran cantidad de oxihemoglobina y una pequeña de COoxihemoglobina y una pequeña de CO22..

Al pasar por los tejidos la oxihemoglobina Al pasar por los tejidos la oxihemoglobina proporciona Oproporciona O2 2 quienes a su vez liberan quienes a su vez liberan COCO22 que pasa al plasma. que pasa al plasma.


1. 75% CO1. 75% CO22-eritrocitos.-eritrocitos. 2. 20% CO2. 20% CO22-Compuestos carbaminicos.-Compuestos carbaminicos. 3. 5% se disuelve en plasma:3. 5% se disuelve en plasma:

ACAC

COCO22+H+H22O HO H22COCO33

HCO3+H


75% CO75% CO22-Eritrocitos-Eritrocitos Forma HForma H22COCO3 3 HCO HCO33+H la hemoglobina +H la hemoglobina

neutraliza los H+ y el HCOneutraliza los H+ y el HCO33 pasa al plasma. pasa al plasma. Se combina para formar compuestos Se combina para formar compuestos

carbamino al hacerlo cede un H+ que se carbamino al hacerlo cede un H+ que se neutraliza dentro del mismo eritrocito.neutraliza dentro del mismo eritrocito.

Una pequeña fracción queda dentro del GR Una pequeña fracción queda dentro del GR como COcomo CO2 2 disuelto.disuelto.

TERMINOS.

pH: indica la concentración relativa de átomos de H+ presentes en la solución, tomando como punto de referencia una solución estándar, y es igual al logaritmo negativo de la [H+] expresado de moles por litro.

En 1909 se definió el potencial de hidrógeno como el logaritmo negativo de la actividad de los iones H+

INTRODUCCION DE PEDIATRIA, GAMES.

URGENCIAS EDIATRICAS, J.A. BLACK.

ECUACIÓN DE HENDERSON - HASSELBALCHEsta ecuación relaciona el pH de la disolución y el pKa de un ácido débil (AH).

AH A- + H+ K =[H+]

[AH][A] [H+] = K

[AH]

[A-]

Log [H+] = log K + log[AH]

[A-]-log [H+] = -log K - log

[AH]

[A-]

pH = pK + log[A-]

[AH]pH= pK + log

[base]

[ácido]

II



pH= pK + log CHO3 (riñón)

CO2 X 0.03 (pulmón)

pKa : logaritmo cambiado de signo de la constante de equilibrio de disociación de un ácido.

Cuando pH = pKa [ácido] = [base]

Un ácido es tanto más fuerte cuanto más bajo es su pKa ; una base es tanto más fuerte cuanto más alto es su pKa .



VALORES GASOMÉTRICOS ARTERIALES VALORES GASOMÉTRICOS ARTERIALES NORMALES PROMEDIONORMALES PROMEDIO

pHpH PaOPaO22

(mmHg)(mmHg)PaCOPaCO22 HCOHCO33

(mEq/L)(mEq/L)

CordónCordón 7.397.39

Prematuro Prematuro 7.25-7.307.25-7.30 15-1915-19

RN al RN al nacimientnacimient

oo

7.26 – 7.26 – 7.297.29

6060 5555 1919

RN a las RN a las 24hrs24hrs

7.377.37 7070 3333 2020

Lactante Lactante (1-24m)(1-24m)

7.407.40 9090 3434 2020

NiñosNiños (7-19 a)(7-19 a)

7.397.39 9696 3737 2222

AdultosAdultos 7.35 – 7.35 – 7.457.45

90-11090-110 35-4535-45 22-2622-26

Metabolismo Exceso

de ácidos Riñón

compensa

Orina pH ácido 5.5 – 6.5

Regulación de pH:

a) Reabsorción de bicarbonato.

b) Acidificación de fosfatos.

c) Formación de amonio.INTRODUCCION DE PEDIATRIA, GAMES.


a) REABSORCIÓN DE BICARBONATO.Luminal Cel. TCP Plasma

Na+HCO3-

H2CO3-

CO2

H2O

ANHIDRASA CARBONICA

H+ + HCO3-

H+

HCO3-

CO2

H2OANHIDRASA CARBONICA

H2CO3-



b) ACIDIFICACIÓN DE FOSFATOS.

El ácido iosfórico p/ unirse al Na+ en competencia H+ y viceversa.

El filtrado glomerular contiene iones fosfato en concentración similar a la del Na+.

A un pH 7.4 ocurre la sig. Reacción:

H2PO4- HPO4 --+ H+



H3PO4PO4

---



c) SECRECIÓN DE AMONIO.Eficaz para conservar Na+ y eliminar H+.

Tarda de 1-3 días en llegar al max.

Proceso enzimatico intervienen aá y 4 enzimas (glutamato, aminoácidooxiclasa, glicino-oxidasa y transaminasa).

La glutamina y otros aá sufren dosaminación dejando en libertad radicales amino que se unen con HCL- formando por la unión de H+ que se secreta y el Cl- que procede del NaCl filtrado resulta así cloruro de amonio que se elimina en orina.



FACTORES QUE REGULAN LA ELIMINACIÓN O CONSERVACIÓN DE

CO2 Y MANTIENEN EL pH.

1. pCO2 .

2. Cambios en el pH sanguíneo.

3. Cambios en la pO2 .



1. pCO2 : los cambios atuán directamente sobre el respiratorio.

pCO2 de 40 mmHg el efecto sobre la respiración es nulo, si la pCO2 aumenta a 50 la ventilación se triplica.



2. CAMBIOS EN EL pH SANGUINEO.

Las alteraciones del pH afectan los quimioreceptores y el centro respiratorio.

pH 7.41 el efecto sobre la respiración es nula.

pH 7.20 la respiración se cuadruplica.

pH 7.50 la respiracion se reduce a la mitad de lo normal-



3. CAMBIOS EN LA pO2.

o Su aumento no tiene ningun efecto sobre la respiración.

o Una disminución de pO2 estimula los quimioreceptores que estimulan el centro respiratorio y aumenta la ventilacion.



El H2CO3- representa 90% de los ácidos producidos

normalmente durante el catabolismo.

El organismo san produce de 200-250 ml de CO2 x min x m2.

CO2 es 20 veces más difundible que el O2.

pCO2 en la sangre = alveolar.

Sangre venosa tiene 2mEq mas que la sangre arterial y esta es la misma que la alveolar.

pH 7.4 hay 20 veces más HCO3- que H2CO3

- .

•pH ligado a la concentración de H+.

•pH del líq extracelular esta regulado de manera estrecha entre 7.35 – 7.45.

•La desviaciones de los límites normales constituyen los transtornos acido - básico.





ACIDOSIS: aumento de la concentración de H+ que se acompaña con descenso en el pH sanguíneo.

Aumento de H+por acúmulo o aumento de ácidos o bien por pérdida de bases denominándose acidosis metabólica.

Acidosis respiratoria: transtorno prespiratorio que interfiere con la eliminación de CO2 produciendose acúmulo de ácido carbónico.

ACIDOSIS EN LA URGENCIA AGUDA

(INDIDENTE REVERSIBLE ÚNICO)

Aumenta [H+] a razon de (10 – 12 mmol/l)/min (un descenso de 0.1 unidades de pH) y la pCO2 se eleve a 2.6 pKa (20 mmHg) po minuto

Interrupción completa del intercambio pulmonar de gases.

Las reservas de oxigeno se agotan completamente a los 3 ó 4 minutos.





Paro cardiorespiratorio Shock. Cetoacidosis diabética

Acidosis respiratoria en un pCO2 >11pKa (80 mmHg).

a) Abolición del efecto estimulante del aumento de la pCO2 en la respiración.

b) Depresión del SNC.

c) Vasodilatación cerebral

Hipoxia hística

Acidosis metabólica

[H+] >65nmol/l (pH <7.2)

a) Abolición del efecto estimulante de la disminución del pH en la respiración.

b) Afectación de la contractilidad miocárdica.

c) Hiperpotasemia.

d) Empeoramiento de la respuesta a las catecolaminas endógenas o exógenas.

e) Flujo sanguíneo pulmonar reducido pulmón en shock.

Álcalis

disminuir [H+] hasta un nivel en que las respuestas normales se restablescar.

[H+] 50 – 55 8nmol/l (pH 7.25 - /.30)

II





ELECCIÓN DEL ÁLCALI EN UNA ACIDOSIS AGUDA.

ACIDOSIS RESPIRATORIA:

Bicarbonato sódico para producir la corrección parcial de una acidosis puramente respiratoria donde el pH se encuentra a un nivel letal.

ACIDOSIS METABÓLICA.

Bicarbonato de sdio, lactato, citrato y aveces acetato.

Bicarbonato sódico

1. Sol. recomendada es de 8.4% , contiene 1 mmol de NaHCO3 por cada ml de sol.

2. Sol de urgencia NaHCO3 más estables al 5 – 4% deben diluirse en un vol igual de glucosa al 5 o 10%.

Finberg (1967): el indice máximo de seguridad en la variación de la osmolaridad es de 25 mosmol/kg de agua corporal durante 4 hrs.

NaHCO3 IV administrada durante 5 min en una dosis de 3-4 mmol/kg de peso corporal provocará un aumento entre 7.3-20 mosmol/kg de agua corporal.

Una correción inicial segura de un déficit de bases supuestos de 5 mmol/l sin información sobre el estado acidobásico podria se de 1.5 mmol/kg de peso corporal de NaHCO3 al 8.4%

Cálculo de la dosis de bicarbonato sódico en la acidosis metabólica.

La correción excesiva produce alcalosis metabólica, posiblemente con tetania.

El HCO3 IV sólo se distribuye en el líq extracelular.

Líq. extracel en litros = peso corporal en kg X 0.3

NaHCO3 mmols = 15 – nivel real de HCO3 X peso en kg X 0.3



Dosis empirica no debe ser más de 5 mmol/l del deficit de base

Cálculo de la dosis de bicarbonato sódico en la acidosis respiratoria

aguda.

nivel deseado de HCO3 – nivel real de HCO3 X peos en kg X 0.3

NaHCO3 mmols requeridos





ALCALOSIS: disminución de la concentración de H+ con aumento de pH serico.

Alcalosis metabolica: pérdida de ácidos o acúmulo de bases.

Alcalosis respiratoria: aumento de la eliminación de CO2 y ácido carbónico.



COMPENSACIÓN POR EL PULMON O RIÑÓN.

Compensación respiratoria se inicia en minutos es completa a las 12 – 24 hrs.

Compensación metabólica ocurre con mayor lentitud, iniciandose en un plazo de horas y 2 – 5 días para completarse.

Ninguna normaliza el pH por completo.



Alteración del pH producidas por un cambio primario

Transtornos ácido básicos simples.

Combinación de transtornos simples.

Transtornos ácido básicos mixtos



Disminución de la concentración de HCO3

- extracelular.Disminución de pH.

Dada por: pérdida de este ion de los líquidos corporales (tubulopatías), retención exagerada de ácidos (insuficiencia renal), alta producción de ácidos orgánicos (cetoacidosis diabética), ingreso de ácidos en forma desmedida (intoxicación por salicilatos), combinación de varios factores (diarrea)



BRECHA ANIÓNICA (ANIÓN GAP).

Es la diferencia entre los aniones y los cationes séricos no medidos.

Na+ sérico

(Cl + HCO3

-)Los limites son de 8 – 16 mEq/l.

Brecha aniónica normal: perdida de HCO3- a través

del riñón o tubo digestivo, aumenta de manera proporcional la cantidad de anión extraelular, cloruro sérico (Cl-) resultando hipercloremia.

Brecha aniónica aumentada: se añadieron ácidos endógenos o exógenos manteniendose el nivel de Cl- normal.

ETIOLOGIA DE LA ACIDOSIS METABOLICA SEGÚN LA BRECHA ANIONICA.

Brecha aniónica normal (hiperclorérmica)

Diarrea. Dilución (ampliación rápida del líquido extacelular. Acidosis tubular renal. Uso de inhibidores de anhidrasa carbónica (acetazolamida). Deficiencia de mineralocorticoides. Uso de compuestos exógenos que contiene cloro (alimentación parenteral, colestiramina, clorhidrato de arginina, CaCl2, MgCl2, NH4Cl, HCl, etc).





ETIOLOGIA DE LA ACIDOSIS METABOLICA SEGÚN LA BRECHA ANIONICA.

Brecha aniónica incrementada (normoclorémica)

-Cetoacidosis diabética. -Inanición. -Insuficiencia renal. -Acidosis láctica (hipoxia tisular, errores innatos del metabolismo de carbohidratos, del piruvato). -Toxinas exógenas (salicilatos, etilenglicol, metanol, peraldehido).



Aumento primario de la pCO2

ventilación ineficaz

Acumulo de ácido carbónico en el espacio extracelular.



CAUSAS DE ACIDOSIS RESPIRATORIA

Enfermedad pulmonar aguda o crónica.

-Obstrucción aguda de vía aérea (epiglotistis, cuerpo extraño) ---Broncoespasmo (asma, bronquiolitis) -Neumonía. -Edena agudo pulmonar. -Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (bronco displasias).




Alteración de movilidad pulmonar.

Neumotórax.

Derrame pleural.

Anomalías de caja torácica (escoliosis, osteogénesis imperfecta).




Transtornos neuromusculares.

Síndrome de polirradiculoneuritis (polio, Guiliain-Barré) Miastenia gravis. Disrofias musculares. Botulismo. Lesión medular. Depresores del SNC (narcóticos, barbitúricos).



La retención de CO2

aumenta pCO2 ...Aumenta cantidades H2CO3

-

Disminuye pH



H+ se excretan por el rñón pormedio de la acidificación de la orina, reestableciendose el equilibrio.

Tx. Encaminado a la eliminación de las causas de la patología respiratoria.

Perdida de H+

Ganancia de HCO3

-

perdiad de líq. Extracelular con más Cl- que HCO3

-

Para que se conserve la alcalosis metabolica debe existir algún factor que impida al riño excretar HCO3

-.





ETIOLOGIA DE LA ALCALOSIS METABOLICA.Pérdiad H+.

Gastrointestinales: Vómito. Aspiración nasogástrica. Diarrea perdedora de Cl-.

Renal: Uso de diuréticos (furosemide, tiacidas). Exceso de mineralocorticoides. Sx de Bartter.

ETIOLOGIA DE LA ALCALOSIS METABOLICA.Gananci de HCO3

-.

Sustancias alcalinas exógenas.

Contacción del volumen celular con más Cl-.

Fibrosis quistica.

Conservación de la alcalosis metabólica.

Deficiencia de potasio. Deficiencia de volumen extracelular. Insuficiencia renal. Aumento de mineralocorticoides. Deficiencia de Cl-.



Datos clínicos: hipopnea, tetania.

Tx. Corrección de la causa que produce la alcalosis.





Menos frecuente en el desequilibrio acido-base, mas frecuente en pacientes graves.

Hiperventilación

Elimina más CO2.

... Aumento de HCO3

-....

Aumenta pH

CAUSAS DE HIPERVENTILACIÓN Y ALCALOSIS RESPIRATORIA.

Dolor. Fiebre. Sepsis. Ansiedad. Insuficiencia hepática. Ventilación mecánica. Intoxicación por salicilatos (inicial). Hipoxemia. Embolia pulmonar. Edema cerebral Hipertiroidismo.



Los amortiguadores intracelulares afrontan la disminucion inicial de pCO2 de manera aguda, en un plazo de 1 – 2 días la compensación renal (metabolica) permite que el pH vuelva a la normalidad determinando que exista una disminución de la eliminación renal de H+, ocacionando acidosis metabolica compensadora.



CÁLCULO DE LA RESPUESTA COMPENSATORIA ESPERADACÁLCULO DE LA RESPUESTA COMPENSATORIA ESPERADA

TRASTORNOTRASTORNOCAMBIO CAMBIO

PRINCIPAPRINCIPALL

pHpHRESPUESTA RESPUESTA

COMPENSATORIA COMPENSATORIA ESPERADAESPERADA

ACIDOSIS ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDARESPIRATORIA AGUDA

↑ ↑ PaCOPaCO22 ↓ ↓ ↑↑HCOHCO3 3 en 1mEq/L por cada en 1mEq/L por cada

↑ de 10mmHg en la PaCO↑ de 10mmHg en la PaCO22

ALCALOSIS ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDARESPIRATORIA AGUDA

↓ ↓ PaCOPaCO22 ↑↑↓↓HCOHCO33 en 1-3mEq/L por en 1-3mEq/L por

cada ↓10 mmHg en la cada ↓10 mmHg en la PaCOPaCO22

ACIDOSIS ACIDOSIS RESPIRATORIA RESPIRATORIA

CRÓNICACRÓNICA↑ ↑ PaCOPaCO22 ↓↓

↑↑HCOHCO3 3 en 4mEq/L por cada en 4mEq/L por cada

↑ de 10mmHg en la PaCO↑ de 10mmHg en la PaCO22

ALCALOSIS ALCALOSIS RESPIRATORIA RESPIRATORIA

CRÓNICACRÓNICA↓ ↓ PaCOPaCO22 ↑↑

↓↓HCOHCO3 3 en 2-5mEq/L por en 2-5mEq/L por

cada ↓10 mmHg en la cada ↓10 mmHg en la PaCOPaCO22

ACIDOSIS METABÓLICAACIDOSIS METABÓLICA ↓ ↓ HCOHCO33 ↓↓↓↓PaCOPaCO22 por cada 1-1.5 x la por cada 1-1.5 x la

reducción en el HCOreducción en el HCO33

ALCALOSIS ALCALOSIS METABÓLICAMETABÓLICA

↑ ↑ HCOHCO33 ↑↑↑↑PaCOPaCO22 por cada 0.25-1 x por cada 0.25-1 x

el incremento en el HCOel incremento en el HCO33..

Ecuaciones de conversión de miligramo a milimol y de éste a miliequivalente.

LA TERAPIA DE HIDRATACIÓN LA TERAPIA DE HIDRATACIÓN ORALORAL

Consiste en la reposición de los líquidos que se Consiste en la reposición de los líquidos que se pierden durante los episodios de diarrea, a fin pierden durante los episodios de diarrea, a fin de prevenir la deshidratación.de prevenir la deshidratación.

Desde principios de los años ochenta, la Desde principios de los años ochenta, la Organización Mundial de la Salud y el UNICEF Organización Mundial de la Salud y el UNICEF han recomendado una fórmula única para han recomendado una fórmula única para hidratación oral a base de agua, electrolitos y hidratación oral a base de agua, electrolitos y glucosa (como transportador), para prevenir y glucosa (como transportador), para prevenir y tratar la deshidratación por diarrea de cualquier tratar la deshidratación por diarrea de cualquier etiología y a cualquier edad.etiología y a cualquier edad.

Constituye problema de salud pública en Constituye problema de salud pública en la mayoría de los países en desarrollo y la mayoría de los países en desarrollo y es causa de morbimortalidad durante la es causa de morbimortalidad durante la infancia.infancia.

Especialmente por su relación con la Especialmente por su relación con la desnutrición y los altos costos que implica desnutrición y los altos costos que implica para los sistemas de salud por su alta para los sistemas de salud por su alta demanda de atenciones ambulatorias y demanda de atenciones ambulatorias y hospitalizaciones. hospitalizaciones.

DIARREA AGUDADIARREA AGUDA

La Organización Mundial de la Salud La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cada año se presentan (OMS) estima que cada año se presentan 1,700 millones de episodios de diarrea en 1,700 millones de episodios de diarrea en niños menores de cinco años en países niños menores de cinco años en países en desarrollo y 5 millones de muertes por en desarrollo y 5 millones de muertes por diarrea aguda, relacionadas, en el 50-70% diarrea aguda, relacionadas, en el 50-70% de los casos con deshidratación. de los casos con deshidratación.

La inmensa mayoría de los niños La inmensa mayoría de los niños pertenecen a las naciones del Tercer pertenecen a las naciones del Tercer Mundo, Asia (978 millones de episodios Mundo, Asia (978 millones de episodios por año).por año).

África (467 millones de episodios por año).África (467 millones de episodios por año).

En tercer lugar América Latina (253 En tercer lugar América Latina (253 millones por año).millones por año).

Tabla 1

Enteropatógenos asociados con diarrea aguda en la infancia

Virus Bacterias Parásitos

RotavirusAdenovirus entérico (serotipo 40-41)Virus NorwalkAstrovirusCalicivirusCoronavirusParvovirus

Escherichia coli enteropatógena (ECEP)Escherichia coli enterotoxigénica (ECET)Escherichia coli enteroagregativa (ECEAg)Escherichia coli difusa adherente (ECDA)Escherichia coli enteroinvasora (ECEI)Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH)Shigella: flexneri, sonnei, dysenteriae, boydii.Salmonella no typhiYersinia enterocoliticaCampylobacter: jejuni, coli, upsaliensisAeromonas hydrophilaPlesiomonas shigelloidesVibrio: cholerae, parahemolyticusClostridium difficile

Cryptosporidium spGiardia intestinalis (lamblia)Entamoeba histolyticaBlastocystis hominisCoccidios: Isospora belli, Sarcocystis hominis

En En MéxicoMéxico se reportan se reportan 5.9 5.9 episodios/niño/año.episodios/niño/año.

Con el fin de disminuir la Con el fin de disminuir la mortalidadmortalidad en en primer lugar, y la morbilidad en segundo primer lugar, y la morbilidad en segundo lugar por causa de la enfermedad lugar por causa de la enfermedad diarreica, la diarreica, la OMSOMS crea pautas para el crea pautas para el tratamiento y la prevención de las tratamiento y la prevención de las enfermedades diarreicas.enfermedades diarreicas.

PREVENCION DE LA DESNUTRICION PREVENCION DE LA DESNUTRICION DURANTE LA ENFERMEDAD DIARREICA.DURANTE LA ENFERMEDAD DIARREICA.

PLAN “A” PREVENCION DE LA PLAN “A” PREVENCION DE LA DESHIDRATACIÓN.DESHIDRATACIÓN.

PLAN “B” TRATAMIENTO DE LA PLAN “B” TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN POR VÍA ORAL.DESHIDRATACIÓN POR VÍA ORAL.

PLAN “C”PLAN “C”

PREVENCIÓN DE LA DESNUTRICION PREVENCIÓN DE LA DESNUTRICION

DURANTE LA ENFERMEDAD DIARREICADURANTE LA ENFERMEDAD DIARREICA.. 1.- 1.- Continuar dando al paciente que sufre Continuar dando al paciente que sufre

diarrea, sus alimentos habituales, en especial diarrea, sus alimentos habituales, en especial leche materna.leche materna.

2.- 2.- Ofrecer los alimentos que más apetezca el Ofrecer los alimentos que más apetezca el paciente, en menores cantidades, pero con paciente, en menores cantidades, pero con frecuencia si presenta anorexia, náuseas y frecuencia si presenta anorexia, náuseas y vómito.vómito.

3.- 3.- Durante la convalecencia, ofrecer más Durante la convalecencia, ofrecer más alimentos que lo usual, para reponer el aporte alimentos que lo usual, para reponer el aporte perdido durante la enfermedad, y aprovechando perdido durante la enfermedad, y aprovechando el mayor apetito después de la enfermedad.el mayor apetito después de la enfermedad.

PLAN “A” PREVENCION DE LA PLAN “A” PREVENCION DE LA DESHIDRATACIÓN.DESHIDRATACIÓN.

Todo paciente con enfermedad diarreica Todo paciente con enfermedad diarreica sufre algún grado de deshidratación si las sufre algún grado de deshidratación si las perdidas por vómito y diarrea son mayores perdidas por vómito y diarrea son mayores que la ingesta de líquidos.que la ingesta de líquidos.

A libre demanda sin suspender la A libre demanda sin suspender la alimentación.alimentación.

Hay líquidos adecuados, y líquidos Hay líquidos adecuados, y líquidos perjudiciales.perjudiciales.

Líquidos recomendados Líquidos no recomendados

Agua o atoles (50 G/l):Almidón de yucaAlmidón de maízAlmidón de sagúArroz o polvo de arroz

Té sin azúcar

Harina de trigo Refrescos gaseosos

Lentejas Hiperosmolares (con glucosa al 5% o más)

Maíz de frutas naturales Jugos enlatados

Agua de coco (no maduro) Sopas enlatadas

Solución de rehidratación (suero oral)

Sopa de “cubitos”

Sopas de pastas, sin sal extra Leche hervida

Soluciones comerciales balanceadas (2 a 2.5% de glucosa)

Los líquidos no recomendados no contienen Los líquidos no recomendados no contienen sodio y potasio, o contienen sodio o azúcares sodio y potasio, o contienen sodio o azúcares en exceso, son hierosmolares y producen en exceso, son hierosmolares y producen diarrea osmótica.diarrea osmótica.

Los líquidos no deben suplantar a los alimentos.Los líquidos no deben suplantar a los alimentos. Los líquidos deben tomarse en pequeñas Los líquidos deben tomarse en pequeñas

cantidades y con mucha frecuencia, para cantidades y con mucha frecuencia, para disminuir las náuseas y mejorar la absorción de disminuir las náuseas y mejorar la absorción de los mismos. los mismos.

En niños es mejor ofrecerlos en vaso y En niños es mejor ofrecerlos en vaso y cucharita.cucharita.

PLAN A. PREVENCIÓN DE LA PLAN A. PREVENCIÓN DE LA DEHIDRATACIÓNDEHIDRATACIÓN

1.- Si el paciente es amamantado, debe 1.- Si el paciente es amamantado, debe continuar tomando leche materna.continuar tomando leche materna.

2.- Ofrecer 2.- Ofrecer más líquidosmás líquidos que lo habitual, cada que lo habitual, cada vez que el paciente tenga una evacuación vez que el paciente tenga una evacuación diarreica.diarreica.

3.- Ofrecer líquidos que contengan almidones, o 3.- Ofrecer líquidos que contengan almidones, o líquidos balanceados (electrólitos y glucosa líquidos balanceados (electrólitos y glucosa

2-2.5%).2-2.5%). 4.- No ofrecer líquidos hiperosmolares o muy 4.- No ofrecer líquidos hiperosmolares o muy

pobres en sodio y potasio. pobres en sodio y potasio.

En los adultos se dará en vaso.En los adultos se dará en vaso. La cantidad a tomar será regulada por la sed del La cantidad a tomar será regulada por la sed del

mismo paciente.mismo paciente. Se puede ingerir 5 a 10 ml/kg/hora.Se puede ingerir 5 a 10 ml/kg/hora. En algunos estudios se ha determinado que el En algunos estudios se ha determinado que el

paciente con diarrea toma 90 ml/kg/24 horas.paciente con diarrea toma 90 ml/kg/24 horas. Cuando cese la diarrea no dar más líquidos Cuando cese la diarrea no dar más líquidos

extra.extra. Cuando el paciente está tomando Vida Suero Cuando el paciente está tomando Vida Suero

Oral, conveniente que además ingiera agua en Oral, conveniente que además ingiera agua en especial si el paciente es muy pequeño, de especial si el paciente es muy pequeño, de menos de 6 meses de edad. menos de 6 meses de edad.

PLAN BPLAN B

Cuando el plan A no ha funcionado y la Cuando el plan A no ha funcionado y la enfermedad diarreica lleva a la enfermedad diarreica lleva a la deshidratación del paciente, se recurre a deshidratación del paciente, se recurre a la aplicación del plan B.la aplicación del plan B.

Consiste en tratar la deshidratación con Consiste en tratar la deshidratación con soluciones para rehidratación por vía oral, soluciones para rehidratación por vía oral, o por sonda nasogástrica.o por sonda nasogástrica.

Lo primero determinar si el paciente esta Lo primero determinar si el paciente esta deshidratado o no.deshidratado o no.

Si es leve, moderada o grave, en cuyo Si es leve, moderada o grave, en cuyo caso el paciente es tributario del caso el paciente es tributario del tratamiento con el plan C.tratamiento con el plan C.

CARACTERISTICAS DESHIDRATACIÓN LEVE Y MODERADA

DESHIDRATACIÓN GRAVE

1.- Síntomas y aspecto general.

Sed, decaimiento, irritabilidad, dificultad respiratoria, tegumentos pálidos.

Paciente soporoso o inconsciente, responde poco a estímulos, fláccido o convulsionado, con dificultad respiratoria o con respiración en boca de pescado, cianótico o con piel marmórea. Si el paciente habla su voz débil, ronca.

2.- Cabeza. Fontanela anterior hundida, si la hay; ojos hundidos, conjuntiva seca, llanto sin lágrimas, aleteo nasal, boca entreabierta, mucosa oral seca, saliva filante, faringe y amígdalas congestionadas

Además de los encontrado en la deshidratación moderada, pero con mayor acentuación de los signos, se encontrará cianosis labial, de faringe y amígdalas.

3.- Cuello. Retracción supraesternal. No hay ingurgitación yugular, pulso carotídeo muy débil o ausente. Retracción supraesternal.

4.- Tórax Movimientos respiratorios amplios, retracción intercostal, disociación toracoabdominal; transmisión de la voz ↓; mayor claridad pulmonar a la percusión; la radiografía de tórax mostraría aumento en la distensión pulmonar, con mayor cantidad de aire, diafragma abatidos.

Los movimientos respiratorios tipo Kussmaul son más frecuentes cuando el pH plasmático está en 7.10; los movimientos respiratorios van ↓.La retracción intercostal y la disociación toracoabdominal serán más acentuadas si el pH plasmático está en 7.10, así como la claridad pulmonar.Los RC están apagados y la frecuencia alta.

CARACTERISTICAS DESHIDRATACIÓN LEVE Y MODERADA


5.- Abdomen Puede estar moderadamente distendido; al pellizcar la piel, el pliegue formado por el pellizcamiento desaparece lentamente.Llenado capilar es menor de 2 segundos en la deshidratación leve, y mayor en de 2 segundos y menor de 5 segundos en la deshidratación moderada.En pacientes prematuros, desnutridos y en los ancianos, la piel permanece arrugada por mucho más tiempo, lo cual invalida este signo.En pacientes obesos no se observa este signo, y a medida que el niño es mayor de 2 años va siendo más difícil observarlo en estadios de deshidratación moderada.

El signo del pliegue en la piel está muy acentuado y el llenado será mayor de 5 segundos.

6.- Miembros Están fríos, pálidos, con llenado capilar lento; el pulso es rápido, la presión arterial normal. La piel tiene disminuida su elasticidad.Todos estos signos pueden estar ausentes en la deshidratación muy leve o en la moderada que se ha instalado lentamente cuando el cuadro está florido.

Están muy fríos con cianosis o piel marmórea, el pulso es filiforme o ausente, la presión arterial máxima es baja, menor de 40 mmHG. Las venas están colapsadas.

Todos estos signos pueden estar Todos estos signos pueden estar ausentes en la deshidratación muy leve o ausentes en la deshidratación muy leve o en la moderada que se ha instalado en la moderada que se ha instalado lentamente cuando el cuadro está florido.lentamente cuando el cuadro está florido.

DESHIDRATACIÓN LEVE Y MODERADA

TIPO DEDESHIDRATACIÓN

CARACTERISTICAS

LEVE Perdida en agua y electrólitos hasta 50 ml/Kg de su peso corporal

MODERADA Perdida en agua y electrólitos hasta 100 ml/Kg de su peso corporal

GRAVE Perdido en agua y electrólitos alrededor del 10% de su peso corporal, o 100 ml/Kg de agua y electrólitos, si la deshidratación se instalo bruscamente o 150 ml/kg si se instaló lentamente.


Una vez determinado Una vez determinado si el paciente sufre si el paciente sufre deshidratación y esta deshidratación y esta en condiciones de en condiciones de tomar por vía oral, se tomar por vía oral, se administra la solución administra la solución para rehidratación para rehidratación oral que recomienda oral que recomienda la OMS, (g/l mmol/l).la OMS, (g/l mmol/l).

NaCl 3.5 g/l Na + 90 mmol/l

KCL 1.5 K+ 20

Citrato de sodio

2.9 Cl- 30

Dextrosa 20.0 HC0 -³Dextrosa

111

MÉTODOS PARA CALCULAR EL VOLUMEN DE SOLUCIÓN A

ADMINISTRAR.

CARACTERISTICAS

Primero Se deja a los mecanismos homeostáticos del paciente que deciden que volumen requiere el paciente.

Segundo Consiste en ofrecer 100 ml/kg de solución, el cual se ofrece en vaso y cucharadita, dando una o dos cucharaditas por minuto de modo que el paciente tome todo el volumen en 4 horas o menos.

PLAN BPLAN B Determinar si el paciente está deshidratado y puede Determinar si el paciente está deshidratado y puede

tomar por vía oral.tomar por vía oral.

Preparar la solución de rehidratación oral, mezclando en Preparar la solución de rehidratación oral, mezclando en un litro de agua limpia un sobre de sales de un litro de agua limpia un sobre de sales de rehidratación para un litro; o en un vaso de 240 ml en un rehidratación para un litro; o en un vaso de 240 ml en un sobre para 240 ml.sobre para 240 ml.

Ofrecer cucharaditas, una o dos cada minuto, la cual Ofrecer cucharaditas, una o dos cada minuto, la cual debe consumirse en 4 horas.debe consumirse en 4 horas.

Un paciente adulto debe tomar 250 ml/15minutos.Un paciente adulto debe tomar 250 ml/15minutos.

100ml/kg/4 horas 100ml/kg/4 horas en dosis fraccionadas en dosis fraccionadas cada 30 minutos cada 30 minutos ..

Ejemplo: 8kgEjemplo: 8kg800ml/4 horas.800ml/4 horas.

Menor de 10kg: 180 a 200ml/kg/díaMenor de 10kg: 180 a 200ml/kg/día Mayor de 10kg: SC.Mayor de 10kg: SC.

SC = SC = 35*4+7_35*4+7_ 90+Peso90+Peso

Ofrecer la cantidad de solución que el Ofrecer la cantidad de solución que el paciente quiera tomar estimado en paciente quiera tomar estimado en general un volumen de 100ml/kg.general un volumen de 100ml/kg.

Cualquier trastorno hidroelectrolítico Cualquier trastorno hidroelectrolítico puede ser corregido con la terapia de puede ser corregido con la terapia de rehidratación oral, en pacientes de rehidratación oral, en pacientes de cualquier edad, y condición de nutrición.cualquier edad, y condición de nutrición.

Al completarse la rehidratación, continúe Al completarse la rehidratación, continúe dando al paciente solución de dando al paciente solución de rehidratación cada vez que tenga una rehidratación cada vez que tenga una evacuación diarreica.evacuación diarreica.

SONDA NASOGASTRICASONDA NASOGASTRICA

Existen condiciones del paciente que le Existen condiciones del paciente que le impiden ingerir líquidos por vía oral.impiden ingerir líquidos por vía oral.

Estas condiciones son:Estas condiciones son: Vómitos frecuentesVómitos frecuentes Diarrea profusaDiarrea profusa Lesiones en la boca que impiden la ingestiónLesiones en la boca que impiden la ingestión Falta de acompañante del niño pequeñoFalta de acompañante del niño pequeño Rebeldía para tomar el Vida Suero Oral. Rebeldía para tomar el Vida Suero Oral.

Se escoge una sonda No. 8.Se escoge una sonda No. 8.

La velocidad de administración del líquido La velocidad de administración del líquido se calcula incialmente a 15ml/kg/hora y se calcula incialmente a 15ml/kg/hora y después de 30 minutos de prueba se después de 30 minutos de prueba se aumenta a 30ml/kg/hora (10 aumenta a 30ml/kg/hora (10 gotas/kg/minuto).gotas/kg/minuto).

SIGNOS BIEN HIDRATADO DESHIDRATADO (2 o más signos)

CHOQUE HIPOVOLEMICO (2 o más signos)

0bserve: Sed

Estado general

Ojos

Boca y lengua

Respiración

Normal

Alerta

Normales, llora con lágrimas

Húmedas

Normal

Aumentada, bebe

con avidez

Inquieto o irritable

Hundidos, llora sin lágrimas

Secas, saliva espesa

Rápida y profunda

No puede beberInconsciente o

hipotónico

Explore: Elasticidad de piel

Pulso

Llenado capilar

Fontanela (en lactantes) Decida :

Plan de Tratamiento

Normal

Normal

Igual o menor de 2 seg.

Normal

“A”

El pliegue se deshace con lentitud

(igual o mayor a 2 seg.)

Rápido

3 a 5 segundos

Hundida

“B”

Débil o ausente

Mayor de 5 seg.

“C”

PLAN CPLAN C

Se aplica bajo dos circunstancias:Se aplica bajo dos circunstancias:1.1. Pacientes con deshidratación grave (choque).Pacientes con deshidratación grave (choque).2.2. Pacientes con algún grado de deshidratación, no Pacientes con algún grado de deshidratación, no

grave, que iniciaron por vía oral, pero grave, que iniciaron por vía oral, pero que por que por diversas causas hubo que suspenderla:diversas causas hubo que suspenderla:

Vómitos incoercibles, 4 o más en una horaVómitos incoercibles, 4 o más en una hora Diarrea profusa, 10 o más ml/kg/hDiarrea profusa, 10 o más ml/kg/h Íleo paralítico o mecánicoÍleo paralítico o mecánico Convulsiones durante la rehidratación oralConvulsiones durante la rehidratación oral Alteraciones del estado de conciencia por Alteraciones del estado de conciencia por

medicamentos; sedantes (antieméticos), o por la medicamentos; sedantes (antieméticos), o por la deshidratación.deshidratación.

REHIDRATACIÓN POR REHIDRATACIÓN POR VÍA INTRAVENOSAVÍA INTRAVENOSA

Arenales Amaro Maria Arenales Amaro Maria GuadalupeGuadalupe

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

La vía mas adecuada para el tx de la La vía mas adecuada para el tx de la deshidratación por GETIS es la vía deshidratación por GETIS es la vía oral.oral.

Esta ayuda a disminuir la Esta ayuda a disminuir la morbimortalidad en estos pacientes.morbimortalidad en estos pacientes.

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Estado de choqueEstado de choque Compromiso del estado de alerta Compromiso del estado de alerta Vómito incoercibleVómito incoercible Distensión abdominal Distensión abdominal

persistentepersistente Complicaciones abdominales.Complicaciones abdominales.

FRACASO DE LA FRACASO DE LA HIDRATACION ORALHIDRATACION ORAL

Vómitos en mas de tres ocasiones en una Vómitos en mas de tres ocasiones en una hora.hora.

Imposibilidad para mejorar el estado de Imposibilidad para mejorar el estado de hidratación por tasa alta de diarrea o por hidratación por tasa alta de diarrea o por dificultad en la vía oral.dificultad en la vía oral.

Se hacen mas evidentes las complicaciones Se hacen mas evidentes las complicaciones abdominales (distención abdominal, íleo abdominales (distención abdominal, íleo paralítico o peritonitis).paralítico o peritonitis).

EVALUACIÓN CLÍNICAEVALUACIÓN CLÍNICA

La severidad del grado de La severidad del grado de deshidratación, se puede estimar por deshidratación, se puede estimar por la pérdida de peso.la pérdida de peso.

Los niños mayores y los adultos Los niños mayores y los adultos manifiestan signos y síntomas con manifiestan signos y síntomas con pérdidas menores que los lactantes pérdidas menores que los lactantes debido a un contenido menor de agua debido a un contenido menor de agua corporal y volumen de líquido corporal y volumen de líquido extracelular.extracelular.


Los signos que se presentan Los signos que se presentan comúnmente en el lactante son:comúnmente en el lactante son: Fontanela anterior deprimida Fontanela anterior deprimida Globos oculares hundidos o hipotónicosGlobos oculares hundidos o hipotónicos Ausencia de lágrimasAusencia de lágrimas Labios, mucosas y lengua secasLabios, mucosas y lengua secas Pérdida de la turgencia de la pielPérdida de la turgencia de la piel


Piel marmóreaPiel marmórea Disminución del estado de alertaDisminución del estado de alerta OliguriaOliguria TaquicardiaTaquicardia HiperpneaHiperpnea Llenado capilar lentoLlenado capilar lento Hipotensión arterialHipotensión arterial


PERDIDA DE PESOPERDIDA DE PESO

RN y RN y LactantesLactantes

<5%<5%

50ml/kg50ml/kg5-10%5-10%

50-100ml/kg50-100ml/kg>10%>10%

>100ml/kg>100ml/kg

Niños Niños mayores y mayores y AdultosAdultos

<3%<3%

30ml/kg30ml/kg6-9%6-9%

60-90ml/kg60-90ml/kg>9%>9%

>90ml/kg>90ml/kg

PIELPIEL

TurgenciaTurgencia AdecuadaAdecuada MalaMala Muy malaMuy mala

ColorColor PalidezPalidez TerrosaTerrosa MoteadaMoteada

TemperaturTemperaturaa

NormalNormal FríaFría Muy fríaMuy fría


MUCOSASMUCOSAS

Poco Poco húmedashúmedas

SecasSecas Muy secasMuy secas

SISTEMA CARDIOVASCULARSISTEMA CARDIOVASCULAR

PulsoPulso NormalNormal Rápido/débilRápido/débil Rápido/Rápido/filiformefiliforme

Presión Presión arterialarterial

NormalNormal Normal/bajaNormal/baja BajaBaja

Llenado Llenado capilarcapilar

NormalNormal Retardado Retardado (3”)(3”)

Muy Muy retardado retardado

(>3”)(>3”)


VOLUMEN VOLUMEN URINARIOURINARIO

Leve Leve disminucióndisminución

OliguriaOliguria AnuriaAnuria

SEDSED LeveLeve ModeradaModerada IntensaIntensa

LÁGRIMASLÁGRIMAS PresentesPresentes DisminuidasDisminuidas AusentesAusentes

FONTANELFONTANELA A ANTERIORANTERIOR

PlanaPlana Ligeramente Ligeramente hundidahundida

HundidaHundida


En el lactante con deshidratación En el lactante con deshidratación debe ponerse atención a los debe ponerse atención a los siguientes puntos antes de iniciar el siguientes puntos antes de iniciar el esquema de deshidratación IV:esquema de deshidratación IV: Gasto urinarioGasto urinario Peso corporalPeso corporal Ingesta en calidad y cantidad de Ingesta en calidad y cantidad de

líquidoslíquidos


Edad del pacienteEdad del paciente Estado de nutriciónEstado de nutrición Enfermedades concomitantesEnfermedades concomitantes Tx previoTx previo Antecedentes dietéticosAntecedentes dietéticos


Evaluación de pérdidas:Evaluación de pérdidas: Cantidad de líquidos contenidos en Cantidad de líquidos contenidos en

cada evacuacióncada evacuación Presencia de fiebrePresencia de fiebre Ingesta de líquidos que recibióIngesta de líquidos que recibió Otras pérdidas (vómito, sudor, uresis)Otras pérdidas (vómito, sudor, uresis)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Debe establecerse un acceso Debe establecerse un acceso venosos periférico lo más rápido venosos periférico lo más rápido posible.posible.

Canalizar la vena:Canalizar la vena: Cefálica y basílicaCefálica y basílica Administración intraóseaAdministración intraósea Catéter venosos centralCatéter venosos central Vena subclaviaVena subclavia


Guía para el tx:Guía para el tx: BHCBHC ESES OsmolaridadOsmolaridad pHpH BicarbonatoBicarbonato GlucosaGlucosa CreatininaCreatinina Nitrógeno de la Nitrógeno de la

ureaurea

Osmolaridad y Osmolaridad y densidades densidades urinariasurinarias

ElectrólitosElectrólitos pHpH GlucosaGlucosa CetonasCetonas


Objetivos:Objetivos: Corrección de hipovolemiaCorrección de hipovolemia Restauración del equilibrio ácido-baseRestauración del equilibrio ácido-base Tx del desequilibrio osmóticoTx del desequilibrio osmótico Normalización de alteraciones Normalización de alteraciones

específicasespecíficas Aporte de caloríasAporte de calorías Reparación de tejidosReparación de tejidos

TIPOS DE SOLUCIONESTIPOS DE SOLUCIONES

DextrosaDextrosa Cloruro de sodioCloruro de sodio Plasmalyte APlasmalyte A Lactato de RingerLactato de Ringer

AlbúminaAlbúmina AlmidonesAlmidones DextránDextrán GelatinasGelatinas Productos sanguíneosProductos sanguíneos Sustitutos sanguíneosSustitutos sanguíneos

Paquete globularPaquete globular Plasma frescoPlasma fresco CrioprecipitadosCrioprecipitados

CRISTRALOIDECRISTRALOIDE

HIPOTONICOHIPOTONICO

CRISTALOIDECRISTALOIDE

ISOTONICOISOTONICO

CRISTALOIDECRISTALOIDE

HIPERTONICOHIPERTONICO

COLOIDECOLOIDE

INTRAVASCULAR INTERSTICIAL INTRACELULARINTRAVASCULAR INTERSTICIAL INTRACELULAR

8 %8 % 17 %17 % 75 %75 %

30 %30 % 70 %70 %

45 %45 % 55 %55 %

100 %100 %

TIPO DE SOLUCIONES POR ADMINISTRAR

Propiedades de los LíquidosPropiedades de los LíquidosExpansores de VolumenExpansores de Volumen

SOLUCIONESSOLUCIONES

GlucosadaGlucosada 5%5%GlucosadaGlucosada 10%10%GlucosadaGlucosada 20%20%GlucosadaGlucosada 50%50%

SalinaSalina 0.45%0.45%SalinaSalina 0.85%0.85%SalinaSalina 0.90%0.90%SalinaSalina 3%3%

HartmanHartman

OSMOLARIDADOSMOLARIDAD

2522525055051010101025202520

15415429029030830810261026

272272

Na Cl K Na Cl K (mEq/l)(mEq/l) 0 0 00 0 0 0 0 00 0 0 0 0 00 0 0 0 0 00 0 0

7777 7777 0 0145145 145145 0 0 154154 154154 0 0513513 513513 0 0

130 109 4130 109 4

Ca LactatoCa Lactato (mEq/L)(mEq/L) 00 0 0 00 0 0 00 0 0 0 0 0 0 00 0 0 00 0 0 00 0 0 0 00 0

3 283 28

GlucosaGlucosa (gr/L)(gr/L)

5050100100200200500500

00000000

00

Propiedades de los LíquidosPropiedades de los LíquidosExpansores de VolumenExpansores de Volumen

AMPULASAMPULASBicarbonato de NaBicarbonato de Na 7.5%7.5%

Fosfato de NaFosfato de Na 42.0%42.0%

Cloruro de KCloruro de K 7.5%7.5%Cloruro de KCloruro de K 15.0%15.0%Fosfato de KFosfato de K 46.0%46.0%

Cloruro de CaCloruro de Ca 10.0%10.0%Gluconato de CaGluconato de Ca 10.0%10.0%

Sulfato de MgSulfato de Mg 50.0%50.0%Cloruro de AmonioCloruro de Amonio 27.0%27.0%

GlucosaGlucosa 50.0%50.0%ManitolManitol 25.0%25.0%

ConcentracionConcentracion0.90.9 mEq/mlmEq/ml33 mEq/mlmEq/ml

11 mEq/mlmEq/ml22 mEq/mlmEq/ml33 mEq/mlmEq/ml

500500 mg/mLmg/mL250250 mg/mLmg/mL

Vol en AmpVol en Amp50501515

202030301515

10101010

10102020

50505500

mEq en ampmEq en amp46.646.64545

202060604545

13.613.64.64.6

40.640.6100100

25g25g12.5g12.5g

TIPOS DE SOLUCIONESTIPOS DE SOLUCIONES

Las fases del tx en la rehidratación Las fases del tx en la rehidratación IV son:IV son:

Fase de mantenimiento Fase de recuperación

Fase de rehidratación rápida

HIDRATACIÓN INTRAVENOSA

Inicial

Reponer pérdida

s anormal

es

Reponer pérdidas normale

s

Objetivo:Objetivo: Restablecer la circulación en forma rápida Restablecer la circulación en forma rápida

mediante la expansión del volumen mediante la expansión del volumen intravascular.intravascular.

Se logra mediante:Se logra mediante: Infusión de solución salina isotónica /HartmanInfusión de solución salina isotónica /Hartman

1° 1° 30ml/kg a goteo rápido30ml/kg a goteo rápido 2° 2° 30ml/kg a goteo rápido 30ml/kg a goteo rápido

Administrar coloides (albúmina 5%)Administrar coloides (albúmina 5%) 10ml/kg a goteo rápido10ml/kg a goteo rápido Con monitoreo de la presión venosa centralCon monitoreo de la presión venosa central

¿¿COMO ALCANZAR EL PESO COMO ALCANZAR EL PESO NORMALNORMAL??

El volumen infundido debe ser El volumen infundido debe ser PROPORCIONAL y PROPORCIONAL y

aproximadamente IGUAL al aproximadamente IGUAL al volumen perdidovolumen perdido

Pérdida Volumen Administrado Velocidad5% 50ml/kg 25ml/kg/hr10% 100ml/kg 50ml/kg/hr15% 150ml/kg 75ml/kg/hr

En la deshidratación moderada:En la deshidratación moderada: Soluciones isotónicas: Salina normalSoluciones isotónicas: Salina normal

1° hora 1° hora 20-30ml/kg a goteo rápido20-30ml/kg a goteo rápido Líquidos de mantenimiento Líquidos de mantenimiento

200ml/kg/día200ml/kg/día Se deben efectuar balances de ingresos Se deben efectuar balances de ingresos

y egresos en períodos cortos de cada 6 y egresos en períodos cortos de cada 6 u 8 horasu 8 horas

En esta 2° fase (2-24 hrs.) las En esta 2° fase (2-24 hrs.) las pérdidas de líquido extracelular son pérdidas de líquido extracelular son respuestas y se corrige parcialmente respuestas y se corrige parcialmente el equilibrio ácido-base.el equilibrio ácido-base.

Se puede establecer el tipo de Se puede establecer el tipo de deshidratación en base al Na sérico.deshidratación en base al Na sérico.

>130mEq/l>130mEq/l

130-130-150mEq/l150mEq/l

>150mEq/l>150mEq/l

HIPONATREMIAHIPONATREMIA:: ApatíaApatía NáuseaNáusea VómitoVómito AtaxiaAtaxia LetargiaLetargia ConvulsionesConvulsiones ComaComa HipotensiónHipotensión

HIPERNATREMIA:HIPERNATREMIA: IrritabilidadIrritabilidad SedSed VómitoVómito FiebreFiebre Hemorragia ICHemorragia IC LetargiaLetargia ConvulsionesConvulsiones ComaComa Piel resecaPiel reseca Espasmos tónicosEspasmos tónicos Hipotensión (tardía)Hipotensión (tardía)

Restauración de electrólitos y Restauración de electrólitos y corrección de osmolaridad:corrección de osmolaridad: Sol isotónica de NaCl con sol Sol isotónica de NaCl con sol

glucosada al 5%.glucosada al 5%.

Balance estricto de líquidosBalance estricto de líquidos

Relación de ingresosRelación de ingresos

Pérdidas anteriores:Pérdidas anteriores: Peso previo-Peso de ingresoPeso previo-Peso de ingreso Evaluación del estado clínico Evaluación del estado clínico

Pérdidas actuales:Pérdidas actuales: Suma de las pérdidas mediblesSuma de las pérdidas medibles

Requerimientos basales:Requerimientos basales: Agua renal obligatoria + Pérdidas Agua renal obligatoria + Pérdidas

insensiblesinsensibles

Cada caso debe individualizarse.Cada caso debe individualizarse. Guía general.Guía general.

Lactante Lactante requerimientos: 150ml/Kg/día. requerimientos: 150ml/Kg/día. D. Leve/Moderada: D. Leve/Moderada:

180-200ml/Kg/día180-200ml/Kg/día D. Grave: 200-250ml/Kg/díaD. Grave: 200-250ml/Kg/día

Corrección del desequilibrio ácido-base:Corrección del desequilibrio ácido-base: Se logra posterior a la restitución del Se logra posterior a la restitución del

volumen intravascular y restablecimiento de volumen intravascular y restablecimiento de la insuficiencia circulatoria.la insuficiencia circulatoria.

Nuevo objetivo:Nuevo objetivo: Corrección del desequilibrio osmóticoCorrección del desequilibrio osmótico Corrección de las alteraciones Corrección de las alteraciones

especificas de ionesespecificas de iones Se logra mediante:Se logra mediante:

Administración de sol. isotónica de Administración de sol. isotónica de NaCl/Hartman con sol. glucosada al NaCl/Hartman con sol. glucosada al 5%5%

Objetivo:Objetivo: Restauración del déficit de potasio y Restauración del déficit de potasio y

corrección del déficit remanente en la corrección del déficit remanente en la deshidratación hipernatrémica.deshidratación hipernatrémica.

Toma de las 24 hrs. a los 4 días Toma de las 24 hrs. a los 4 días siguientes.siguientes.

Vía oralVía oral

CANTIDAD:CANTIDAD: 50ML / KG / DÍA50ML / KG / DÍA

TIPO DE SOLUCIONTIPO DE SOLUCION

aa. LEVE Y MODERADA : SG:SF 1:1. LEVE Y MODERADA : SG:SF 1:1

bb. CON PERDIDA FECAL MAYOR DE . CON PERDIDA FECAL MAYOR DE 75MG: SE UTILIZA LA RELACION 75MG: SE UTILIZA LA RELACION SG:SF 1:2SG:SF 1:2

““No solo hay que serlo, No solo hay que serlo,

hay que parecerlo…”hay que parecerlo…”

agua y electrolitos

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