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REVISIN DE CONJUNTO

Clin Invest Gin Obst. 2006;33(2):59-63 59

INTRODUCCIN

La adenomiosis es un trastorno ginecolgico fre-cuente que se caracteriza por la existencia de glndu-las y estroma endometriales en el espesor del miome-trio, junto con la hiperplasia y la hipertrofia de fibrasmusculares lisas de este ltimo1. Dada esta presenciade endometrio en el interior del miometrio, algunosautores tambin denominan a esta entidad endome-triosis interna, y reservan el trmino endometriosisexterna para el cuadro comnmente llamado endome-triosis. Adenomioma es el nombre dado a un rea deadenomiosis encapsulada por tejido endometrial, quedebe ser diferenciado de un mioma (tumor fibroide).

La prevalencia de la adenomiosis, como hallazgoanatomopatolgico, es muy variable, desde un 5 a un

70%

2

, dependiendo del lmite de profundidad que seconsidere en el hallazgo microscpico de focos en elespesor miometrial. La proporcin de diagnsticopreoperatorio de la adenomiosis, segn los hallazgosclnicos, es pobre, y oscila entre el 2,6 y el 26%.

Es dependiente del estrgeno y, entre los factorespredisponentes, se hallan la multiparidad y el antece-dente de cirugas previas uterinas (cesreas, legrados,histeroscopias...).

Se describen 2 formas de adenomiosis: una focal,localizada (adenomiosis de Cullen), que se presentacomo pequeos focos, ndulos endometriales en elespesor del miometrio, alguno de los cuales puede serde mayor tamao, mal delimitado y sin cpsula, lo

que puede orientar en el diagnstico diferencial encomparacin con el mioma intramural, y una formadifusa, la ms frecuente, en la que el tero se encuen-tra aumentado de tamao y en la que se puede apre-ciar mltiples criptas glandulares pequeas (2-8 mm)que infiltran el miometrio alrededor de la cavidad(miometrio paracavitario) el lugar ms frecuente esla pared posterior del tero y con un engrosamientosignificativo de la zona de unin.

Profundizando algo ms en la anatoma patolgicade la adenomiosis, a continuacin se har hincapi en

los siguientes hallazgos:

La adenomiosis se debe a un crecimiento del en-dometrio en profundidad, que se extiende ms all de2,5 mm en la profundidad del miometrio. General-mente, se trata de endometrio basal, slo ocasional-mente de zona de tipo funcional.

Normalmente la unin endomiometrial es irregu-lar y carente de una muscular de la mucosa.

Macroscpicamente los islotes se presentan comoreas ligeramente deprimidas, rosadoamarillentas opardas, o como pequeos quistes con lquido pardo.

El miometrio aparece hipertrfico. El cuerpo uterino es globuloso; la pared compro-

metida, engrosada y, con ms frecuencia, se trata dela pared posterior y de los cuernos.

La lesin en conjunto est mal delimitada. Raravez consiste en un ndulo bien delimitado, con islotesde endometrio y tejido muscular liso desordenado(adenomioma).

La etiologa y los mecanismos patognicos causan-tes de la adenomiosis son mal conocidos3. Tanto estu-dios en humanos como experimentales hablan en fa-vor de la teora de la invaginacin endomiometrial delendometrio, si bien el desarrollo de la adenomiosisdesde restos mllerianos en una localizacin extraute-rina es otra posibilidad. El prerrequisito para la ade-

nomiosis puede desencadenarse o facilitarse por unadebilidad del tejido muscular liso, por un incre-mento de la presin intrauterina o por ambos factores.Para el mantenimiento de la adenomiosis pueden sernecesarios concentraciones de estrgenos relativa-mente altas y un debilitado control del crecimiento in-munorrelacionado del endometrio ectpico. La hiper-plasia e hipertrofia de las clulas del msculo liso sonun reflejo de los cambios reactivos secundarios a laproliferacin del endometrio ectpico. No obstante,muchos estudios sern necesarios para precisar laetiologa y la patogenia de la adenomiosis.

Adenomiosis: una afeccin uterina frecuente

J.L. Gallo, I. Prez-Herrezuelo, M.A. Daz, P. Tirado y F. MontoyaServicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Espaa.

105.955

Aceptado para su publicacin el 14 de febrero de 2005.

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La adenomiosis es una enfermedad uterina relativa-mente frecuente descubierta fundamentalmente enmultparas entre los 40 y los 50 aos de edad; es unfrecuente hallazgo anatomopatolgico en teros extir-pados por diferentes enfermedades. Su diagnsticoclnico es difcil, porque los signos y los sntomas soninespecficos y con frecuencia coexisten con otras en-fermedades pelvianas. Cerca de dos tercios de las mu-jeres son sintomticas, y el sntoma ms frecuente esla dismenorrea secundaria con un aumento progresivode la intensidad, en tanto que la menorragia y el dolorpelviano son menos constantes. Cuando la adenomio-sis es el nico trastorno pelviano, los sntomas ms

comunes son la menorragia (40-50%), la dismenorrea(15-30%) y la metrorragia (10-12%). Adems, es fre-cuente que la paciente refiera mltiples intentos tera-puticos previos.

Todava no se ha determinado claramente el meca-nismo por el cual la adenomiosis induce un aumentodel sangrado menstrual. Se han propuesto varias hip-tesis. Si bien el sangrado directo de los focos de ade-nomiosis parece improbable, la menorragia podraoriginarse en el aumento de la superficie endometrialresultante, a su vez, del agrandamiento global uterino.La funcin contrctil endometrial podra estar com-prometida, en parte, por las interdigitaciones de losfocos de adenomiosis y por la hiperplasia muscular

reactiva que distorsiona la arquitectura uterina.Un 80% de los casos de adenomiosis estn asocia-

dos con miomas uterinos, y el aumento de volumenuterino es un signo comn con esta entidad. Tambinen mujeres con adenocarcinoma endometrial, la ade-nomiosis es relativamente frecuente. En ocasiones, sehan descrito casos de adenomiosis en mujeres posme-nopusicas con carcinoma de mama, casos inducidospor su terapia adyuvante con tamoxifeno4,5; en estoscasos de adenomiosis inducidos por el uso de tamoxi-feno, los hallazgos por imagen son similares a losdescritos en mujeres en edad frtil.

Se han descrito casos de presentacin inusual deadenomiosis, como dentro de un leiomioma y en el li-

gamento ancho6, asociado al uso de tamoxifeno.

MTODOS DIAGNSTICOS

El diagnstico definitivo se lleva a cabo en el estu-dio histolgico de las piezas de histerectoma (fig. 1),aunque se est realizando una tentativa seria de diag-nstico preoperatorio mediante las biopsias miome-triales y el diagnstico por la imagen (ecografa trans-vaginal y resonancia magntica). A pesar de que laadenomiosis se presenta en el 5-70% de las pacientesy que se asocia hasta en un 80% de los casos con

miomas, los informes de ultrasonografa raramenteinforman de adenomiosis. En este sentido, el rol delas imgenes en la evaluacin de estas pacientes per-mitir establecer una aproximacin diagnstica, de-

terminar la profundidad y la extensin de la penetra-cin del miometrio y monitorizar la evolucin de laspacientes que reciban terapia conservadora.

1. La ecografa transvaginal (ETV) no solamentepermite identificar claramente el endometrio, sinotambin el miometrio, y puede diagnosticar con granprecisin la enfermedad uterina benigna7.

En la adenomiosis, algunos autores8 consideran laETV una modalidad diagnstica razonablementeeficaz en su diagnstico, con una sensibilidad del

Fig. 1. Adenomiosis. Componente glandular endometrial en el seno demiometrio normal.

Fig. 2. Adenomiosis. Aspecto tpico ecogrfico de miometrio poliqusticoen panel de abeja.

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80% y una especificidad del 74% en la adenomiosisdifusa, y del 87 y el 98%, respectivamente, para laforma focal.

Adems, la ETV ha demostrado ser un mtodo efi-caz en el diagnstico diferencial entre un mioma yuna adenomiosis9,10. As, la adenomiosis focal afectapreferentemente al miometrio posterior; en cambio,los miomas no tienen tal localizacin preferente. Ellmite entre la lesin y el miometrio subyacente noest bien definido, y la anatoma normal de la zona amenudo se ve interrumpida por la adenomiosis, hechoque distingue a sta de los miomas, que suelen tenerbordes definidos. Se puede afirmar, pues, que, en ge-

neral, los miomas se definen claramente como masasidentificadas fcilmente, mientras que la adenomiosises un proceso infiltrativo difuso. Adems, en el casode la adenomiosis, en su interior existen reas anecoi-cas de 2 a 8 mm (quistes miomtricos), con frecuen-cia en ubicacin subendometrial y que correspondena las criptas glandulares endometriales dilatadas, queaparecen y desaparecen durante el ciclo menstrual yque le dan un aspecto tpico de miometrio poliqusti-co en panel de abeja (fig. 2) o como manchas deleopardo, mientras que los miomas, aunque puedenexperimentar una degeneracin qustica, no es ste unfenmeno comn. Son tambin frecuentes en la ade-nomiosis8,11:

La presencia de calcificaciones que dejan sombraacstica.

Ndulos ecognicos (en caso de adenomiosis lo-calizada).

Estriaciones lineales. Seudoengrosamiento del endometrio. Agrandamiento uterino difuso. La presencia de

endometrio intramiometrial, generalmente localizadoen el rea corporal, da al tero un aspecto globuloso,aumentando su volumen y reduciendo su reflectivi-dad.

Engrosamiento de la pared posterior. Cavidad excntrica.

Aunque los focos de adenomiosis no presentanvariaciones cclicas superponibles a las del endome-trio, es posible observar, al final del ciclo, una coronaecognica endometrial que, en ocasiones, puede relle-nar las microcavidades.

Hulka et al12 realizaron un estudio para ver si, conlos hallazgos ecogrficos existentes en pacientes conadenomiosis, la ecografa poda predecir la extensinde la enfermedad, y llegaron a las siguientes conclusio-nes: en ausencia de leiomiomas focales, un proceso di-fuso uterino visto por ecografa puede estar relaciona-

do con la gravedad de la adenomiosis. Por otro lado, laexistencia de leiomiomas limita la capacidad para diag-nosticar la gravedad de la adenomiosis. Finalmente, lavisualizacin del endometrio no est relacionada con lagravedad de la adenomiosis. En su trabajo, tambin ha-cen hincapi en recordar que el miometrio heterogneono siempre es mioma y en que, cuando en un tero au-mentado de tamao se encuentra un mioma, se debecontinuar explorando el resto del miometrio buscandouna posible adenomiosis.

En definitiva, la ETV se revela como un buen m-todo diagnstico de deteccin de la adenomiosis13,pero dado que la visualizacin de las criptas glandula-

res en el interior del endometrio es inconstante, laETV slo tendr un valor positivo en su diagnstico.

2. Ecografa Doppler color transvaginal. Las carac-tersticas del Doppler color ante una adenomiosis sonun aumento de la vascularidad por el ndice de resis-tencia vascular (IR) moderado dentro del miometrio(IR = 0,56 0,12), mientras que el IR de las arteriasuterinas muestra una disminucin del valor compara-do con mujeres control14. El Doppler color es til paradiferenciar la adenomiosis de los tumores malignosuterinos, ya que tanto para el IR como para la veloci-dad mxima se han identificado diferencias estadsti-camente significativas entre ambas enfermedades. Sinembargo, no se han observado diferencias significati-

vas entre la adenomiosis y los miomas, aunque se haevidenciado una ligera diferencia en la velocidad m-xima15.

3. Por otro lado, diversos estudios16 han demostra-do que la exactitud de la resonancia magntica (RM)en el diagnstico de la adenomiosis es del 85 al 90%,con una sensibilidad y una especificidad entre el 86 yel 100%. Las secuencias en T2 y en cortes sagitalesdemuestran mejor la anatoma del tero y, en espe-cial, de la zona de unin. Los hallazgos por RM ca-ractersticos de adenomiosis son8,16,17:

Engrosamiento focal o difuso de la zona de uninmayor a 12 mm medido en corte sagital y pequeas

imgenes redondeadas en su seno, hiperintensas enlas series potenciadas en T2, algunas de ellas con halohipointenso a su alrededor y sin captacin de contras-te, y otras sin este halo caracterstico, que dan la ima-gen de quistes subendometriales.

Las reas observadas de baja intensidad de sealcorresponden a hiperplasia del msculo liso queacompaa las glndulas endometriales ectpicas.

Algunos de los focos de mayor intensidad que seobservan dentro de reas de baja intensidad en el mio-metrio corresponden a dilatacin qustica de glndu-las endometriales; tambin a estriaciones lineales ra-

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diadas que representan invasin directa de la basal delendometrio al miometrio.

Focos brillantes en T1, que corresponden a reasde hemorragia.

Por lo general, tero aumentado de tamao. Otros signos de adenomiosis incluyen pobre defi-

nicin de los bordes entre el miometrio normal yanormal, ausencia relativa de efecto de masa y formaelptica.

Bazot et al18 compararon la ETV con la RM en eldiagnstico de la adenomiosis y las correlacionaroncon el estudio histopatolgico, y llegaron a la conclu-

sin de que la ETV es tan eficiente como la RM en eldiagnstico de adenomiosis en mujeres sin miomaasociado, al tiempo que la RM podra recomendarsepara pacientes con leiomioma asociado.

Otros mtodos diagnsticos que pueden tener vali-dez son:

La histeroscopia19. La histerosalpingografa, que permite detectar el

signo de Dionisi (contorno de la cavidad uterina conbordes en borla o en nebulosa).

Kitawaki et al20 sealan que la deteccin de laaromatasa P-450 protena, en la biopsia simple de en-dometrio, se correlaciona fuertemente con la presen-

cia de endometriosis o adenomiosis.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Se establecer, fundamentalmente, con aquellasotras entidades mioma uterino y tero hipertrficoque tienen en comn la existencia de un tero aumen-tado de tamao y que pueden asociarse a hipermeno-rrea. Tambin se diferenciar la adenomiosis de lahipertrofia idioptica del miometrio, que es un engro-samiento difuso del miometrio, de ms de 20 mm deespesor, que produce un abombamiento simtrico deltero y en el que, histolgicamente, no se encuentranotras alteraciones uterinas, como leiomiomas, adeno-

miosis o miometritis. La hipertrofia idioptica es causade dolor y alteraciones menstruales.

Tambin se establecer el diagnstico diferencialcon aquellos cuadros capaces de producir un cuadrode algia pelviana crnica cclica, tales como:

Endometriosis: es la ms frecuente, y est presen-te hasta en un 15-40% de lipopolisacrido (LPS) poralgia pelviana crnica. La endometriosis es consi-derada como una enfermedad distinta de la adeno-miosis.

Malformaciones genitales.

Presencia de un dispositivo intrauterino (DIU),sin olvidar otros cuadros causantes de dolor pelviano(p. ej., enfermedad inflamatoria pelviana).

Tambin, con el adenocarcinoma endometrial y conla contraccin miometrial.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la adenomiosis est limitado porla dificultad y retraso asociado en el diagnstico, confrecuencia no realizado hasta despus de la histerec-toma21. Ya se ha sealado que la ETV, la RM y la

biopsia uterina estn mejorando la deteccin mstemprana de la adenomiosis, con la consiguiente me-jora en el tratamiento. Las investigaciones diagnsti-cas deben estar indicadas siempre en pacientes quepresenten dolor o menorragia y que no respondan altratamiento mdico.

El tratamiento mdico puede ser efectivo para con-trolar los sntomas, pero la frecuente coexistencia deendometriosis y la carencia de estudios controladoshacen que su eficacia no est cuantificada. En estesentido, el tratamiento mdico depender fundamen-talmente de la sintomatologa y de la edad de la pa-ciente: antiinflamatorios no esteroideos, anticoncepti-vos hormonales orales, danazol, anlogos de hormona

liberadora de gonadotropinas22.Fedele et al23 llevaron a cabo un estudio para eva-

luar la eficacia y la tolerancia del tratamiento de lamenorragia asociada con adenomiosis mediante eluso del sistema intrauterino liberador de levonorges-trel (SIU-LNG), y concluyeron que ste es un mtodoeficaz para el tratamiento de la menorragia asociadacon adenomiosis, especialmente en pacientes que nodesean tener hijos; se constata que la reduccin delflujo menstrual en el presente estudio fue muy marca-da. La eficacia del SIU-LNG, en estos casos, puedeatribuirse, segn los autores, a 2 acciones diferentes:el efecto directo del progestgeno sobre los focos deadenomiosis, y la decidualizacin y la posterior atro-

fia del endometrio eutpico. Este ltimo fenmenofue indirectamente confirmado por los hallazgos eco-grficos obtenidos durante el seguimiento de las pa-cientes, que demostraron la existencia de un endome-trio extremadamente delgado slo 3 meses despus dela insercin del SIU-LNG.

La ciruga conservadora21,24, incluyendo la ablacinendomiometrial, la electrocoagulacin o excisinmiometrial laparoscpica, ha demostrado ser efectivaen ms del 50% de las pacientes. Es importante rese-ar que la ablacin debe ser endomiometrial, puestoque la adenomiosis profunda es una de las causas ms

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frecuentes del fracaso de la ablacin nicamente en-dometrial; as, si se sospecha una adenomiosis pro-funda, la ablacin exclusivamente endometrial no serel tratamiento de eleccin de esa paciente. En definiti-va, la adenomiosis ya existente en el momento de laindicacin es prcticamente imposible de erradicarmediante ablacin-reseccin, salvo que sea focal omuy superficial y se emplee el asa de reseccin.

Tambin la embolizacin arterial uterina25-27 es unaprometedora alternativa no quirrgica para pacientescon menorragia y adenomiosis. En efecto, una mejo-ra significativa de los sntomas y una mejor calidadde vida estn asociadas con la disminucin lograda

del tamao uterino y del grosor de la zona funcional,aunque son necesarios estudios prospectivos para es-tablecer la seguridad y la eficacia de este proceder te-raputico para pacientes con adenomiosis.

Tambin se ha intentado el tratamiento de la adeno-miosis sintomtica con la ligadura de la arteria uterinamediante ciruga laparoscpica28, pero los resultadosobtenidos son poco satisfactorios.

La histerectoma, considerada como el nico proce-dimiento mediante el cual la enfermedad se puede cu-rar definitivamente, ser necesaria en pacientes conadenomiosis grave y cuya edad no est cercana a lamenopausia21.

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