HISTORIA CLÍNICA DE LA CAMA N° 96

I. ECTOSCOPÍA:

Paciente adulto joven mujer de 13 años aproximadamente posicionada en decúbito dorsal activo con presencia de apósito en región retroauricular izquierda por herida quirúrgica y vía en brazo derecho.

ANAMNESIS

II. FILIACIÓN:

Anamnesis: Directa

Nombre : Asipan Hurtado EvelynEdad : 13 añosSexo : FemeninoFecha de nacimiento : 13-08-2002Raza : MestizaIdioma : CastellanoTeléfono : S/NGrado de Instrucción : Primaria Incompleta Religión : CatólicaOcupación : EstudianteEstado Civil : SolteraLugar de nacimiento : IquitosLugar de Procedencia : HuaycanPersona Responsable : MadreFecha de Ingreso : 18/08/15Modo de ingreso : Consultorio externoFecha de Ingreso al servicio : 19/08/15

III. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 4 meses Forma de inicio: bruscoCurso: Estacionario

Signos y síntomas :

Dolor en zona de herida operatoria

IV. RELATO:

Paciente refiere que en abril de este año aparece nódulo en región retroauricular izquierda con presencia de dolor. Posteriormente se agrega dolor de cabeza leve y somnolencia persistentes; se realiza en hospital de Huaycan una ecografía refiriendo que el resultado fue un quiste, se realiza la referencia al HNHU; internadose en el pabellón de cirugía de cabeza y cuello.

V. FUNCIONES VITALES Y BIOLÓGICAS:

PA: 110/70 mmHg FR: 20 vpm FC: 85 lpm T°: 37,3°C

Apetito: Conservado Sed: Conservado Sueño: Conservado

Orina: Conservado Deposiciones: 3v/dia, normal

VI. ANTECEDENTES:

A. Generales: Alergias - RAM: Niega Drogas: (-) Alcohol: bebedor social Tabaco: (-)

B. Fisiológicos: – Desarrollo psicomotor adecuado.– Vacunas: completas– Transfusiones: No

C. Quirúrgicos

Niega antecedente quirúrgico.

D. Patológicos: HTA: (-) DM2: (-) Asma: (-) TBC: (-) Hepatitis: (-) Convulsiones: (-)ITS: (-)

.

E. Familiares

Paciente no refiere patologías familiares.

EXAMEN FÍSICO

I. EXAMEN FISICO GENERAL

Funciones vitales y somatometría:

PA: 125/80 mmHg FR: 15 vpm FC: 80 lpm T°: 37,3°C

Peso: 56 kg Talla: 1.53 cm IMC: 24.35

Aspecto General:

Paciente despierto, orientado en tiempo, espacio y persona, con Glasgow de 15, en decúbito dorsal. Presenta pulsos, sensibilidad y movilización conservados.

AREG AREH AREN

Piel y Faneras:

Piel de temperatura normal, elasticidad conservada. Llenado capilar <2 seg.

Cabeza Cuello:

Normocéfalo y presencia de herida quirúrgica en la región retroauricular izquierda sin presencia de adenopatías o masas en otras zonas del cuello.

Aparato respiratorio:

- Inspección : Simétrico, sin deformación.- Palpación : Amplexación conservada- Percusión : Timpanismo conservado- Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitorax. No

ruidos agregados.

Aparato cardiovascular:

- Inspección : No choque de punta

- Palpación : No frémitos ni choque de punta.- Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares y no soplos

Abdomen:

Globuloso, blando, depresible no doloroso a palpación superficial ni profunda. Ruido hidroaereos presentes. No se palpa visceromegalia,

Genitourinario: PPL (-) y PRU (-)

Aparato locomotor:

Sin alteraciones.

Sistema nervioso:

- Estado de conciencia: Paciente LOTEP- Glasgow: ocular 4pts, verbal 5pts, motora 6pts (15)- Pares craneales: conservados, excepto primer par craneal- ROT: presentes sin alteraciones- Sensibilidad y motricidad: conservados- Signos radiculares y meníngeos: negativos- Columna vertebral: no presenta deformidades ni puntos

dolorosos

Sistema Vascular Periférico:

Arterial – Carótidas: + Femorales: + Pedias: + Venas – Yugulares: +

II. EXAMEN FISICO REGIONAL ESPECIALIZADO

CRANEO: normocéfalo, cabello de color negro, consistencia firme, buena implantación.

MACIZO FACIAL: no equimosis, no edema, Forma mesoprosopa, con simetría de surcos faciales de ambas hemicaras, mentón dentro de parámetros normales y no se evidencia dolor en los puntos perinasales.

A. TERCIO SUPERIOR:

Sensibilidad: no hipoestesia, sensibilidad táctil preservada.Movilidad: arrugas frontales simétricas, reflejo corneal presente

B. TERCIO MEDIO:

Sensibilidad: no disestesia. Sensibilidad táctil preservada.Movilidad: Los movimientos mímicos de risa suelen estar preservado.

Ojos:

– Parpados: rosado, móvil, no ptosis palpebral.– Conjuntiva: rosado, húmeda, no hemorragia conjuntival.– Agudeza visual: conservada, no utiliza lentes.– Movilidad Ocular: movimientos intraoculares y extraoculares

conservados.– Campos visuales: sin alteración.– Pupilas: central, tamaño 2mm, isocóricas, reactivas a la luz, reflejo

consensual presente, reflejo de acomodación presente.

Nariz – Fosas nasales: permeables– Septum: levemente desviado a la derecha– Columnella: central– Cornetes: no pólipos– Pirámide Nasal: levemente desviada a la derecha

Oídos

– CAE: Permeable, con presencia de cerumen.– Pabellón Auricular: simétricos, de buena implantación. No dolor en

trago.– Audición: conservada

Región parotídea: Sin alteraciones

C. TERCIO INFERIOR:

Sensibilidad: sensibilidad táctil preservada. No hiperestesia.Movilidad: lengua móvil.

– Apertura bucal: conservada (6 cm)– Oberbite: no se puede evaluar– Overjet: no se puede evaluar– Dientes: Piezas dentarias conservadas

CAVIDAD ORAL:

– Labios: húmeda, sin lesiones, color rosado.– Mucosas: mucosa oral húmeda, Rosado.– Encías: rosada, húmeda, no sangrado– Paladar: blando y duro completo, excavado, no congestivo, ni eritematoso, no

ulceras.– Piso de la boca: no masas palpables.– Región sublingual: no masas palpable.– Región submaxilar: no masas palpables.

CUELLO:

GL. TIROIDES: Palpable: No () Si (x)

Visible: No (X) Si

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: Adenopatía Retroauricular