AGENTES HEMOSTATICOS DE USO QUIRURGICO: SELLANTES DE FIBRINA • Antonio Quirante Cremades

• 10/11/2018 AGENTES HEMOSTÁTICOS DE USO QUIRÚRGICO: SELLANTES DE FIBRINA 10/11/2018 ANTONIO QUIRANTE CREMADES

¿QUÉ ES UN SELLANTE DE FIBRINA?

SUSTANCIA O MATRIZ QUE EN SU COMPOSICIÓN INCLUYE:

MIMETIZAN LA ETAPA FINAL DE LA COAGULACIÓN :

FIBRINÓGENO POLÍMERO FIBRINA

TROMBINA

OTROS COMPONENTES DE LOS SELLANTES DE FIBRINA SON:

- SUSTANCIAS QUE INTERVIENEN EN FORMACION EL POLIMERO DE FIBRINA:

FACTOR XIII, CLORURO CÁLCICO.

- ANTIFIBRINOLITICOS: APROTININA, ACIDO AMINOCAPROICO, ACIDO TRANEXAMICO.

- PROTEINAS: FIBRONECTINA, PLASMINÓGENO, COLÁGENO.

FIBRINÓGENO TROMBINA

MECANISMO DE ACCIÒN

MIMETIZAN LA ÚLTIMA ETAPA DE LA CASCADA DE COAGULACIÓN:

•

•

• -LAS CONCENTRACIONES DE FIBRINÓGENO Y FACTOR XIII DETERMINAN LA DENSIDAD Y FUERZA DEL POLÍMERO.

• -LAS CONCENTRACIONES DE TROMBINA INFLUIRÁN EN EL TIEMPO DE FORMACIÓN DEL COÁGULO.

• - EL POLÍMERO DE FIBRINA ES AUTODEGRADADO POR LA PLASMINA A PÉPTIDOS QUE SON ELIMINADOS POR MACRÓFAGOS

EVOLUCIÓN HISTÓRICA

1938 1944 1982 1998

1900 1909 1940 PROBLEMAS CON : 1972 1990 2018

-TRANSMISION DE VIRUS

-COAGULOPATIAS

•

Bergel: Uso de fibrina

tópica en hemostasia

Seegers: Purificación

de trombina.

Young and Medawar: Uso de plasma enriquecido en

fibrinogeno para reparar nervios periféricos.

Cronkite: Uso de

sellantes de fibrina para fijar injertos

de piel

mMatras: Producción de primer sellante de fibrina con

altas concentaciones de fibrinógeno por crioprecipitado

Se autoriza comercialización

de primer sellante de fibrina en

Europa

Se comercializa primer sellante

de fibrina en forma de apósito

Se autoriza comercialización

de primer sellante de

fibrina por la FDA

• Los sellantes de fibrina se pueden utilizar como:

Hemostáticos: Detienen la hemorragia y promueven coagulación. Sellantes: Evitan la fuga de sustancias como agua, aire, linfa de los tejidos del organismo. Adhesivos tisulares: Polimerizan en contacto con los tejidos y sirven para unir tejidos separados en cirugia o traumas.

INDICACIONES

USOS SELLANTES: HEMOSTATICO

Cirugía hepática: Grandes resecciones.

Cirugía ortopédica: Prótesis de rodilla.

Cirugía obstétrica y ginecológica: Miomectomía .

Cirugía cardiaca: Sustitución de válvulas.

Cirugía renal: Retirada de piedras renales y

nefrectomía.

Polipectomía endoscópica.

Pacientes con hemofilia: diferentes tipos de intervenciones:

circuncisión , extracción dental….

Traumas con sangrado en pacientes con alteraciones en la coagulación.

OTROS USOS DE SELLANTES Sellante: Neurocirugía (cierre de duramadre)

Cirugía cabeza y cuello (reparación de mucosa oral)

Cirugía vascular ( anastomosis microvascular con suturas),

Cirugía gastrointestinal (anastomosis ileal y gástrica)

Cirugía dental (cierre de huecos)

Cirugia pancreática (resección pancreática).

Cirugíá toracica: hidrotórax, pneumotorax.

Reparación de fístulas intestinales.

Prevención de seromas.

Adhesivo: Oftalmología (fijación de lentes intraoculares), reparación de hernias ( inguinales y ventrales)..

• SEGURIDAD:Transmsión de agentes infecciosos

Selección de donantes

Screening buscando marcadores de

infección

Técnicas de inactivación/eliminación de virus: - esterilización por vapor. -uso de detergentes. - ultrafiltración - radiación UV

Valor limitado para virus no envueltos:

Parvovirus B19

En la obtención de productos derivados del plasma se

toman medidas para evitar infecciones

RIESGO MÍNIMO

SEGURIDAD

Reacciones inmunológicas

--Reacciones anafilácticas (IgE) a trombina o aprotinina bovina.

-Inhibición de factores de coagulación por anticuerpos antitrombina o antifactor V

bovino (Ig M e Ig G).

Coagulación descontrolada

-Tras administración intravascular Tromboembolismo

Coagulación intravascular

diseminada.

¡NO ADMINISTRAR POR VIA INTRAVASCULAR!

SEGURIDAD

Embolia gaseosa

• Se produce al administrar los sellantes de fibrina en dispositi-

vos con reguladores a presión en las siguientes condiciones:

- Usando presiones superiores a las recomendadas.

- Administración a distancias muy próximas a superficie

del tejido.

• Menor riesgo con equipos que utilizan CO2 al tener más solu

bilidad en sangre.

• No se deben pulverizar en cirugía endoscópica.

Nota informativa 14/12/2012 adhesiuvos de fibrina: nuevas contraindicaciones y precauciones de

uso por aplicación por pulverización.

SELLANTES DE FIBRINA COMERCIALIZADOS

En solución:

• Industriales (origen plasma heterólogo) Autólogo

En matriz:

•

Todos registrados como medicamentos salvo Vivostat que se considera un producto sanitario.

TISSEEL

• COMPOSICIÓN: Solución de proteína sellante:

Fibrinógeno humano (como proteína coagulable): 91 mg/ml

Aprotinina (sintética): 3000 UIC2/ml

Factor XIII: 0,6-5 UI/ ml.

Solución de trombina:

Trombina humana: 500 UI3/ml

Cloruro de calcio dihidrato 40 mmol/ml

- Aprotinina de origen bovino se sustituye por sintética

Diferencias con Tisuccol -No se añade factor XIII adicional

TISSEEL • Presentaciones disponibles:

TISSEEL SOLUCIONES PARA ADHESIVO TISULAR, 1 x 10 ml.

TISSEEL SOLUCIONES PARA ADHESIVO TISULAR, 1 x 5ml

• Sistema de jeringa DUO:

2 jeringas precargadas de polipropileno con

componente 1(fibrinógeno) y 2(solución trombina).

Pieza de unión

Cánula de aplicación

TISSEEL

CONSERVACIÓN

Conservar congelado (-20º C) hasta aplicación.

Conservar en embalaje para proteger de la luz.

Una vez descongelado se puede conservar a 25ºC durante 72 horas.

NO volver a congelar o refrigerar una vez descongelada.

MANIPULACIÓN

Para evitar la adhesión a guantes e instrumentos quirúrgicos, estos deben humedecerse con una solución de cloruro sódico antes de ponerlos en contacto.

NO descongelar el producto sosteniéndolo con las manos.

TISSEEL

POSOLOGÍA -Tipo de intervención quirúrgica.

Depende de - Tamaño superficie afectada.

- Modo de aplicación y número de aplicaciones.

En ensayos clínicos las dosis individuales oscilaban entre 4 y 20 ml.

En sellado de superficies 2 ml son suficientes para un área de 10 cm2.

Para evitar la formación de tejido granulado excesivo y favorecer la absorción del adhesivo de fibrina se recomienda aplicar la capa más fina posible.

TISSEEL • FORMA DE ADMINISTRACION

A) Descongelar: -Método recomendado calentamiento rápido en baño de agua estéril.

-Tiempo de descongelación de 8 a 13 minutos.

-Si no se usa inmediatamente calentar a 33-37º C antes de usar.

B) Inspección producto descongelado: -Soluciones de fibrina deben de ser

transparentes o ligeramente opalescentes.

- Presencia partículas

-Descartar si - Decoloración.

-Consistencia gel solidificado

(desnaturalización polímero)

TISSEEL

C) Preparación jeringa DUO:

-Antes de conectar el sistema de doble jeringa expulsar el aire.

Conectar sistema de doble jeringa con boquilla de unión y esta

con cánula de aplicación.

D) Secar superficie de herida con gasas, torundas… NO usar gas ni

aire presurizado.

E) Aplicar mezcla: Presionar el émbolo común lentamente.

Esperar 2 minutos hasta conseguir la polimerización

-Si se aplica con equipo pulverizador utilizar presión de pulverización y distancia al tejido recomendada(P=1,5-2 bares, distancia 10-15 cm).Se puede aplicar con otros accesorios para uso endoscópico o a sitios de difícil acceso.

ARTISS • Sellante de composición y características similares a Tissel.

• Principal diferencia :

[Trombina] = 4 UI3/ ml. Tiempo de coagulación.

(Tissel = 500 UI3/ml) Ventajas en intervenciones que requieren

manipulaciones tras la aplicación del sellante.

• Indicaciones más específicas que Tisseel:

-Adherir/sellar tejido subcutáneo en cirugía plástica, reconstructiva o de quemados, como un sustituto o adyuvante de las suturas o las grapas. (fijar injertos de piel o sellar capas de piel).

- Complemento de hemostasia en superficies de tejido subcutáneo.

VIVOSTAT FIBRINA • Dispositivo para preparación y administración de un sellante de fibrina

autólogo. • No requiere trombina. • Clasificado como producto sanitario clase III. • La concentración de fibrina del sellante es de 20 mg/ml • Ventajas: -Sellante de fibrina biocompatible - Sin riesgo de transmisión de infecciones virales. - Mayor elasticidad y adhesión in vitro. • Inconvenientes: -Precio elevado -Mayor tiempo de preparación :23 minutos

VIVOSTAT FIBRINA OBTENCION DE FIBRINA A) Se extraen 120 ml de sangre del paciente que se depositan en una cámara de la unidad de preparación con citrato y ácido tranexámico

B) A esta cámara se une una jeringa con un buffer de acetato.

C) La cámara con la jeringa se introducen en la unidad de preparación

donde la muestra de sangre es sometida a varios procesos de centrifugación

ción a alta velocidad separándose el plasma del resto de componentes

de la sangre.

D) Sobre el plasma se libera una enzima que transforma fibrinógeno del plasma en fibrina. E) La fibrina se deposita en las paredes de la cámara y el suero se retira de la cámara por centrifugación

F) La jeringa incluida en la cámara libera el acetato y disuelve el

polímero de fibrina.

G) La solución de fibrina se transfiere a la jeringa de carga(es la vacía de acetato)

Video vivostat:https://vimeo.com/28402750

VIVOSTAT FIBRINA APLICACIÓN FIBRINA

La solución de fibrina preparada tiene estabilidad a temperatura ambiente durante 8 horas.

La solución al polimerizar tiene un aspecto de gel blanco.

Se aplican sobre superficie del tejido a través de dispositivos de aplicación:

-Spraypen: - Concorde spraypen -Aplicador endoscópico

TACHOSIL • Matriz adhesiva.

• Composición:

-Fibrinógeno humano: 5,5 mg/cm2

- Trombina humana: 2,0 UI/ cm2

- Matriz de colágeno equino.

• Presentación disponible:

Tachosil 9,5 x 4,8 cm.

• Dosis habitual: 1 a 3 dosis.

TACHOSIL APLICACIÓN

A)Abrir el blíster interior en ambiente estéril.

B)Limpiar la zona de la herida de sangre , desinfectante u otros fluidos.

C)Humedecer la lámina en solución salina para evitar adherencias.

D)Aplicar la cara amarilla activa de forma que cubra toda la herida dejando una separación de 1 a 2 cm entre bordes de la herida y la esponja.

E)Ejercer una ligera presión de 3 a 5 minutos con guantes humedecidos o compresa húmeda.

F) Separar guante o compresa con cuidado.

G) La lámina de colágeno no se retira se biodegrada de forma progresiva.

http://www.tachosilus.com/application.html

TACHOSIL

VENTAJAS

No requiere preparación previa y de más fácil aplicación.

Acción sinérgica de colágeno de matriz del parche con fibrinógeno y fibrina.

INCONVENIENTES

Menos indicaciones probadas que con Tisseel.

Posibles reacciones alérgicas al colágeno equino.

COMPARACIÓN CON RESPECTO A OTROS HEMOSTÁTICOS • En ensayos clínicos se comparan principalmente con hemostáticos pasivos:

EFICACES:

-Pacientes tratados con sellantes alcanzan hemostasia más rápido.

Faltarían estudios que determinen si hay relevancia clínica (menos complicaciones posqui-,

rúrgicas,menos necesidad de transfusiones) de esta mayor eficacia.

SEGURIDAD:

No hay diferencia en incidencia de reacciones adversas en ensayos realizados

COSTE:

Habría que determinar en que casos son costo-efectivos. (tipos de sangrado,

como tratamiento de rescate….)

• Hay pocos ensayos clínicos que comparen diferentes sellantes de fibrina o sellantes de fibrina con hemostáticos activos. No hay diferencias en resultados de eficacia y seguridad.

BIBLIOGRAFIA • 1-Mausner,P, Sherman JM Fibrin Sealants in Thoracic, Heart and Vessel Surgery . CME:Current

Issues in Cardiovascular Surgery. Medscape. Recuperado de:https://www.medscape.org/viewarticle/412896

• 2-Guideline on core SmPC for plasma-derived fibrin sealant/ haemostatic products . 25 June 2015 EMA/CHMP/BPWP/598816/2010 rev. 1

• 3- Sundaram CP,Keenan AC.Evolution of hemostatic agents in surgical practice. Indian Journal of Urology. Indian J Urol . 2010 Jul-Sep; 26(3): 374–378.

• 4-Spotnitz WD.Fibrin Sealant: The Only Approved Hemostat, Sealant, and Adhesive:a Laboratory and Clinical Perspective.ISRN Surgery Volume 2014, 2014: 203943.Published online 2014 Mar 4.

• 5- Adhesivos de fibrina: nuevas contraindicaciones y precauciones de uso en su aplicación por pulverización Nota informativa MUH (FV), 16/2012

BIBLIOGRAFIA • 6-Ficha técnica Tisseel. http: //www.baxterspraysafety.com /country-

materials/spain/Ficha+Técnica+Tisseel.pdf

• 7- Ficha técnica Artiss. https:// cima.aemps.es/ cima/dochtml/ ft/70914/FT_70914.html.

• 8- AusPAR Artiss Fibrin sealant Baxter Healthcare Pty Ltd PM-2009-01572-3-4

• 9- Ficha técnica Sistema Vivostat Fibrina y Vivostat PRF. MBA

• 10- Ficha técnica Tachosil. https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2017/20170926138967/anx_138967_es.pdf

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN