adiccion ketamina anestesiologos

Revista de la Escuela de Medicina LegalOctubre de 2008 4

Adicciones en AnestesiologaAdictions in Anestesiology

Roberto Ruiz AbascalMdico anestesilogo. Residente de 3 ao de Medicina Legal y Forense,

Escuela de Medicina Legal de Madrid, Facultad de Medicina.Universidad Complutense de Madrid

Paloma Morillas SendinMdico anestesilogo. Residente de 2 ao de Medicina Legal y Forense,

Escuela de Medicina Legal de Madrid, Facultad de Medicina.Universidad Complutense de Madrid

M Elena Albarrn JuanMdico de Familia, CS Presentacin Sabio de Mstoles, rea 8 de Madrid,

Profesora del Departamento de Toxicologa y Legislacin Sanitaria, Facultad deMedicina, Universidad Complutense de Madrid y Residente de 3 ao de Medicina

Legal y Forense, Escuela de Medicina Legal de Madrid

ResumenEl uso indebido de sustancias psicoactivas, tanto legalescomo ilegales, es considerado como un problema de sa-lud pblica a nivel mundial. El consumo de drogas entrela clase mdica, y en concreto en la especialidad deanestesiologa (1, 2), representa un gran problema ocu-pacional, debido a que involucra la drogadiccin en elmbito laboral del mdico. Estas situaciones puedenderivar en un proceso de degradacin progresiva del pro-fesional en su vida personal, profesional y en su salud.En ella pueden interactuar diversos factores, como la pre-disposicin gentica, factores psicosociales, biolgicos,historia familiar y personal de abusos, estrs laboral cr-nico y el fcil acceso y disponibilidad a la droga en el tra-bajo.

La drogodependencia puede generar consecuencias per-sonales, familiares y laborales (3, 4). Las personales serelacionan con un progresivo deterioro en su vida y en susalud, sndrome de abstinencia, trastornos de angustia,depresin, llegando a la muerte por suicidio y por sobre-dosis. Las familiares se vinculan a altas tasas de divor-cios y patrones de desmembramiento familiar. Las labo-rales tienen que ver con incapacidad de realizar sus tare-as habituales, probabilidad de errores mdicos, pudiendollegar incluso a la mala praxis.

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Ante la ms mnima sospecha, se debe realizar un proce-so de identificacin y la correspondiente intervencin, pa-ra ayudar al mdico e incluirle en programas de trata-miento especficos. Enfrentados a esta realidad, debemosasumir el concepto de responsabilidad compartida desdeuna triple perspectiva que involucre al anestesilogo, alas sociedades cientficas y a las instituciones implicadasen la contratacin del personal mdico para lograr termi-nar, desviar o disminuir estos riesgos.

Palabras clavesAnestesilogos, drogodependencia, abuso de sustancias,opiceos, fentanilo, benzodiacepinas, ketamina, sobredosis.

SummaryThe abuse of psychoactive substances, both legal and illegal, isconsidered to be a problem of public health worldwide. Theconsumption of drugs among the medical class, and speciallyamong anesthetists, represents a great occupational problem,due to the fact that it includes drug addiction at work. Thesesituations can lead to a progressive degradation of professionaland personal life, as well as health. Diverse factors can interact,as the genetic predisposition, psychological, social, biologicalfactors, family history of abuse, individual history of abuse,chronic job stress and availability of drugs in the work area.

Drug abuse can lead to personal, professional and family adver-se consequences. Personal adverse consequences can be progre-ssive deterioration of everyday life, of health, appearance ofabstinence syndrome, distress disorders and depression that canresult in death due to overdose or suicide. Family consequencesare augmented rates of divorce and family dismemberment.Professional ones have to do with disability to perform habitualtasks, high probability of medical mistakes, bad medical practi-ce and even the abandon of the speciality. Once there is the leastsuspicion of a case of drug abuse, it is necessary to go trough aprocess of identification and the corresponding intervention,help the physician and include him in specific treatment pro-grams.

Faced this reality, we must assume the concept of responsibilityshared from a triple perspective that involves the anesthetist, thescientific societies and the institutions involved in the hiring ofmedical staff in order to manage, diminish a end these risks.

Key wordsAnesthetist, drug dependency, abuse of substances, opiates, fen-tanil, benzodiacepines, ketamine, overdose.

IntroduccinLa aproximacin al tema del consumo de sustancias psicoactivas y la adic-cin, sobre todo cuando estn implicados mdicos, es siempre difcil por susconnotaciones sociales, laborales y legales. Estas connotaciones cobranms importancia an si adems tenemos en cuenta las eventuales conse-cuencias negativas en la atencin a los pacientes. Esta situacin se transfor-


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ma en un problema complejo, con un alto impacto para el mdico involucra-do, la comunidad y el hospital. La misma es ms compleja y peculiar cuandoinvolucra a mdicos especialistas que se drogan con los frmacos psicoacti-vos que tienen la responsabilidad de administrar en el desarrollo de su traba-jo, como es el caso de los anestesilogos (1, 2). Aqu debemos distinguir en-tre consumo, abuso, adicciones, dependencia qumica de diferentes frma-cos, como hipnticos del tipo de la ketamina con un alto poder adictivo y fe-nmenos de tolerancia, sedantes del tipo de midazolam, tambin con un altonivel adictivo y tolerancia, analgsicos, tipo opiceos, y entre ellos el fentani-lo (5, 6) que son los de mayor frecuencia e impacto para la salud y la vida deeste grupo de profesionales.

IncidenciaLa visin actual de la drogodependencia muestra una realidad preocupante,compleja y delicada, donde la morbilidad por auto-administracin de frma-cos es mucho ms frecuente entre anestesilogos, frente a los efectos adver-sos por otros riesgos potenciales en el quirfano (7). Llama la atencin unamayor tendencia al consumo de sustancias psicoactivas en anestesilogos,en comparacin con otros especialistas (8). En ese sentido, diversos estu-dios han planteado que es ms comn el consumo de opiceos entre aneste-silogos que entre otros mdicos (9,10). La estadstica real de abuso, adic-cin y dependencia qumica entre los mdicos y especialmente entre anes-tesilogos, es limitada y resulta muy difcil de establecer, pues las mismassurgen de fuentes como estudios retrospectivos, programas de tratamientos,estudios prospectivos y programas de vigilancia; sin duda, la informacinms cercana a la realidad son los programas de tratamiento. Pero toda la in-formacin que se obtiene debe considerarse poca, y el problema realmenteseria comparable a un iceberg.

En estudios retrospectivos, la incidencia de abuso en anestesilogos varidel 1 al 5% en diversas investigaciones en Estados Unidos (EEUU) (6, 11-14) y del 5.5% a nivel europeo (15). En estudios prospectivos (8), la inciden-cia de abuso de drogas en anestesilogos de Latinoamrica fue de 1.7%,donde el 75% fue a opiceos (16); del 1% para especialistas y de 1.6% pararesidentes en EEUU (17). En un anlisis en Australia y Nueva Zelanda seregistr abuso a opiceos en 44 anestesilogos, con predominio en hombresentre 25 y 35 aos (18). En EEUU, slo el 4% de los mdicos adictos sonanestesilogos; sin embargo, en programas de tratamiento la incidencia fueimportante, mostrando que el 12-14% de mdicos tratados por dependenciaqumica eran anestesilogos (19); de stos, el 50% tena menos de 30 aos,una tercera parte eran residentes, siendo los opiceos los preferidos, conmayor frecuencia por los anestesilogos ms jvenes, siendo el fentanilo elms usado (19). La incidencia en los residentes de anestesia mostr que el33.7% del total de mdicos tratados en terapia por adiccin eran residentesde esta especialidad, teniendo 7.4 veces mayor incidencia que residentes deotras especialidades (20). Tambin una encuesta de residentes de la Socie-dad Americana de Anestesilogos (ASA) evidenci una incidencia de abusodel 34.5%, con predileccin por el fentanilo (21).

Factores de riesgoLa frmacodependencia es compleja y en ella pueden incidir diversos facto-res generales y especficos.

Factores generales:Los factores generales son aquellos que se vinculan a cualquier tipo de de-pendencia a drogas y se relacionan con la predisposicin gentica, factores



psicosociales, biolgicos, historia familiar de abusos o historia personal deabuso (2, 22).

Factores especficos:Los factores especficos para el caso de los anestesilogos se relacionan:

1. Al intenso estilo de vida laboral propia de la especialidad (23), ca-racterizada por padecer una modalidad laboral de alta presin,con exceso de horas trabajadas, horas nocturnas, con inadecuadoscalendarios laborales, con fatiga y deprivacin del sueo (24), unambiente de trabajo muy competitivo, expuesto a riesgos biolgi-cos, en contacto con pacientes graves, con la muerte, sumado a unprogresivo desajuste de las expectativas profesionales y persona-les (2, 23, 25 - 28) que en muchas ocasiones lleva a desarrollar unexcesivo estrs laboral crnico, incluido el sndrome de Burn out(27,28).

2. A la peculiaridad de tener disponibilidad, fcil acceso y falta decontrol de la droga a eleccin en su trabajo diario (1 - 3, 7) (recor-dar que cuando hay adiccin existe urgencia por acceder a la drogay consumirla). Y es que el 85% de los residentes de anestesiologaque se encontraban en programas de recuperacin de frmacode-pendencia, indic que el hecho de tener la droga a su alcance influ-y en la eleccin de la especialidad (19). No sabemos si estamosante una enfermedad con cierta predileccin sobre los anestesilo-gos y si ellos estn en mayor riesgo o estas cifras son el resultadode la mayor preocupacin y deteccin. Cabe resaltar que todos lostemas vinculados al riesgo profesional como ste son repetidamen-te tratados en las reuniones cientficas. Cabra preguntarse qu fac-tores influyen para que un mdico est en riesgo cierto de hacerseadicto a este tipo de sustancias. Un factor muchas veces invocadoes la facilidad con que el anestesilogo accede a medicacin con-trolada y paradjicamente lo difcil que es controlar la circulacin dedicha medicacin en el quirfano. Parece una explicacin demasia-do simplista pensar que el acceso fcil sea un factor tan determi-nante en el abuso y la adiccin a las sustancias psicoactivas. Sinembargo, debe ser siempre un motivo de preocupacin mejorar elcontrol interno de los servicios para la deteccin precoz del proble-ma.

3. Al ser los opiceos, benzodiacepinas y ketamina, frmacos degran potencia y poder adictivo.

4. A la curiosidad por experimentar sus efectos.

Desarrollo de la enfermedadLa drogodependencia se define como una enfermedad devastadora, progre-siva, recidivante y crnica, caracterizada por una dependencia qumica (29).

La dependencia qumica es la utilizacin continua e incontrolada de sustan-cias que modifican el humor y el comportamiento, provocando graves conse-cuencias fsicas y psicolgicas (29). Por dependencia qumica se entiendeaquella enfermedad crnica e incurable, que slo puede ser controlada, nocurada.

El desarrollo clnico de esta enfermedad se hace de manera progresiva, reci-divante y crnica. La rapidez de inicio y la evolucin de la enfermedad, estn



relacionadas con la potencia de la droga de eleccin. En el caso de losopiceos, como por ejemplo el fentanilo, requiere entre 6-12 meses el hacer-se aparente, en las benzodiacepinas 4 a 6 semanas y la ketamina 1-2 meses,evidencindose sobre todo en el medio hospitalario (29). Durante el cortocurso de la adiccin al fentanilo o a las benzodiacepinas, el adicto desarrollauna tolerancia increble, lo que provoca el uso de dosis progresivamentemayores.

Es caracterstico que se desarrolle en diferentes mbitos ya sea social, fami-liar y laboral (18, 22, 29).

En el proceso evolutivo, es posible padecer trastornos fsicos, psicolgicos y so-ciales crnicos que se pueden evidenciar dentro y fuera del hospital (30). En lainstitucin adoptan patrones de conductas caractersticos, presentando cambiosinusuales de comportamiento, de su estado de nimo, con perodo de depre-sin, enojo e irritabilidad, alternando con perodo de euforia (21, 22, 29).

Puede haber descuido a la hora de realizar una completa grfica intraopera-toria de anestesia, prescriben cada vez ms cantidades de narcticos, solici-tan mayores cantidades de stos que los requeridos para el procedimientoque estn realizando, no quieren tiempo para comer o descansar, les gustatrabajar solos para usar tcnicas sin narcticos y desviarlos para su uso per-sonal. Son difciles de localizar entre anestesia y anestesia, realizando bre-ves siestas despus de usar la droga. Es muy comn que se encuentrenen el hospital aunque no tengan que trabajar, para estar cerca de las drogasy evitar abstinencias.

Suelen usar ropa de manga larga para esconder las huellas de las agujas yadems combatir la sensacin de fro que experimentan. Cuando la adiccinest establecida, tienen prdida progresiva de peso y palidez, con pupilaspuntiformes y en ocasiones pueden ser encontrados muertos por sobredosisen sus cuartos de guardia o en los baos (22, 29).

Los patrones de conductas caractersticos fuera del hospital son el aisla-miento de la familia, con cambios inusuales del comportamiento, peleas ydiscusiones en su casa con problemas de conducta en sus hijos. Habitual-mente esconden agujas y niegan la drogadiccin.

Socialmente tienen relaciones extra matrimoniales, presentan conflictos lega-les y cuando no pueden manejar la situacin y el sndrome de abstinencia,buscan realizar la llamada cura geogrfica, cambiando de lugar o ciudadde trabajo.

ConsecuenciasLa recada en aquellos anestesilogos con historia de adiccin a narcticosque retornaron a su trabajo vari del 19% al 26%, y hasta el 40% (10, 25). Lamuerte puede ser la forma de presentacin como sntoma inicial de recadaen el 16% (13).

En estudio realizado en Mxico sobre informes de jefes de servicio, se regis-traron 7 muertes por suicidio relacionadas con frmacodependencia princi-palmente a opiceos (26). El riesgo de suicidios fue 3 veces superior enanestesilogos en relacin a un grupo de control (26). La muerte por sobre-dosis fue del 10% en 10 aos en 285 casos (12) y del 16% en 5 aos en 44casos (13), Silverstein (26) comunic 26 muertes en 2 aos. El riesgo especi-fico de muerte en el anestesilogo fue 2 veces superior en suicidios relacio-nado a sobredosis de drogas, y 3 veces superior de muerte relacionado adrogas con respecto a los mdicos internistas, vinculadas a la etapa de la re-



sidencia en los primeros 5 aos (31). En definitiva, el suicidio por sobredosisas como la muerte relacionada a las drogas resultan los riesgos ms signifi-cativos de mortalidad ocupacional del anestesilogo en la actualidad (4).

Las consecuencias familiares se vinculan a altas tasas de divorcios como serefleja en EEUU donde los anestesilogos con problemas de drogodepen-dencia presentaron un 34% de divorcios y una inadecuada relacin con loshijos, lo que genera un patrn de desmembramiento familiar (27).

Las consecuencias laborales se vinculan al desarrollo de incapacidad de rea-lizar sus tareas habituales, menor seguridad, probabilidad de errores mdi-cos pudiendo llegar a la mala prctica y abandono de la especialidad (5, 28).

Las consecuencias legales que puede afrontar el anestesilogo adicto a psi-cofrmacos es un tema polmico, difcil de abordar por lo complejo de laenfermedad por un lado, y por el otro, por los diferentes matices de las legis-laciones entre los distintos pases. Como ejemplo, en EEUU, si alguna auto-ridad sanitaria decide prohibir al anestesilogo en recuperacin regresar a laprctica basndose solamente en su historia de adiccin, el anestesilogoafectado puede iniciar una accin legal. En EEUU, existe una ley federal queprotege a los trabajadores discapacitados conocida por las siglas ADA (Actade Americanos con Discapacidad). Por definicin, la adiccin es una disca-pacidad, y es por esto que a un anestesilogo farmacodependiente en recu-peracin que se ha sometido a tratamiento con xito, que posee un entrena-miento adecuado y controles normales, no pueden negarle trabajo el que lecontrata. Por lo tanto, la decisin y sus implicaciones legales son muy com-plejas. La ADA puede exigir una reubicacin razonable para aquel adicto oexadicto calificado que quiere volver a la prctica mdica (32).

RecomendacionesNo hay forma de asegurar que el abuso de sustancia psicoactivas no con-duzca a la adiccin, por lo tanto, la nica proteccin absoluta es evitar el com-pleto uso ilcito de las drogas (4, 9).

Qu hacer a partir de ahora? Lo primero que hay que tener claro es que elalcohlico o el drogadicto es un enfermo, no un criminal, a pesar de que pue-da verse involucrado en actos delictivos: el ejemplo tpico es el robo de fr-macos para el consumo. Ya que un clima amenazante slo sirve para com-plicar an ms las cosas, la actitud debe ser de ayuda. En esto estamos deacuerdo con lo definido por la American Medical Association en 1973: esresponsabilidad tica del mdico percatarse de la incapacidad de un colegapara ejercer la medicina de manera adecuada a causa de enfermedad fsicao mental, con inclusin del alcoholismo y la dependencia de sustancias (33).Lo segundo es que el tema debe ser tratado a nivel gremial (Sociedadescientficas). Sin ese tipo de accin conjunta los esfuerzos aislados puedenresultar en fracaso.

Una vez logrado esto, las fases habituales de abordaje del problema son:

a) Mecanismos de identificacin de los afectados por la enfer-medad. Para esto hay que tener un alto ndice de sospecha, por-que el ocultamiento y la negacin por razones sociales y laboraleses la regla. Sin embargo, a veces hay peticiones de ayuda ms omenos encubiertas para las que conviene estar atentos. El ejemplode la ASA resulta interesante: sensibilizados por lamentables casosde muertes vinculadas al uso de drogas, han dictado normativaspara la deteccin de los enfermos a nivel del lugar de trabajo y anivel familiar. Estas consisten en mecanismos para el control del



uso de drogas en los servicios de anestesiologa (16, 17) y la crea-cin de una lnea telefnica abierta las 24 horas para que los fami-liares o los mismos adictos recurran pidiendo ayuda.

b) Intervencin teraputica: quin paga y cmo se conserva ellugar de trabajo. Aqu es fundamental el papel de las SociedadesCientficas para garantizar un marco de ayuda adecuado.

c) Reinsercin laboral y seguimiento: s o no?, quin con-trola y cmo? El dilema de la reinsercin laboral en anestesiologatras terapia por adiccin no est an aclarado. Menk (18) encontrbuenos resultados slo en 34% de aquellos que abusaban de opi-ceos por va parenteral y 70% dentro de los que abusaban de otrassustancias. Adems, dentro del primer grupo la muerte como snto-ma inicial de recada se produjo en 16% de los casos. Es mejorquizs entonces intentar la reinsercin en otra especialidad? Nohay respuesta an a esta interrogante (19, 20).

ConclusionesEstamos frente a una dura realidad para los anestesilogos, preocupante yque avanza. La misma produce empeoramianto del estado de vida y salud,dao familiar y prdidas irreparables, por lo que debemos asumir una res-ponsabilidad compartida desde una triple perspectiva (34, 35):

1. De parte del anestesilogo, que debe educarse en el tema.

2. De las instituciones mdicas empleadoras, que deben tener pro-gramas de prevencin y proteccin, tendientes a identificar a lospotenciales adictos, manejar los factores de riesgos y tener contra-lor de los frmacos.

3. De las Sociedades y Federaciones de Anestesia, que deben te-ner un papel protagonista a travs de una poltica integral sobre eltema, apuntando a:

informacin, educacin sobre el temaorganizacin para proteccin del colega enfermoprogramas de rehabilitacindisponer de respaldo econmico para el colega

y su familia.

Todo esto, alineado en un programa de salud ocupacional para losespecialistas.

Finalmente una reflexin: la adiccin es una enfermedad para toda la vida,sus efectos agudos pueden superarse, pero sus secuelas dejan sus marcasindelebles en cada vctima.

Bibliografa1. HEDBERG E. Anesthesiologists: Addicted to the drugs they administer.

ASA Newsletter 2001;65(5): 1-5

2. CALABRESE G. Frmaco dependencias en anestesilogos. Realidad preocupante.Rev. Anest. Mex. 2004: 16; supl. 1.

3. CALABRESE G. A que riesgos profesionales estamos expuestos los anestesilogos?Rev. Anest. Mex. 2004: 16;3.



4. Ama Council on Mental Health. The sick physician: Impairment by psychiatric disorder,including alcoholism and drug dependence. JAMA 1973;223:684-687

5. BARREIRO G., BENIA W., FRANCOLINO C., DAPUETO J., GANIO M. Consumo de sustanciaspsicoactivas: Estudio comparativo entre anestesilogos e internistas en Uruguay.Anest Analg Rean 2001; 17(1): 20-25

6. LUTSKY I. ET AL Psychoactive substance study use among American anaesthesiologistsa 30 year retrospective study. Can. J. Anaesth: 1993;40:2915-21.

7. ARNOLD W. P. III en: Anestesia: MILLER R. Seguridad medioambiental, incluida ladependencia de agentes qumicos. Harcourt-Brace edicin en espaol 1998; 2619-26.

8. BARREIRO G., BENIA W., FRANCOLINO C., DAPUETO J., GANIO M. Consumo de sustanciaspsicoactivas: Estudio comparativo entre anestesilogos e internistas en Uruguay.Anest Analg Rean 2001; 17(1): 20-25.

9. HUGHES P.; STORR C.L.; BRANDEMBURG N.A.; BALWIN D.C. Jr. Physician sustance use bymedical specialty. J Addict Dis 1999;18 (2):23-27.

10. PARIS R.T.; CANAVAN D.I. Physician substance abuse impairment: Anesthesiologistsvs other specialties. J Addictive Diseases. 1999; 18:1-7.

11. MENCK E.J. Success of re entry into anaesthesiology training programs of residentwith a history of substance abuse JAMA 1990; 263: 3060-62.

12. WARD C.F. Drugs abuse in anaesthesia training programs: survey 1970-1980.JAMA1983; 250: 922-25.

13. GRAVENSTEIN J.S. Drug abuse by anaesthesia personnel. Anaesth. Analg. 1983; 62: 467-72.

14. GRAVENSTEIN J.S. Drug abuse by anaesthesia personnel. Anaesth.Analg. 1983; 62: 467-72.

15. BEAUJOUAN L., CZERNICHOW S., POURRIAT J.L.; BONNET F. Prevalence and risk factors forsubstance abuse and dependence among anaesthetists: a national survey. Ann FrAnesth Reanim. 2005 May; 24(5): 463-5.

16. CALABRESE G. Informe preliminar sobre Encuesta de Riesgos Profesionales delAnestesilogo en Latinoamrica. Comisin de Riesgos Profesionales. ConfederacinLatinoamericana de Sociedades de Anestesiologa .XXI Asamblea de delegados deCLASA. XXVI Congreso Latinoamericano de Anestesiologa. San Salvador. El Salvador. 2001

17. BOOTH J. Sustance abuse among physicians: A survey of Academic Programs.Anesth Analg 2002; 95 1024-30.

18. FRY R.A. Substance abuse by anaesthetists in Australia and New Zealand.Anaesth Intensive Care. 2005 Apr; 33(2): 165-6.

19. GALLEGOS K. V. Addition in anaesthesiologists: Drug access and patterns of substanceabuse. QRB 1988; 14: 116-22.

20. TALBOTT G.D.; GALLEGOS K.V.; WILSON P.O.; PORTER T.L. The Medical Associationof Georgia's impaired physicians program review of the first 1,000 physicians:Analysis of specialty. JAMA. 1987; 257: 2927-30.

21. ABDELMALAK B. Stress in American Anesthesiology Residencies. ASA Newsletter.



22. A.S.A (American Society of Anesthesiologists). Task Force on Chemical Dependence.Model Curriculum on Drug Abuse and Addiction for Residents in Anesthesiology.

23. CALABRESE G. Influencia del Estilo de vida Laboral del Anestesilogo en la salud. EnAnestesilogos Mexicanos en Internet. Ciberconferencia; En: II Congreso VirtualMexicano de Anestesiologa. I Congreso Virtual Latinoamericano de Anestesiologa, 1-30 de noviembre 2002.

24. CALABRESE G. Implicaciones laborales en el anestesilogo. Rev. Col. Anest. 2005: 33:3;187-94.

25. JACKSON S. H. The role of stress in anesthetist's health and well-being.Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43: 583- 602.

26. CALABRESE G. Estrs crnico en el anestesilogo actual.Actas Peruanas 2001:14;1;10-13.

27. NYSSEN A.S.; HANSEZ I.; BAELE P.; LAMY M.; DE KEYSER V. Occupational stressand burnout in anaesthesia. Br J Anaesth 2003 Mar;90(3):333-37.

28. KLUGER M.T.; TOWNEND K.; LAIDLAW T.; Job satisfaction, stress and burnout in Australianspecialist anaesthetists. Anaesthesia 2003 Apr; 58(4):339-45.

29. ARNOLD W. Task Force on Chemical Dependence in Anaesthesiologists:What you need to know when you need to know it. Illinois: ASA AmericanSociety of Anesthesiologists 1998.

30. HUGHES P.H. ET AL. Resident physician substance abuse in the United State.JAMA 1991; 265: 2069-73.

31. CHASSOT P. G. Stress in European operating room personnel. En actas del XII CongresoMundial de Anestesiologia. Montreal-Canad 2000;63-65.

32. KAMP C. Occupational stress in anaesthesia Anesth. Inten. Care 1997; 25: 686-90,

33. LVAREZ T.; RAMREZ F.; GMEZ R. D. Algunos indicadores de salud mental en un grupo demdicos anestesilogos. Rev. Col. Anest. 21: 319, 1993.

34. CALABRESE G. Gua de Prevencin y Proteccin de los Riesgos Profesionales delAnestesilogo. Comisin de Riesgos Profesionales de la ConfederacinLatinoamericana de Sociedades de Anestesiologa.

35. CALABRESE G. Frmaco dependencia en anestesilogos latinoamericanos. RealidadPreocupante. Editorial del boletn virtual de CLASA 2005.

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