Adaptado del CD MBE del CES y de RDM MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.
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Adaptado del CD MBE del CES y de RDM
MEDICINABASADA EN LA
EVIDENCIA
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Generalidades I
• En Medicina y en las profesiones de la salud, el objeto del conocimiento es el de mejorar el cuidado de los pacientes y las comunidades
• La investigación es, sin ninguna duda, la mayor fuente de conocimiento
• La gestión en salud se realiza normalmente con base en la “experiencia personal” o en las conclusiones de estudios mal diseñados o hechos en animales
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Generalidades II
• Gran parte de las decisiones clínicas se basan en el entrenamiento de pregrado (que se vuelve obsolescente)
• En la interpretación excesiva de experiencias propias o de los maestros (con pacientes individuales)
• O en la información comunicada por los colegas o los agentes farmacéuticos (de manera informal )…
• Al tiempo que se deja pasar información útil
Por lo que se hace necesario: Abordar los problemas clínicos con base en los resultados de la
investigación científica
Torres, Mejía
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¿Acaso no utilizamos la evidencia?Necesitaríamos leer más de 100 artículos semanales
para incorporar los avances (y las controversias) a nuestro conocimiento
Cambiaríamos por lo menos cuatro decisiones diarias si tuviéramos acceso a la mejor evidencia disponible
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Si un ensayo clínico de una especialidad
distinta a la suya está sesgado
Si una revisión sistemática es buena o no tan
buena
En general, la calidad y validez de la
literatura médica
Los médicos y profesionales del sector deberían ser capaces de determinar:
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Antecedentes I
• La comprobación de la existencia de variaciones
inaceptables en la práctica médica
• Y el que sólo una minoría de las intervenciones de uso
diario estaban apoyadas en estudios científicos fiables...
• Llevó a un grupo de médicos de la Universidad de
McMaster a iniciar una nueva estrategia en la
enseñanza y práctica de la medicina:
Evidence Based Medicine (EBM) o (MBE), en español.
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Antecedentes II
La MBE surge ligada a:
• La introducción de la estadística y el método
epidemiológico en la práctica clínica
• El desarrollo de herramientas que permiten la revisión
sistemática de la bibliografía
• La adopción de la evaluación crítica de la literatura
científica, como una forma de graduar su utilidad y validez
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Definiciones I• “La MBE es el uso concienzudo, documentado y explicito
de la mejor evidencia para la toma de decisiones en la atención del paciente individual”
D Sackett
• Significa integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa derivada de la investigación sistemática
• El término fue acuñado en la Universidad de McMaster en la década de los 80s.
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Definiciones II• MBE, es la Integración de la mejor evidencia obtenida de
la investigación, con la experiencia clínica y los valores personales del paciente”
• “La MBE promueve el desarrollo de destrezas individuales y cognoscitivas para que el profesional de la salud sea un consumidor de la información científica, adopte una actitud profesional reflexiva y pueda utilizar adecuadamente las publicaciones médicas”
D Sackett
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La medicina basada en la evidencia (MBE), es la manera de abordar los problemas clínicos, utilizando para su solución los resultados originados en la investigación
científica.
En síntesis
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Ensayos clínicos aleatorizados (ECA)
Meta análisis
Revisiones sistemáticas
Guías de práctica clínica
Integración de la literatura científica
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Practicar la MBE significa integrar la competencia clínica individual con la mejor evidencia externa disponible a partir de la investigación sistemática.
Conclusión
Los buenos profesionales usan tanto la maestría clínica, como la mejor evidencia disponible, ninguna de las dos por separado es suficiente.
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Aplicaciones I • Asistencia en Salud
– Etiología– Diagnóstico – Pronóstico– Tratamiento– Prevención
• Análisis económicos• Calidad de la atención basada en la evidencia
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Saber aplicar los criterios adecuados para evaluar la evidencia, según el tipo de pregunta y el tipo de estudio que deba
responderla.
Lectura critica de la literatura y evaluación de la evidencia
Aplicaciones II
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La MBE no se restringe a los ensayos clínicos randomizados (RCT) I
Practicar MBE consiste en localizar las mejores evidencias
externas con las que responder a nuestras preguntas clínicas:
– Sobre pruebas diagnósticas: estudios transversales adecuados,
realizados en pacientes sospechosos de padecer el trastorno de
interés
– Sobre pronóstico: estudios de seguimiento establecidos en un
punto precoz y uniforme del curso clínico de la enfermedad
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La MBE no se restringe a los RCT II
En otras ocasiones, las evidencias que necesitamos
procederán de las ciencias básicas, como la genética o
la inmunología
Los ECA, las revisiones sistemáticas y los meta análisis
son el “patrón oro” para juzgar si un tratamiento
induce más beneficio que daño
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El proceso de la MBE I
1. Identificar el problema
2. Convertir los datos en preguntas pertinentes y susceptibles de respuesta
3. Determinar el tipo de estudio que mejor conteste a las preguntas
4. Localizar la mejor evidencia para responder (publicaciones)
5. Analizar críticamente la validez y la utilidad de las evidencias disponibles
6. Aplicar los resultados en la práctica
7. Evaluar los resultados alcanzados
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El proceso de la MBE II
Resumen
1. Identificar una Pregunta clínica sobre el manejo del paciente particular
2. Identificar las Publicaciones recientes referidas a éste
3. Analizar críticamente la literatura encontrada en cuanto a metodología y contenido
4. Aplicar la mejor evidencia en la práctica
-PPAA-
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El proceso de la MBE III
¿Cómo hacer la pregunta?
• La base para una búsqueda efectiva, comienza con una pregunta específica, pues el saber “traducir” esa pregunta en términos de búsqueda es un paso clave
• Tratar de concretar la pregunta
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El proceso de la MBE IV
¿Cómo buscar la información?
• Revistas médicas: el medio más utilizado para actualizarse en Medicina
NEJM: 12.6%
JAMA: 7.2%
BMJ: 7.6%
Ann Int Med: 6.2%
Arch Int Med: 2.4%
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Saber convencional
“Solo el 15% de las intervenciones están apoyadas por evidencia científica sólida” (BMJ)
“Solo el 21% de los 126 diagnósticos y tecnologías terapéuticas evaluadas por US NIH están firmemente basadas en evidencia científica.” (Centre for EBM)
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Análisis de la literatura
Pocos artículos cumplen criterios de cientificidad metodológica
Y pocos aplican los conceptos básicos de la Epidemiología y de la… práctica clínica frecuente
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Búsqueda de la información I
• El mejor sitio para la búsqueda, son las bases de datos electrónicas
• Base de datos: un archivo que contiene datos en orden alfabético y cronológico y que permite encontrar un artículo en particular
• Hay dos tipos de bases de datos: generales y específicas
• No todas las bases de datos son adecuadas, depende del tipo de preguntas
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Búsqueda de la información II
• “Harrison on line”
• “Up to date”
• “Scientific American Medicine”
• “Medline”
• “OVID”
• “Proquest”…
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Búsqueda de la información III
• Para preguntas específicas:
“Best Evidence Medicine”, “Cochrane library”, “Clinical
Evidence”, “ACP Journal Club”
Contienen información prefiltrada y basada en evidencias
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Búsqueda de la información IV
• Para revisiones sistemáticas:
Cochrane Library
o 3 meses
o CD-ROM/Internet
o Incluye RCT, Revisiones, Meta análisis, Protocolos
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Revisiones sistemáticas y Meta análisis RCT Ensayos Clínicos Randomizados Guías de práctica clínica Revistas bajo criterios de MBE
Base de datos COCHRANE
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![Page 34: Adaptado del CD MBE del CES y de RDM MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062307/553408ae5503464e688b4a02/html5/thumbnails/34.jpg)
Búsqueda de la información V
• Para guías de práctica clínica
Practice guideline (PG): Instrucciones desarrolladas de forma sistemática, cuyo propósito es ayudar al médico y al paciente a tomar decisiones sobre la modalidad de atención más apropiada para unas circunstancias clínicas específicas
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![Page 36: Adaptado del CD MBE del CES y de RDM MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062307/553408ae5503464e688b4a02/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Adaptado del CD MBE del CES y de RDM MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062307/553408ae5503464e688b4a02/html5/thumbnails/37.jpg)
15% del grupo experimental (GE) y 25% grupo control (GC)
• RR: Frecuencia del GE/Frecuencia GC
15/25 = 0.75 • RRA: Frecuencia del GC – Frecuencia del GE
0.25 - 0.15 = 10% • RRR: 1- RR
1- 0.75 = 25%• NNT: 1/RRA
1/0.10 = 10
Evaluación de los artículos I
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• Evaluar los IC
• Determinar el NNT
Evaluación de los artículos II
![Page 39: Adaptado del CD MBE del CES y de RDM MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062307/553408ae5503464e688b4a02/html5/thumbnails/39.jpg)
• Exactitud de una prueba diagnóstica: estudios transversales• Pronóstico: estudios de seguimiento• Tratamiento: ECC (RCT)• ECC, meta análisis, revisiones sistemáticas:
Patrón de Oro
Evaluación de los artículos III
![Page 40: Adaptado del CD MBE del CES y de RDM MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062307/553408ae5503464e688b4a02/html5/thumbnails/40.jpg)
NIVELES DE EVIDENCIA
Grado IEvidencia obtenida a partir de al menos un ensayo clínico randomizado y controlado bien diseñado.
Grado II - 1Evidencia obtenida a partir de ensayos clínicos no randomizados y bien diseñados.
Grado II - 2Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes (2ª: prospectivo y 2b: retrospectivo).
Grado II - 3
Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo, con o sin grupo control. Incluye resultados "dramáticos" producidos por experimentos no controlados (p. Ej. Penicilina en los años 40).
Grado IIIOpiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.
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![Page 42: Adaptado del CD MBE del CES y de RDM MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062307/553408ae5503464e688b4a02/html5/thumbnails/42.jpg)
Fuerza de la recomendación Nivel de la evidencia
A: Existe adecuada evidencia científica para adoptar una práctica. I, II- 1
B: Existe cierta evidencia para recomendar la práctica.II- 1, II- 2
C: Hay insuficiente evidencia para recomendar o no recomendar la práctica.
III
D: Existe cierta evidencia para no recomendar la práctica.II- 1, II- 2
E: Existe adecuada evidencia científica para no adoptar la práctica.
I, II- 1
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Aplicación al paciente individual I
Debe acompañarse de: • Experiencia clínica
• Sentido común
• Evaluación de los requerimientos del paciente
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Aplicación al paciente individual II
Preguntas generales: • ¿Son válidos los resultados de este estudio?
• ¿Cuáles son los resultados?
• ¿Son útiles estos resultados para el paciente individual?
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Mensaje final
“¡La evidencia externa puede informar, pero nunca reemplazar la experticia del clínico!”