AFECCIONES BENIGNAS DEL UTERO

AFECCIONES BENIGNAS DEL UTERO

AFECCIONES BENIGNAS DEL UTERO

AFECCIONES BENIGNAS DEL CUELLO UTERINO

Dr. O. Rigol

El cuello uterino considerado normal vara mucho en su aspecto de una mujer a otra de acuerdo con la etapa de la vida en que se encuentra, adolescencia y pubertad, edad reproductiva, embarazos, climaterio y menopausia y pueden verse variaciones en el lmite de los epitelios exocervical y endocervical, de manera que este lmite cambiar modificando el aspecto del exocrvix cuando lo observamos en su examen con espculo. As tambin los traumatismos del parto y las infecciones pueden afectar el cuello produciendo lesiones y modificaciones que deben ser conocidos por el mdico de la familia como primer escaln en la atencin a la salud de la mujer en nuestro pas. Nos referiremos a las ms frecuentes.

Ectopia

Cuando observamos el cuello con espculo vemos un enrojecimiento periorificial, con un aspecto ms brillante y hmedo que el resto del crvix que tiene un color rosado opaco, se le designa con el nombre de eritroplasia y es debido a la salida hacia el exocrvix del epitelio mucoso endocervical o epitelio cilndrico. Esta alteracin puede verse en la nia recin nacida y se le llama ectopia congnita y puede persistir hasta la edad adulta. (Fig 28.1- ant 4.1 T3).

Causas

El embarazo, el parto y los anticonceptivos orales favorecen este proceso y algunos sealan la posible influencia del coito si este es traumtico para el cuello.

Cuadro clnico

La manifestacin ms frecuente de la ectopia sobre todo cuando es extensa, es la presencia de una leucorrea mucosa que aumenta a mitad del ciclo con el aumento de los estrgenos y la ovulacin. Esto es debido a la hipersecrecin del epitelio ectpico produciendo un aumento del moco. Este epitelio que vive en un medio cido intracervical, al salir al medio cido vaginal con los elementos bacterianos de la flora vaginal, puede ser agredido e invadido por bacterias dando lugar a un proceso inflamatorio y entonces hablaremos de una ectopia inflamada.

Diagnstico

En principio puede hacerse clnicamente, por el exmen macroscpico del crvix, cuando se tiene experiencia, pero lo ideal es realizar una colposcopia, en la que se vern las imgenes tpicas de la ectopia en forma de racimos de uvas que se visualizan mejor aplicando cido actico al 1-3 %.

Algunas ocasiones pueden verse reas de ectopia en forma de islas ms alejadas del orificio exocervical o en forma de columnas. Cuando en el proceso de reparacin, el epitelio pavimentoso retorna a su posicin normal; puede ocluir los orificios de salida glandulares, dando lugar a la acumulacin del moco en estas glndulas, con la formacin de verdaderos quistes que sobresalen en el exocrvix que tienden a tomar un aspecto blanquecino o amarillento conocidos con el nombre de huevos de Naboth. Si no ocluye el orificio de salida, entonces pueden verse stos y nombrndose como glndulas abiertas.

Evolucin

La regeneracin de la estructura epitelial del crvix puede ser espontnea como se ve con frecuencia despus del parto, aunque es un proceso lento de algunos meses, si no hay sntomas puede esperarse unos seis meses.

En otras ocasiones el proceso de reparacin se desva de la normalidad y nos lleva al desarrollo de atipias, displasias y carcinoma in situ, como puede verse en el esquema de Stafl A, Mattingly (fig 28.2 Ant 4.2 T3).

Tratamiento

Consiste en la destruccin del tejido ectpico de no evolucionar a la curacin espontnea, en la actualidad el tratamiento de eleccin es la crioterapia.

Erosin

Es la prdida del epitelio pavimentoso exocervical, dejando un fondo rojizo, sangrante de bordes ntidos.

Causas

Es una lesin habitualmente traumtica por diafragmas mal puestos, pesarios, sustancias custicas excepcionalmente y la craurosis vaginal en ancianas.

Diagnstico

Habitualmente es fcil por el interrogatorio y exmen fsico

Tratamiento

Se realiza con antispticos, quimioterpicos y antibiticos y se debe suprimir el agente causal.

DESGARRO CERVICAL Y ECTROPION

Son lesiones que se producen muy frecuentemente en las comisuras laterales del cuello (3 y 9 del reloj), aunque pueden tener otras localizaciones.

Causas

El parto es un elemento causal de estos desgarros y dada la fuerza de las contracciones del perodo expulsivo, sobre todos por fetos muy grandes (macrofetos) o cuello resistente, dilatacin forzada o partos muy rpidos. Tambin se pueden producir en aplicaciones de frceps o esptulas si no se cumplen los requisitos para su aplicacin. Son ms frecuentes en partos domiciliarios o atendidos por el personal no entrenado.

Diagnstico

Debe hacerse al realizar la revisin de cuello en el post-parto, determinando su ubicacin y longitud o extensin. Si no se suturan adecuadamente pueden quedar como secuela que deforma el cuello y a veces, sobre todo si son bilaterales, al examinar posteriormente a la mujer, al abrir el espculo separando sus valvas, puede quedar expuesto a la vista el tejido glandular endocervical, lo que se designa con el nombre de ectropion, este tejido puede ser irritado por el medio cido vaginal (flora vaginal) producindose una cervicitis.

Tratamiento

Debe ser saturado todo desgarro diagnosticado por la revisin del cuello, para restituir la anatoma del mismo y contribuir al mantenimiento de los mecanismos de autodepuracin del aparato genital y la prevencin de procesos inflamatorios y malignos del crvix.

CERVICITIS

Causas

Es la inflamacin del cuello uterino debido a la infeccin bacteriana por variados grmenes entre los cuales son frecuentes los Estreptococos anaerobios, Estreptococos aerobios no hemolticos, Escherichia coli, Estafilococos y Gonococos y Clamidya y otros frecuentes en el medio vaginal. Tambin puede ser producida por protozoarios, hongos y virus (herpes)

Evolucin

Puede presentarse de forma aguda aunque lo ms frecuente es su evolucin crnica. Se le d mucha importancia en la gnesis de los cambios epiteliales que pueden evolucionar hacia cambios displsicos y posteriormente hacia el cncer cervical.

Cuadro clnico

Cervicitis aguda: Se presenta ms frecuentemente con leucorrea abundante, que puede ser purulenta y acompaarse de fiebre, dolor hipogstrico, sntomas urinarios y dolor al contacto sexual as como sangramiento en ocasiones.

Puede formar parte de una inflamacin plvica aguda con otras localizaciones altas.

En el examen con espculo se observa un cuello edematoso y rojizo, con prdidas purulenta por el canal cervical que pueden acompaarse de moco. Puede existir adems manifestaciones de infeccin en la uretra, glndulas de Bartholin o de Skene.

Este perodo agudo es habitualmente corto.

Cervicitis crnica: Es una de las causas ms frecuentes de leucorrea aunque algunas veces puede ser asintomtica u oligoasintomtica y ser diagnosticada por un exudado endocervical. Las caractersticas de la leucorrea pueden ser variables en color, olor, presencia de flemas y a veces sangre, sobre todo despus del coito, que a veces resulta molesto y puede acompaarse despus de dolor hipogstrico, o de dolor al movilizar el cuello durante el tacto vaginal.

Es indiscutible que el Programa Nacional de deteccin precoz del cncer cervico-uterino a travs de la prueba citolgica peridica ha contribuido a diagnosticar casos asintomticos u oligosintomticos y disminuir la prevalencia de esta afeccin. En este tipode afeccin es frecuente la asociacin del gonococo con clamidia o estreptococos.

Diagnstico

Cervicitis aguda: Habitualmente el cuadro clnico descrito, el examen con espculo con el cuello edematoso, enrojecido, aumentado de volmen y el dolor a su movilizacin permiten el diagnstico clnico, el cual se completar con la toma de muestra de exudado endocervical y vaginal para estudio bacteriolgico. Habitualmente se observar secrecin saliendo por el orificio cervical externo.

Cervicitis crnica: En este caso las manifestaciones clnicas pueden ser escasas o evolucionar como una leucorrea crnica recidivante. Puede observarse el endocrvix enrojecido con una zona de aspecto erosionado periorificial (puede ser una ectopia inflamada). Tambin pueden observarse huevos de Naboth y glndulas abiertas ya descritos, as como el aumento de la vascularizacin.

Otras veces puede verse un cuello de aspecto sano y un exudado gleroso que sale por el conducto cervical.

Ante otras lesiones de tipo proliferativo, irregulares o atpicas es necesario que la paciente sea valorada con la prueba de Schiller y si es positiva, remitirla a una consulta de patologa de cuello para evaluacin colposcpica y biopsia, de confirmarse lesiones sospechosas (base, mosaico, vascularizacin atpica) o de aspecto maligno.

Diagnstico

Cervicitis aguda: Depender del resultado con coloracin de Gram y del cultivo con antibiograma (ver Cap. 34 Enfermedades de transmisin sexual). De inicio, despus de la toma de muestras para los exmenes sealados se indicar: reposo y la abstinencia sexual,

Tratamiento sintomtico y posteriormente tratamiento especfico de acuerdo con el agente causal. En ocasiones, de acuerdo con la experiencia clnica y epidemiolgica puede iniciarse tratamiento ante un diagnstico presuntivo, hasta contar con los resultados de las investigaciones realizadas.

Cervicitis crnica: Cuando se determina el grmen infectante y tenemos el resultado del antibiograma podemos aplicar el tratamiento especfico parenteral u oral y tambin por va vaginal.

Pueden realizarse curas vaginales (agua oxigenada, mercurocromo, acriflavina 1x4000) y aplicar vulos antibiticos o quimioterpicos de acuerdo con cada caso.

Despus de lograr el control de la infeccin puede ser necesario el tratamiento en la consulta especializada de patologa de cuello para la exnesis o destruccin del tejido afectado, para esto se han utilizado distintos procedimientos como la electrocoagulacin, cauterizacin, electroconizacin, conizacin quirrgica o traqueloplastia (Sturmdorf) y la ms modernamente la ciruga por Lser y la crioterapia y esta ltima es la ms utilizada y resulta muy econmica, para su aplicacin a grandes masas de poblacin como en Cuba.

Haciendo un resmen con un enfoque profilctico del cncer de cuello no debemos olvidar nunca: la revisin del cuello en el post-parto, la sutura de todos los desgarros, el exmen de cuello a las semanas post-parto, el tratamiento de las infecciones cervico-vaginales, la educacin tendente a la eliminacin o disminucin de la promiscuidad sexual y el uso del condn en estos casos, tareas fundamentales en las que el mdico de la familia y su enfermera juegan un papel importante.

MIOMA UTERINO

Concepto: Es una neoplasia benigna del tero, que se conoce popularmente con el nombre de fibroma y desde el punto de vista anatomopatolgico como liomioma, liomioma y fibromioma de acuerdo con el predominio de las fibras musculares lisas o la cantidad de tejido fibroso.

Sin frecuencia hace que sea uno de los diagnsticos ms frecuentes en las pacientes intervenidas quirrgicamente en los servicios de Ginecologa y de Ciruga General. Es ms frecuente entre los 30 y 50 aos aunque en la actualidad se diagnostican ms tempranamente por el uso tan difundido del ultrasonido, lo que permite el diagnstico de tumores muy pequeos, antes de que sean capaces de producir sntomas. Se seala una mayor frecuencia en mujeres negras, mestizas y nulparas.

Pueden ser nicos o mltiples y ubicarse topogrficamente en cualquier lugar del tero.

Causas

Algunos autores consideran que la causa es desconocida, otros le dan valor al estmulo estrognico mantenido o aumentado que estimula los genitoblastos (elementos musculares inmaduros) mesodrmicos y clulas embrionarias que responden a este estmulo. Algunos autores dan una incidencia hasta 10 veces mayor en mujeres negras, en Santiago de Cuba la Prof. Mara Rodrguez sealaba 49.3 % en mestizas (de acuerdo con la distribucin tnica de la poblacin con predominio de mestizos

Anatoma patolgica. De acuerdo con la ubicacin se conocen:

por debajo del endometrio- submucoso-sesil, pediculado, abortado.

por debajo del peritoneo- subseroso- sesil o pediculado

en el espesor del miometrio intramural nico o mltiple

entre las dos hojas del ligaento ancho (intraligamentario- variedad de subseros) y en el cuello (cervical) (figs 28.6 a 28.10 Ant 4.6 a 4.10)

De acuerdo con la medicina tradicional oriental esta afeccin es debida al stasis de sangre y energa en la pelvis con manifestaciones de congestin, edema y fibrosis en estados ms avanzados y en la prctica hemos comprobado una alta correspondencia con este diagnstico etiolgico.

Cuadro Clinico

Depender del nmero, tamao y localizacin de los miomas.

a) Sangramiento: hipermenorrea, polimenorrea o menorragias que son ms frecuentes en los miomas intramurales. La metrorragia cclica o acclica es ms frecuente en el mioma submucoso. No olvidar que la existencia de mltiples miomas puede hacer que estas expresiones del sangramiento no sean tan esquemticas.

b) Dolor: Este se puede producir por compresin de rganos vecinos o traccin de los plexos y debidos a complicaciones tales como torsin, degeneracin o necrosis, aumento de la contractilidad y espasmo uterino.

c) Tumor: Puede ser palpable por la paciente o un familiar o ser un hallazgo en el examen fsico en un examen preventivo ginecolgico o por otro motivo de consulta.

Actualmente en nuestro medio son cada da ms raros los tumores de gran tamao que aparecen en los textos de algunas dcadas atrs. Por lo que los sntomas de compresin: uretral, retencin urinaria, polaquiuria y disuria, estreimiento y dolor a la defecacin se van haciendo menos frecuentes.

Evolucin:

Se seala la incidencia de torsin (en los tumores subserosos con pedculo largo), necrosis, hialinizacin, transformacin qustica, calsificacin, hemorragias, infeccin abscedacin, calsificacin y en el embarazo la degeneracin roja o carnosa. El parto del fibroma en los submucosos pediculados.

Diagnstico

Habitualmente puede realizarse clnicamente por el cuadro clnico y el examen fsico, a veces como un hallazgo en mujeres que consultan por otras causas o al realizar el exmen preventivo ginecolgico, a veces consultan por palparse un tumor.

El examen fsico puede determinar el tamao, forma y consistencia del tero y los ndulos, as como su localizacin (intramurales y subserosos) as como el parto del mioma en el examen con espculo.

Por la histerosalpingografa y la histeroscopa se pueden diagnosticar los miomas sub-mucosos.

El ultrasonido es el medio ms til en el momento actual e identifica muy tempranamente tumores muy pequeos y otros de localizacin muy difcil as como descarta el diagnstico diferencial del embarazo y tumores slidos de ovario.

Tratamiento

La simple presencia de uno o ms miomas y sobre todo pequeos y asintomticos no exige tratamiento. Es importante individualizar la conducta y la decisin debe ser analizada y consentida por la paciente y la familia.

Es imprescindible tener en cuenta los siguientes aspectos:

a) Edad

b) Paridad (hijos vivos)

c) Deseo de nuevos hijos

d) Nmero, tamao y localizacin de los miomas

e) Sntomas y complicaciones (naturaleza y gravedad)

Un esquema muy simplificado pudiera ser el siguiente como guia para el mdico de familia

EDAD HIJOSMIOMASSINTOMASCONDUCTA

Joven NoPequeos NoEx. Peridico

Joven No Medianos o GrandeSangramientoMiomectoma

Reproductiva S Medianos o GrandeSangram-DolorHisterectoma

Climaterio S NoPequeos NoEx. Peridico

En nuestra prctica hemos introducido un nuevo elemento teraputico mdico, que ha demostrado su utilidad sobre todo en casos sintomticos, consiste en la realizacin del diagnstico tradicional oriental, tratamiento con acupuntura el cual se ha agregado el implante o siembra de catgut cromado en puntos de acupuntura, con el cual puede lograrse la mejora sintomtica a corto plazo y la reduccin del tamao de los miomas a mediano plazo , controlado por ultrasonido.

El tratamiento mdico con anlogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) reduce por un tiempo el tamao del mioma, pero presenta efectos secundarios y su uso prolongado puede conducir a osteoporosis, puede ser til en la etapa pre-operatoria para facilitar la ciruga ya que reduce a cerca de la mitad el tamao de los miomas.

En casos poco frecuentes de miomas submucosos pediculados y paridos se puede realizar la exresis qururgica por va transvaginal; tambin puede realizarse la reseccin electroquirrgica o vaporizacin con lser por medio de histeroscopa en miomas submucosos y reseccin laparoscpica de miomas subserosos.

El tratamiento hormonal ha perdido terreno, pero suele ser utilizado en un perodo de aplazamiento de la operacin y en climatricas sintomticas que no desean operarse, pueden utilizarse la testosterona, progesterona o combinadas, despus de descartar patologa maligna endometrial.

CA. UTERO (29B).doc EMBED MS_ClipArt_Gallery