ADVERTIMENT ADVERTENCIA - UAB Barcelona...El cáncer de ovario es el tumor más agresivo dentro de...
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TesisDoctoral
PET/TCenelcáncerdeovario:
Estadificacióninicial,valoracióndelaresecabilidadprimariaylarespuestaalaquimioterapianeoadyuvante
Autor:
AnaPaulaCaresiaAróztegui
Directores:
JoanCastellConesa
JordiPonceSebastià
Tutoracadémico:
IgnasiCarrióGasset
ProgramadedoctoradodeMedicina
DepartamentodeMedicina
UniversidadAutónomadeBarcelonaAño2017
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TesisDoctoral
PET/TCenelcáncerdeovario:
Estadificacióninicial,valoracióndelaresecabilidad
primariaylarespuestaalaquimioterapianeoadyuvante
Autor:
AnaPaulaCaresiaAróztegui
Directores:
JoanCastellConesa
JordiPonceSebastià
Tutoracadémico:
IgnasiCarrióGasset
ProgramadedoctoradodeMedicina
DepartamentodeMedicina
UniversidadAutónomadeBarcelona
Año2017
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ContodomiamoramimaridoJoanDuch,porserelmejorcompañerodelmundoyporanimarmeaperseguirmissueños.
Amisqueridoshijos,Guillem,MartinayValèria,lomejorquehehechoenlavida.
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AGRADECIMIENTOS
Amisdirectores JoanCastelly JordiPonce,misgrandesmaestros,cadaunogenialensuárea.Graciasporcreerenmíyguiarmeenesteproyecto.
A mis compañeros del Hospital Parc Taulí, en especial a Lluís Bernà, así como a Juan CarlosMartínyAtoRodríguez,porvuestragranacogida,vuestroapoyoysobretodopordejarmesentirqueelServiciodeMedicinaNucleardelParcTaulíesmilugarenelmundo.
A laUnidaddeGinecologíaOncológicadelHospital Parc Taulí, enespecial a JordiAntoni, LaiaRibot,BibianaMorillasyYolandaGarcía.Graciasporadoptarmecomopartedevuestroequipo.Estoyencantadadetrabajarconvosotros.
A losmiembrosde laUnidaddeGinecologíaOncológicadelHospitalUniversitariodeBellvitge,porabrirme laspuertasalmundode laGinecologíaOncológicaycompartirconmigotanto.Unpedacitodemicorazónquedarásiempreparavosotros.
A mis excompañeros de Bellvitge, los que se sentaban a diario a mi lado, por los grandesmomentoscompartidos.
Al resto de mi familia, en especial a mis padres, Estela, Daniel y Josep, pero también a mishermanasClaraeIris.Porestarsiemprepresentes,sabiendoquenosiempreesfácilestaramilado.
Atodasmisamigas,enespecialaNeusGudiña,ThaïsTrujilloyYolandaPeña,porserestupendasyporquelasrisascompatidassonparteindispensabledemivida.
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ÍNDICEDEABREVIATURAS
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ÍNDICEDEABREVIATURAS
AEMP Agenciaespañolademedicamentosyproductossanitarios
AJCC Americanjointcommitteeoncancer
ASCO AmericanSocietyofClinicalOncology
AP Anatomíapatológica
ESGO EuropeanSocietyofGyneacologicalOncology
ESMOEuropeanSocietyofMedicalOncology
ESR EuropeanSocietyofRadiology
FDG 18F-Fluordesoxiglucosa
FIGO InternationalFederationofGynecologyandObstetrics
GCIG GynecologiccancerInterGroup
NCCNNationalComprehensiveCancerNetwork
PET Tomografíaporemisióndepositrones
PFI IntervalolibredePlatino
PFS Intervalolibredeprogresión
QTNA Quimioterapianeoadyuvante
RM ResonanciaMagnética
SEGO SociedadespañoladeGinecologíayObstetricia
SGO SocietyofGynecologicOncology
TC Tomografíacomputerizada
VPN Valorpredictivonegativo
VPP Valorpredictivopositivo
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ÍNDICE
12
13
ÍNDICE
1.INTRODUCCIÓN 31.1Contextoclínicodelcáncerdeovario 31.1.1Epidemiología 31.1.2FIGO 41.1.3Tiposhistológicos 51.1.4Diagnóstico 71.1.5Tratamientodelcáncerdeovario 131.1.5.1Cirugíadecitorreducciónprimaria 131.1.5.2Quimioterapianeoadyuvanteconcirugía
deintervalo 141.1.5.3Cirugíadereevaluación.Segundamirada
(secondlook) 151.1.5.4Citorreducciónsecundaria 151.1.6Quimioterapia 171.1.6.1EstadiosIyII 171.1.6.2EstadiosavanzadosIII-IV 181.1.6.3Quimioterapiaintraperitoneal 191.1.7Pronósticodelcáncerdeovario 191.1.8Métodosdevaloracióndelarespuestaal
tratamientoneoadyuvanteenelcáncerdeovariolocalmenteavanzado. 21
1.1.8.1CriteriosdevaloracióndelarespuestaentumoressólidosRECIST1.1 22
1.1.8.2DefiniciónderespuestasegúnCa125 281.1.8.3Valoracióndelarespuestasegúnlos
criteriosdelGynecologicCancerintergroup:integraciónRECISTyCa125 30
1.1.9Medidasdeduracióndelarespuestaaltratamiento 33
1.2PET:Tomografíaporemisióndepositrones 341.2.1Fundamentosfísicosytecnológicos 351.2.2Fundamentosbioquímicosyfisiológicos 371.2.3Aplicacionesclínicasdela18F-FDGPET/TC 381.3SituaciónactualdelaPET/TCenelcáncerde
ovario 402.JUSTIFICACIÓNDELESTUDIO 453.HIPÓTESIS 494.OBJETIVOS 535MATERIALYMÉTODOS 575.1Estadificacióninicial 575.1.1Pacientes 575.1.2AnálisisdelaimagenPET/TCydefiniciónde
lasvariables 585.1.3Análisisestadístico: 595.2Valoracióndelaresecabilidadprimaria 605.2.1Pacientes 605.2.2Laparoscopiadiagnóstica 605.2.3AnálisisdelaimagenPET/TCydefiniciónde
lasvariables 615.2.4Análisisestadístico 62
5.3PET/TCenvaloracióndelarespuestaaltratamientoneoadyuvante 63
5.3.1Pacientes 635.3.2AnálisisdelaimagenPET/TCydefiniciónde
lasvariables 635.3.3Análisisestadístico 655.4ProtocolodeadquisicióndelaPET/TC 656INVESTIGACIÓNYRESULTADOS 696.1.Estadificacióninicial 696.1.1HallazgosdelaPET/TCcomparadoconla
TC:tumorprimario,adenopatíasregionalesymetástasisperitoneales 69
6.1.2Hallazgosdelapet/tccomparadoconlatc:metástasisadistancia 71
6.1.2.1LocalizacióndelasimágenessospechosasdemetástasisporPET/TC 71
6.1.2.2ComparaciónentrepacientesconysinimágenessospechosasdemetástasisporPET/TC 73
6.1.3CambiosenlaestadificacióndelaFIGOycambiosenelmanejoterapéuticocondicionadosporlaPET/TC 74
6.1.3.1CambiosenlaFIGOdelaPET/TCrespectoalaTC 74
6.1.3.2CambioseneltratamientocondicionadosporlaPET/TCrespectoalaTC 75
6.2Resecabilidadprimaria:TCyPET/TCcomparadoconlalaparoscopia 76
6.2.1Valoraciónderesecabilidadporlaparoscopia 76
6.2.2ValoracióndelaposibilidaddeResecabilidadprimaria:TCabdominalcomparadoconlalaparoscopia 76
6.2.3Valoraciónderesecabilidadprimaria:PET/TCabdominalcomparadoconlalaparoscopia 77
6.3Valoracióndelarespuestaaltratamientoneoadyuvante 79
6.3.1ValoracióndelarespuestasegúnloscriteriosdelGynecologicalCancerIntergroup(IntegraciónRECISTyCa125) 80
6.3.1.1GCIGtomandocomoreferencialaSensibilidad/resistenciaalplatino 80
6.3.1.2GCIGtomandocomoreferencialaresecabilidadenelintervalo 80
6.3.1.3GCIGtomandocomoreferencialarespuestadesdeelpuntodevistaanatomopatológico 81
6.3.2ValoracióndelarespuestamediantemarcadortumoralCa125 81
14
6.3.2.1DecrementoporcentualdelmarcadortumoralCa125(∆MT)respectoalasensibilidadalplatino 81
6.3.2.2Decrementoporcentualdelmarcadortumoral(∆MT)respectoalaposibilidadderesecabilidadenelintervalo 82
6.3.2.3Decrementoporcentualdelmarcadortumoral(∆MT)respectoalarespuestaAP 83
6.3.3ValoracióndelarespuestamediantePET/TC,tomandocomoreferencialasensibilidad/resistenciaalplatino 84
6.3.3.1Variabledisminuciónporcentualdelvolumentumoralmetabólico(∆MTV) 84
6.3.3.2VariableporcentajededisminucióndelSUVmáxdetodoelestudio(∆SUVglobal) 85
6.3.3.3VariableporcentajededisminucióndelSUVmáxdeltumorprimario(∆SUVprimario) 87
6.3.4ValoracióndelarespuestamediantePET/TC,tomandocomoreferencialaresecabilidadenelintervalo 88
6.3.5ValoracióndelarespuestamediantePET/TC,tomandocomoreferencialarespuestaanatomopatológica. 89
6.3.6VariablesmetabólicaspredictorasdelarespuestaalplatinocomparadoconelmétodoGCIG 89
7DISCUSIÓN 937.1Estadificacióninicialenlaneoplasiadeovario
localmenteavanzada:PET/TCcomparadoconlaTC 93
7.2Valoracióndelaresecabilidadprimaria 997.3Valoracióndelarespuestaaltratamiento
neoadyuvante 1048 CONCLUSIONES 1159BIBLIOGRAFÍA 119
1
INTRODUCCIÓN
2
3
1.INTRODUCCIÓN
1.1Contextoclínicodelcáncerdeovario
1.1.1Epidemiología
Elcáncerdeovarioeseltumormásagresivodentrodelosginecológicos,siendoelqueproduce
mayormortalidad.Laincidenciadecáncerdeovariosehamantenidoestableenlosúltimos20
años,conunriesgodemuerteen lapoblacióngeneraldel1.4%.Apesardesubaja incidencia
supone la quinta causa de muerte por cáncer entre las mujeres en EEUU, falleciendo más
mujeresporestaenfermedadqueporel restodeneoplasiasdel tractogenital juntas. (1) Los
datospublicadosdelapoblaciónespañolaen2016paralapoblaciónde2012,sonde3236casos
nuevospor 100000habitantes, conuna incidenciadel 1.5%,unamortalidad global del 1.8%y
unaprevalenciaalos5añosdel1.4%.(2–4)
Elpronósticodel cáncerdeovarioesmalo,diagnosticándoseun60%de los casosenestadios
avanzados(estadios IIIy IVde laFIGO),contasasdesupervivenciaa5añosquenosuperanel
20%.
Los estudios epidemiológicos han identificado factores de riesgo en la etiología del cáncer de
ovario. Existe un descenso del 30-60% del riesgo en pacientes con embarazos a edades
tempranas (antes de los 25 años), el uso de contraceptivos orales y la lactancia materna. La
nuliparidad y el primer embarazo a edades tardías (mayores de los 35 años) confieren un
incrementoenel riesgodepadecercáncerdeovario.El riesgode tumoresdeovarioconbajo
potencialdemalignizaciónaumentatras laestimulaciónováricapara lafertilización invitro.La
obesidadnopareceestarasociadaalostipostumoralesmásagresivos.
La historia familiar (2 o más familiares de primer grado con cáncer de ovario) incluyendo la
asociacióndelosgenotiposBRCA1yBRCA2ofamiliasconSíndromedeLynch(cáncercolorrectal
hereditario no asociado a poliposis), se asocia a presentación en edades tempranas de la
neoplasia de ovario. En las pacientes de alto riesgo (incluyendo lasmutaciones BRCA1 y 2) la
salpingo-ooforectomíaprofilácticaseasociaareduccióndelriesgodecáncerdeovarioytrompa.
Noobstante,existeunriesgoresidualparaeltumorprimarioperitonealapesardelasalpingo-
4
ooforectomíaprofiláctica.Enocasionesenlassalpingo-ooforectomíasprofilácticassedescubren
tumores ováricos o tubáricos incidentales desconocidos, por lo que el análisis
anatomopatológicodebedeserextremadamentecuidadoso.
Recientementesehasugeridoque la trompadeFalopiopuedeserelorigendealgunosde los
tumoresdeovarioodelosprimariosperitoneales.Enelmomentoactualaúnnosehanpodido
demostrarfactoresambientalesquepredisponganadesarrollarestetumor.(5,6)
1.1.2FIGO
LaclasificaciónrecomendadadeformageneralporlaInternationalFederationofGynecologyand
Obstetrics(FIGO)enelmomentodeldiseñodelestudioerala2009.Tabla1.
La FIGOpara neoplasia de ovario fue actualizada en enero del 2014. Esta nueva actualización
proponealgunasmodificacionesrespectoa laanteriordel2009, reclasificandoelestadio IIIde
formadiferente,basándosefundamentalmenteenlasdiferenciasentérminosdesupervivencia
entrelaafectaciónganglionarexclusivayladiseminaciónperitoneal.(7–9)
Tabla1.CambiosdelaclasificacióndelaFIGO2014comparadoconlaFIGO2009.(7)
5
En la clasificación TNM la neoplasia de ovario comparte capítulo con el tumor primario de
trompauterinayeltumorprimarioperitoneal.(10)
Lacarcinomatosisperitonealenlaneoplasiadeovario(igualqueenlaneoplasiadetrompaoel
primarioperitoneal)secontempladentrodelestadioIII,adiferenciadelrestodetumores,donde
laafectacióntumoraldelperitoneoseconsideradentrodelestadioIV.
1.1.3Tiposhistológicos
Elcáncerdeovariorepresentaunconjuntodiversodeentidades,yeltratamientodependedel
tipohistológico.
Másdel90%deloscánceresdeovariosondeorigenepitelial,ysobreellosdesarrollaremosmás
adelanteel tratamiento. Existen varios subtiposde cáncer epitelial deovario (tabla2), que se
denominan:
• Seroso
• Endometrioide
• Célulasclaras
• Mucinoso
• Indiferenciado
• Mixto
Asuvez,segúnelgradodediferenciación,seclasificanen:
• Biendiferenciadosogrado1
• Moderadamentediferenciadosogrado2
• Pobrementediferenciadosogrado3
Elgradodediferenciaciónsedeterminaporlaaparienciadelascélulas:aquellasconapariencia
más madura con formación de estructuras glandulares corresponden a los tumores bien
diferenciados(bajogradoogrado1),mientrasquelascélulasdeaspectomásagresivoymenos
diferenciadocorrespondenalostumoresdealtogradoogrado3.(11–13)
6
Tabla2.ClasificacióndelaWHO2014delostumoresdelovario(I).TumoresepitelialesTumoresSerososBenignos• CistadenomaSeroso• Adenofibromaseroso• PapilomasuperficialBorderline• Tumorserosoborderline/Tumorserosoconproliferaciónatípica• Tumorserosoborderline/Variantemicropapilar/BajogradonoinvasivoMalignos• Carcinomaserosodebajogrado• CarcinomaserosodealtogradoMucinososBenignos• Cistadenomamucinoso• AdenofibromamucinosoBorderline• Tumormucinosoborderline/tumormucinosoconproliferaciónatípicaMalignos• CarcinomamucinosoEndometriodesBenignos• Quisteendometriode• Cistadenomaendometriode• AdenofibromaendometriodeBorderlines• Tumorendometriodeborderline/Tumorendometriodeconproliferaciónatípica
Malignos• CarcinomaendometroideDecélulasclarasBenignos• Cistadenomadecelulasclaras• AdenofibromadecelulasclarasBordeline• Tumorborderline/TumordecelulasclarasconproliferaciónatípicaMalignos• CarcinomadecélulasclarasTumoresdeBrennerBenignos• TumordeBrennerBorderline• TumordeBrennerBorderline/TumordeBrenerconproliferaciónatípicaMalignos• TumordeBrennermalignoTumoresseromucinososCarcinomaindiferenciadoTumoresmesenquimales• Sarcomadelestromaendometrialdebajogrado• SarcomadelestromaendometrialdealtogradoTumoresmixtosepitelialesymesenquimales• Adenosarcoma• CarcinosarcomaTumoresmesoteliales• Mesotelioma• Tumoradenomatoide
Tumordeloscordonessexuales-estromaTumoresestromales• Fibroma• Fibromacelular• Tecoma• Tecomaluteinizadoasociadoaperitonitisesclerosante• Fibrosarcoma• Tumorestromaleslerosante• Tumorestromalenanillodesello• TUmorestromalmicro-quístico• TumordeLeydig• Tumordecelulasesteroides• TumordecelulasesteroidesmalignoTumorespurosdecordonessexuales• Tumordelagranulosadeladulto• Tumordelagranulosajuvenil• TumordeSertoli• TumordecordonessexualescontubulosanularesTeratomamonodermalyotrostumoressomáticosderivadosdelquistedermoide• StrumaovariiBenigno• StrumaovariiMaligno• Carcinoide• Tumoresneuroectodermicos• Tumoressebaceos• Teratomasmonodermales• CarcinomasTumoresmixtosdecordonessexualesyestromaTumordeLeydig-Sertoli• Biendiferenciado• Moderadamentediferenciadoconelementos
heterologos• Pobrementediferenciadoconelementos
heterologos• Retiformeconelementosheterologos• Tumorcord-estromal,NOSTumoresmalignosdecélulasgerminales• DIsgerminoma• Tumordelsacovitelino• Carcinomaembrionario• Coriocarcinomanogestacional• Teratomamaduro• Teratomainmaduro• TumoresgerminalesmixtosMiscelaneaTumoresreteovarii• Adenomareteovarii• Adenocarcinomareteovarii• Tumorwolffiano• Carcinomadecélulaspequeñas,con
hipercalcemia• Carcinomadecélulaspequeñas,tipo
pulmonar• TumordeWilms• Paraganglioma• NeoplasiasolidapseudopapilarTumordetejidosblandos• MixomayotrosLinfoma,plasmocitoma,tumoresmieloides
Tumoresmetastásicos
7
1.1.4Diagnóstico
Eldiagnósticodesospechadeunamasaanexialseestablece,bienenelcontextodeunapaciente
sintomática o como hallazgo casual en una exploración clínica o ecográfica de una paciente
asintomática.
Laactitudanteunatumoraciónováricadebeenfocarsedesdelavertienteoncológica,aunquela
mayoríademasasováricasresulten,finalmente,benignas.Esnecesariounestudioprequirúrgico
inicialyunavaloraciónquirúrgicaexhaustiva.(5,6,14,15)
1.1.4.1Evaluaciónprequirúrgica:
1-Anamnesis:
Dirigidaa la identificacióndefactoresderiesgodepadeceruncáncerdeovario.Seconsideran
pacientesconunriesgoelevado laspostmenopáusicas, lasquetenganantecedentes familiares
de cáncerdeovario, antecedentesdeotrasneoplasias (comomama,endometrioo colon), las
nuligestas y las que han utilizado inductores de ovulación (nivel de evidencia moderado,
recomendaciónfuerteafavor).(12)
2-Exploración
•Valoracióndelestadogeneral.
•Exploraciónabdominalparavalorarlapresenciadeascitisy/otamañodelatumoración.
• Exploración pélvica dirigida a detectar tamaño y posibles signos de infiltración (consistencia
dura,irregularidad,pocamovilidad,nodulacionesenfondodesacodeDouglas...).
3-Ecografía
•Abdominal:deelecciónparalaevaluacióndegrandesmasas.
• Vaginal: la ecografía transvaginal es la técnica de imagen ideal y de primera línea para el
diagnósticode lasmasasanexiales. Lamejorestrategiaes la realizaciónde laecografíaporun
8
ecografistaexperimentado.Aportamayorresoluciónenlosdemáscasos,valoraeltamañoylos
signosdesospechacomoelgrosorde lostabiques, laheterogeneidadtumoral, lapresenciade
papilasy/odeascitis.Tabla3.
S
Actualmenteserecomiendalautilizacióndeloscriteriosderiesgoquehadesarrolladoelgrupo
deInternationalOvarianTumourAnalysis(IOTA),estandarizandoladescripcióndeloshallazgos
morfológicos.Tabla4.
Independientementedelmétodoutilizado,existenalrededordeun25%demasasanexialesde
difícilcaracterización.Enestoscasos,enlosqueseconsideraqueexisteunriesgodemalignidad
intermedio(5-25%),sedeberealizarunatécnicadeimagendesegundalínea.Enestesentido,la
másrecomendadaeslaresonanciamagnética(RM).OtradelasventajasdeloscriteriosIOTA,es
queseestablecenclaramenteloscriteriosparaconsiderarunamasacomo“dificultosa”.
AplicandolasreglasIOTAsepudieronclasificarel76%detumoracionesbajolarealizacióndela
ecografíaenmanosexpertas.Enestemismosentido, lamayoríade los tumores inclasificables
resultaronbenignos,consóloun16%decánceresinvasivosyun14%detumoresborderline.
Tabla3.Signosecográficosdesospechademalignidad:• Tamaño>10cm• Coexistenciadeáreassólidasylíquidasenelinteriordeltumor• Bordesmaldefinidos• Presenciadepapilasenelinteriordeltumor• Tabiquesmayoresde3mm• Ascitis
Tabla4.CriteriosecográficosdeIOTA:Sevaloran5criteriosecográficosdebenignidad(B)y5demalignidad(M):M1 TumorsólidocontornosirregularesM2 AscitisM3 Mínimode4proyeccionespapilaresM4 Tumormultilocularmayorde10mmconáreassólidasB1 LesiónunilocularB2 Componentesólidomayormenorde7mmB3 SombraacústicaB4 Tumormultilocular,mayorde10cmsináreassólidasB5 VascularizaciónausenteMaligno MínimouncriteriodemalignidadoausenciadecriteriosdebenignidadBenigno MínimouncriteriodebenignidadoausenciadecriteriosdemalignidadNoclasificable NingúncriteriodeBoMocriteriosdeambosgrupos
9
EnestoscasoslacontribucióndelaRMesbásicamentemejorarlaespecificidad,yaqueañadeun
adecuadodiagnósticodiferencialenmasasbenignas.
4-EstudioDoppler
El estudio Doppler de la masa sospechosa podría complementar y mejorar los resultados de
diagnósticosde laecografíamorfológicamediante ladeteccióndelaumentodevascularización
intrayperitumoral,asícomolademostracióndeíndicesderesistenciadisminuidos(IR<0,60).
5-Marcadorestumorales
SerecomiendasolicitarelCancerAntigen125(Ca125)y,enmujeresmenoresde30años,añadir
alfafeto-proteína y beta-HCG para descartar tumores germinales. En esa franja de edad la
mayoríadelostumoresováricossonbenignosy,encasodemalignidad,predominanlostumores
deestirpegerminal.ElnivelmáximodenormalidadmásusadoparaelCa125esde35UI/mlenla
postmenopausiayde65UI/mlenlapremenopausia.
SepuedendetectarnivelesséricoselevadosdeCa125enel50%delaspacientesconcáncerde
ovarioenestadioIyenel80–90%delosestadiosIII–IV.Enestadiosinicialeslasensibilidades
baja y la especificidad también (75%), puesto que puede resultar elevado en otros cánceres,
comoendometrio,cérvixoinclusopulmón.
Apesardeesto,unestudiocolaborativoingléssobreelcribadodecáncerdeovario(UKCTOCS)
haevaluadoquepacientespremenopáusicasdebenremitirsepara laprácticadeunaecografía
transvaginal,mediante una estrategiamultimodal, queutiliza la edad y el nivel deCa125. Los
resultados preliminares sugieren que el estudio multimodal es efectivo para la detección de
cáncer de ovario inicial. Este estudio presentará sus resultados en cuanto a impacto en
mortalidadporcáncerdeovarioen2015.A laesperadeestos resultados,porelmomentono
existeningúnmétodovalidadoenelscreeningdelaneoplasiadeovario.
Otromarcadorquepuedeserútileneldiagnósticoeslaglicoproteína4delepidídimohumano,
denominadaHE4,asícomoelalgoritmoROMA(algoritmodel riesgodemalignidadovárica).El
HE4noseexpresaenelepitelionormaldelovarioysuelevaciónsugiereposiblemalignidad.El
HE4 tieneunasensibilidadsimilaralCa125perounamayorespecificidad,especialmenteenel
diagnósticodiferencialcon lostumoresováricosbenignos,aunquesepuedeencontrarelevado
encáncerdeendometrioasícomoenfallorenal.
10
ParapacientespostmenopáusicaselalgoritmoROMAdeterminaelbajoriesgodemalignidadde
unapatologíaovárica,conunasensibilidaddel92%yunaespecificidaddel74%.
Enpacientesdealtoriesgo,laadicióndeladeterminacióndelHE4puedeserútilcomoprueba
confirmatoriaenunaestrategiamultimodalenlaqueseutiliceelCa125paraelcribadoprimario.
Ninguna de estas determinaciones de forma aislada se ha demostrado que mejore el
rendimientodiagnósticodeunecografistaexperimentado.
Cuando se ha analizado la eficacia diagnóstica del HE4 y del algoritmo ROMA como test de
segundo nivel en masas ováricas de difícil caracterización por ecografía no se ha podido
demostrarunvalorestadísticamentesignificativo.
La elevación del Antígeno Carcino-Embrionario (CEA) y/o del CA 19.9 puede orientar hacia un
tumorepitelialdeestirpemucinosayconello implicaquedebehacersediagnósticodiferencial
entretumorováricoprimarioymetástasisdeadenocarcinomagastrointestinal.
6-TACabdomino-pélvico
Resulta especialmente útil en caso de estadio supuestamente avanzado, puesto que permite
investigar la posibilidad de diseminación de la enfermedad fuera de la pelvis (implantes
peritoneales, nódulos de epiplón), afectación ganglionar del retroperitoneo e incluso puede
resultarútilenlaevaluacióndelaresecabilidadquirúrgicaprimaria.
Ante la presentación de tumores ováricos sólidos bilaterales debe descartarse, dentro del
estudio de extensión preoperatorio, la posibilidad de metástasis ováricas. Entre los posibles
primarios no ováricos, deben destacarse tumor gastrointestinal, de vía biliar, de mama o de
endometrio.(14)
7-RMcondifusiónabdomino-pélvica
Esuna técnicade imagende reciente introducciónyquepuedeayudara identificar implantes
metastásicosintraabdominaleseinclusoevaluarlacapacidaddecitorreduccióncompletadeuna
eventualcirugía.
11
1.1.4.2Valoraciónquirúrgica:laparoscopia/laparotomía
El tipo de intervención quirúrgica puede facilitar el diagnósticomediante la evaluación de las
característicasmorfológicasmacroscópicasdeltumor, identificando lossignosdealtasospecha
demalignidad. La laparoscopiaesútil paradescartarposibles falsospositivosde la evaluación
prequirúrgica,evitandoabordajeslaparotómicosmásagresivos,alavezquenospermiterealizar
unabiopsiadiagnósticayunaevaluacióndelasusceptibleresecabilidadquirúrgicadeltumor.
La vía de abordaje quirúrgica dependerá de las habilidades del cirujano, del equipo, de los
recursosydelascaracterísticasdelaspacientes.
Antecualquiermasasospechosay,especialmenteenlapostmenopausia,serecomiendaactuar
bajo la precaución de un protocolo oncológico. Por ello, se consideranmaniobras quirúrgicas
básicas la exploración completa de la cavidad abdominal así como la biopsia o citología de
cualquierlesiónsospechosa.
1.1.4.3Confirmaciónhistológica:diagnósticodecerteza
Eldiagnósticodecertezademalignidadessiemprehistopatológico.Paraellosepuedepracticar
labiopsiadiferidaointraoperatoria.Elabordajequirúrgicodelosaparentesestadiosinicialesdel
cáncerdeovariopuederealizarsetantoporlaparoscopiacomoporlaparotomíasinqueexistaun
impactoenlasupervivenciaenfuncióndeltipodeabordajerealizado,siemprequesecomplete
lapreceptivaestadificación.Tabla5.
Durantelacirugíasedebeevitarromperlatumoracióny/osucápsulaquística.Enestesentido,
con el acceso laparoscópico se ha descrito un riesgo de rotura mayor que con el acceso
laparotómico.
Elabordajediagnósticooterapéuticosepuedehacerenunúnicoactoquirúrgico,aunquenoes
imprescindible.ParaelloesnecesariodisponerdeunserviciodeAnatomíaPatológicaquepueda
realizar biopsias peroperatorias, confirmar la malignidad y su estirpe intraquirúrgicamente
mediantecongelación.Dichoestudioesdegranimportanciayaquedirigirálasacciones
12
quirúrgicas que se realicen a continuación. El metaanálisis de Covens demostró que con 15
seccionescongeladasseobtieneunasensibilidaddel89.2%yunaespecificidaddel97.9%.(16)
En sentido opuesto y especialmente ante abordajes quirúrgicos de mínima invasión, resulta
completamenteaceptableundiagnósticohistológicoendiferido,queademáspermitainformara
lapacienteyprogramarlatécnicadeestadificaciónocitorreducciónmásadecuada.
Juntoalobjetivofundamentaldelaexéresisadecuadadeltumor,lacirugíaenelcáncerdeovario
posee un papel transcendental en la estadificación de la enfermedad. Las diferencias entre la
supervivenciadelosestadiosinicialesyavanzadosesmuysignificativa.Graciasalaestadificación
quirúrgica completa se reclasifican hasta un 20% de los tumores en estadiosmás avanzados.
Actualmente la exploración quirúrgica es el método que se considera más apropiado y de
elección,paraestadificarlaenfermedad.Ladeterminación,establecimientoolaclasificaciónde
los estadios iniciales sólo es posible tras la exclusión de las metástasis intraabdominales y/o
retroperitonealesmediante una exploración quirúrgica extensa y rigurosa. Lametodología de
esta revisión quirúrgica basada en las vías naturales de diseminación y extensión del cáncer
epitelial de ovario ha sido recomendada por elGynecologic Oncology Group (GOG), y por la
European Guidelines for staging of Ovarian Cancer de la EORTC (European Organisation for
ResearchandTreatmentofCancer)ydebeincluirlosprocedimientosdescritosenlatabla5que,
trassuconsiguienteestudiohistológico,permitirálaestadificaciónfinaldelaenfermedad.
Enpacientescondeseoreproductivo,estadioFIGOIA/IBybajogradohistológico(enparticular
carcinomasendometrioidesGIymucinososborderlineocarcinomasGI-II)esaceptablepracticar
Tabla5.Procedimientosquirúrgicosparalacorrectaestadificacióndelcáncerdeovario
• Abordajequirúrgicoamplio:laparotomía(opciónpreferente)/laparoscopia(opciónaceptable)• Cuidadosa inspección intra-abdominal y palpación de todas las superficies peritoneales y mesentéricas:
hígado,estómago,vesícula,bazoyriñones• Lavadoperitonealparaevaluacióncitológica,preferiblementeporcompartimentosanatómicos• Omentectomía• Apendicectomía(antesospechosaoconfirmacióndehistologíadetumormucinoso)• Histerectomíatotalabdominal• Anexectomíabilateral• Biopsias peritoneales de zonas sospechosas o aleatorias en su defecto (peritoneo vesical, fondo de saco,
ambosespaciosparietocólicos,fosaováricadelladoafectoycúpuladiafragmática)• Liberaciónybiopsiasdeadherenciasadyacentesaltumorprimario• Biopsiadecualquierlesiónsospechosa• Linfadenectomía pélvica y paraaórtica, a lo largo de vasos ilíacos, aorta y cava entre arteria mesentérica
inferioryvenarenalizquierda
13
una estadificación completa preservando útero y/o ovario contralateral con finalidad
reproductivaposterior.
Lalaparoscopiapuedeserunatécnicaquirúrgicaválidaparalavaloracióndelaextensióndela
enfermedad(estadificaciónquirúrgicacompleta),posiblementeconlosmismosresultadosquela
clásica laparotomía, aunque una revisión Cochrane no ha podido confirmar estadísticamente
estaaseveración.
En el contexto de carcinomatosis la laparoscopia presenta una la sensibilidad y especificidad
elevadasen lavaloraciónde irresecabilidad,pudiendoevitar laparotomías innecesariasqueno
vana conseguir la citorreducciónóptima. Laaplicacióndemodelosdepredicciónpara valorar
resecabilidad, basados en parámetros clínicos y biológicos, nomejora la sensibilidad e incluso
podríaaumentarelnúmerodepacientesconcirugíasubóptima.Tabla6.
1.1.5Tratamientodelcáncerdeovario
1.1.5.1Cirugíadecitorreducciónprimaria
En el tratamiento inicial del cáncer epitelial de ovario, los únicos factores independientes
relacionadosconlasupervivenciaquemantienenrelevanciaestadísticasoneltamañodeltumor
residualtraslacirugíaylaquimiosensibilidadaPlatino.(17,18)
Sedenominacirugíacitorreductoraocirugíadedebulkingalconjuntodemaniobrasquirúrgicas
que tienenporobjetivo resecar lamayor cantidadde tumor con intención curativa. La cirugía
citorreductorapuedesercompleta, sinoexisteevidenciamacroscópicadetumorresidual tras
Tabla6.Criteriosdeirresecabilidaddecirugíaóptimaprimaria
•Metástasisvisceralesextensasenhígadoypulmón(encasodelesionesúnicaspuedecontemplarsesuexéresis)
•Masastumoralesvoluminosasenraízdelmesenterio,queafectanaarteriamesentéricasuperior
•Granafectacióndelaserosaintestinalqueobligaraaextensaresecciónintestinal(síndromedeintestinocorto)
•Conglomeradosadenopáticosretroperitonealesvoluminososporencimadelosvasosrenales
•Nódulosdiafragmáticosvoluminosos,conpenetraciónentórax
•Pacientesinoperables:Pacientesconmalestadogeneraly/oconpatologíaasociadasevera
14
cirugía, óptima si el implante de mayor tamaño al finalizar la cirugía es inferior a 1 cm y
subóptimasielimplantedemayortamañoalfinalizarlacirugíaesigualosuperiora1cm.
Múltiplesestudioshanconfirmadoquelacitoreducciónóptimaeselprincipalfactorpronóstico
con impacto en la supervivencia de las pacientes con cáncer de ovario y han constatado que
esfuerzosquirúrgicosconenfermedadresidualsuperiora2cmnotienenningúnimpacto.(1,19–
21)
Elconsensoactualesqueuntratamientoquirúrgicoóptimoenelcáncerdeovarioavanzadoes
aquellacirugíaenlaqueeltumorresidualescero(17,18)
1.1.5.2Quimioterapianeoadyuvanteconcirugíadeintervalo
Laquimioterapianeoadyuvanteeslaqueseadministratraslaverificaciónhistológicadecáncer
deovario,sinintentocitorreductor,puestoqueseconsideraqueelcasonoesoperabledeinicio,
bienseaporcriteriosdeirresecabilidadoporcontraindicaciónquirúrgicaformal.Esteprotocolo
puederesultarunaalternativaválidaa lacitorreducciónsubóptimaque,ademásdecarecerde
impacto sobre la supervivencia, se asocia a una alta tasa de morbi-mortalidad. En estudios
clinicosrandomizadospublicados,asícomoenunmetaanálisisde2013queincluíanartículosde
pacientesconcáncerdeovarioestadioIIIyIV,laestrategiaQTNAjuntoconcirugíadeintervalo,
comparadoconcirugíaprimarianomostrabadiferenciassignificativasentérminosdePFSyOS.
(22–25)
La quimioterapia neoadyuvante basada en la combinación de Platino-Paclitaxel es una
alternativaenlaspacientesnosubsidiariasdecirugíaóptimaysuvalidezhasidosoportadacon
unestudiofaseIII (EORTC/NCIC).Tras3ciclosdePlatino-Paclitaxeltrisemanal lasenfermasson
sometidasacirugía,completandolos3ciclosdequimioterapiarestantestraslamisma.Eneste
estudio la quimioterapia neoadyuvante mejoró significativamente la tasa de citorreducción
óptimaperonoencontródiferenciassignificativasensupervivencia.(18,25–30)
15
1.1.5.3Cirugíadereevaluación.Segundamirada(secondlook)
Seconsideracirugíadereevaluaciónlaquesepracticaenunapacientecorrectamenteestadiada
tras la quimioterapia de primera línea y que presenta remisión completa de la enfermedad
(clínica,biológicay/oporexploracionescomplementarias).
Actualmentenoserecomiendapracticarlademanerasistemática,salvoenensayosclínicos,ya
quenoestádemostradoqueaporteningúnbeneficioenlasupervivenciafinaldelaspacientes.
1.1.5.4Citorreducciónsecundaria
Se define como el rescate quirúrgico de la enfermedad recidivada o persistente. A veces se
puedeplantearunacitorreducciónsecundariaenaquellaspacientesen lasquenose lespudo
realizarunacirugíademáximoesfuerzoquirúrgicoinicialporunbeneficioenlasupervivencia.
Estas pacientes, que deberían haber sido derivadas inicialmente a un equipo especializado,
requierenvaloraciónindividualizada,conobjetodedeterminarsisesometenacirugíaprimaria
conintencióndelograrunacitorreduccióncompletaosiespreferibleiniciarlaquimioterapiay
realizarcirugíacitorreductorasecundariaalos3-6meses.
Mientrasqueelpapeldelacitorreducciónprimariaestáplenamenteaceptadoeneltratamiento
del cáncer de ovario, el lugar de la citorreducción secundaria no está bien establecido y,
probablemente, alguno de los beneficios que le son atribuidos se deben a la selección de
pacientesdebuenpronósticoyalabiologíatumoralquepermitiórealizarunacirugíaóptima.La
citorreducciónsecundariasóloproducebeneficiosenlasupervivenciacuandoseconsiguecirugía
óptima.
Puedenbeneficiarsesóloaquellaspacientesenlasquenoserealizóunesfuerzoquirúrgicoinicial
máximo.
16
Cirugíacitorreductorasecundariatraspersistenciadeenfermedad
Aquella que se realiza tras citorreducción primaria subóptima después de 3-6 ciclos de
quimioterapia de inducción. Podría estar indicada si los parámetros clínicos, bioquímicos y
radiológicossonindicativosderespuestafavorable,aunqueposiblementesóloaportabeneficios
alaspacientesenlasquenoserealizóunesfuerzoquirúrgicoinicialmáximo.
Cirugíadecitorreducciónsecundariatrasrecidivadelaenfermedad
Se entiende por cirugía de citorreducción secundaria la realizada en una paciente cuya
enfermedadrecidivadespuésdeunperiodolibredeenfermedadtraseltratamientoprimario.El
periodo libre de enfermedad mínimo para recomendar la realización de una citorreducción
secundaria es de 6meses desde la finalización de la quimioterapia, si bien los beneficios son
mayorescuantomayorseaesteperiodo,especialmentesiessuperioralos18meses.
ElGOG213yelAGO-OVARDESKTOPIIIsonensayosmulticéntricoseinternacionales(alaespera
deresultados)quemarcaranlasindicacionesdelrescateenestegrupodepacientes.(31,32)
17
1.1.6Quimioterapia
1.1.6.1EstadiosIyII
La mayoría de pacientes con cáncer epitelial de ovario en estadios precoces recibirán
quimioterapia adyuvante. De los estudios publicados, se desprende que las pacientes de bajo
riesgo,estadios IA-IBgrado Iyunacorrectacirugíadeestadificaciónno requieren tratamiento
adyuvante,yaquelasupervivenciaalargoplazoenestoscasosessuperioral90%.
Sin embargo, existe aún bastante discordancia respecto a estos mismos estadios IA-IB con
moderadogradodediferenciación,moderadoriesgo,paralosquenohayunclaroacuerdosobre
la necesidad de tratar. Por consiguiente, se puede recomendar observación o quimioterapia
adyuvante.
Para el grupo de alto riesgo, estadio IA-IB mal diferenciados, los estadios IC y II o cualquier
estadioconhistologíadecélulasclaras,elriesgoderecidivaentornoal20-30%yelresultadode
algunosestudiosrandomizados,justificaeltratamientoconquimioterapiaadyuvante.Asímismo,
los estudios publicados sobre este tipo de pacientes, mantienen que existe diferencia en
supervivencia librederecaídayglobala favordelgrupotratadoconquimioterapia.Laspautas
recomendadas son las mismas que se utilizan en la enfermedad avanzada: la asociación de
Platino(preferentementeCarboplatino)yPaclitaxel(3-6ciclos).
Algoritmo1.TratamientoquimioterápicoadyuvanteenestadiosIyII.(6)
18
1.1.6.2EstadiosavanzadosIII-IV
El tratamiento sistémico primario resulta preceptivo en el cáncer de ovario avanzado,
recomendándosedeprimeraelección la asociacióndePaclitaxel conCarboplatino. Seprefiere
estacombinaciónaladePaclitaxel-Cisplatinoporsumenortoxicidad.Datosrecientespermiten
incluir también la asociación de Carboplatino-Docetaxel como una alternativa en el caso de
riesgodetoxicidadaPaclitaxel.
ElesquemadetratamientoaceptadoyrecomendadoesCarboplatino(AUC6)másPaclitaxel(175
mg/m2en3horas). Los regímenesalternativos incluyen:Cisplatino (75mg/m2)másPaclitaxel
(175 mg/m2 en 3 horas) o Carboplatino (AUC 5) y Adriamicina liposomal (40 mg/m2). El
tratamientoadyuvanteconPaclitaxel-Carboplatino“dosisdensas”(Paclitaxel80mg/m2días1,8
y15yCarboplatinoAUC6día1,cada21díaspor6ciclos)puedeconsiderarsecomoalternativo
al clásico trisemanal. Los resultados positivos en pacientes asiáticas están por confirmar en la
razacaucásica.
Recientemente, dos ensayos clínicos fase III (GOG-0218 y el ICON7) han demostrado que el
hecho de añadir el Bevacizumab a la combinación Paclitaxel con Carboplatino se aumenta la
supervivencialibredeprogresión,aunquenosealteralasupervivenciaglobal.
Delantedeestaevidencia,elServeiCatalàdelaSaluthaaprobadoelusodeBevacizumabparael
tratamiento de primera línea del cáncer avanzado de ovario epitelial, trompa de Falopio o
primarioperitoneal(FIGOIIIB,IIICyIV),encombinaciónconCarboplatinoyPaclitaxel.(33–35).
Algoritmo2.Tratamientoquimioterápicoadyuvanteenestadiosavanzados.
19
1.1.6.3Quimioterapiaintraperitoneal
Existen estudios aleatorizados que demuestran que el tratamiento con quimioterapia
intraperitonealaumentalasupervivenciaenpacientesconcirugíaóptima(tumorresidual<1cm)
(opciónpreferente).
Sinembargo, la toxicidadasociadaaestavíadeadministracióndificulta su implantacióncomo
tratamientoestándar.
1.1.7Pronósticodelcáncerdeovario
Elestadioeselindicadorpronósticomásimportante,inclusoenenfermedadmásavanzada.
Para todos los tiposde cáncerdeovario, la supervivencia relativa a5 añosesdeun44%. Las
mujeresmenoresde65añosquesondiagnosticadasconestecáncertienenunmejorpronóstico
que lasmujeresdemayoredad.Si seencuentrael cáncer (yes tratado)antesdequesehaya
propagadofueradelovario(etapasIAyIB),latasarelativadesupervivenciaa5añosesdel92%.
Sin embargo, sólo el 15% de todos los casos de cáncer de ovario se detecta en esta etapa
temprana.
Lastasasdesupervivenciaquesepresentanacontinuacióncorrespondenalosdiferentestipos
decáncerdeovario.EstastasasprovienendelabasededatosSEER(Survival,Epidemiologyand
End Results Program) delNational Cancer Institute (NCI), y se basan en pacientes que fueron
diagnosticadasentre2004y2010.ElsistemadeclasificaciónporetapasmásrecientedeFIGOse
publicó en enero de 2014. Por lo tanto, las estadísticas de supervivencia basadas en esa
clasificaciónporetapasaúnnoestándisponibles.Estosnúmerossebasanenunaversiónprevia
delsistemadeclasificaciónporetapas,elcualteníadiferentesymenossubetapas.Tabla7.(36)
La enfermedad residual tras la cirugía influye en la supervivencia a 5 años: sin enfermedad
residual (75%), con enfermedad residual de 1-2cm (76%) o con enfermedad de más de 2cm
(56%)(p<0.02).
20
Lapresenciadeimplantestambiénesunfactorderiesgoindependientepararecidiva(OR3,4),
aunqueelfactorpronósticoqueparecemásimportanteparaestablecerlatasadesupervivencia
eslaexistenciadeinvasividadenlosimplantes.
Lasupervivenciaglobaldelaspacientesconimplantesnoinvasivosesdel95%ybajaaun33%
cuandoestossoninvasivos.
Otroelementoaconsiderarcomoelevadordelatasaderecidivaeslarealizacióndeunacirugía
conservadora,aunquenopresentaimpactofinalmenteenlasupervivenciaglobal.
Tabla7.Supervivenciaenfuncióndelestadiodelcáncerdeovario.(36)
EstadioFIGO
CáncerepitelialdeovarioTasarelativadesupervivenciaa5
añosI 90%
IA 94%
IB 92%
IC 85%
II 70%
IIA 78%
IIB 73%
III 39%
IIIA 59%
IIIB 52%
IIIC 39%
IV 17%
21
1.1.8Métodosdevaloracióndelarespuestaaltratamientoneoadyuvanteenelcáncerdeovario
localmenteavanzado.
Enpacientesque cumplen criteriosdeno resecabilidadde formaprimaria, tras los4 ciclosde
QTNA,esposiblevalorarlarespuestaaltratamientoneoadyuvantedesdevariospuntosdevista:
1. SiguiendoloscriteriosdelGynecologicCancerInterGroup(GCIG).
Dichos criterios integran la respuesta de marcador tumoral Ca125, conjuntamente con la
respuesta radiológica, siguiendo los criterios RECIST, explicados en el apartado 1.1.7.1,
1.1.7.2y1.1.7.3.(37,38)
2. RespuestaenfuncióndesensibilidadalPlatino.
SedefinecomopacientesPlatinosensiblesaquellasquetrasfinalizareltratamientodeQTno
presentanrecidiva/progresiónde laenfermedaden los6primerosmeses.Porel contrario,
seránresistentealPlatinosirecidivanlosprimeros6mesestrasfinalizarlaQT.(39–42)
3. Respuestaaltratamientoenfuncióndelaresecabilidadenlacirugíadeintervalo.
Aquellaspacientesqueaunqueeran irresecablesde formaprimaria, tras3ciclosdeQT,es
posiblerealizarunareseccióncompleta(R0enelintervalo.Sedefinencomonoresecablessi
secumplenloscriteriosdenoresecabilidaddescritos,obiensiúnicamenteseconsigueuna
cirugíasubóptima(R1).(43–45)
4. Respuestaanatomopatológica.
Se define que existe respuesta anatomopatológica si una paciente inicialmente irresecable
tras3ciclosdeQT,enlaanatomíapatológicadelacirugíadeintervalonotieneenfermedad
mayorde2cmenelabdomensuperiory/osiseconsideraseconsideraestadiomenoroigual
aFIGOIIIB.(44,46)
Se ha demostrado que la respuesta patológica en el abdomen superior es un factor
pronósticoindependienteenlasupervivencialibredeprogresión(PFS)
22
1.1.8.1CriteriosdevaloracióndelarespuestaentumoressólidosRECIST1.1
Afinalesdeladécadadelos90,laOMS(OrganizaciónMundialdelaSalud)unificólavaloración
delarespuestaydelarecidiva,elintervalolibredeenfermedad,yestablecióunagraduaciónde
la toxicidad del tratamiento. En el año 2000 aparecieron los criterios RECIST (Response
EvaluationCriteriaInSolidTumours)comomodificacióndeloscriteriosdelaOMS,actualizados
en2009alaversión1.1(http://www.recist.com),queincluyelaresonanciamagnética(RM)yla
PETcon18F-FDGcomomodalidadesdeimagenaceptadasparavalorarlarespuesta.Tabla8.(47)
Tabla8.ResumencomparativodelosparámetrosdeevaluacióndelarespuestaporOMS,RECIST
yPERCIST. RECISTy
elradiólogo195
Tabla 1 Resumen comparativo de los parámetros de evaluación según OMS, RECIST 1.0, RECIST 1.1 y PERCIST
OMS RECIST 1.0 RECIST 1.1 PERCIST
Enfermedad medible Como medir Medida bidimensional:producto de los diámetrosperpendiculares máximos
Medida unidimensional:diámetro máximo
Medida unidimensional: diámetromáximo
SUV máximo al menos 1,5veces el de hígado o > 2veces un ROI en la aortatorácica descendente
Tamano mínimo No se especifica tamanomínimo
≥ 10 mm con TC helicoidal ≥ 10 mm con TC helicoidal o RM(no menor que el doble delespesor de corte)
Determinada por RECIST 1.1
≥ 20 mm con técnicasconvencionales
≥ 20 mm en radiografía de tóraxbien definida y rodeada de aire
Número total delesiones
Todas las medibles Máximo 10 lesiones y hasta 5por órgano
Máximo 5 lesiones y hasta 2 porórgano.
Máximo 5 lesiones y hasta 2por órgano, seleccionandolas de máxima captación
Se incluyen metástasis quísticas,lesiones óseas líticas concomponente de partes blandas.
Ganglios linfáticos No se especifica No se especifica Normales los ganglios de eje corto< 10 mmGanglios con eje corto ≥ 15 mmpueden ser lesión diana.No medibles los de 10 a < 15 mm
Enfermedad no medible Linfangitis, masas abdominalespalpables no medibles yafectación dérmica
Lesiones óseas, enfermedadleptomeníngea, ascitis,derrame pleural y pericárdico,carcinoma inflamatorio de lamama, linfangitiscarcinomatosa de piel opulmón y las masas uorganomegalias abdominalesidentificadas en la exploraciónclínica no medibles pormétodos de imagen
Las lesiones inferiores a 10 mm.
Adenopatías con eje corto ≥ 10 y≤ 15 mm.Lesiones blásticas.Quistes simples, indeterminados ocomplejos.Lesiones previamente tratadas oirradiadas a menos que progresen
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
La sumade losdiámetrosmáximosdehasta5 lesionesdianay solo2porórgano (RECIST1.1)
definelacargatumoraldelpaciente.
Paraaplicar loscriteriosRECIST,primerohayquedefinirenelestudio inicial las lesionesdiana
representativas y reproducibles durante el seguimiento, teniendo en cuenta que su gran
variabilidad (confluencia, fragmentación,mala definición, técnica de imagen, apreciación), y la
dificultad paramedirlas, como ocurre en los órganosmóviles (ovario, tracto gastrointestinal),
originan discrepancias intraobservador e interobservador. La valoración de la respuesta se
realizaráconlamismatécnicadeimagenempleadaenelestudioinicial,constatandoladuración
de la respuesta. La sumade las lesionesdianadelestudiobasal seusarápara seguir yvalorar
23
objetivamente la respuesta. Cuando una lesión diana se fragmente durante el tratamiento se
mediránsuspartes,sesumarán,yseconsideraráncomounaúnicalesión.
Lalesionesdianadebenseleccionarseenbaseasutamaño(lasdemayordiámetro)ydebenser
representativasentodoslosórganosafectos,peroasímismopermitirmedicionesreproducibles.
Enelcasodeque lamayornopermitaunamediciónreproducible,debeescogerse lasegunda
mayorlesión.
Lasadenopatíassonestructurasnormales,visiblesinclusoensituacionesenlaspuedennoserde
origen tumoral. Únicamente se incluirán como lesiones diana si el diámetro menor de la
adenopatía es de cómo mínimo 15 mm. Las adenopatías habitualmente se miden en dos
dimensionesporplano.EnlaTChabitualmenteseescogeelaxial,peropuedeserenotroplano.
Eldiámetromenorentodaslasmedidaseselquesedebetenerencuenta.
Sedeberegistrarlasumadelosdiámetrosdelaslesionesdianas(elmayorparalaslesionesno
nodales y el menor en las adenopatías). Esta suma basal se utilizará como referencia para
caracterizarlaregresióndeltumor.
Todas las otras lesiones (localizaciones de la enfermedad) no diana, incluyendo adenopatías
tumorales no diana, también deben registrase en el estudio basal, aunque no es necesaria la
medición.
RECIST no contempla los cambios de densidad (TC) o de intensidad de señal (RM) durante el
seguimiento. Las lesiones localizadas en áreas previamente irradiadas o sometidas a cualquier
terapia locorregional deben considerarse lesiones nomedibles, amenos que se demuestre su
progresión.
Aúnconsuslimitacionesyexcepciones,RECISTeselmétodoradiológicosencillo,rápidoyfiable
másusadoparavalorareltamañotumoral,aunqueenocasionesnosecorrelacionebienconla
situaciónclínicadelpaciente.
24
DefinicióndeconceptosenRECIST1.1.
Enelestudiobasal, laslesionestumorales/adenopatíaspuedenserconsideradasmediblesono
medibles.
Lesionesmedibles:
• Las lesiones tumorales deben ser medidas como mínimo en una dimensión. Se debe
registrareltamañomayorenelplanoquecorresponda,conunmínimode10mmenTC
(TCcongrosordecomomáximo5mm).
• Lasadenopatíastumoralesseconsideranmediblessisudiámetromenoresde15mmenel
TC (TCcongrosordecomomáximo5mm). Enelcasode lasadenopatías,enelestudio
basalyeneldeseguimientoúnicamenteseconsideralamedidadeldiámetromenor.
Lesionesnomedibles:
• Se incluyen en este grupo las lesiones subcentrimétricas y las adenopatías/ganglios de
tamañoinferiora10-15mmdediámetromenor.
• También forman parte de este grupo la enfermedad leptomeníngea, la ascitis, la
diseminación pleural o pericárdica, la enfermedad inflamatoria mamaria, la afectación
linfangítica de la piel o del pulmón, las masas abdominales o la organomegalia por
exploraciónfísica.
Consideracionesespecialesenlaposibilidaddemedicióndelaslesiones:
Lesionesóseas:
• Lagammagrafíaósea,PEToradiografíasimplenosontécnicasadecuadasparamedir las
lesionesóseas,peropuedenayudaraconfirmarlapresenciaodesaparicióndelasmismas.
• Las lesiones líticas o mixtas lítico-blásticas, con masa de partes blandas, pueden ser
consideradasmediblesporTCoRM.
• Laslesionesclásticassonconsideradasnomedibles.
Lesionesquísticas:
• Las lesiones que cumplen criterios de quistes simples no se consideranmalignas (ni las
mediblesnilasnomedibles).
• Las lesiones quísticas metastásicas se pueden considerar medibles. No obstante, si el
paciente presenta lesiones no quísticas, son preferibles que las anteriores para
considerarlasdiana.
25
Lesionescontratamientoprevio:
• Las lesiones tumorales localizadas en regiones irradiadas o en áreas con tratamiento
locorregional se considerannormalmentenomedibles, a no ser que esté demostrada la
progresióndeesalesión.
Definicióndelarespuestabasadaenlaslesionesdiana:
• Respuestacompleta(RC):Desapariciónde laenfermedadmedibley laevaluable(todas
las lesiones), sin que aparezcan nuevas lesiones, con ausencia de síntomas y
normalización de marcadores, durante al menos 4 semanas. Cualquier adenopatía
patológica(dianaono)debehaberdisminuidocomomínimoa<10mmensudiámetro
menor.
• Respuesta Parcial (RP): Disminución de un mínimo de un 30% en la suma de los
diámetrosdelaslesionesdiana,tomandodereferencialasumabasaldelosdiámetros.
• Progresión(PD):Incrementodecómomínimoel20%delasumadelosdiámetrosdelas
lesiones dianas, un incremento absoluto de cómo mínimo 5mm en la suma de los
diámetrosdelas lesionesdiana,oaparecennuevaslesionesoprogresanlas lesionesno
diana.
• Enfermedadestable(SD):Cuandolarespuestanocumplecriteriosderespuestaparcialni
deprogresión,tomandocomoreferenciaelvalormenordelasumadelosdiámetros.
Sedefine como respuestaglobal (RG)a lamejor respuestadespuésde iniciadoel tratamiento
antesdequerecidive/progreselaenfermedad.Tabla9.
26
Tabla9.CriteriosdeRespuestasegúncriteriosRECIST1.1,EORT-PET,PERCISTyChoi.
Lesionesdiana"demasiadopequeñasparasermedidas"
Enlosestudios,todaslaslesiones(adenopatíasono)registradasenelestudiobasaldebenser
medidasparasuvaloraciónposterior, inclusosisonmuypequeñas(pej.2mm).Enocasiones,
las lesiones o las adenopatías registradas en el estudio basal apenas se ven en el TC, y el
radiólogopuedenosentirsecómodoconlamedidaexactaydebereportar"demasiadopequeña
para ser medida". Cuando esto ocurre, y el radiólogo considera que prácticamente ha
desaparecido,puedeconsiderarquemide0mm.
Silalesiónesvisibleperoseconsiderademasiadopequeñaparasermedible,selepuedeasignar
eltamañode5mm.Alasmedidasdelesionespotencialmentenoreproduciblestambiénseles
puedeasignarestamedida,paraevitarfalsasrespuestasoprogresiones.
Laslesionespuedenfusionarseosepararsedespuésdeltratamiento.Cuandolasadenopatíasse
fragmentanentresí,losdiámetrosmayoresdelasporcionesfragmentadasdebensumarsepara
obtenerlasumadelaslesionesdiana.Deformasimilar,silaslesionesseunenperomantienen
unplanodeseparación,debenmedirseporseparado(diámetromayor)ysumarse.Enelcasode
quenoexistaplanodeseparación,sedebemedirelvectordeldiámetromayor.
27
Definicióndelarespuestaenlesionesnodiana:
Aunque algunas lesiones diana son potencialmente medibles, no es necesario su medición y
deben ser valoradas de forma cualitativa en los momentos pertinentes establecidos en el
protocolo.
• Respuestacompleta(CR):Desaparicióndetodaslaslesionesnodianaynormalizacióndel
marcador tumoral. Las adenopatías deben ser no patológicas <10 mm de diámetro
menor.
• Non-CR/No-PD:Persistenciadeunaomásdeunalesiónnodianay/omantenimientodel
valordelmarcadorporencimadelvalornormal.
• Progresión(PD):Progresióninequívocadelesionesnodiana.Seincluyelaaparicióndeuna
ovariaslesionesnuevas.
PuedeocurrirqueunpacienteconlesionesdianamediblesynomediblespresenteSDoPRenlas
lesionesmediblesperoqueseobjetivePDenlaenfermedadnodiana.EstaPDdebedeserclara:
unmínimoodiscretoaumentodelaslesionesnodiananoessuficientecomoparaotorgaruna
PD.Encualquiercasoestasituaciónnosepresentadeformafrecuente.
En otras ocasiones puede ser que un paciente presente únicamente enfermedad nomedible,
pero que sea candidato a entrar en ensayos clínicos fase III. Este hecho puede dificultar la
valoracióndelarespuesta,puestoqueunaPDesdifícildecuantificaryobjetivarenlesionesno
diana. En cualquier caso, una PD en enfermedad nomedible, para ser considerada como tal,
debeserinequívoca.
Nuevaslesiones
Laaparicióndeunanueva lesiónmalignadebe considerarseprogresiónde laenfermedad.No
existen criterios específicos para identificar nuevas lesiones radiológicas, aunque encontrarlas
debeser inequívoco.Porejemplo,noseconsideran lasvariacionesen la técnica,elcambiode
modalidadoalguna lesiónnotumoral.Estoesparticularmente importanteenpacientesen los
quelaslesionesinicialespresentanrespuestaparcialocompleta.
Una lesión que aparece en el estudio de seguimiento pero no estaba en el estudio basal se
consideracomounanuevalesióneindicaprogresión.
Si la lesióndenuevaapariciónesequívoca,debidoasupequeñotamaño,debecontinuarseen
tratamientoyre-valorarseenunestudiodeseguimiento.
28
Sienelestudiosiguientedichalesiónseconfirmacomodefinitivamentenuevatumoral,lafecha
delaprogresiónseráladelestudioprimerodondeseinsinúalalesiónporprimeravez.
La respuesta por PET necesita mención especial. Es razonable incorporar la PET como
complementodelaTCsisesospechaprogresión,especialmenteencasodenuevaslesiones.Las
lesionesnuevasseconsideran:
• SilaPETbasaleranegativoyeldeseguimientopositivo:seconsideraprogresión(PD).
• SinosedisponedePETbasal,perolaPETdeseguimientoespositivo:
• SilaPETespositivaenlanuevalesiónconfirmadaenlaTC,seconsideraPD.
• SilaPETespositivaenelseguimiento,peronoseconfirmacomonuevalesiónenel
TC,sonnecesariosotrosTCdecontrolparaconfirmar/descartarprogresión.
• SilaPETespositivaenunalocalizacióndondeexistíaenfermedadporTC,quenoestá
progresando,noseconsideraPD.
1.1.8.2DefiniciónderespuestasegúnCa125
TomandocomoreferenciaelmarcadortumoralCa125sedefinentrestiposderespuestaenel
cáncerdeovario:
• RespuestacompletaporCa125:pacientesconCa125elevadoantesdeltratamiento(valor
deCa125inicialseaigualomayorde2vecesellímitesuperiordelanormalidadmedidoen
2ocasionesconalmenos1semanadediferencia)ynormalizaciónposterior.
• RespuestaparcialporCa125:pacientesconCa125elevadoantesdel tratamiento,en las
queelvalordeCa125sereduzcaenun50%(conconfirmaciónposterioralos28días).
• Progresión por Ca125: pacientes con Ca125 en el margen de la normalidad antes del
tratamientoenlosqueseevidenciequeelvalordeCa125seaigualomayorde2vecesdel
límite superior de la normalidad medido en 2 ocasiones con al menos 1 semana de
diferencia; o pacientes con Ca125 elevado antes del tratamiento que no se haya
normalizado, en las que el valor de Ca125 sea igual o mayor de 2 veces el valor nadir
alcanzado,medidoen2ocasionesconalmenos1semanadediferencia.
29
NosonevaluableslosvaloresdeCa125enpacientesquehanrecibidoanticuerposmurinos,ano
serqueelensayomuestrequenosoninfluenciableslosvaloresdelCa125osiseharealizadoun
procedimientoquirúrgicoqueinterfieraenelperitoneoolapleuralos28díasprevios.
LafechadeprogresióncoincidiráconladelaprimeradeterminacióndeCA125elevado.Lafecha
derespuestaserá la fechade laprimeradeterminaciónqueponedemanifiestounareducción
del50%delvalordelCa125.(40,48–50)
Para calcular la respuesta por Ca125 de manera adecuada, se deben seguir las siguientes
recomendaciones:
• Lasmuestrasintervinientesylasmuestrasdeconfirmaciónrealizadasalos28díasdeben
sermenoroigualalamuestraanterior(conunavariabilidaddel10%).
• LasvariacionesdelosnivelesdeCa125dentrodelrangodelanormalidadnointerferirán
conladefiniciónderespuesta.
• Lafechadelarespuestaeselprimermomentodondeseconsiguelareduccióndel50%
delvalordelCa125.
• LospacientesquesuCa125inicialesmenorqueeldobledellímitealtodelanormalidad,
que tras el tratamiento consiguen niveles normales, no es posible considerarlos en
respuestacompleta.
• EnlaspacientesenlasqueelvalordelCa125esmayorqueeldobledellímitesuperiorde
la normalidad cuando comienzan el tratamiento de mantenimiento o consolidación,
pueden ser evaluadas siguiendo los criterios de GCIG para Ca125. No obstante, debe
tenerseencuentaquenohaydatosdevalidaciónconelCa125respectoaPFS(tiempo
libre de progresión) o OS (supervivencia global). Son necesarias dos muestras de
pretratamientoquenodifieranmásde8semanas.Sieltratamientoseadministracomo
tratamiento de mantenimiento/consolidación, se considerará respuesta si existe una
disminucióndel10%delCa125.
30
1.1.8.3ValoracióndelarespuestasegúnloscriteriosdelGynecologicCancerintergroup:integraciónRECISTyCa125
A continuación sedetallan las definicionesque laGCIG recomiendaen los ensayos clínicosde
pacientes con neoplasia de ovario. Son criterios establecidos a partir de analizar datos de
pacientesalasqueseleshanadministradoquimioterápicoscitotóxicos,peronosehanvalidado
paratratamientosbasadosendianasmoleculares.
Loscriteriosdevaloracióndelarespuestafuerondiseñadospararecidivadecáncerdeovario.En
elcasodequesetratede lavaloracióndeltratamientoprimarioenunpacientedondesehan
realizadoQTNAycirugía,ladisminucióndelCa125puedecorresponderalarespuestaporparte
deambostratamientosynoesposibledistinguircuáldelosdostratamientosoquéporcentaje
dedisminuciónesatribuibleacadauno.
CRITERIOSINTEGRADOSCA125YRECIST1.1
• Definicióndeprogresiónaltratamientoyrecurrenciatraseltratamientoteniendoencuenta
CA125(37,42)
LadefinicióndeprogresióndelaenfermedadsedefineporRECIST1.1,perotambiénpuede
producirse por la elevación del valor sérico de Ca125. La progresión se suele objetivar por
cambiosenelvolumentumoralantesquelaelevaciónsignificativadelCa125.Estehechoes
importantede cara a registrar la fechade laprogresión.Debe tomarse comoprogresión la
fechadelapruebaodeladeterminaciónséricaquecumplaprimeroelcriterio.
Enelcasodequelaenfermedadmedibledisminuyadetamañoduranteeltratamientoperoel
Ca125seencuentreenaumento,elpacientedebecontinuareltratamiento.
SilaenfermedadmedibleesestableperoelCa125sugiereprogresión,enalgunosprotocolos
sesugierecambiarel tratamiento,anoserse justifiqueporqueeltratamientopuedaestar
ralentizandoelincrementodeCa125.
Dado que las pacientes suelen tener diversas determinaciones de Ca125 durante el
seguimiento, la fecha de la progresión puede ser varios meses previa a la aparición de
31
síntomas. Por este motivo, es necesario que cada protocolo defina qué se considera
progresión, qué fecha se tendrá en cuenta y qué método (Ca125 únicamente, Ca125 +
síntomas,RECIST).
• Valoración de la mejor respuesta en pacientes sin enfermedad medible pero con Ca125
evaluable.
La valoración de la respuesta debe basarse en el Ca125, en el caso de que las pacientes
presenten enfermedad visible por TC pero no medible, o no sea posible su correcta
valoración.
• ValoracióndelamejorrespuestaenpacientesconenfermedadmedibleyCa125evaluable.
EsnecesariocombinarlarespuestaporCa125yporRECIST1.1.Tabla10.
LarespuestadeberegistrarseporseparadoporRECISTyCa125.
En pacientes en los que la enfermedad es evaluable por ambos criterios, la fecha de la
respuestaeslaqueprimerocumplacriterios(TCoCa125).
Seaplicaelsiguientealgoritmo:
• SiporRECISTesclaramenteunaPD,inclusoantesqueladeterminacióndelCa125alos28
días,seasumePD.
• SiseconsideraPDporRECIST,perorespondedoresporCa125,seasumeRP.
• Si por RECIST presenta enfermedad estable y responde por Ca125, se considerará
respondedor.
32
Tabla10:IntegracióndeloscriteriosderespuestaRECISTyporCa125(37,42)
33
1.1.9Medidasdeduracióndelarespuestaaltratamiento
SegúnlaNationalCancerInstitute(NCI)ylaGuíasdelaFoodandDrugAdministration(FDA)se
defineladuracióndelarespuestaendiversostérminos(51,52)
• Supervivenciaglobal (OS,overallsurvival):Tiempoquetranscurredesdeeldiagnóstico
delaenfermedadhastalamuertedelpaciente,sintenerencuentalacausadelamisma.
• Supervivencia libre de progresión (PFS, Progression Free Survival): Tiempo que
transcurredesdeel inicio del tratamientoo la randomizaciónhasta la progresiónde la
enfermedad o la muerte. Incluye el tiempo transcurrido durante y después del
tratamientodelaenfermedadqueelpacientevivesinempeorar.Enunensayoclínicoes
unmétodoválidoparavalorarlaefectividaddeuntratamiento.
• Supervivencia libre de enfermedad (DFS o RFS: disease-free survival o relapse-free
survival): Es el tiempo transcurrido desde el final del tratamiento hasta el tratamiento
primario hasta la recidiva. En los ensayos clínicos permite evaluar los nuevos
tratamientos.
• Supervivencia libre de Platino (PFI, Platinum-free interval): Se define como el tiempo
transcurrido desde el último ciclo de quimioterapia del tratamiento primario hasta la
fechadeaparicióndelarecidiva.(53)
34
1.2PET:Tomografíaporemisióndepositrones
LaPETesuna técnicade imagendemedicinanuclearen laqueseutilizan radiofármacos,que
permitenobtenerimágenestomográficasdeprocesosbioquímicos“invivo”.(54)
Los radiofármacos están formados por un fármaco transportador y unisótopo radiactivo. El
isotoporadioactivonospermiteobtenerlaimagenyelfármacotransportadoreslapartedela
moléculaaestudiar.
Losisotoposemisoresdepositrones,tienenunavidamediacortaylosutilizadosdeformamás
frecuenteenmedicina(11C,13N,15Oy18F)sesintetizanenunciclotrón.
Existeunagranvariedadderadiofármacosemisoresdepositrones,condiferentesaplicaciones
clínicasenloscamposdeOncología,NeurologíaylaCardiología.
Enoncología,elradiofármacomásutilizadoesla18F-Fluordesoxiglucosa(FDG),queesunanálogo
de la glucosa, y nos informa de la actividadmetabólica. Actualmente es el radiofármacomás
disponibleparalaprácticaclínica.
Elprimerciclotrónfueinventadoen1930.Apartirdeesemomentoseestudiólaposibilidadde
utilizarlosisotoposemisoresdepositronesenlacienciaylamedicina.ElprimertomógrafoPET
data del 1974 (Phelps and Hoffman). Por último, en 1998 (Pittsburgh) se fabricó el primer
prototipo integrado de PET/TC, que permitió en un único equipo y en la misma posición del
paciente,obtenerimágenesfuncionales,morfológicasylafusiónentreambas.(55)
35
1.2.1Fundamentosfísicosytecnológicos
Esnecesario teneren cuentaque,previoa la aplicación clínica, la FDG requiere la síntesisdel
radiofármaco emisor de positrones (18F) que se realiza en el ciclotrón. Posteriormente, en un
laboratorio de radiofarmacia próximo al ciclotrón, debe realizarse el marcaje de la desoxi-D-
glucosacon18Fy,porúltimo,laadquisicióndelasimágenesenuntomógrafoPET.
El ciclotrón es un acelerador circular de partículas cargadas. Estas partículas son aceleradas
medianteuncampomagnéticooscilatoriohastaquetienenunaenergíacinéticasuficientecomo
paraproducirreaccionesnuclearesalchocarconunmaterialllamado‘blanco’.Asíseformanlos
radionúclidosquerequierenciclotrón,ylosmásutilizadosson:15O,13N,11Cy18F.(56)
Unadelascaracterísticasfundamentalesdelosradionúclidosemisoresdepositroneseslavida
mediaultracorta.Tabla11.
Tabla 11. Radionucleidos emisores de positrones conaplicaciónenmedicina.Isótopo Periodode
semidesintegraciónEnergía de emisión depositrón
11C 20.4min 96013N 9.96min 119015O 2.05min 172018F 109.6min 63538K 7,6min 268073Se 7.1h 132075Br 1.6h 172076Br 16.1h 390062Cu 9.7min 293068Ga 35.3min 180082Rb 1.3min 3320
Lospositronesemitidosdespuésdeunbreverecorridoenlamateriaseaniquilanconunelectrón
negativo, loquegeneracomoconsecuenciadosfotonesdealtaenergía(511keV)de lamisma
direcciónperoensentidoopuesto.
Ellaboratorioderadiofarmaciadebesituarseadyacentealciclotrón,debidoalacortavidamedia
de los radioisótopos y también por protección radiológica del personal. En el laboratorio de
radiofarmaciaserealizaelmarcajederadiofármacos.
Comopasoprevioalaadministracióndelasdosisalospacientesesnecesariorealizarelcontrol
decalidaddelmismo(esterilidad,ausenciadepirógenos,etc…).
36
Enlatabla12semuestranalgunosejemplosderadiofármacos(57)
Lospacientes,despuésdeesperarelperiododeincorporacióndelradiotrazador,secolocanenla
camilla del tomógrafo PET para adquirir las imágenes. Primero se adquiere el topograma, a
continuación las imágenesdelTCymástarde laPET.Estas imágenesmostraran ladistribución
tisularenelmomentodelaadquisicióndelamoléculainyectada.(43)
La base fundamental del tomógrafo PET para la detección de los radiofármacos emisores de
positronessebasaenquelosfotonesresultantesdelaaniquilaciónseemitensimultáneamente,
en lamisma dirección pero en sentido opuesto. Los detectores son de cristales inorgánicos y
estánubicadosenformadeanillo,demaneraquelosparesopuestosdetectanlascoincidencias.
Las señales de los detectores se transmiten a circuitos independientes de amplificación y
discriminacióndeenergíaysiamboscircuitosproducenunaseñalenunintervalodetiempomuy
estrechoseconsideraunepisodiodecoincidencia(detecciónporcoincidencia). (58)
Esteepisodiodecoincidencialocalizalaaniquilacióndelpositrónenunpuntodelalíneaqueune
losdosdetectores(líneadecoincidencia).
37
1.2.2Fundamentosbioquímicosyfisiológicos
LaFDG:
Elmetabolismode laglucosaesesencialparael correcto funcionamientode las célulasyestá
aumentadoenel tejidotumoralenrelaciónconel tejidonormalsanoadyacente.LaFDGesel
trazadormásutilizadodeformageneralenelmundo.Enrealidad, la fórmulabioquímicade la
FDGeslamismaquelaglucosa,exceptoenqueselesustituyeungrupoOHporel18F.
LaFDGseadministraporvíaendovenosa.UnavezlaFDGseincorporaenlacélulaesfosforilada
por la acción de la enzima hexoquinasa y pasa a 18F-FDG-6-fosfato. A partir de aquí queda
atapadaynosigue lasvíaglicolítica.Quedaenel interiorde lacélulauntiempo inversamente
proporcionalalaconcentraciónglucosa-6-fostafasa.
Lavaloracióndelmetabolismodela18F-FDGdelasimágenesPET/TCserealizahabitualmentede
forma visual y semicuantitativa. El análisis semicuantitativo está basado en índices que
relacionanlaactividaddelalesiónconladosisinyectadayelpesodelpaciente.
Entrelosíndicesquerelacionanlaactividaddelalesión,ladosisinyectadayelpesocorporal,el
másutilizadoeselSUV(StandardizedUptakeValue),quefuedescritoporHaberkornysedefine
comoelcocienteentrelaconcentraciónde18F-FDGeneltumoryladosisinyectadadivididapor
el peso corporal. Posteriormente, Kim y colaboradores propuso calcular el SUV a partir de la
superficiecorporalenvezdelpeso.(59,60)
Existeunarelacióndirectaentreelaumentodelatasaglucolítica,latasadeproliferaciónoel
crecimientotumoral,lahistologíayelgradodemalignidad.(61,62)
Tambiénhayquetenerencuenta la influenciade losnivelesplasmáticosdeglucosae insulina
sobre la captación tumoral de 18F-FDG. El aumento de la glicemia se acompaña de una
disminuciónde lacaptaciónde 18F-FDG,debidoaque lahiperinsulinemiageneracompetencia
entrelaglucosayla18F-FDGeneltransportadordemembrana(GLUT).(56)
Existeunanecesidad cada vezmayorde valorar la respuesta al tratamiento antineoplásicode
formamás precoz y de forma no invasiva, especialmente con la tendencia actual de terapias
38
adaptadasalriesgo.Enestepuntosehanpublicadoinfinidaddetrabajosenlosqueseplanteala
utilidadde laPETen lavaloraciónde la respuestaal tratamientoneoplásico, conel interésde
predecirycontrolarestarespuesta,ypoderoptimizarlosprotocolodetratamiento.
1.2.3Aplicacionesclínicasdela18F-FDGPET/TC
LasprincipalesaplicacionesclínicasdelaPET/TCcon18F-FDGsonenelcampodelacardiología,
laneurologíayfundamentalmenteenlaoncología.(63)
Dentro del campo de la oncología, la PET/TC ha demostrado su utilidad en las siguientes
situaciones:
• Diagnóstico diferencial entre benignidad ymalignidad: la determinación de forma no
invasivadelaprobablebenignidadomalignidaddeunalesiónesfundamentalenalgunos
pacientes,dadoquecondicionalaactituddiagnósticayterapéutica.Frecuentemente, la
lesión tumoral es accesible para la biopsia, pero existen pacientes en los que los
procedimientosinvasivosnoestánexentosderiesgosimportantes.
• Estadificacióninicial:Debidoaquesetratadeunestudiodecuerpoenteroconelevada
sensibilidadpara ladeteccióntumoral,esdegranutilidaden laestadificación inicialde
numerosostumores.Tieneespecialrelevancialarentabilidaddiagnósticaenladetección
demetástasis.
• Localizaciónóptimadelpuntodebiopsia:Laslesionestumorales,tantoprimariascomo
metastásicas, no son siempre biológicamente homogéneas. Ante la necesidad de
confirmarlanaturalezatumoraldeestaslesiones,laPETpuedeayudaradefinirellugar
precisodelabiopsiaolocalizarlalesiónmásaccesible
• Valoraciónde larespuestaaltratamiento:Lacirugía, laradioterapiay laquimioterapia
son lostratamientoshabitualmenteutilizadosenoncología.Larespuestaaltratamiento
sevaloramediantetécnicasde imagenmorfológicas, queestán limitadasa lavariación
del tamaño y densidad radiológica de las lesiones. En este contexto, la PET/TC puede
39
aportar información funcional y metabólica. Es posible realizar una valoración de la
respuesta durante el tratamiento (precoz) o al final del mismo. La información
metabólica es especialmente importante en la valoración de masas residuales post-
tratamiento,dondeconocersiexistetumorviableesderadicalimportancia.(64)
• Sospecha de recidiva: La detección de la recidiva se fundamenta habitualmente en
hallazgosclínicos,bioquímicosobienporaumentodemarcadorestumorales.LaPET/TC
tiene una elevada rentabilidad en la localización de la recidiva, pero también es
importanteenpacientesconopciónatratamientoradical.
• Planificacióndelaradioterapia:ElprincipalobjetivodelaPET/TCenlaplanificacióndela
radioterapiaescontribuiralamejordefinicióndelvolumendetratamiento.
El impacto que la PET/TC produce en la planificación de la radioterapia incide sobre la
indicación del tratamiento (curativo o paliativo), la delimitación de los contornos del
volumen tumoral, la variabilidad inter-observador en la planificación geométrica y,
eventualmente,sobrelaeficaciaterapéutica.(65)
40
1.3SituaciónactualdelaPET/TCenelcáncerdeovario
En la neoplasia de ovario se utiliza la PET/TC fundamentalmente en el caso de sospecha de
recidiva. Sehanpublicado valoresde sensibilidaddel 72-100%, y deespecificidaddel 40-90%,
coneficienciasdiagnósticashastadel77-91%.(66–69)
Enunmetaanálisis con34artículos,publicadoen2009, seestablecióque laPET/TC tieneuna
sensibilidadpromediode91%,siendomayorqueenelcasodelTC,RMoPET(sinTC).(70)
Limeiycolaboradores, enotrometaanálisisenel2013sobrecáncerdeovarioensospechade
recidivapublicaronunosdatosdesensibilidad88.6%,especificidad90.3%,razóndeverosimilitud
positiva 6.104 (95%CI, 3.904-9.543) y razón de verosimilitud negativa 0.122 (95%CI, 0.077%-
0.192%), OR 57032(IC 95%30764-105.73). Los autores de ambos metaanálisis destacan el
elevadoVPP/LHR+yelhechodequeelVPN/LHR-noestanbrillante.(68)
ExistentrabajosprospectivosenrecidivadecáncerdeovariodondelaPETescapazdecambiarla
estadificación en un 55-59% de las pacientes, y especialmente relevante en pacientes con
marcadotumoralelevadoperopruebasdeimagennegativas.(67,68)
SehapublicadorecientementeutilidaddelaPET/TCenlaseleccióndepacientescandidataspara
lacirugíaderescate.(71)
Hasta ahora, las guías de actuación clínica de las principales sociedades no contemplaban la
PET/TC en la estadificación inicial de pacientes con neoplasia de ovario. En las guías de la
NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)secitaquelaPET/TCpodríaserdeutilidadenla
caracterizacióndepacientesconlesionesanexialesindeterminadas.(5)Afinalesdel2016,enlas
guíasdelaNCCNsehaintroducidounpequeñoapartadoenlaestadificacióninicialdelcáncerde
ovario localmente avanzado candidatas a QTNA, donde por primera vez se plantea como
opcionallarealizacióndeunaPET/TC.Comonovedad,enoctubredel2016sehapublicadouna
GuíadeactuaciónclínicacomúndelaSocietyofGynecologicOncologyy laAmericanSocietyof
Clinical Oncology, en pacientes con cáncer de ovario localmente avanzado donde se plantea
también comoopcional el estudio con otras pruebas de imagen, y nombran como ejemplo la
PET/TColaRMcondifusión.(23)
41
EnlosúltimosañosexistendiversaspublicacionessobrelaPET/TCenlaestadificacióninicialdela
neoplasia de ovario. Castellucci mostró que puede haber un incremento en la precisión del
estadiopretratamientodel69-75%mediantePET/TCcomparadoconel53-55%obtenidoconla
TC.(72)Fagottiycolaboradores,enunestudioprospectivosobrelavaloracióndelaresecabilidad
enpacientesconrecidiva,combinandolainformacióndelaPET/TCyla laparoscopia,consiguió
unvalorpredictivonegativode88.9%,especificidadde59.3%,valorpredictivopositivode78.8%,
sensibilidadde95.3%,yeficienciaglobalde81.4%.(73)
Risum y colaboradores concluyen que la PET/TC en la estadificación puede condicionar la
migracióndelestadiohastaenun45%deloscasos.Losautoresconstatanquealgunoscriterios
valorables PET (estadio IV por PET, afectación masiva mesentérica y exudado pleural) son
variablesdemalpronóstico.Enesteestudiosesugierequeestasvariablespodríanserindicación
deQTNA,aunquesedeberíanestudiarenensayosclínicos.(74)
Existenmuy pocos estudios publicados sobre la monitorización del tratamiento en cáncer de
ovario mediante PET con 18F-FDG. La idea fundamental que se plantea es si comparar el
resultadodeunaPETbasalyotrotrasQTNApodríadiscriminarentrepacientesrespondedorasy
norespondedoras,basándoseentrelasdiferenciasenelvalordeSUVmáxydelvolumentumoral
metabólico obtenidos entre el estudio basal y posterior a laQT neoadyuvante. En un estudio
prospectivo,Avrilmostró correlación significativaentreel cambiodel SUVdel estudio inicial y
traslaQTNA,peronoconlarespuestapormarcadortumoralCa125,niconlarespuestaclínica
segúnloscriteriosestablecidos.Enelsubgrupodepacientesrespondedoras(aquéllasenlasque
presentabanunadiferenciade20%enlareduccióndelSUVmáxtraselprimercicloy>50%trasel
tercer ciclo) se consiguió un porcentaje del 33% de cirugías de intervalo macroscópicamente
completasrespectoel13%enelgrupodenorespondedoras,ademásdepresentarunamayor
supervivenciaglobalrespectoalasnorespondedoras.(75)
42
43
JUSTIFICACIÓNDELESTUDIO
44
45
2.JUSTIFICACIÓNDELESTUDIO
Elpronósticodelcáncerdeovariolocalmenteavanzadoesmalo,diagnosticándoseun60%delos
casosenestadiosavanzados(estadiosIIIyIVdelaFIGO),contasasdesupervivenciaa5añosque
nosuperanel20%.(1)
LadeterminacióndelCa125yTomografíaComputerizada(TC)hastaahorahansidoconsideradas
y utilizadas como las técnicas estándar, tanto en el estudio de extensión inicial como en la
valoracióndelarespuestaaltratamiento.(5,14,35,74)
Eltratamientoestándardelaneoplasiadeovarioes lacirugíadecitorreducciónseguidadeQT
basada en Platino con la adición de Taxanos. La citorreducción primaria es agresiva e incluye
histerectomía, doble anexectomía, omentectomía, linfadenectomía pélvica y paraaórtica, así
comootrasreseccionesquesepuedanconsiderarnecesariascomo lapancreatectomíaparcial,
resecciónhepática,esplenectomíaolacolecistectomía.(5)
Múltiplesestudioshanconfirmadoquelacitorreducciónóptimaeselprincipalfactorpronóstico
con impacto en la supervivencia de las pacientes con cáncer de ovario y han constatado que
esfuerzos quirúrgicos con enfermedad residual superior a 2 cmno tienen ningún impacto. El
consenso actual es que un tratamiento quirúrgico óptimo en el cáncer de ovario avanzado es
aquellacirugíaenlaqueeltumorresidualescero.(5,6,18)
Estáaceptadoqueenpacientesconneoplasiadeovariolocalmenteavanzada,enlasquenoes
posible una citorreducción óptima primaria (Criterios de irresecabilidad tabla 6), se utilice la
QTNA seguida de cirugía de intervalo. El objetivo principal es obtener una reducción tumoral
suficiente para conseguir una cirugía óptima, pero también disminuir la morbi-mortalidad
derivadadelostratamientosquirúrgicosagresivosy,conello,reduccióndeloscostesderivados
de las largashospitalizacionesdebidasa lascomplicacionesosecuelasdeestetipodecirugías.
(5,23)
Con esta nueva orientación terapéutica se hace prioritario el disponer de técnicas “poco
invasivas” que permitan tanto una valoración adecuada de la extensión primaria de la
enfermedad, con la consiguiente entrada en protocolo de QT inmediatamente después de
46
obtenido el diagnóstico, así como la monitorización de la respuesta al tratamiento, a fin de
valorarlareduccióntumoral,volumentumoralresidualypreverlaposibilidaddecitorreducción
óptima.(22,41,42,74–76)
La laparoscopia como técnicaquirúrgicamínimamente invasivapermiteobtenereldiagnóstico
histológico,unaevaluaciónadecuadade laextensión intraperitonealde laenfermedadyde la
posibilidadderesecabilidadprimariaoenintervalo,sinlamorbilidadasociadadelalaparotomía.
Peroenalgunasregionesdelacavidadabdominalseencuentralimitada.(79)
LaPET/TCcon18F-FDGesunatécnicadiagnósticaampliamenteutilizadaenoncología,quetiene
un papel fundamental en la estadificación, predicción de respuesta al tratamiento,
monitorización y sospecha de recidiva en tumores de gran incidencia como la neoplasia de
pulmón, laneoplasiademama, laneoplasiadeesófagooel linfoma.Laprincipalventajade la
PET/TCessusensibilidadparadetectarmetástasisadistancia.(63)
Laintencióndeesteestudioesvalorarsi laPET/TCnospuedeayudarcomotécnicanoinvasiva
enlaestadificacióninicial,conunavaloracióndelaextensióndelaenfermedadmásexactaque
las técnicas convencionales, y si permite valorar la posibilidad de resecabilidad primaria. Por
último, interesa evaluar si la PET/TC permite valorar de la respuesta al tratamiento QT
adyuvante,asícomoestudiarsipermitepredecirlasensibilidadalPlatino,laresecabilidadenel
intervaloobienlarespuestaanatomopatológica.
47
HIPÓTESIS
48
49
3.HIPÓTESIS
Evaluar el rendimiento diagnóstico de la PET/TC en la extensión inicial, en la resecabilidad
primariayenlavaloraciónderespuestaaQTNAencáncerdeovario.
1. LaPET/TCessuperioralaTCabdomino-pélvicaenlaestadificacióninicialdepacientescon
cáncerdeovario:
1.1. Enladetecciónmetástasisadistancia.
1.2.EnloscambiosdeestadiosFIGOeimplicacionesterapéuticas.
2. La PET/TC es mejor que la TC abdomino-pélvica en la evaluación de la resecabilidad
primaria,respectoalalaparoscopiadiagnostica(goldstandard).
3. Esposiblerealizar lavaloraciónde larespuestaa laQTNAmediantePET/TCenpacientes
conneoplasiadeovariolocalmenteavanzada(noresecablesdeformaprimaria):
3.1.Existeunavariabledelta(∆)delaPET/TCqueespredictoradelasensibilidadalPlatino,
delaresecabilidadenelintervaloy/odelarespuestaAP.
3.2. La PET/TC es mejor que el método Gynecologic Cancer InterGroup en cuanto a
predicción de la sensibilidad al Platino, de la resecabilidad en el intervalo y/o de la
respuestaAP.
50
51
OBJETIVOS
52
53
4.OBJETIVOS
Establecer el rendimiento diagnóstico de la PET/TC en la extensión inicial, en la resecabilidad
primariayenlavaloraciónderespuestaaQTNAenelcáncerdeovario.
1. CompararlaestadificacióninicialobtenidamediantePET/TCconlaTC:
1.1. Porcentajedepacientesconmetástasisdetectadas.
1.2. EstadiosFIGOeimplicacionesterapéuticas.
2. Comparar la evaluación de la resecabilidad primaria mediante PET/TC y de la TC
abdomino-pélvica,ambasrespectoalalaparoscopiadiagnostica(goldstandard)
3. Determinar la valoración de la respuesta la QTNAmediante PET/TC, en pacientes con
neoplasiadeovariolocalmenteavanzada(noresecablesdeformaprimaria):
3.1. Mediante la disminución del SUVmáx (∆SUV) como predictor de la sensibilidad al
Platino,delaresecabilidadenelintervaloy/odelarespuestaAP.
3.2. Comparado con el métodoGynecologic Cancer InterGroup, y encontrar la variable
mejorpredictoradelasensibilidadalPlatino,delaresecabilidadenel intervaloy/o
delarespuestaAP.
54
55
MATERIALYMÉTODOS
56
57
5.MATERIALYMÉTODOS
5.1Estadificacióninicial
5.1.1Pacientes
Entreenerodel2011ymarzodel2013seincluyeron27pacientes(edadmedia62.5años,rango
46-82) derivadasdesdediferentes institucionesalHospitalUniversitariodeBellvitge.Todas las
pacientesdisponíandeTCconcontrasteyodadoendovenosoenelqueeraevidenteunamasa
sólido-quísticadeprobableorigenanexial (19pacientesTCabdomino-pélvico,8pacientesTC
tóraco-abdominal). A todas las pacientes se les realizó una PET/TC como estudio de
extensión inicial previa a la laparoscopia diagnóstica. Laadquisiciónde laPET/TCse realizó
segúnelprotocolodescritoenelapartado5.4.Todas laspacientesfirmaronelconsentimiento
informadoespecífico.
Lasprincipalescaracterísticasdelaspacientesserecogenenlatabla13.
Tabla13.CaracterísticasdelospacientesGruponúmero1 Media(Rango)Edad 62.5(46-82)añosCa125 587(15-2280)UI NºdePacientesFIGOinicial II 3
III 17IV 7
Histología
Seroso 25Endometrioide 1Mixto(serosos+célulasclaras) 1
Origendeltumor Anexial 25Peritoneal 2
Tratamientoprimario Cirugíaprimaria 10Quimioterapianeoadyuvante 17
ClasificacióndelaFIGOdel2009.(7)
58
5.1.2AnálisisdelaimagenPET/TCydefinicióndelasvariables
Lalaparoscopiadiagnósticayelanálisisanatomopatológicodeconfirmaciónfueronconsiderados
el“goldstandard”paradeterminarladiseminaciónintraabdominalyextraabdominal.
En las imágenesde la PET se calcularonde forma semiautomática los valores del SUVmáxdel
tumorprimario(SUVprimario)ylalesiónmásactivadetodoelestudio(SUVGlobal),asícomoel
MTV(volumenmetabólicotumoral)decadapaciente.SeutilizólafórmulahabitualdeSUVmáx:
Dondereslaconcentracióndeltrazador[kBq/ml]medidaenlaregióndeinterés(ROI),aʹesla
dosisinyectadadetrazadorcorregidapordecay[kBq],ywelpesodelpaciente[g].(80)
Se consideraron positivas en la PET/TC las lesiones y/o adenopatías que presentaban un
gradodeactividadmetabólicadeSUVmáxigualosuperiora2.5g/ml.
De cada paciente se registraron los datos de cada una de las imágenes patológicas
(localización,diámetromáximoySUVmáx)deltumorprimario,delasadenopatíasregionales,y
delasmetástasisperitonealesyadistancia.Asímismoseregistraronloshallazgosdescritosen
losinformesdeTC.
El volumen metabólico tumoral (MTV) se obtuvo como la suma de vóxeles resultante de la
delimitaciónautomáticadecontornosvolumétricosparacadalesión,tomandocomoreferencia
el42%delvalordeintensidaddeactividadmetabólicamáxima.(81)
Tambiénseregistróelnúmerodeáreasdelperitoneoconmetástasisperitoneales(unpuntopor
áreaconmetástasis.Puntuacióndel0al7:pelvis,gotieraparacólicaderecha,gotieraparacólica
izquierda,regiónperihepática,subfrénicaizquierda,mesenterioyomento).Asímismo,también
seregistróelvalordeCa125previoaltratamiento.
Se registraron los cambios de la FIGO inicial, la intención terapéutica antes y después de la
PET/TC, así comoun seguimientomínimode8mesesde laspacientes (exceptoenel casode
muerte).
59
5.1.3Análisisestadístico:
El análisis estadístico se realizómediante el programa IBMSPSS statistics versión 21(SPSS Inc,
Chicago,IL,EEUU).
Secalcularonlosparámetrosestadísticosdesensibilidad,especificidad,valorpredictivopositivo,
valor predictivo negativo, razón de verosimilitud positiva, razón de verosimilitud negativa,
exactitud diagnóstica para la detección de adenopatías regionales ymetástasis peritoneales y
metástasisadistanciadelaTCylaPET/TC.
Lascaracterísticasde laspacientes (Ca125,MTV,SUVmáx,númerodemetástasisperitoneales,
PFSyPFI)conysinmetástasisadistanciadetectadasporlaPET/TCsecompararonmedianteel
testexactodeFisherpara las variables cualitativas y laUdeMann-Whitneypara las variables
continuas.
Se calculó el porcentaje de cambio de la FIGO y de la intención terapéutica atribuibles a la
PET/TC(respectoalaTCinicial).
60
5.2Valoracióndelaresecabilidadprimaria
5.2.1Pacientes
Seincluyeronenesteestudiolasmismaspacientesdelapartado5.1,ungrupode27mujerescon
sospechadecáncerdeovario(edadmedia62.5años,rango46-82)derivadasdesdediferentes
instituciones al Hospital Universitario del Bellvitge. Todas las pacientes disponían de TC con
contraste yodado endovenoso en el que era evidente una masa sólido-quística de probable
origenanexial(19pacientesTCabdomino-pélvico,8pacientesTCtóraco-abdominal).Atodas
las pacientes se les realizó una PET/TC como estudio de extensión inicial previo a la
laparoscopia diagnóstica (1-3 semanas de diferencia entre ambas pruebas diagnósticas)
siguiendo el protocolo descrito en el apartado 5.4. Todas las pacientes firmaron el
consentimientoinformadoespecífico.
5.2.2Laparoscopiadiagnóstica
Paralaestadificacióniniciallaparoscópicaseutilizaron2o3accesossuprapúbicos.Seconsiguió
el neumoperitoneo insuflando CO2. Durante la laparoscopia se evaluaron todas las áreas
abdominalesposiblesysevalorólaposibilidadderesecabilidadprimaria,siguiendoloscriterios
de irresecabilidad de la tabla 6. También se tomaronmuestras de las ascitis y de las lesiones
peritonealesparaelposterioranálisisanatomopatológico.
61
5.2.3AnálisisdelaimagenPET/TCydefinicióndelasvariables
Para el análisis de la valoración de la resecabilidad se creó un registro especial para los
hallazgos abdominales de la TC y la PET/TC, así como de la confirmación histopatológica
resultantedelalaparoscopiadiagnóstica.ElcampodeestudioescogidodelaPET/TCydelaTC
comprendíadesdelacúpulahepáticahastaelsuelopélvico.Seincluyeronasímismolosposibles
hallazgosenlapleuradiafragmáticatantoenlaTCcomoenlaPET/TC.
Lalaparoscopiadiagnósticayelanálisisanatomopatológicodeconfirmaciónfueronconsiderados
el “gold standard” para determinar la diseminación intraabdominal (adenopatías regionales y
metástasisperitoneales).
Laenfermedaddecadapacientefueconsideradacomoresecableonoresecableenfunciónde
loshallazgosdelalaparoscopiadiagnostica,teniendoencuentaloscriteriosdenoresecabilidad
descritos en la tabla 6. La presencia de un único criterio de la lista ya fue considerada
enfermedadnoresecable.
Los hallazgos concordantes entre la TC y la PET/TC y la laparoscopia diagnóstica fueron
considerados verdaderos positivos y negativos respectivamente. Se realizó un seguimiento
mínimode8mesesencadapaciente(exceptoencasodeexitus).
Encasodeadenopatíashipermetabólicaspatológicasextraabdominalesometástasisadistancia,
se realizó biopsia cuando fue posible. En los casos en los que no fue posible la confirmación
histopatológica (p ej.metástasis a distancia subcentrimétricas, imposibilidad de realización de
linfadenectomíaparaaórticaduranteelintervalo…)seconsideraroncomotumoraleslaslesiones
y /o adenopatías que en ausencia de signos clínicos y analíticos de proceso
inflamatorio/infeccioso,traslaQT(yafueratras4ciclosdetratamientoneoadyuvanteofinaldel
tratamiento),hubiesendesaparecidooreducidosutamañoy/ometabolismo.
El tratamiento se escogió en función fundamentalmente de la laparoscopia diagnóstica y la
situaciónclínicadelaspacientes.EnocasionesloshallazgosdelaPET/TCcontribuyerontambién
en la decisión terapéutica. En los casos en los que la laparoscopia no encontraba criterios de
irresecabilidad (tabla 6), a las pacientes se les realizaba cirugía completa primaria. En las
pacientesconsideradasnoresecables,únicamentesetomaronbiopsiasmúltiplesdelperitoneoy
setrataronconQTNA(3o4ciclos)seguidosdecirugíadeintervalo.
62
5.2.4Análisisestadístico
El gradode acuerdo entre las técnicas de imagenque estudiamos (TC abdomino-pélvico y los
hallazgosabdominalesdelaPET/TCrespectoalalaparoscopiadiagnóstica)fueanalizadoconel
coeficientedeKappadeCohen.Setomócomoreferencialatabla14dondeapareceelvalordel
coeficienteKappadeCohenqueexpresalafuerzadeconcordanciaentredospruebas:(82)
Tabla14.ValoracióndelÍndiceKappa
Valordek Fuerzadelaconcordancia<0.20 Pobre0.21–0.40 Débil0.41–0.60 Moderada0.61–0.80 Buena
0.81–1.00 Muybuena
63
5.3PET/TCenvaloracióndelarespuestaaltratamientoneoadyuvante
5.3.1Pacientes
Sehan seleccionado26pacientes concáncerdeovario localmenteavanzado, consideradasno
resecablesdeformaprimaria.Enlatabla15sedescribenlascaracterísticasmásimportantesde
este segundo grupo. A todas estas pacientes se les realizó una PET/TC inicial pretratamiento
(PET1)yunaPET/TCdecontroltras4ciclosdeQTNA(PET2).Serealizóunseguimientomínimo
de 8 meses en cada paciente (excepto en caso de exitus). El protocolo de adquisición de la
PET/TCeseldescritoenelapartado5.4.
Tabla15.Característicasdelaspacientesdelgruponúmero2. Media(rango)añosEdad 60.44(45-81) NºdePacientesFIGOinicialporPET/TC III 9
IV 17
Histología Seroso 24Célulasclaras 1Endometrioide 1
Tratamientoprimario Quimioterapianeoadyuvante 26
5.3.2AnálisisdelaimagenPET/TCydefinicióndelasvariables
Mediante la estación de trabajo PET/TC dedicada AW workstation (GE Healthcare) se han
obtenido los valores del volumen metabólico tumoral (MTV), SUVmáx del tumor primario
(SUVPrimario)yelmayorvalordeSUVmáxtumoraldelestudio(SUVGlobal),tantoenlaPET1y
comoen laPET2.TambiénsehadeterminadoelvalordelmarcadortumoralCa125en losdías
previosalPET1yseharepetidolaoperaciónenlosdíascercanosalPET2.Sehacalculadoelvalor
porcentual de la diferencia de todas las variables: ∆MT, ∆MTV, ∆SUVglobal y ∆SUVprimario
siguiendolasiguientefórmula:
∆
64
Todas las pacientes firmaron el consentimiento informado específico y disponen de cómo
mínimo8mesesdeseguimientotraslafinalizacióndeltratamiento.Secalcularonlosvaloresde
PFSyPFIdecadapaciente.
SeutilizaronloscriteriosdelGCIGqueintegranelmarcadortumoralCa125yloscriteriosRECIST
1.1, descritos en el apartado 1.1.7. Se definieron según los criterios del GCIG como
respondedoras (las que presentaban respuesta completa o parcial) y no respondedoras (en el
casodeestabilidadoprogresióntumoral).
Asímismo,seconsideraronsensiblesalPlatinoaquellaspacientesquenopresentabanrecidiva
los 6 primeros meses en el registro seguimiento clínico. Por otro lado, se consideraron
resistentesalPlatinoaquellaspacientesquepresentaronrecidivadurantelos6primerosmeses
documentadaclínicamente,traslafinalizacióndeltratamiento.
Sedefinieroncomoresecablesenelintervaloaquellaspacientesirresecablesdeformaprimaria,
quetras3ciclosdeQTfueposiblerealizarlacirugíadeintervalo,alcanzandoreseccióncompleta
(R0). Se consideraron no resecables las pacientes que cumplían los criterios de resecabilidad
descritosen latabla6,obienen lasqueúnicamenteseconsiguióunacirugíasubóptima (R1).
(43,44)
Seconsideraronquepresentabanrespuestaanatomopatológicaaquellaspacientesinicialmente
irresecablesque, tras3-4 ciclosdeQT,en laanatomíapatológicade la cirugíade intervalono
presentabanenfermedadmayorde2cmenelabdomensuperiory/obienelresultadodefinitivo
deanatomíapatológicafueunestadioypinferioroigualaIIIB.(44,46)
65
5.3.3Análisisestadístico
Seha construidounmodelode regresión logísticade cadavariablepor separado (GCIG,∆MT,
∆MTV,∆SUVGlobaly∆SUVprimario)paraanalizarsucapacidaddepredecirdelasensibilidadal
Platino, la respuesta anatomopatológica y la resecabilidadenel intervalo. Cada variable seha
analizadoconstruyendounacurvaROC.Enaquellasvariablesquehanresultadoserpredictoras
(p<0.05)sehacalculadoelpuntodecorteóptimo,siguiendolafórmuladelÍndicedeYouden:
J=Sensibilidad+Especificidad−1
Se compararon los valores de PFS y PFI entre los pacientes considerados sensibles al Platino
(recidiva ≥ 6 meses) con los resistentes al Platino (recidiva <6 meses) mediante el test U de
Mann-Whitney.
5.4ProtocolodeadquisicióndelaPET/TC
LosestudiosPET/TCserealizaronconunequipoDiscoveryST(GEHealthcare,Waukesha,WI).A
todaslaspacientesselesindicóayunasdecomomínimo6horas.Losnivelesdeglucosafueron
en todos los casos menores de 150 mg/dL en el momento de la inyección de la FDG (3.7
MBq/kg).Elperiodode incorporación fueentre90y120minutos.Se realizó laadministración
endovenosadefurosemida(10-20mg)unahoraantesdelaadquisicióndelestudio,parareducir
laconcentracióndeFDGeneltractourinario.
El protocolo de adquisición diseñado se componía de un estudio TC de cuerpo entero sin
contrasteyodadooralniendovenoso(140kVy80mA)yposteriormentelaadquisicióndePETde
cuerpo entero (modo 3D, AQ 2-3minutos FOV en función del peso). En algunas ocasiones se
realizarontambiénadquisicionestardíasabdomino-pélvicas.
Las imágenes de TC se utilizaron para la corrección por atenuación de las imágenes PET de
emisión,mediantemétodoiterativo(OSEM).Elanálisisdelasimágenes,incluyendoelcálculodel
SUVdelaslesiones,serealizóenlaestacióndetrabajoconsoftwarededicadoAWworkstation
(GEHealthcare).
66
67
INVESTIGACIÓNYRESULTADOS
68
69
6.INVESTIGACIÓNYRESULTADOS
6.1.Estadificacióninicial
6.1.1HallazgosdelaPET/TCcomparadoconlaTC:tumorprimario,adenopatíasregionalesy
metástasisperitoneales
En el grupo de pacientes número 1, las masas anexiales fueron todas FDG-positivas en la
PET/TC (el componente sólido); La mayoría resultaron adenocarcinomas serosos de alto
grado de malignidad, con un SUVmáx promedio = 12.34 g/ml (3.7-26); Diámetro Máximo
promedio=82.18mm,Rango34-200.
La PET/TC detectó adenopatías hipermetabólicas metastásicas regionales según la FIGO
2009 (paraaórticas, pélvicas o inguinales) en 13 pacientes (una de ellas falso positivo),
mientras que la TC únicamente en 8 pacientes (también con una paciente falso positivo).
Esta diferencia en la detección de adenopatías tumorales en la mayoría de casos (4
pacientes) fue debido a que la PET/TC detectó enfermedad tumoral en ganglios
subcentrimétricosconhipermetabolismopatológico(noconsideradospatológicosenlaTC).
LaPET/TCdetectónódulosperitonealeshipermetabólicosmetastásicosen26pacientes,yla
TC en 25 pacientes (incluyendo la TC un falso positivo). Los resultados de la anatomía
patológica confirmaron carcinomatosis en las 26 pacientes detectadas en la PET/TC.Tabla
16.
FP:Falsopositivo,AP:Anatomíapatológica.
Tabla16.HallazgosdelaPET/TCylaTC.Númerodepacientes.
TCdiagnóstico
inicialPET/TC
Confirmación
AP Seguimiento Total
MasaPrimaria 27 27 27 - 27
Adenopatíasregionales 8(1FP) 13(1FP) 15 - 15
Metástasisperitoneales 25(1FP) 26 26 - 26
Metástasisadistancia 7(4FP) 12(1FP) 3 8 11
70
Enlatabla17sepresentanlosdatosdelanálisisdesensibilidad,especificidad,valores
predictivos,deverosimilitudyexactituddiagnósticaparalaPET/TCylaTCparaladetecciónde
adenopatíasregionales,metástasisperitonealesyadistancia.
Tabla17.ParámetrosestadísticosdelaTCylaPET/TC.
Tabla17 Sensibilidad Especificidad VPP VPNRazónde
verosimilitudpositiva
Razóndeverosimilitudnegativa
Exactituddiagnóstica
Adenopatíasregionales
TC 46.66% 91.66% 87.5% 57.89% 5.59 0.58 66.66%
PET/TC 80% 91.66% 92.3% 78.57% 9.59 0.21 85.18%
Metástasisperitoneales
TC 92.30% 0 96% 0 0.92 Nocalculable 88.88%
PET/TC 100% 100% 100% 100% Nocalculable 0 100%
Metástasisadistancia
TC 27.27% 75% 42.8% 60% 1.09 0.96 55%
PET/TC 100% 93.75% 91.6% 100% 16 1.06 96.29%
71
6.1.2HallazgosdelaPET/TCcomparadoconlaTC:metástasisadistancia
6.1.2.1LocalizacióndelasimágenessospechosasdemetástasisporPET/TC
La PET/TC detectó correctamente lesiones (y/o adenopatías extraabdominales)
hipermetabólicas sospechosas de metástasis a distancia en 11/27 pacientes (40.74%),
generalmente en forma de adenopatías supradiafragmáticas (9/11 pacientes). La
localización más frecuente de las adenopatías supradiafragmáticas fue el mediastino,
seguidodelaregiónsupraclavicularylaregióndelacadenamamariainterna.Tabla18.
Laafectaciónmetastásicamásfrecuente(fueradelasadenopatíassupradiafragmáticas)fue
pleural (7 pacientes), y con menor incidencia (una paciente en cada ocasión) hepática,
pericárdicayósea.
Laafectaciónmetastásicaadistanciafueposibleconfirmarlahistopatológicamenteen3de
11 pacientes. En las 8 pacientes restantes, no fue posible realizar la biopsia debido
fundamentalmente a su tamaño subcentrimétrico y/o bien a su difícil acceso para la
punción.Noobstante,tras laquimioterapiaseobservódesapariciónobiendisminuciónde
tamaño y metabolismo en todas estas lesiones, interpretandolo como respuesta al
tratamiento.
La PET/TC presentó un único paciente falso positivo en forma de múltiples adenopatías
mediastínicas hipermetabólicas bilaterales, de origen reactivo en relación con una bronquitis
reciente. Estas adenopatías semantuvieron sin cambios en el control PET/TC realizado tras la
quimioterapia (persistiendo hipermetabólicas y de tamaño similar, con marcador tumoral
negativo).
72
LaTCdetectócorrectamente3pacientesconmetástasisadistancia:
-Unapacienteconmetástasisóseas,adenopatíassupraclavicularesymediastínicas.
-Una paciente conmetástasis en el pericardio, en la pleura ymúltiples adenopatías en la
mamariainterna,regiónsupraclavicularyelmediastino.
-Unapacienteconunaúnicalesiónhepática.
LaTCmostró4falsospositivosparametástasislocalizadasenunaglándulasuprarrenal,una
adenopatía subcarinal y dos lesiones en el parénquima hepático. Estas 4 imágenes fueron
FDGnegativas,mientrasqueeltumorprimarioerapositivo.Seconcluyó,traselseguimiento
ylosestudiosconpruebascomplementarias,quecorrespondíanaunadenomasuprarrenal,
unaadenopatíasubcarinalinflamatoriaydoshemangiomashepáticosrespectivamente.
M1:ConimágeneshipermetabólicassugestivasdemetástasisadistanciaporPET/TC.M0:SinM1.
Tabla18.Localizacióndeimágenessospechosademetástasisynúmerodepacientesencadaunadeellas.M0/M1 Total
pacientesNúm.depacientesporlocalización
M0 16 1 Falso positivo (adenopatíasmediastínicas hipermetabólicas en relación a un procesoinfamatoriopulmonaryquenosemodificarontraseltratamiento)
M1
11
9 2Adenopatíassupradiafragmáticasexclusivamente
Localizacionesdelasadenopatíassupradiafragmáticas(9pacientes):• Mediastino• Supraclavicular• Mamariainterna• Axila
1Huesoconadenopatíassupradiafragmáticas
5Pleuraconadenopatíassupradiafragmáticas
1Pleura,pericardioyadenopatíassupradiafragmáticas
2
1Pleuraexclusivamente
1HígadoexclusivamenteTotal 27
73
6.1.2.2ComparaciónentrepacientesconysinimágenessospechosasdemetástasisporPET/TC
En el análisis comparativo realizado entre las pacientes con y sin metástasis a distancia
detectadas con laPET/TC,noexistiandiferenciasestadísticamente significativasentreSUVmáx
del primario,MTVo el valor de Ca125.No obstante, si existían diferencias significativas en el
número de áreas conmetástasis peritoneales, presentandomayor extensión de la infiltración
peritonealtumorallaspacientesconmetástasisadistancia.Losdatosseresumenenlatabla19.
Tabla 19. Comparación de variables cuantitativas basadas en los hallazgos de la PET/TC de
pacientesconmetástasisadistancia(M1)ysinmetástasisadistancia(M0).
DE:Desviaciónestándar
Cabe destacar que existe un porcentaje mayor de pacientes con adenopatías
supradiafragmáticas enel grupodepacientesno resecables (50%,8/16) respectoal grupode
pacientesresecables(27.27%,3/11).
Las pacientes que presentaban adenopatías supradiafragmáticas o lesiones hipermetabólicas
sospechosasdemetástasisadistanciapresentaronunPFSyunPFImenoresquelaspacientessin
estoshallazgospatológicosenlaPET/TC,aunquesinalcanzarvaloressignificativos.Tabla20.
Tabla19.VariablesanalizadasentrelaspacientesM1yM0porPET/TC
M0(n=14pacientes) M1(n=12pacientes)Significación(Valordep)Mediana DE Median
a DE
Ca125(UI) 290 628.49 815 638.67 0.05nsMTV(mm3) 83.42 73.95 93.40 143.44 0.41nsSUVmáx(g/ml) 14.75 11.83 10.96 6.11 0.34nsNºdeáreasconmetástasisperitoneales 4.5 2.63 5.5 2.35 0.04
Tabla20.ValoresdePFSyPFIenfuncióndelaspacientespresentabanmetástasisonoenlaPET/TC
Nºpacientes Media(rango)meses Desviaciónestándar
SignificaciónValordep
PFS M0porPET/TC 16 18.33(6-45) 10.87 0.09nsM1porPET/TC 11 12.50(7-24) 4.70
PFI M0porPET/TC 16 13.78(2-37) 10.43 0.06nsM1porPET/TC 11 7.25(1-18) 5.52
74
6.1.3CambiosenlaestadificacióndelaFIGOycambiosenelmanejoterapéuticocondicionados
porlaPET/TC.
6.1.3.1CambiosenlaFIGOdelaPET/TCrespectoalaTC
En la tabla21 se recogen los cambios en la estadificaciónde la FIGOy enel tratamientoque
resultarondelaPET/TC.
La PET/TC respecto a la TC de estadificación inicial cambió la FIGO en 16/27 (59.25%) de las
pacientes. En 11/16 pacientes la PET/TC aumentó el estadio por metástasis peritoneales no
sospechadas(3pacientes)opormetástasisadistancia(8pacientes).En5/16pacienteslaPET/TC
disminuyóelestadio,debidoaquepresentabanlesionessospechosasdemetástasisenlaTCcon
PET/TC negativa (2 lesiones hepáticas, 1 adenopatía mediastínica, una lesión suprarrenal y
metástasisperitoneales).En11pacienteslaTCylaPET/TCpresentaronresultadosidénticos.
Tabla21.CambiosenelestadiodelaFIGOyenelmanejoterapéutico.
FIGOinicialporTC
FIGOconPET/TC NºPacientes CambiodelaFIGO
Cambioenlaintencióndeltratamiento
No SI
II IIIC 3 Aumentodelestadio 11
2 1IIIC IV 8 4 4IIIC IIIC 8
Sincambios 118 0
IV IV 3 2 1IIIC II 1 Disminución
delestadio 51 0
IV IIIC 4 3 1 27 27 20 7
ClasificacióndelaFIGOdel2009.
75
6.1.3.2CambioseneltratamientocondicionadosporlaPET/TCrespectoalaTC
Diezpacientessetrataronconcirugíaprimariadecitorreducción.Lasrestantes17pacientesse
trataroninicialmenteconQTNA(endosdeellaslacirugíadeintervalonofueposible).Tabla13.
Globalmente,laimplementacióndelaFDG-PET/TCmodificólaintenciónterapéuticarespectoa
la intención inicial según la TC, en 7/27 (25.9%): En 1 paciente con una lesión sospechosa de
metástasis por TC, como la PET/TC fue negativa, se consideró no metastásica y se trató con
cirugía primaria; las 6 pacientes restantes recibieron QTNA (5 pacientes por metástasis a
distanciadetectadasporPETy1pacienteporenfermedadperitonealnoresecable).
La biopsia de confirmación de las lesiones hipermetabólicas sospechosas de metástasis en la
PET/TCfueposibleúnicamenteen3de11pacientes.Apesardeello,lamayoríadelaspacientes
con metástasis extraabdominales en la PET tenían enfermedad abdominal no resecable por
laparoscopia (9/11), por lo que no condicionaba un cambio en la actitud terapéutica (todas
tratadasconQTNA).ÚnicamenteendospacientessediolasituacióndepresentarenlaPET/TC
adenopatías hipermetabólicas extraabdominales (prepericárdicas o en la cadena mamaria
interna),detamañosubcentrimétricoynoaccesiblesabiopsia.Enestosdoscasoslaspacientes
fuerontratadasconcirugíaprimaria,conreseccióncompletadelaenfermedadabdominal.
76
6.2Resecabilidadprimaria:TCyPET/TCcomparadoconlalaparoscopia
6.2.1Valoraciónderesecabilidadporlaparoscopia
En el estudio de resecabilidad realizado en el grupo de pacientes número 1, 11 pacientes se
consideraron resecables por el análisis laparoscópico, mientras que 16 se consideraron no
resecables de forma inicial. Una de las pacientes consideradas resecables por laparoscopia
presentabadiseminaciónadistanciadetectadaen la TCy laPET/TC,en formadeadenopatías
supradiafragmáticas(mamariainterna,mediastinoysupraclavicular),implantesmetastásicosen
lapleurayelpericardio.Sedefiniócómopacientediscordanteentrelaimagenylalaparoscopia.
Dado que se consiguió confirmación de la afectación extraabdominal por punción de líquido
pericárdico(positivoparaadenocarcinoma)seeligióQTNAcomoprimertratamiento.Elrestode
pacientes resecables por laparoscopia se trataron con cirugía primaria. Todas las pacientes
consideradas como no resecables por laparoscopia se trataron con QTNA. Posteriormente se
pudorealizarcirugíadeintervalocompletaen15pacientes.Endospacientesnofueposiblela
cirugíaporprogresióndurantelaQTNA.
6.2.2ValoracióndelaposibilidaddeResecabilidadprimaria:TCabdominalcomparadoconla
laparoscopia
LaTCabdominalfueconcordanteconelestadioquirúrgicoenel70.4%delospacientes(19/27).
La TC no encontró criterios de irresecabilidad en 15 de los 27 pacientes. Nueve de estas 15
pacientes resultaron verdaderamente resecables por laparoscopia. Seis pacientes se
consideraron no resecables por laparoscopia debido a la evidencia de afectación peritoneal
masiva,nodescritacomotanextensaenlaTC.
DospacientesfueronclasificadascomonoresecablesporTC,porencontrarlesionessospechosas
demetástasis adistancia: Laprimerapacientepresentabauna lesiónhepática,que resultóun
adenoma y por tanto se consideró factible la cirugía primaria (falso negativo para la TC). La
segundapacienteeslapacientedescritacomodiscordanteentrelaimagenylalaparoscopia,que
77
presentaba en la TC derrame pleural sospechoso (confirmado como positivo para células
malignas)yadenopatíasmediastínicas,apesardequeeraresecable laenfermedadabdominal
desdeelpuntodevista laparoscópico.Estapaciente se tratóconQTNA, seguidadecirugíade
intervalo.
Tabla22.TabladecontingenciaResecabilidad:TCabdominalvsLaparoscopia Laparoscopia Totaldepacientes
NoResecable ResecableTC NoResecable 10 2 12
Resecable 6 9 15Total 16 11 27
a.Asumiendolahipótesisalternativa.b.Empleandoelerrortípicoasintóticobasadoenlahipótesisnula.
El índice Kappa de coincidencia entre la TC y la laparoscopia diagnóstica fue del 0.419 (Error
típicoasintótico=0.165).Esteresultadorepresentaunacuerdomoderado.Tabla22y23.
6.2.3Valoraciónderesecabilidadprimaria:PET/TCabdominalcomparadoconlalaparoscopia
La PET/TC fue concordante con el estadio quirúrgico en el 85.18% de los casos (23/27: 15
pacientesresecablesy8noresecables).Tabla24.
De los9pacientesconsideradosresecablesporPET,enrealidad loeranverdaderamente8por
laparoscopia, que son los que se trataron finalmente con cirugía primaria.Hubouna paciente
quelaPETloconsideróresecable,perosedetectóenfermedadperitonealmetastásicamiliarpor
laparoscopia,muchomásextensaquelaqueseevidenciabaporPET/TC.
Las15pacientesnoresecablesporPET/TCylaparoscopiafuerontratadasconQTNA.
Tabla23.Medidassimétricas Valor Errortíp.asint.a Taproximadab Sig.aproximadaMedidadeacuerdo Kappa 0.419 0.165 2.277 0.023Ndecasosválidos 27
78
Hubo tres casos en los que la PET/TC los clasificó comono resecables por detectar implantes
pleurales (dos casos) o implantes peritoneales en la región subfrénica: El primero (nombrado
previamente como la paciente discordante entre imagen y laparoscopia) presentabamúltiples
implantes pleurales y pericárdicos, adenopatías mediastínicas y pero también infiltración
mesentérica extensa. Esta paciente fue tratada conQTNA, seguida de cirugía de intervalo. La
segundapacientepresentaba implantespleuralesyadenopatíasen lacadenamamaria interna
hipermetabólicastumorales.Enestecaso,antelaimposibilidaddeconfirmaciónporbiopsia,se
escogió la cirugía primaria como tratamiento de elección. En la tercera paciente, la PET/TC
detectó hipermetabolismo patológico en adenopatías prepericárdicas y extensa afectación
metastásica peritoneal, incluso en la región subfrénica. En esta ocasión se realizó un gran
esfuerzoquirúrgicoyseresecótodalaenfermedadperitoneal.
Tabla24.Tabladecontingenciaresecabilidad:PET/TCabdominalvsLaparoscopia Laparoscopia
TotaldepacientesNoResecable Resecable
PET NoResecable 15 3 18Resecable 1 8 9
Total 16 11 27
Tabla25.Medidassimétricas Valor Errortíp.asint.a Taproximadab Sig.aproximadaMedidadeacuerdo Kappa 0.684 0.144 3.600 0.00Ndecasosválidos 27 a.Asumiendolahipótesisalternativa.b.Empleandoelerrortípicoasintóticobasadoenlahipótesisnula.
El índiceKappadecoincidenciade laPET/TCy la laparoscopiadiagnóstica fuedel0.684 (error
asintóticotípico=0.144).Estosresultadosrepresentanunbuenacuerdo.Tablas24y25.
79
6.3Valoracióndelarespuestaaltratamientoneoadyuvante
Delas26pacientesdelgrupodepacientesnúmero2,13presentaronrecidivalosprimeros6mesestrasla
finalización del tratamiento (resistentes al Platino) y 13 pacientes no recidivaron los 6 primerosmeses
(sensiblesalPlatino).
Los valores de PFS y PFI fueron significativamentemenores en las pacientes consideradas resistentes,
respectoalaspacientesconsideradassensibles.
Enlatabla26serecogenlosvaloresdePFSydePFIencadagrupo.
En el momento de la cirugía de intervalo fue posible la resección completa óptima en 20
pacientes.Enlas6pacientesconsideradasnoresecablesenelintervalounaseoperó,quedando
enfermedadmacroscópica (R1), y el resto de pacientes no se intervinieron (2 pormal estado
generaly3porimposibilidaddeconseguirunareseccióncompletaR0).
Entre todas las pacientes, únicamente 6 presentaron disminución del estadio FIGO en la
anatomíapatológicatraseltratamientodeQTNA:unapacientequedóconrespuestacompleta
(ypT0N0M0),2pacientespasaronaestadioIIIAy3pacientesestadioIIIB.
Tabla26.ValoresdePFSyPFIsegúnlasensibilidadalPlatino.
Nºdepacientes Media(Rango)meses Desviación
estándarSignificaciónValordep
PFS Resistentes(Recidiva<6meses) 13 8.54(5-12) 1.85 0.00Sensibles(Recidiva≥6meses) 13 15.38(8-24) 4.46PFI Resistentes(Recidiva<6meses) 13 2.92(1-5) 1.65 0.00Sensibles(Recidiva≥6meses) 13 10.46(6-18) 4.59
80
6.3.1ValoracióndelarespuestasegúnloscriteriosdelGynecologicalCancer
Intergroup(IntegraciónRECISTyCa125)
6.3.1.1GCIGtomandocomoreferencialaSensibilidad/resistenciaalplatino
Según los criterios CGIG, todas las pacientes quedan clasificadas como respuesta parcial
(respondedoras), aunque en realidad el 50% de ellas (n=13) recidiva durante los 6 primeros
mesestrasfinalizareltratamientoQT.
Gráfico1.RespuestamediantecriteriosGCIGrespectoalasensibilidadalPlatino.
6.3.1.2GCIGtomandocomoreferencialaresecabilidadenelintervalo
Si valoramoselmétodoGCIG con respectoa resecabilidad,existenun23%depacientes (n=6)
consideradasrespondedoras,peroquenosonresecablesenelintervalo.
Gráfico2.RespuestamediantecriteriosGCIGrespectoalaresecabilidadenelintervalo.
81
6.3.1.3GCIGtomandocomoreferencialarespuestadesdeelpuntodevistaanatomopatológico
SiutilizamoselmétodoGCIGparavalorarlarespuestaAP,existeun76.92%depacientes(n=20)
consideradasrespondedorasporGCIG,peroquenopresentanrespuestadesdeelpuntodevista
AP.
Gráfico3.RespuestamediantecriteriosGCIGvsrespuestaAP.
.
6.3.2ValoracióndelarespuestamediantemarcadortumoralCa125
6.3.2.1DecrementoporcentualdelmarcadortumoralCa125(∆MT)respectoalasensibilidadalplatino
Enlatabla27seobservalacomparacióndelavariablediferenciaporcentualdedisminucióndel
marcador tumoral (∆MT) entre el grupo de los pacientes Platino resistentes y el grupo de los
Platinosensibles.
La regresión logística muestra que no existen diferencias significativas entre las pacientes
sensiblesylasresistentesalPlatinoencuantoalavariable∆MT(p=0.79).
Tabla27.∆MTvsSensibilidad/ResistenciaalPlatino
NºpacientesValorde∆MT(%)
SignificaciónMedia Mediana Desviación
típica Rango
Platinosensibles 13 79.25 94.44 42.67 -60-99.12 p=0.79nsPlatinoresistentes 13 82.42 85.89 15.02 45.33-96.55
82
Gráfico4.∆MTvssensibilidad/resistenciaalPlatino.Aladerechaladistribucióndelapoblación.Ala
izquierdalacurvaROC.
a.Asumiendolahipótesisalternativab.Empleandoelerrortípicoasintóticobasadoenlahipótesisnula.
6.3.2.2Decrementoporcentualdelmarcadortumoral(∆MT)respectoalaposibilidadderesecabilidadenelintervalo
En la tabla 29 se observa la comparación de la variable ∆MT entre el grupo de los pacientes
resecablesenelintervalo(n=20)ynoresecables(n=6).
La regresión logística muestra que no existen diferencias significativas en la ∆MT entre los
pacientesresecablesynoresecables(p=0.71).
Tabla28.Áreabajolacurvadelavariable∆MTrespectoasensibilidad/resistenciaalPlatinoÁrea Errortíp.a Sig.asintóticab Intervalodeconfianzaasintóticoal95%
Límiteinferior Límitesuperior0.657 0.11 0.17 0.44 0.87
Tabla29.∆MTvsresecabilidad Nºpacientes
Valordel∆MT(%)Significación
Media Desviacióntípica Mediana RangoResecables 20 79.59 35.25 91.43 -60.00-99.12 p=0.71
nsNoresecables 6 84.97 13.27 89.13 61.07-96.35
83
Gráfico5.∆MTvsresecabilidad.Aladerechaladistribucióndelapoblación.AlaizquierdalacurvaROC
Tabla30.Áreabajolacurvadelavariable∆MTrespectoalaresecabilidadÁrea Errortíp.a Sig.asintóticab Intervalodeconfianzaasintóticoal95%
Límiteinferior Límitesuperior0.550 0.12 0.71 0.30 0.79
a.Asumiendolahipótesisalternativa.b.Empleandoelerrortípicoasintóticobasadoenlahipótesisnula.
6.3.2.3Decrementoporcentualdelmarcadortumoral(∆MT)respectoalarespuestaAP
En la tabla 31 se presenta la comparación de la variable ∆MT en el grupo de pacientes con
respuestaAP(N=6),respectoalosquenolapresentan(n=20).
La regresión logística muestra que no existen diferencias significativas en el ∆MT entre los
pacientes respondedores desde el punto de vista AP comparado con los no respondedores
(p=0.5).
Tabla31.∆MTvsRespuestaAP Nºpacientes
Valorde∆MT(%)Significación
Media Desviacióntípica Mediana RangoRespuestaAP 6 88.75 9.76 89.28 76.43-99.12 p=0.5
nsNoRespuestaAP 20 78.46 35.29 90.88 -60.00-157.00
84
Gráfico6.∆MTvsrespuestaAP.Aladerechaladistribucióndelapoblación.AlaizquierdalacurvaROC.
a.Asumiendolahipótesisalternativa.b.Empleandoelerrortípicoasintóticobasadoenlahipótesisnula.
6.3.3ValoracióndelarespuestamediantePET/TC,tomandocomoreferenciala
sensibilidad/resistenciaalPlatino
6.3.3.1Variabledisminuciónporcentualdelvolumentumoralmetabólico(∆MTV)
Enlatabla33seobservala∆MTVentreelgrupodelospacientesPlatinoresistentesyelgrupo
delosPlatinosensibles,formadocadaunopor13pacientes.
Laregresiónlogísticamuestraquenoexistendiferenciassignificativasdelavariable∆MTVentre
elgrupodesensiblesyresistentesalPlatino(p=0.20).
Tabla32.Áreabajolacurvadelavariable∆MTrespectoalarespuestaAP.Área Errortíp.a Sig.asintóticab Intervalodeconfianzaasintóticoal95%
Límiteinferior Límitesuperior0.592 0.15 0.50 0.30 0.88
Tabla33.∆MTVvssensibilidad/resistenciaalPlatino
Nºpacientes
Valorde∆MTV(%)Significación
Media Mediana Desviacióntípica Rango
Platinosensibles 13 76.96 87.97 25.4 3-94.12 P=0.20nsPlatinoresistentes 13 63.34 72.2 26.74 7.14-96.64
85
Gráfico7.∆MTVvssensibilidadalPlatino.Aladerechaladistribucióndelapoblación.AlaizquierdalacurvaROC.
Tabla34.CurvaROCdelavariable∆MTVrespectoalasensibilidad/resistenciaalPlatino.Área Errortíp.a Sig.asintóticab Intervalodeconfianzaasintóticoal95%
Límiteinferior Límitesuperior0.698 0.11 0.08 0.48 0.91
a.Asumiendolahipótesisalternativa.b.Empleandoelerrortípicoasintóticobasadoenlahipótesisnula.
6.3.3.2VariableporcentajededisminucióndelSUVmáxdetodoelestudio(∆SUVglobal)
Enlatabla35seobservalavariable∆SUVglobalenelgrupodelospacientesPlatinoresistentes
yelgrupodelosPlatinosensibles.
La regresión logística muestra que existen diferencias significativas sobre el ∆SUVglobal del
estudiorespectoalasensibilidadalPlatino(p=0.03).
SehacalculadolacurvaROC,conunaAUCde0.763.Eláreabajolacurvaesbuena,perotiene
muchadispersiónpordisponerdeunaNpequeña. Elvalorde lacurvaqueconsigue lamejor
combinación de sensibilidad y especificidad es un ∆SUVglobal del 69.78% (sensibilidad 92.3%,
especificidad61.5%).
Tabla35.∆SUVglobalvsSensibilidad/resistenciaalPlatino
Nºpacientes
Valorde∆SUVglobal(%)Significación
Media Mediana Desviacióntípica Rango
Platinosensibles 13 65.87 75.48 24.58 13.50-95.35 p=0.03nsPlatinoresistentes 13 43.81 43.13 23.20 1.83-84.88
86
Gráfico8.∆SUVglobalvssensibilidad/resistenciaalPlatino.Aladerechaladistribucióndelapoblación.Ala
izquierdalacurvaROC.
a.Asumiendolahipótesisalternativa.b.Empleandoelerrortípicoasintóticobasadoenlahipótesisnula.
Gráfico9.Representacióngráficadecómoclasificaelpuntodecorteóptimocalculadodelavariable
∆SUVglobaltomandocomoreferencialasensibilidad/resistenciaalPlatino.
Tabla36.CurvaROC∆SUVglobalrespectoalasensibilidad/resistenciaalPlatino.Área Errortíp.a Sig.asintóticab Intervalodeconfianzaasintóticoal95%
Límiteinferior Límitesuperior0.763 0.10 0.02 0.56 0.96
87
6.3.3.3VariableporcentajededisminucióndelSUVmáxdeltumorprimario(∆SUVprimario)
Enlatabla37seobservalavariable∆SUVprimarioenelgrupodelospacientessensiblesyenel
grupodepacientesresistentesalPlatino.
La regresión logística muestra que si existen diferencias significativas sobre el ∆SUVprimario
respectoalasensibilidad/resistenciaalPlatino(p=0.04).
SehacalculadolacurvaROC,conunaAUCde0.746.Eláreabajolacurvaesbuena,perotiene
mucha dispersión por disponer de una N pequeña. El valor de la curva que consigue mejor
sensibilidad y especificidad es una disminución del ∆SUVprimario del 61.87% (sensibilidad del
76.9%yespecificidaddel69.2%).
Gráfico10.∆SUVprimariovssensibilidad/resistenciaalPlatino.Aladerechaladistribucióndelapoblación.Ala
izquierdalacurvaROC.
Tabla38.CurvaROC∆SUVprimariorespectoalasensibilidad/resistenciaalPlatino.
Área Errortíp.a Sig.asintóticabIntervalodeconfianzaasintóticoal95%Límiteinferior Límitesuperior
0.746 0.09 0.03 0.55 0.93a.Asumiendolahipótesisalternativa.b.Empleandoelerrortípicoasintóticobasadoenlahipótesisnula.
Tabla37.∆SUVprimariovsSensibilidadalPlatino
Nºpacientes
Valordel∆SUVprimario(%)Significación
Media Mediana Desviacióntípica Rango
Platinosensibles 13 64.52 67.5 19.34 28.62-95.35 p=0.04nsPlatinoresistentes 13 44.80 46.78 22.24 1.83-79.94
88
Gráfico11.Representacióngráficadecómoclasificaelpuntodecorteóptimocalculadodelavariable
∆SUVprimariotomandocomoreferencialasensibilidad/resistenciaalPlatino.
6.3.4ValoracióndelarespuestamediantePET/TC,tomandocomoreferencialaresecabilidaden
elintervalo
En laTabla39semuestran losvaloresdecadaunade lasvariables∆MTV,∆SUVglobaly∆SUV
primario,enelgrupodelospacientesresecablesyenelgrupodepacientesnoresecablestras4
ciclosdeQTNA.
Elanálisisderegresiónlogísticamuestraquenoexistendiferenciassignificativasparaningunade
lasvariablesestudiadasenesteapartado.
Tabla 39. Análisis de regresión logística de las variables MTV, SUVglobal y SUVprimario, respecto a laresecabilidadenelintervaloVariable∆MTV
Valoresde∆MTV(%)Significación Áreabajola
curvaMedia Mediana Desviacióntípica Rango
Resecables(n=20) 69.51 83.82 30.09 3.66-96.64p=0.71 0.633
Noresecable(n=6) 72.29 73.29 3.64 67.12-76.37VariableSUVglobal Valoresde∆SUVglobal(%) Resecables(n=20) 59.79 69.44 26.15 1.83-95.35 p=0.09 0.775Noresecable(n=6) 38.59 31.09 19.15 18.13-64.26VariableSUVprimario Valoresde∆SUVprimario(%) Resecables(n=20) 59.03 63.57 22.35 1.83-95.35
p=0.09 0.767Noresecable(n=6) 40.09 35.59 19.04 18.13-64.26
89
6.3.5ValoracióndelarespuestamediantePET/TC,tomandocomoreferencialarespuesta
anatomopatológica.
En laTabla40semuestran losvaloresdecadaunade lasvariables∆MTV,∆SUVglobaly∆SUV
primario,enelgrupodelospacientesrespondedoresyeneldenorespondedorestras4ciclos
deQTNA,desdeelpuntodevistadelaanatomíapatológica.
Elanálisisderegresiónlogísticamuestraquenoexistendiferenciassignificativasparaningunade
lasvariablesestudiadasenesteapartado.
6.3.6Variablesmetabólicaspredictorasdelarespuestaalplatinocomparadoconelmétodo
GCIG
En resumen, han resultado variables predictoras para detectar la resistencia al Platino las
variablesmetabólicas∆SUVGlobaly∆SUVprimario.Enlatabla41semuestraeláreabajolacurva
decadaunadeellasy losparámetrosestadísticosobtenidos.Asímismo,tambiénsemuestran
losparámetroscalculadosparaelmétodoGynecologicCancerInterGroup.
Tabla 40. Análisis de regresión logística de las variables MTV, SUVglobal y SUVprimario, respecto a larespuestaAPVariable∆MTV
Valoresde∆MTV(%)Significación Áreabajo
lacurvaMedia Mediana Desviacióntípica Rango
Resecables(n=20) 78.34 84.94 21.74 35-94.12p=0.3 0.650
Noresecable(n=6) 67.70 73.96 27.55 3.66-96.64VariableSUVglobal
Valoresde∆SUVglobal(%) Resecables(n=20) 53.95 61.05 35.45 1.83-95.35
p=0.91 0.508Noresecable(n=6) 55.18 62.42 23.64 13.50-84.88
VariableSUVprimario Valoresde∆SUVprimario(%) Resecables(n=20) 52.46 61.05 34.28 1.83-95.35
p=0.78 0.517Noresecable(n=6) 55.32 56.80 19.25 18.13-84.09
90
Tabla 41. Parámetros estadísticos de las variables que ha resultado significativas para la
predicción de la resistencia al Platino: ∆SUVGlobal y ∆SUVprimario. Se han añadido los
parámetrosestadísticosdelmétodoGCIG.
Tabla41.ResistenciaalPlatino
Áreabajolacurva
Mejorpuntodecorte(Youden)
SensibilidadDetección
ResistentesalPlatino
EspecificidadDetección
SensiblesalPlatinoVPP VPN Eficiencia
Diagnóstica
∆SUVGlobal 0.763 69.78 92.3 61.5 70.58 88.88 76.92∆SUVprimario 0.746 61.87 76.9 69.2 71.42 75.00 73.07GCIG - - 0 100 0 50 50
VPP:Valorapredictivopositivo,VPN:Valorpredictivonegativo,GCIG:GynecologicCancerIntergroup.
91
DISCUSIÓN
92
93
7.DISCUSIÓN
7.1Estadificacióninicialenlaneoplasiadeovariolocalmenteavanzada:PET/TC
comparadoconlaTC
Actualmente, en la estadificación inicial de la neoplasia de ovario, las técnicas de imagen
recomendadaspor lasprincipalessociedadesinternacionales(FIGO,NCCN,ESMO,SEGO)sonla
ecografíapélvica,laradiografíasimpledetóraxyelTCabdomino-pélvico.(5,6,14,15,29,29)
Enelcáncerdeovario,estasguíasclínicasdeactuaciónlarecomiendanlaPET/TCenelcasode
recidivadelaenfermedad(NCCN,ESMO,ESR,SEGO).Enestecontextosehanpublicadovalores
desensibilidaddel72-100%,ydeespecificidaddel40-90%,coneficienciasdiagnósticashastadel
77-91%.(67–69,83). En un metaanálisis con 34 artículos, publicado en 2009 por Gu y
colaboradores, se estableció que la PET/TC en la recidiva del cáncer de ovario tiene una
sensibilidadacumuladade91%,siendomayorquelaqueconseguíaelCa125,TC,RMoPETcada
unoporseparado.(70)
Limeiycolaboradoresenotrometaanálisisenel2013sobrelarentabilidaddiagnósticadelaPET
en la recidiva del cáncer de ovario publicaron unos datos de sensibilidad 88.6%, especificidad
90.3%, razón de verosimilitud positiva 6.104 (IC 95%, 3.904-9.543), razón de verosimilitud
negativa0.122(IC95%,0.077%-0.192%),OR57032(IC95%30764-105.73).Losautoresdeambos
metaanálisisdestacanelelevadoVPP/LHR+,peroqueelVPN/LHR-noestanbrillante.(68)
EltrabajomásrecientesobrereestadificacióndecáncerdeovariosehapublicadoporCaobelli
en 2015. En un grupo de 169 pacientes diagnosticadas de cáncer de ovario con imágenes
sospechosasenTC/RMoaquellasquenohanalcanzado lanormalizacióndelmarcadorCa125
tras haber transcurrido comomínimo6meses del final del tratamiento. Este estudiomuestra
queunaPET/TCnegativaseasociaamayorPFSyaunamayorsupervivenciaglobal.Enopinión
de losautores laPET/TCañadeun importantevalorpronóstico en laestimaciónde riesgode
progresión de la enfermedad y de lamortalidad (inclusomayor que FIGO inicial). Asímismo,
indican que el tratamiento debería adecuarse a los hallazgos de la PET/TC. (84) Zimny y
colaboradorespublicaronquelaPETescapazdedetectarrecaídadeformamásprecozquelaTC,
94
unos6mesesantes,yquelaspacientesconPETnegativatienenuntiempolibrederecaídamás
largo.(85)
Existen trabajos prospectivos en recidiva de cáncer de ovario donde la PET/TC es capaz de
cambiarelestadioenun55-64%delaspacientesrespectoatécnicasconvencionales,aexpensas
de localizarenfermedadadicionalenadenopatíase implantesperitoneales. (67)Otrostrabajos
reflejan que la realización de la PET/TC en la sospecha de recidiva implica un cambio en el
tratamientoentreel24%yel63%delaspacientesrespectoalplanprevio.(67,83,86–89)
El punto fuerte de la PET/TC en oncología es su capacidad para detectar metástasis. Esta
característicaesespecialmenterelevanteentumoreslocalmenteavanzados,debidoasumayor
probabilidaddediseminaciónadistanciay lapotencial repercusiónenel tratamientodeestos
pacientes.(63)
Entre lasprincipalesguías clínicasdeactuaciónde las sociedades internacionalesdeoncología
y/oginecología,laPET/TCparalaestadificacióninicialsenombraenlaNCCN,dóndeconstaque
en este contexto se puede utilizar de forma opcional en el diagnóstico de pacientes con una
masa anexial indeterminada. En la caracterización de la masa anexial se han publicado
resultadosaceptablesparalaPET/TC,peseaquehansidosuperadosporlaRM,usandoADNEX
scoreRM(n=394;Sensibilidadde93.5%yespecificidadde96.6%).(5,90)
Namycolaboradoresen2010publicaronqueen lacaracterizacióndemasaanexial, laPET/TC
paradetectarmalignidadpresentauna sensibilidad97.9%,especificidad73.7%,VPPde90.2%,
VPNde93.3%,superioresalosvaloresobtenidosparalaecografía,laTColaRM.Loshallazgos
de la PET/TC fueron concordantes con la laparoscopia en el 78% de los casos, y que en 15
pacientes (15.8%) laPET fuecapazdedetectaradenopatíasmetastásicasextraabdominalesno
sospechadas. Los autores recomiendan la PET en la estadificación inicial del cáncer de ovario,
especialmente para descartar la presencia de metástasis, ya que estas deberían ser tratadas
preferiblemente con QTNA. (91) Otros estudios como el Castellucci publicaron previamente
datosmuysimilares.Tabla42.(72)
AunqueestosestudiosmuestranbuenosresultadosquelaPETenlacaracterizacióndelamasa
anexial (distinguirentretumormalignoybenigno) la técnicatienedificultadesparadiferenciar
entretumoresborderlineybenignos.(92)
95
Afinalesdel2016sehapublicadolaguíaclínicadeactuacióncomúndelaSGOylaASCOsobreel
la QTNA en cáncer de ovario localmente avanzado, en la que por primera vez se abre la
posibilidad de completar el estudio inicial con laparoscopia y/o con pruebas de imagen (por
ejemplolaPET/TColaRMdedifusión).Recientementetambiénsehaintroducidotambiénesta
opciónenlasguíasdelaNCCN.(5,23)
Ennuestroestudio, laPET/TCen laestadificación inicialde laneoplasiadeovarioes capazde
detectar las pacientes con metástasis peritoneales, adenopatías patológicas y metástasis a
distanciadeformamáseficientequelaTC.
Enesteestudio,existeunadiferenciaescasaenlarentabilidaddiagnósticadelaPET/TCrespecto
la TC en la detección demetástasis peritoneales (eficiencia diagnóstica de la PET/TC de 100%
respectoalTCde88%).Esteresultadopuedeexplicarseporelestadiodelaspacientesincluidas
enlamuestra(lamayoríadepacientespresentandeinicioenfermedadavanzadaconafectación
peritoneal). En este mismo punto en el estudio de Kim y colaboradores, sí que encontraban
diferenciasenladeteccióndemetástasisperitoneales(eficienciaPET/TC93.5%comparadocon
TCde78.3%,p=0.039).Noobstante,Dauwenycolaboradoresnoencontrarondiferenciasentre
la PET/TC y la TC en la detección de enfermedad peritoneal, aunque sí que detectaban
diferencias significativas a favor de la PET/TC en la detección de adenopatías metástasica
retroperitoneales.(93,94)
En nuestra serie las diferencias entre la TC y la PET/TC sonmás acusadas en la detección de
adenopatíasregionalesylasmetástasisadistancia,especialmenteenlasensibilidad,losvalores
predictivosylaexactituddiagnóstica,afavordelaPET/TC.Enestosapartados,losresultadosson
similarestambiénalospublicadosporDelaco,YoshidaoKitajimaycolaboradores.(95–97)
La afectación nodal es un factor de mal pronóstico en el cáncer de ovario. En 2012 Yuan y
colaboradorespublicaronunmetaanálisisqueincluía882pacientesconcáncerdeovariotanto
enestadificacióninicialcomoenrecidiva,dondeseanalizabalaeficienciadiagnósticadelaPETo
la PET/TC comparado con la TC y la RM en la valoración de las adenopatías tumorales. Estos
autoresconcluyeronquelaPETolaPET/TCeslatécnicamáseficientedelasanalizadas(PETo
PET/TC sensibilidad 73.2%, especificidad 96.7%,OR90.32; TC sensibilidad 42.6%, especificidad
95%, OR 19.87; RM sensibilidad 54.7%, especificidad 88.3%, OR 12.38). Aclaran que las
limitacionesdelaPETestánenrelaciónconlaresoluciónespacialdelatécnica,quelostumores
96
de bajo grado presentan escasa avidez por la FDG y que probablemente sea necesario un
volumentumoralmínimoparadetectarporPET/TClasmetástasisganglionares.(98)
Posteriormente,SigonellipublicóqueenpacientesconcáncerdeovarioprecozlaPETescapaz
dedetectarde formaprecisa la afectaciónnodal regional.Reportan resultadosde sensibilidad
globaldel75%yespecificidaddel99.4%.Lasensibilidadparalaregiónpélvica(63.6%)esmenor
queenlaparaaórtica(82.3%).LosautoresplanteanlaideaquedadoelVPN,enelcasodequela
PET/TC de estadificación fuera negativa para afectación nodal, se podría llegar a obviar la
linfadenectomía.(99)
Ennuestroanálisis, enel caso concretode las adenopatías regionales, es importantedestacar
queelmotivoporelcuallosparámetrosestadísticosdelaPET/TCsonmejoresalaTC(eficiencia
diagnóstica de la PET/TC de 85.18% respecto a la TC de 66.66%) es debido a la capacidad de
detectarenfermedadtumoralengangliosdetamañonormalosubcentrimétricos(considerados
nopatológicosporTC,hipermetabólicosenlaPET/TCyconfirmadosposteriormenteenAP).La
especificidaden la caracterizaciónde lasadenopatías regionalespara laTCy laPET/TCnosha
resultadoexactamenteigual.
7.1.1Metástasisadistancia
En este estudio hemos encontrado que el 40.74% de las pacientes presentan lesiones o
adenopatíashipermetabólicasporPET/TCsospechosasdediseminaciónadistancia.Ellugarmás
frecuentedediseminación adistancia son las adenopatías supradiafragmáticas, especialmente
en el mediastino y región supraclavicular, seguido de la cadena mamaria interna. Estas
adenopatíassupradiafragmáticassepresentaronenel33.3%deltotaldepacientes.Fueradelas
adenopatías supradiafragmáticas, la siguiente región más frecuente de metástasis en
nuestraseriefuelapleura,yconmenorafectaciónenfrecuenciaelhígado,elpericardioy
el hueso. Así mismo, encontramos un porcentaje mayor de pacientes con adenopatías
supradiafragmáticas en el grupo de pacientes no resecables (50%, 8/16) respecto al grupo de
pacientes resecables (27.27%, 3/11). Pero no encontramos diferencias significativas entre el
Ca125, MTV y la presencia de ascitis entre las pacientes metastásicas y no metastásicas por
PET/TC. Sinembargo,síqueencontramosdiferenciasenelnúmerodeáreasabdominalescon
97
metástasis peritoneales. Estos resultados sugieren que las pacientes con carcinomatosis más
extensasonlasquepresentandiseminaciónadistanciaconmayorprobabilidad.
Asímismo,encontramosquelabiopsiaconfirmatoriadelasadenopatíassupradiafragmáticasen
muchasocasionesesdificultosa,dadoquehabitualmentesesitúanenáreasdedifícilacceso,así
comoporelhechoqueensumayoríasonsubcentrimétricas.Otraubicacióndemetástasisque
hageneradodificultadesen laconfirmaciónhistopatológicahasido lapleura,especialmentesi
existeescasacantidaddelíquidoenelmomentodeldiagnóstico.
Laafectacióntransdiafragmáticadelascélulasporelsistemalinfáticopareceunarutalógicade
diseminación adistancia, tal y como sugiereHynninnen y colaboradores en supublicacióndel
2012.Losautoresencontraronquelaspacientesconcáncerdeovario(n=30;EstadiosFIGOIIC-
IV),estudiadasporPET/TCpretratamiento,presentabanimágenessospechosasdemetástasisen
un 78% de los casos. Destacaban por su frecuencia la presencia de adenopatías
supradiafragmáticas hipermetabólicas (por PET/TC 67% de los casos mientras que las TC
detectaba en el 33%). En ese estudio encontraron que las pacientes con adenopatías
supradiafragmáticashipermetabólicasteníansignificativamentemásascitis,valoresmayoresde
CA125ymayorafectaciónperitonealenlassuperficiesdiafragmáticas,comparadoconaquellas
pacientesquenopresentabanadenopatíassupradiafragmáticas.(100)
Batsycolaboradorespublicaronqueenpacientesconneoplasiadeovariolocalmenteavanzado
yconPET/TCdeestadificación (n=53pacientes),encontraronadenopatías supradiafragmáticas
enel37.7%de loscasos.La localizaciónmásfrecuenteensuseriefueenelmediastino(32%).
Losautoresdescribenunmayorporcentajedepacientesresecablesdeformaprimariaentrelas
pacientes sin adenopatías supradiafragmáticas comparado con las que sí las tienen (80%
respectoa35%,p=0.001).(101)
Risum y colaboradores en 2012 publicaron un estudio donde describen que el 45% de las
pacientesdesuseriepresentabanimágenessospechosasdemetástasisadistanciaporPET/TC.
Unacirugíaincompletadeestadificación,lapresenciadeexudadopleural,lapostmenopausia,el
estadio IVporPET/TC y laextensaafectaciónmesentérica tumoral resultaron factoresdemal
pronóstico. La cirugía primaria incompleta fue el único factor pronóstico independiente
estadísticamente significativo. Los autores concluyen que una PET-positiva en adenopatías
supradiafragmáticas no se asocia a peor supervivencia en su serie, pero si en el caso de
98
afectaciónpleural.(74)
Sin embargo, en el estudio de Fruscio y colaboradores, en el que forman tres grupos de
pacientes:A,FIGOIIIporclínicayporPET,B:FIGOIIIporclínicaperoIVporPET,C:FIGOIVpor
clínicayPET.Explicanqueseconseguíaunatasadereseccionesóptimassimilarentrelosgrupos
B y C, pero significativamente menores que en el grupo A. Así mismo, consiguieron mayor
número de remisiones completas en el grupo A. La PFS y la supervivencia global aparecen
similares en los tres grupos. Comentan que la PET/TC es capaz de detectar enfermedad
extraabdominal y que esto puede indicar enfermedad más agresiva. Remarcan que no se ha
demostrado que las pacientes que aumentan de estadio a IV por PET/TC presenten peor
supervivenciacomparadoconlaspacientesconestadioIII,probablementeporquelacausadela
muertedeestaspacienteseslaenfermedadintrabdominal.(102)
En esta línea, en nuestro estudio de estadificación inicial, las pacientes con imágenes
sospechosasdemetástasisenlaPET/TCmostraronvaloresmenoreselPFSyelPFIrespectoalas
quenomostrabanimágenespatológicasextrabdominales,perosinllegarademostrardiferencias
significativas,hechoprobablementeatribuibleaquenuestraserieespequeña.
7.1.2CambiosdeestadiosFIGOeimplicacionesterapéuticas
Enesteestudio,laPET/TCcambiólaFIGOenel59.25%delaspacientes(16/27)respectoalaTC
de estadificación inicial. Lamayoría de casos (68.75%; 11/16 pacientes) la PET/TC aumentó el
estadiode laspacientesporencontrarmetástasisextraabdominales (8pacientes)oafectación
peritonealmásextensa(3pacientes).EnlaspacientesenlasquelaPET/TCdisminuyóelestadio
(31.25%,5/16pacientes) fueporquepresentaban lesiones sospechosasdemetástasisen laTC
(conPET/TCnegativa).Enel40.75%(11/27pacientes)laPET/TCnomostródiferenciasrespecto
alaTCenlaestadificacióninicialdelaspacientes.
LoscambiosenlaFIGOnonecesariamentetraducenmodificacioneseneltratamientoinicialde
estaspacientes:el tratamientoquirúrgicodeentradaeselmismoen losestadiosFIGOIIy IIIC
resecables, y es la quimioterapia neoadyuvante en las pacientes FIGO IIIC no resecables y las
pacientesmetastásicas.(6)
99
Globalmente, la implementación de la FDG-PET/TC en nuestro estudio modificó la intención
terapéuticarespectoalaintencióninicialsegúnlaTC,enel25.9%deloscasos.Datossimilares
publicaron en un estudio Fruscio y colaboradores en 2013, donde la PET/TC era capaz de
aumentarelestadioinicialenel26.3%deloscasosporencontrarenfermedadextraabdominal
(25/95pacientes).(102)
Existendosgruposdetrabajoqueplanteanenlaestadificacióninicialdelaneoplasiadeovario
quevariablesmetabólicasdelaPET/TCsonfactorespredictoresdemalpronóstico.Nakamuraen
2012 encontró que el SUVmáx del tumor primario presentaba asociación significativa con el
estadioylahistología.Elperiodolibredeenfermedadenesaserieeramenorenpacientescon
valores más elevados de SUVmáx, Ca125 y proteína C reactiva. Concluían que el SUVmáx
elevado era un factor predictor de mal pronóstico, dado que en su serie se asociaba a peor
supervivenciaglobal.(103)Chungycolaboradorespublicaronen2012dostrabajosdescribiendo
queen ladistribuciónde laactividadmetabólicaen las lesionesabdominales (SUVmáxMTVo
TLGmayorenlaregiónsupraumbilical)seasociaamayorprobabilidadderecidiva.(104,105)
Unalimitaciónimportanteennuestraserieenlaestadificacióninicialdelcáncerdeovarioesel
númerolimitadodepacientes,asícomoelhechodequesonpacientesremitidosdesdemúltiples
centros,conlaconsecuenteheterogenicidadpoblacionalqueestorepresenta.Enestesentido,el
objetivo de este estudio se focalizaba en la posible proyección futura de a PET/TC dentro del
algoritmodiagnósticoinicialdelcáncerdeovariolocalmenteavanzadoydelaposibilidaddeque
estatécnicaaportaravalorañadidoalesquematradicional,asícomoenlaseleccióndelamejor
opciónterapéuticadecadapaciente.
7.2Valoracióndelaresecabilidadprimaria:PET/TCcomparadoconlaTC,ambas
respectoalalaparoscopiadiagnóstica
Existe un interés creciente en el uso de técnicas de imagen no invasivas para la valoración
preoperatoriaenlaestadificacióninicialdelaneoplasiadeovario,conelobjetivodedecidirsies
factible la realización de la cirugía primaria de debulking. La laparoscopia, como técnica
mínimamente invasiva, se está convirtiendo en el gold estándar para definir la factibilidad de
resecabilidad primaria en el cáncer de ovario. Por otro lado, la laparoscopia precisa anestesia
100
general y presenta dificultades para valorar el retroperitoneo, la región posterior de las
superficies subdiafragmáticas, el mesenterio y en caso de diseminación extensa de la
enfermedad,enlasáreasconadhesiones.(43,44,78,79,106)
LaPET/TCpuedeayudaraguiaren la laparoscopiadiagnósticay/oen la cirugíaprimaria,para
localizar áreas con metástasis peritoneales en estas áreas de acceso más complejo y en
determinadasocasiones,podría inclusocondicionarelaccesoquirúrgicoenelcasode lesiones
pocoaccesiblesporlosaccesoshabituales.
Existen diversos trabajos publicados sobre la capacidad de la PET/TC en la detección de la
enfermedadabdominalcomparadaconlalaparoscopiaoelresultadoanatomopatológico,tanto
en estadificación inicial como en recidiva de neoplasia de ovario, en los que la PET/TC tiene
utilidadenlaseleccióndepacientescandidatasparalacirugíaprimariaoderescate.Tabla42.
Fagotti y colaboradores compararon, en 70 pacientes con recidiva de cáncer de ovario, la
posibilidad resecabilidad valorada por PET/TC y por laparoscopia. Si bien la laparoscopia es
superioralaPET/TCparadetectarenfermedadmiliar,laPET/TCessuperioralalaparoscopiaen
detectarafectaciónretroperitonealnoresecable,porloquelosautoresconcluyenquelaunión
de ambas técnicas es la mejor opción (sensibilidad de 95.3%, especificidad de 59.3%, valor
predictivo positivo de 78.8%, valor predictivo negativo de 88.9% y eficiencia global de
81.4%).(73)
Ebina y colaboradores publicaron en 2014 que la PET/TC es útil en pacientes con recidiva de
neoplasiadeovario, para seleccionarde formaóptima las candidatas a rescatequirúrgico.Así
mismo, en su serie retrospectiva de 44 pacientes, las mejores candidatas para el rescate
quirúrgicofueronaquellasquepresentabanun intervalo libredetratamiento igualomayorde
12meses,yaquelamitaddelasqueteníanunintervalomenorpresentabandiseminaciónmiliar.
(71)
101
Tabla42.ResumendelosartículospublicadosdelaPETyPET/TCenvaloracióndelaresecabilidad(I)
Autor Población Métodos Resultado
Shim2014(108)
NormogramaparaestablecerfactorespredictoresdenoresecabilidadquirúrgicaprimariaN=343pacientesconcáncerdeovariolocalmenteavanzadoPET/TC
Lacitorreducciónóptimasealcanzóen120p(35%).Referencia:APabdominalHanconstruidounnormogramaenelqueincluyenlos5factoresdelaPETqueleshanresultadopredictoresdeirresecabilidadquirúrgicaprimaria(afectacióndiafragmática,ascitis,carcinomatosisperitoneal,afectacióndelmesenterio,unarelaciónentrelaactividadmetabólicaentreelabdomensuperioryelinferior)conjuntamenteconuníndicederadicalidadquirúrgicacalculadoparaelcirujano.Estenormogramalohanvalidadoconunapoblaciónde103pacientesyhanobtenidounamuybuenaconcordancia(kappadel0.881)conelresultadofinalAP.
Desarrollo y validación de unnormograma para predecir lacitorreducción incompleta enTOVAenlasquepuedeayudara estratificar pacientes paralos ensayos clínicos yseleccionar adecuadamente alas pacientes para sutratamiento.
Ebina2014(71)
RetrospectivoN=44 pacientes consospecha de recidivacandidatasarescateTCconcontraste(60PET+29PET/TC)Resecabilidad
PEToPET/TCenlavaloracióndelaresecabilidad.CategoríasPET:localizado(unoodoslocalizaciones),múltiple,difusoReferencia:APDelos89estudiosPET/TC,52(58.4%)cambiaronenplanterapéuticoprevio.Elnúmerototaldepacientesalasqueselespracticócirugíaprimariaaumentóde12a35.Ladiseminaciónmiliar,nodetectadaporlaPETsedemostróen22.2%delascirugías.Laenfermedadmiliarsedetectóen6delos12pacientesconrecidiva.Intervalolibredeenfermedad(TFI)fue<12meses,mientrasquelaspacientesconTFI≥12mesesnopresentabandiseminaciónmiliar(p=0.0031).
LaPET/TCesútilenpacientesconrecidivadeneoplasiadeovario,paraseleccionardeformaóptimalascandidatasarescatequirúrgico.Asímismo,ensuseriede44pacientes,lasmejorescandidatasparaelrescatequirúrgicofueronaquellasquepresentabanunintervalolibredetratamiento≥12meses.
DeIaco2010(95)
ProspectivoN=40pacientesconsospechadeNeoplasiadeovariolocalmenteavanzadaPET/TCsincontrastevslaparoscopiaMetástasisperitonealesporcuadrantesResecabilidad
PET/TCenlavaloracióndelaresecabilidad.Referencia:APabdominalDividenelabdomenylapelvisen9cuadrantes(total360cuadrantes).En14/360áreas(3.8%) lavaloraciónquirúrgicanofueposibleporadherencias,por loqueelnúmerodeáreasexploradasporlaparoscopiafuede346.Seencontrótumoren308cuadrantesy38libredetumor.PET/TCylaparoscopiacoincidenen269/346áreas,querepresentael77.7%.LosFNpredominantementeselocalizabanenelabdomensuperior.Se encontraron diferencias significativas entre SUVmáx de lesiones superiores oinferioresa5mm(p=0.006).PET/TCS78.9%,E68.4%,VPP95.3%.PET/TCvslaparoscopiaKappa0.303.
PET/TCpresentaSyEaceptablesenlaestadificaciónprequirúrgica.Debeusarsecombinadoconlalaparoscopiaparaobtenerlosmejoresresultados.ExistecorrelaciónadecuadaentreSUVmáxylosvaloresdelalaparoscopiaenlesiones>5mm,perotasaselevadasdeFNenlesiones<5mm.
Nam2010(91)
ProspectivoN=133psospechadetumoranexialCaracterizacióndemasaanexialPET/TCconcontrastevsUSvsRMvsTCconcontraste
PET/TCvslaparoscopiaenladeteccióndelarecidivadelcáncerdeovarioReferencia:APabdominal25ptumorbenigno+13ptumorborderline+95ptumormaligno.Enlacaracterizacióndemasaanexial:PET/TCS97.9%,E73.7%,VPPde90.2%,VPNde93.3%,Ex92.1%EcografíaS89.7%,E53.3%,VPP83.3%,VPN66.7%,Ex83%TColaRMS95.2%,53.3%,VPP83.3%,VPN66.7%,Ex74%;LaExdelaPET/TCfuesuperioralrestodepruebas(p=0.013).LoshallazgosdelaPET/TCfueronconcordantesconlalaparoscopiaenel78%deloscasos.En15pacientes(15.8%)laPETfuecapazdedetectaradenopatíasmetastásicasextraabdominalesnosospechada.
LosautoresrecomiendanlaPETenlaestadificacióninicialdelcáncerdeovario,especialmenteparadescartarlapresenciadeM1,yaqueestasdeberíanpreferiblementesertratadasconQTNA.
Fagotti2008(73)
Prospectivo/retrospectivoN=70pacientesRecidiva en cáncer deovarioPET/TCvslaparoscopiaNoconstacontraste
PET/TCvslaparoscopiaenladeteccióndelarecidivadelcáncerdeovarioReferencia:APabdominalPET/TC:S93.0%,E55.6%,VPP76.9%,VPN83.3%,Ex78.6%.Laparoscopia:S95%,E64%,VPP80.8%,VPN88.9%,Ex83.1%.PET/TC+Laparoscopia:S95.3%,E59.3%,VPP78.8%,VPN88.9%,Ex81.4%LaafectaciónperitonealdetectadaporPETfueconcordanteconlalaparoscopiaen23pacientes(40.3%),mientrasqueen15/30pacientesfueroncorrectamentediagnosticadosporlaparoscopia(50.0%).
LacombinacióndelaPET/TCconlalaparoscopiatienemejoresresultadosqueambastécnicasporseparado,porloquesedeberíanconsiderarcomplementariasyaquedetectandiferentesnivelesdeenfermedad.
Kitajima2008(96)
RetrospectivoN=40pPET/TCconcontrastevsTCcontrasteEstadificacióninicial(excluyen25portenerM1ynotratarlosensuhospital)
PET/TCvslaparoscopiaenladeteccióndelarecidivadelcáncerdeovarioReferencia:APabdominalEstadioIen18p(IA,n=9;IB,n=3;IC,n=6),EstadioIIen7(IIA,n=2;IIB,n=3;IIC,n=2),EstadioIIIen14(IIIA,n=1;IIIB,n=3;IIIC,n=10),yestadioIVenuno.ConcordanciaconAP:PET/TC75%(30/40)comparadoconTC55%(22/40);Análisisporlesión:TCS37.6%;E97.1%;Ex89.7%PET/TCS69.4%;E97.5%;Ex94.0%Existendiferenciassignificativasentrelasensibilidadylaexactitud(p=5.6×10−7y1.2×10−7)
PET/TCesmásexactoquelaTCenlaestadificacióninicialdelcáncerdeovariolocalmenteavanzado.
S:sensibilidad,E:especificidad;VPP:Valorpredictivopositivo,VPN:Valorpredictivonegativo,Ex:Exactituddiagnóstica,FP:Falsopositivo,FN:Falsonegativo,VN:verdaderonegativo,VP:verdaderopositivo.
102
De Iaco publicó en un estudio prospectivo en estadificación prequirúrgica de pacientes con
neoplasiadeovariolocalmenteavanzada,enelquelaPET/TCsecomparóconlalaparoscopiaen
la afectación tumoral peritoneal analizada en 9 cuadrantes. Los autores describieron para la
PET/TC una sensibilidad del 78.9%, especificidad del 68.4% y VPP 95.3%, respectivamente. La
correlación entre la PET/TC y la laparoscopia para el total de cuadrantes analizados fue débil
(Kappa:0.303),aunqueel77%deloscuadrantespresentabanacuerdodelaPET/TCrespectoala
laparoscopia.SeencontrarondiferenciassignificativasenelSUVmáxde las lesionesmayoreso
menoresa5mm.(95)
LaPET/TCtienelimitacionespropiasdelatécnica,descritasenmúltiplespublicaciones,comoes
la resolución espacial (entorno a los 6mm en los equiposmásmodernos). Este punto puede
causar la infradetección de la enfermedad peritoneal miliar. Otra limitación puede ser la
disminuciónde laeficienciadiagnósticade lapruebaen tumoresdeescasaavidezpor laFDG,
Tabla42.ResumendelosartículospublicadosdelaPETyPET/TCenvaloracióndelaresecabilidad(II).
Autor Población Métodos Resultado
Castellucci2007(72)
ProspectivoN=55pCaracterizacióndemasaanexialPET/TCsincontrastevsecografíatransvaginalvsTCconcontraste,2semanasantesdelaIQ
PET/TCvslaparoscopiaenladeteccióndelarecidivadelcáncerdeovarioReferencia:APabdominal32/50pcontumoresmalignos(64%)y18/50pcontumoresbenignos(36%).PET/TCS87%,E100%,VPP100%,VPN81%yEx92%.UStransvaginalS90%,E61%,VPP80%,VPN78%yEx80%.La PET/TCpresentó una concordancia del 69% (22/32) respecto al resultadoAP final,comparadoconun53%(17/32)deloscasosdelaTC.TCincorrectamenteinfradiagnosticó4de6pacientesestadioIV(nodetectómetástasisenelhígado,pleura,mediastinoyadenopatíassupraclaviculares)quesíquedetectólaPET/TC.
PET/TCañadeinformaciónalaUS transvaginal, en ladiferenciación entre lesiónbenigna/malignayalaCTenlaestadificacióninicialdelcáncerdeovario.
Kim2004(109)
RetrospectivoCasosycontrolesPETvs laparotomíadesecondlookN=55 pacientes conneoplasia de ovarioFIGOI-II-III-IVIQ+QTObjetivo: PronósticoPFSyDFI(diseasefreeinterval)
PET(sinTC)Variable:Localizartumorviable25pacientesPETvs30pacientesconLaparotomíadeSecondlookReferencia:APPresentaronrecidiva37de55pPFS (no diferencias significativas entre los grupos p=0.29 ns) PET 28.8±12.7meses ySecondlook30.6±13.7mesesDFS (no diferencias significativas entre los grupos p=0.12 ns) PET negativo 40.5±11.6mesesySecondlooknegativo48.6±12.1meses
PET tiene el mismo valorpronóstico que la cirugía dereevaluación. PET podríasubstituir el second look enpacientesdealtoriesgo.
Yoshida2004(97)
15pSospechade cáncerdeovario.TCvsPET+TCRentabilidaddiagnóstica
PET+TCvsTCvslaparoscopiaenladeteccióndelarecidivadelcáncerdeovarioReferencia:APabdominalFIGO(IIIC,n=6;IIIB,n=1;IIC,n=2;IIB,n=1;IC,n=3;IA,n=2)TCsecorrelacionóconlaestadificaciónpostquirúrgicaen8p(53%)PET+TCsecorrelacionóconlaestadificaciónpostquirúrgicaen13(87%).Lesionespélvicas:PET+TCS76%E82%Ex81%vsTCS72%E81%Ex79%.Lesionesextrapélvicas:PET+TCS63%E98%EX93%vsTCS24%E95%Ex85%.
La unión de la PET + la TCmejora la exactitud en laestadificacióninicialdelcáncerdeovario.
S:sensibilidad,E:especificidad;VPP:Valorpredictivopositivo,VPN:Valorpredictivonegativo,Ex:Exactituddiagnóstica,FP:Falsopositivo,FN:Falsonegativo,VN:verdaderonegativo,VP:verdaderopositivo.
103
hechobastantepocohabitualentiposerosodelcáncerdeovario,peromásfrecuenteeneltipo
mucinosoocélulasclaras.EnocasionesladistribuciónfisiológicadelaFDG(captaciónintestinal,
urinaria) y los procesos inflamatorios pueden producir falsos positivos, patrones conocidos y
ampliamente descritos, reconocibles por el especialista en medicina nuclear experto.
(91,95,107)
Ennuestraserieenlavaloracióndelaresecabilidad,loshallazgosdelaPET/TCsecorrelacionan
mejor que la TC con la laparoscopia diagnóstica (kappa de 0.684 comparado con 0.419
respectivamente).LaPET/TCfueconcordanteconlalaparoscopiaenel85.18%delospacientes
(23/27),mientrasquelaTCenun70.4%delospacientes(19/27).Loscasosdiscordantesentre
la PET/TC y la laparoscopia, en términos de resecabilidad, correspondieron a pacientes
enfermedad diseminada extraabdominal detectada por PET/TC (11.11%, 3 casos) o a
carcinomatosismiliarnodetectadaporPET/TC(4%,1paciente).
Castelluciensuestudiode2007publicóunaconcordanciadelaPET/TCdel69%(22/32)respecto
alresultadoAPfinal,comparadoconun53%(17/32)deloscasosdelaTC.ParaKitajima2008la
concordancia con laAPdel 75% (30/40) para la PET/TC y del 55% (22/40) para la TC. Otros
estudioshanpublicadoconcordanciasde laPET/TCrespectoa la laparoscopiadel78%.(70,89,
93,94)
Recientemente,Shimycolaboradoreshancreadounnormogramaenelqueincluyen5factores
de la PET/TC (afectación diafragmática, ascitis, carcinomatosis peritoneal, afectación del
mesenterioy la relaciónentre laactividadmetabólicaentreelabdomensuperioryel inferior)
queleshanresultadopredictoresdeirresecabilidadquirúrgicaprimaria,conjuntamenteconun
índice de complejidad quirúrgica calculado para el cirujano. Este normograma lo han validado
con una población de 103 pacientes y han obtenido unamuy buena concordancia (kappa del
0.881)conelresultadofinalAP.(108)
104
7.3PET/TCenlavaloracióndelarespuestaaltratamientoneoadyuvantepacientes
conneoplasiadeovariolocalmenteavanzada
LaQTNAesunaopciónterapéuticaenpacientesestadio IIInoresecablesprimariamente,pero
también en pacientes estadio IV. Esta estrategia permitemejorar la supervivencia y conseguir
mayor cantidadde cirugías óptimasde citorreducción.Generalmente, a las pacientes tratadas
conQTNA se les practica cirugía de intervalo tras 3 o 4 ciclos, pero enocasiones se realiza la
cirugíatras5o6ciclos.Anteesteescenario,lavaloracióndelarespuestadeformanoinvasiva
ganaprotagonismo,especialmenteparaidentificarpacientesrespondedoras/norespondedoras,
elegir el mejor momento de la cirugía, localizar exactamente la enfermedad para adecuar el
abordajequirúrgicoeidentificarlosfactorespronósticos.(23,110)
Kurokawaycolaboradoresencontrócorrelaciónestadísticamentesignificativaentreelgradode
captación de la FDG en el cáncer epitelial de ovario (borderline n=2, tumor benigno n=2,
neoplasiaprimariaovárican=13),elgradotumoral(ScoredeGradaciónhistológica;r=0.692,P=
0.005), tasa de proliferación tumoral (medición immunohistoquímica de MIB-1, índice de
proliferación;r=0.457,P=0.014),yelmetabolismodelaglucosa(medicióninmunohistoquímica
delaexpresióndelGLUT-1;r=0.76,P=0.001),todosellosbiomarcadoresderespuestaalaQT,
pronósticoysupervivenciaglobalenlaspacientesconcáncerdeovario.Elanálisisderegresión
logística reveló que la expresión de los transportadores GLUT-1 es el parámetro quemejor
predicelapositividadenlacaptacióndeFDG(r=0.76,P=0.0004).(111)
En el estudio Cantuaria y colaboradores, reportaron que el estatus GLUT-1 es un factor
pronósticoindependienteparalarespuestaalaQTenelcáncerdeovariolocalmenteavanzado.
Los tumoresmás indiferenciados tienen tendenciadesobrexpresarGLUT-1comparadocon los
más diferenciados (27% vs 8%; p=0.08). De las pacientes FIGO III o IV que alcanzan respuesta
clínica completa, la sobreexpresión de GLUT1 está asociada a un menor periodo libre de
enfermedad(DFS).Lamedianadetiempohastalaprogresiónfuede30mesesenloscasosGLUT-
1fuertementepositivo(>50%decélulaspositivas)comparadocon60mesesenpacientescon
GLUT-1débilmentepositivo(<o=50%delascélulaspositivas;P=0.024).(112)
105
LacombinacióndehallazgosdeKurokawaycolaboradoresconlosdeCanturiaycolaboradores
apoyanque laFDG-PETpodríaconvertirseenunbiomarcadorno invasivocapazdepredecir la
respuestaalaQT,elpronósticoylasupervivencia.
Los primeros estudios sobre la rentabilidad de la PET en la valoración de la respuesta de la
neoplasia de ovario al final del tratamiento, se realizaron comparándola con la cirugía de
reevaluación (considerada como gold estándar) en pacientes tratadas con cirugía primaria
seguida de QT. Tabla 43. Se evaluó La exactitud de la PET/TC con FDG para identificar
enfermedad persistente (nodal, peritoneal o pélvica) tanto en análisis por lesión como por
paciente.Picchioycolaboradorescompararon laexactitudde laFDG-PETcombinadacon laTC
(PET+TC, equipos distintos) respecto a la TC. Los autores destacaron la superioridad en
sensibilidad,especificidadVPP,VPNyexactituddelaPETcombinadaconlaTCrespectoalTCde
formaaislada,enladeteccióndeenfermedadtumoralviable.(113)
Sironi y colaboradores, en 31 pacientes con cáncer de ovario (la mayoría adenocarcinomas
serosos papilares 25/31), encontraron un elevado VPP de la PET/TC en la detección de
enfermedad persistente al final del tratamiento (89% análisis por lesión; 82% análisis por
paciente). Los autores declaran que la PET/TCpodría tener un papel importante identificando
pacientesconenfermedadmacroscópica,quesoncandidatasatratamientoderescate,evitando
lamorbilidadasociadade la cirugíade reevaluación.Noobstante, reportanunbajoVPN (57%
análisisbasadoenlesión;60%análisisbasadoenpaciente)confalsosnegativosenpacientescon
enfermedadtumoraldepequeñovolumen.Noobstante,laexactituddiagnósticaensuseriepara
lesiones mayores de 10 mm fue superior (90%). Por tanto, un estudio negativo no permite
descartarlapresenciadeenfermedadresidualdepequeñotamaño.(114)
En un estudio retrospectivo, Kim y colaboradores compararon el valor pronóstico de la
valoraciónposttratamientodelaFDG-PETrespectoalacirugíadereevaluación(secondlook).Se
incluyeron 55 pacientes incluidos en el estudio fueron tratadas con cirugía primaria de
citorreducción seguida de QT. Al final del tratamiento, se hicieron dos grupos, uno de 30
pacientesalosqueselesrealizócirugíadereevaluaciónyotrogrupode25pacientesalasquese
les realizó una FDG-PET. No se encontraron diferencias significativas en el intervalo libre de
progresión ni en el intervalo libre de enfermedad entre ambos grupos. Los autores concluyen
quelaPETpresentaunvalorpronósticosimilaralacirugíadereevaluación,ysugierenquelaPET
106
podríautilizarseparareemplazarla.(109)
Existen algunos estudios con PET-FDG en la valoración de la respuesta precoz al tratamiento
neoadyuvante, comoeldeAvril y colaboradoresdel 2005,queestudiaronen lapredicciónno
invasivade la respuestaa laQTNAmediante la realizacióndeunaPET-FDGbasal (sinTC),otra
tras1 ciclodeQTNAyotra tras3 ciclosdeQTNAen33pacientes. Losautoresasumieron,de
formaprospectiva,queunadisminucióndelSUVmáxdeunmínimodel20%traselprimerciclo
eraelpuntode corte teóricopara considerar a laspacientes como respondedoras.Calcularon
retrospectivamente el punto de corte de disminución del SUVmáx tras el tercer ciclo, que
permitieradiferenciardeformaóptimaentrerespondedoresynorespondedores,basándoseen
lasupervivencia,yresultódel55%.Losautoresencontraronunacorrelaciónsignificativaentrela
respuesta metabólica tras el primer ciclo y el tercero, así como con la supervivencia global.
Tambiénencontraronque la respuesta clínica (definidaen suestudio como tumor residual en
intervalo <4 cm, regresión de la carcinomatosis y/o disminución del valor de Ca125 >75%
respectoalbasalonormalizacióncompletadelmismo<35U/mL)y larespuestadesdeelpunto
de vista histopatológico mostraban una débil correlación con la supervivencia global. Estos
autores concluyen que, pese a que la muestra es pequeña, la PET es capaz de predecir la
respuestadeformaprecoz(traselprimerciclo)ytraseltercero,ydeformamáseficientequela
respuestaclínica,poranatomíapatológicaoporelCa125.Enelestudiotambiénsecomentaque
losrespondedoresdesdeelpuntodevistametabólicopresentanmayortasadecirugíaoptima
citorreductoraprimaria,comparadoconlosnorespondedores(R033%enrespondedoresy13%
ennorespondedores).(75)
Nishiyama y colaboradores, en un estudio retrospectivo evaluaron la capacidad de la PET en
predecir la respuesta del tumor primario a la QTNA en un grupo mixto de pacientes con
neoplasia ginecológicas localmente avanzadas (total de 21 pacientes, únicamente 8 pacientes
con cáncerdeovario), tomando comogoldestándar la regresiónhistopatológicadel tumor.A
todaslaspacientesselesrealizóunaPET-FDGbasalyunasegundaPETentornoalos12díastras
finalizar el tratamiento. El porcentaje de disminución del SUVmáx en los respondedores fue
significativamente mayor que en los no respondedores (p< 0.0005). Aceptando de forma
arbitrariaunSUVmáxde3.8g/mlenelestudioposttratamiento, laPETobtuvounasensibilidad
del 90%, especificidad del 63.6% y exactitud del 76.2%. Si por el contrario se asumía un
porcentajedecambiodelSUVmáxde65%deltumorprimario,laPETmostrabaunasensibilidad
107
del 90%,unaespecificidaddel 81.8%,conunaexactituddel 85.7%paradiferenciarentre los
respondedoresylosnorespondedores.(117)
Martoniycolaboradores,enpacientesconcáncerdeovariolocalmenteavanzado(noresecables
deformaprimaria)calcularonelvolumenmetabólicotumoralenunaPET/TCbasalyrepitieronla
operación tras el tercer y sexto ciclo de QTNA. Las pacientes se trataron con 6 ciclos de QT
seguidasdecirugía.ElporcentajededisminucióndelSUVmáxsecomparóconlarespuestadesde
elpuntodevistahistopatológico.Losautoresencontraronqueaquellaspacientesenlasqueel
porcentajededisminucióndel SUVmáxeradel100% tras3 ciclos, sealcanzabauna respuesta
patológica completa en el 88% de ellas al final del tratamiento. Mientras que, en aquellas
pacientesenlasqueelporcentajededisminuciónerainferioral100%tras3ciclos,únicamente
el24%eranrespondedorasdesdeelpuntodevistapatológicoal finalde los6ciclosdeQTNA.
Estos hallazgos sugieren que las pacientes con respuesta parcial a los 3 ciclos deberían tener
cirugíadeintervaloparaextraereltumorpotencialmenteresistentealaQT.(116)
Enelestudio recientepublicadoen2016porVallius y colaboradores sobre la valoraciónde la
respuestaalaQTNAencáncerdeovarionoresecabledeformaprimaria,utilizaronelvalor∆SUV
delomentoparapredecirlarespuestaAP(n=26).Ensusresultadoselvalor∆SUVomentalmayor
a64%(rangodel-16%al−84%),seasociaarespuestahistopatológicap=0.004,OR0.9,CI0.84-
0.97),mientrasqueun∆SUVinferiora57%identificalosnorespondedores.ElPFSfuediferente
deformasignificativaentrelaspacientesconpobrerespuestaAP,moderadaobuenarespuesta
(0.9añosvs1.2añosvs1.4años,respectivamente,p=0.05).Enestaserie,el∆SUVnoseasoció
deformasignificativaalPFS.(115)
En nuestro estudio, analizando el porcentaje de disminución que de todas las variables
analizadasdelaPET/TC(∆MTV,∆SUVGlobaly∆SUVprimario),obtenidasenelestudiobasalytras
los4ciclosdeQTNA,encontramosúnicamentequesonpredictorasdelasensibilidad/resistencia
al Platino ∆SUVGlobal y ∆SUVprimario. Con una disminución del 69.78% del SUVGlobal y del
61.87% del SUVprimario se consigue clasificar de forma aceptable las pacientes en
respondedoras/no respondedoras al Platino (tabla 43) con eficiencias diagnósticas mejores
(76.62 % para el ∆SUVGlobal y del 73.07% ∆SUVprimario) que el método GCIG (50%). Sin
embargo, ennuestroanálisis nohemosencontradoqueestas variables seanpredictorasde la
resecabilidadnidelarespuestapatológica.
108
TABLA43.ResumendelosartículospublicadosdelaPETyPET/TCenvaloracióndelarespuestaenelcáncerdeovario(I).
Autor Población Métodos Resultado
Vallius2016(115)
ProspectivoPET/TCN=26pacientesNOLAinoperablescandidatasaQTNA
2PET/TC(basal,3ciclos);Ca125,HE4yKi-67Variables: ∆SUV del omento y los cambioshistopatológicostraslaQTNA.Objetivo: Identificar los no respondedores a laQTNA por PET, que se podrían beneficiar de unasegunda línea de QT en vez de la cirugía deintervalo.Referencia: Respuesta AP (respuesta pobre,moderadaybuenarespuesta)
∆SUVomentalmayora64%(rango−16%to−84%),seasociaa respuestahistopatológica p = 0.004,OR 0.9, CI 0.84-0.97),mientras que un∆SUVinferiora57%identificalosnorespondedores.PFS fue diferente de forma significativa entre las pacientes con pobrerespuestaAP,moderadaobuenarespuesta(0.9añosvs1.2añosvs1.4años,respectivamente,p=0.05).Enestaserieel∆SUVnoseasocióaPFS.FDG-PET/TCpudodetectarlaspacientesnorespondedorasporAP.
Martoni2010(116)
ProspectivoPET/TCN=42pacientesNOLAcandidatasaQTNA
3PET/TC(Basal,3ciclos,6ciclos)Variables:SUVmáxdelPrimarioReferencia:respuestaAPAP Respondedores = Respuesta completapatológica+mínimaenfermedadresidual(>90%dedisminucióndelvolumentumoralenlacirugía)AP No Respondedores= Respuesta parcial (30-90%)+ estabilidad (reducción de <30%)+progresión(aumentodel25%delaenfermedad).
21pRespondedores+21pnorespondedores∆SUV=100% tras 3 ciclos, respuesta patológica completa el 88% de laspacientes(15/17Noevidenciadeenfermedadresidualpostquirúrgica).∆SUV<100% tras 3 ciclos, sólo 24% eran respondedores al final deltratamiento(6/19Noevidenciadeenfermedadresidualpostquirúrgica)Laspacientesconrespuestaparcialalos3ciclosdeberíantenercirugíadeintervaloparaextraereltumorpotencialmenteresistentealaQT.Lospacientesqueconsiguenun∆SUV=100,esmásprobablequetenganrespuestacompletaAP.
Nishiyama2008(117)
RetrospectivoPETN=21pacientesGrupoMixtodetumoresGinecológicos
2PETs(Basalyfinaldeltratamiento)Variables:SUVmáxdelPrimarioReferencia:RespuestaAPAP respondedores=no tumor o enfermedadresidualmicroscópicaNorespondedores=tumormacroscópico
10pRespondedores+11pnorespondedoresBasal=SUVmáxdelosRsignificativamentemenorquelosNRROC=SUVmáxtrastratamiento3.8g/mlpuntodecortePETS90%,E63.6%,Ex76.2%∆SUVdelosRsignificativamentemayorquelosNRPuntoArbitrario∆SUV=65%PETS90%,E81.8%,Ex85.7%
Avril2005(75)
Prospectivo/RetrospectivoPETN=33pacientesNeoplasiasdeovariolocalmenteavanzadascandidatasQTNA
3PETs(Basal,1ciclo,3ciclo)Variables:SUVmáxdelPrimarioReferencia:OS20%Tras1cicloarbitrario,retrospectivo55%trasel3º
1ciclo20%(26p)15pRespondedores+11pNorespondedores3ciclo55%:18prespondedores+15pNorespondedoresBuenaCorrelaciónentrerespuestametabólicayOS.RespclínicayAPdébilcorrelaciónconOS.Mayor%deR0enlosrespondedores.
Sironi2004(114)
ProspectivoPET/TCN=31pacientesNovarioFIGOII-III-IVIQ+QT
PET/TC Al final del tratamiento justo antes delaparotomíadeSecondlookVariable:LocalizartumorviablePETvsConfirmaciónhistológicaReferencia: AP resultante de la Laparotomía deSecondlookRespondedores=sin tumor en la histología delSecondlookNo respondedores=tumor persistente en lahistologíadelSecondlook
17p(55%)norespondedoresy14p(45%)respondedores.PETvsConfirmaciónhistológicaKappa=0.48PET/TCAnálisisporlesión:S78%,E75%,VPP89%,VPN57%,Ex77%DestacanElevadoVPPyelBajoVPN.Silesiones>10mmVPN90%.Un estudio negativo no permite descartar la presencia de enfermedadresidualdepequeñotamaño.
Picchio2003(113)
ProspectivoPET+TCTCsoloN=25pacientesNovarioFIGOII-III-IVIQ+QT
PET+TC(equipos diferentes) Al final deltratamientojustoantesdesecondlookVariable:LocalizartumorviableReferencia:LaparotomíadeSecondlook
Valoresdedeteccióndeenfermedadresidual23p con enfermedad viable(16p detectables por TC y 19p detectablesPET+TCAnálisisbasadoenlesión:PET+TCS82.60%,E91.67%,VPN73.33%,VPP95%,Ex85.71%TCS69.56%,E83.33%,VPN58.82%,VPP88.89%,Ex74.28%.PET>TCSobretodoenVPN
Kim2003(118)
RetrospectivoCasosycontrolesPETvsLaparotomíadeSecondlookN=55pacientesNovarioFIGOI-II-III-IVIQ+QT
PETvssecondlookVariable:Localizartumorviable25pacientesPETvs30pacientesconLaparotomíadeSecondlookReferencia:PFS;DFI
PFSPET28.8±12.7mesesySecondlook30.6±13.7meses;p=0.29nsDFS PET negativo 40.5±11.6 meses y Second look negativo48.6±12.1meses;p=0.12nsPET tieneelmismovalorpronósticoque la cirugíade reevaluación.PETpodríasubstituirelsecondlookenpacientesdealtoriesgo.
NOLA: neoplasia de ovario localmente avanzada, QTNA: quimioterapia neoadyuvante, IQ: cirugía primaria, QT: quimioterapia, AP: anatomía patológica, S:sensibilidad, E: especificidad, VPN: valor predictivo positivo, VPN: valor predictivo negativo, Ex: exactitud diagnóstica, OS: supervivencia global, PFS:supervivencialibredeprogresión,DFI:intervalolibredeenfermedad.
109
Cabedestacar comopunto interesante de este estudio el valor añadidoque aporta la PET/TC
respectoalmétodohabitualaen lavaloraciónde la respuestaa laQTNA, teniendoencuenta
queesunatécnicanoinvasivayreproducible(losvaloresnuméricosdelasvariablesdeobtienen
de forma semiautomática). Así mismo, predecir la sensibilidad/resistencia al Platino de las
pacientespuedeayudaraestablecerelpronósticode laspacientes inclusoantesde realizar la
cirugíadeintervalo.
Porotrolado,unalimitaciónimportanteennuestroestudioeselnúmeroreducidodepacientes,
lo que disminuye de forma importante la potencia estadística de nuestros resultados, sin
embargoel restode seriespublicadashasta ahora tampoco sonextensas. Porotro lado, cabe
destacar el hecho de esta serie es la única con el análisis de regresión logística de la PET/TC
respectoalarespuestaalPlatino,laresecabilidadylarespuestaAP.
Hanaparecidoradiotrazadoresdenuevageneraciónqueutilizancomodianalosreceptoresque
se encuentran sobreexpresados en la superficie de las células del cáncer de ovario. Esta
característicarepresenta laventajadedisponerdeestudiosdecuerpoentero,no invasivos,en
tiemporealylaposibilidaddecuantificar“invivo”lainformacióndelestadodelosreceptoresde
laslesionesdecáncerdeovario.Estainformacióntieneelpoderdefacilitarlaestratificaciónyla
monitorizacióndetratamientosbasadosenreceptoresdiana.PorejemplodostrazadoresSPECT
que tienen como diana el receptor de folato, como son el 111In-DTPA-folato y el 99mTc-
etarfolatido,hanmostradolautilidadparaestratificaralaspacientesenfuncióndelosnivelesde
expresióndefolatoenelcáncerdeovario.(119–121)
Los receptores de estrógenos se expresan de forma habitual en los canceres de ovario
(aproximadamente el 70%), tanto en el tumor primario como en sus metástasis. El 16α-18F-
fluoro-17β-estradiol (18F-FES) es un trazador que permite evaluar de forma no invasiva la
presencia de receptores de estrógenos α en el cáncer de ovario. Así mismo, el FES tiene el
potencialdeevaluar la respuestaal tratamientohormonal,aunqueaúnexistenpocosestudios
enestecampo.(122,123)
El cáncer de ovario sobreexpresa mesotelina, que a su vez interacciona sinérgicamente con
MUC16paraproducirsudiseminaciónperitoneal.SeharealizadoelprimerestudiorecientePET
enhumanosutilizandoanticuerpo-antimesotelinamarcadocon89Zr(4pacientesconcáncerde
110
ovario y 7 con cáncer pancreático). Lamedia del SUVmáx resultómayor en los pacientes con
cáncer de ovario que en el pancreático. Este abordaje puede ayudar en la identificación
pacientes conmetástasis del cáncer de ovario, que se podrían beneficiar de tratamiento con
anticuerposmonoclonalesantimesotelina.(124)
De forma preclínica existen diversos trazadores prometedores. Sharma y colaboradores han
desarrolladoel89Zr-mAb-B43.13,unanticuerpomurinoquemarcaelCa125.Esteradiotrazador
escapazdemarcarladiseminaciónadenopáticatumoraldelostumoresOVCAR3.(125)
EnelestudioexperimentaldeJensenycolaboradoresdel2013enroedoresconcáncerdeovario
con PET/TC con FDG y Fluortimidina (FLT). Se estudiaron dos grupos: un grupo control y otro
tratadoconCarboplatinoyPlaclitaxel.Se lesrealizabanestudiosPETantes, tras1,4y8díasa
todoslosindividuosysecalculabaunarelaciónentreelSUVmáxyelSUVmedioencadaestudio.
Tanto en el estudio del cuarto día como en el del octavo día tras el tratamiento existían
diferencias significativas en el SUVmáx con FDG en el grupo que habían recibido tratamiento
quimioterápico respecto al grupo control. Con FLT únicamente se observaba disminución del
SUVmáxeneldía1enelgrupodepacientestratadas,peronodeformasignificativa.Pareceque
laFLTpresentaunatendenciaadetectarrespuestadeformamásprecozytransitoria,perolas
propiedadesdelaFDGhacenestetrazadorclaramentemejorparavalorarlarespuesta.(126)
Ocak y colaboradores recientemente usaron 68Ga-DOTA-albumin–folato conjugado con FR680
para obtener imagen multimodal PET combinada con tomografía mediada por fluorescencia,
paravalorar ladiseminaciónperitonealde lacélulasconexpresióndereceptorde folatoenel
modelomurinoconcélulasMKP-Ldecáncerdeovario.(127)
Liuycolaboradorespublicóunestudiosobrecáncerdeovarioeimagenmultimodalcombinando
PET con tomografíamediadopor fluorescencia sobre ladiseminaciónperitonealdel cáncerde
ovarioenratonesusando64Cu-pirofeoforbido–folatoconjugado.(128)
En el campo de la multimodalidad, este tipo de agentes que combinan la PET con la
fluorescencia,podríanutilizarseparaestadificarpreoperatoriamenteodelinearlaextensiónde
laenfermedadintraoperatoriaparaasegurarunaresecciónlomásexhaustivaposible.
111
Porotrolado,avanzandoenlacomprensióndelosrolesquejueganloscomponentesdelsistema
inmune, como losmacrófagos y las citoquinas, enel crecimiento tumoral,puedequeemerjan
nuevasdianasparalaimagenmolecular.
Li y colaboradores han creado recientemente el radiotrazador 99mTc-HYNIC-Aca-LSLITRL que
marcaelreceptorparalainterleuquina-6(IL-6R).Enteoría, laobtencióndelaimagensobreel
estatus del receptor de la IL-6 permitiría identificar pacientes que se podrían beneficiar del
tratamientoIL-6/IL-6R.(129)
Particularmente interesanteparecen losestudiospreclínicos focalizadosenutilizar lamedicina
nuclear en monitorización de la respuesta al tratamiento. Por ejemplo 99mTc-peptido-
ZHER2:342, unapequeñaproteínaquemimetiza los anticuerpos yquemarcaelHER2(human
epidermal growth factor receptor 2), utilizado con éxito para monitorizar el tratamiento con
TrastuzumabenroedoresSKOV3.(130)DemanerasimilarNiuycolaboradoreshanmostradoque
la captación de 64Cu-DOTA-Trastuzumab puede utilizarse para monitorizar la respuesta al
tratamientocon17-dimetilaminoetilamino-17-demetoxigeldanamicina.(131)
Finalmente, Nagengast y colaboradores han demostrado la utilidad del 89Zr-bevacizumab
permitedetectar la respuestaprecozal tratamientoantiangiogénicoconel inhibidorHsp90,el
NVP-AUY922.(132)
Parece necesario realizar ensayos clínicos multicéntricos con FDG-PET/TC en la estadificación
inicial de pacientes con cáncer de ovario localmente avanzado, para poder entender el
significadoexactodelaafectaciónadenopatíatumoralsupradiafragmática,suasociaciónconlas
metástasis intra y extraabdominales, su implicación en el pronóstico y el tratamiento de las
pacientes.Asímismo,sería interesanteseguir investigandoen lavaloraciónde la respuestade
estaspacientesmedianteFDG-PET/TCFDG,yanalizara largoplazosusupervivencia, asícomo
comparar losresultadosentrediferentestrazadores(FDG,FES, FLT)ysuposible lacorrelación
conelCa125yelHE4.
112
113
CONCLUSIONES
114
115
8.CONCLUSIONES
1. Enlaestadificacióninicialdelaneoplasiadeovario:
1.1. LaPET/TCescapazdedetectarmayorporcentajedepacientesconmetástasisrespecto
a la TC (40.74% respecto a 11.11%). La localización más frecuente de metástasis a
distanciaporPET/TCson lasadenopatíassupradiafragmáticas,seguidode laafectación
pleural.
1.2. LaPET/TCcambia laFIGOrespectoalTC inicialenun59.25%depacientesaexpensas
fundamentalmente de encontrar más enfermedad peritoneal o a distancia.
Globalmente, la implementación de la FDG-PET/TC en nuestro estudio modificó la
intenciónterapéuticarespectoalaintencióninicialenel25.9%deloscasos.
2. En nuestra serie en la valoración de la resecabilidad, los hallazgos de la PET/TC se
correlacionanmejorquelaTCconalalaparoscopiadiagnóstica(kappade0.684comparado
con0.419respectivamente).LaPET/TCfueconcordanteconlalaparoscopiaenel85.18%de
lospacientes,mientrasquelaTClofueenun70.4%delospacientes.Loscasosdiscordantes
entrelaPET/TCylalaparoscopia,entérminosderesecabilidad,correspondieronapacientes
conenfermedaddiseminadaextraabdominaldetectadaporPET/TCoacarcinomatosismiliar
detectadaporlaparoscopia,queresultómenosevidenteporPET/TC.
3. Enpacientesconneoplasiadeovariolocalmenteavanzada(noresecablesdeformaprimaria)
esfactiblevalorarlarespuestalaQTNAmediantePET/TC:
3.1. LasvariablesdisminucióndelSUVmáxdelglobaldelestudio (∆SUVGlobal)odel tumor
primario (∆SUVprimario), son predictoras de la sensibilidad al Platino, pero no de la
resecabilidadenelintervalonidelarespuestaAP.
3.2. Con una disminución del 69.78% del SUVGlobal y del 61.87% del SUVprimario se
consigueclasificar correctamente laspacientesen respondedoras/no respondedorasal
Platino, con eficiencias diagnósticas del 76.62%para el ∆SUVGlobal y del 73.07%para
∆SUVprimario,superioresalasobtenidasconelmétodoGCIG(50%).
116
117
BIBLIOGRAFÍA
118
119
9.BIBLIOGRAFÍA
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