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8/10/2019 ADA 2014 DX, ESPAOL.docx

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Guas de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) 2014:diagnstico y tratamiento.

Nota del autor: uso y reproduccin de los contenidos de este blog,

GRATUITOS. Al hacer uso de los contenidos, cita mi blog (ejemplo: "tomadodel blog: jrminterna.blogspot.com: perlas clnica medicina interna, accedido el23 de diciembre de 2013). Visita nuestra publicidad (recuadros laterales oinferiores) para poder continuar ofreciendo GRATUITAMENTE nuestroscontenidos.

Se han publicado las nuevas guas 2014 para el diagnstico y tratamiento de ladiabetes tipo 2.

Descarga directa,aqu

Para ver la versin anterior de sta gua,aqu

Otros recursos en diabetes:Guas americanas, Asociacin americana de diabetes (ADA) 2013Diabetes en adultos mayores, consenso ADA 2012Tratamiento del piediabtico: guas IDSA 2012 Manejo de la hiperglucemia en el diabtico hospitalizado

Perlas:

La gua no ofrece cambios sustanciales en relacin al manejo de los pacientes. Dehecho, no incorpor los cambios ms recientes en relacin con la guas de hipertensin(JNC8) y de tratamiento de dislipidemia.

* Nota importante: aquellas lneas resaltadas en amarillo corresponden a cambioshechos con relacin a las guas del ao anterior.
http://jrminterna.blogspot.com/2013/12/ultima-hora-guias-de-diabetes-2014.htmlhttp://jrminterna.blogspot.com/2013/12/ultima-hora-guias-de-diabetes-2014.htmlhttp://m.care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S14.full.pdfhttp://m.care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S14.full.pdfhttp://m.care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S14.full.pdfhttp://jrminterna.blogspot.com/2013/01/guias-americanas-recientes-2013_15.htmlhttp://jrminterna.blogspot.com/2013/01/guias-americanas-recientes-2013_15.htmlhttp://jrminterna.blogspot.com/2013/01/guias-americanas-recientes-2013_15.htmlhttp://jrminterna.blogspot.com/2013/01/guias-americanas-recientes-2013_15.htmlhttp://jrminterna.blogspot.com/2013/01/guias-americanas-recientes-2013_15.htmlhttp://jrminterna.blogspot.com/2012/10/guias-americanas-recientes-diabetes-en.htmlhttp://jrminterna.blogspot.com/2012/10/guias-americanas-recientes-diabetes-en.htmlhttp://jrminterna.blogspot.com/2012/06/guias-americanas-2012-guias-pie.htmlhttp://jrminterna.blogspot.com/2012/06/guias-americanas-2012-guias-pie.htmlhttp://jrminterna.blogspot.com/2012/01/guias-americanas-recientes-manejo-de-la.htmlhttp://jrminterna.blogspot.com/2012/01/guias-americanas-recientes-manejo-de-la.htmlhttp://m.care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S14.full.pdfhttp://jrminterna.blogspot.com/2012/01/guias-americanas-recientes-manejo-de-la.htmlhttp://jrminterna.blogspot.com/2012/06/guias-americanas-2012-guias-pie.htmlhttp://jrminterna.blogspot.com/2012/10/guias-americanas-recientes-diabetes-en.htmlhttp://jrminterna.blogspot.com/2013/01/guias-americanas-recientes-2013_15.htmlhttp://jrminterna.blogspot.com/2013/01/guias-americanas-recientes-2013_15.htmlhttp://m.care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S14.full.pdfhttp://jrminterna.blogspot.com/2013/12/ultima-hora-guias-de-diabetes-2014.htmlhttp://jrminterna.blogspot.com/2013/12/ultima-hora-guias-de-diabetes-2014.html


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"La evidencia clnica y las recomendaciones de los expertos por s solas, nopueden mejorar las vidas de los pacientes"

I. Clasificacin y diagnsticoA. Clasificacin:

DM1(destruccin de clulas beta que lleva a deficiencia absoluta de insulina) DM2 (defecto progresivo en la secrecin de insulina, asociado a aumento en la

resistencia a la insulina); Diabetes gestacional (diagnosticada durante el embarazo, que no cumple criterios

posteriores de diabetes) Otros como los causados por defectos genticos en la funcin de las clulas beta,

defectos genticos en la accin de insulina, enfermedad del pncreas exocrino (fibrosisqustica) o inducida por sustancias qumicas o medicamentos (tratmaiento de HIV/despus de trasplante de rgano).B. Diagnstico de diabetes: uno de los siguientes hace diagnstico de DM2.

-- A1C > 6.5% -- Glucemia en ayunas > 126 mg/dL

-- Glucemia 2 horas despus de prueba de tolerancia a glucosa oral > 200 mg/dl -- Glucemia tomada aleatoriamente >200 mg/dL

Ventajas de la HbA1C:

No requiere ayuno

Est menos influenciada por las variaciones da a da, dadas por el estrs agudo y laenfermedad

Desventajas:

El laboratorio que la practica, requiere estar certificado por "National

Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP)" y por el ensayo de referencia de"Diabetes Control and Complications Trial" (DCCT), para que se cumpla plenamente dichocriterio diagnstico.

Pudiera no estar fcilmente accesible en ciertas regiones alejadas del mundo.

Sus niveles pueden variar de acuerdo a la raza: es bien sabido que losafroamericanos tienen mayores tasas de glucosilacin en relacin a otras razas (dandovalores ms altos de HbA1C que no se correlacionan de una forma tan precisa con glucemiaen ayunas)

Su interpretacin en presencia de anemia y hemoglobinopata es problemtica(gestacin, prdidas sanguneas recientes, transfusin...): en ste caso el diagnstico ha de

sustentarse en la glucemia en ayunas.

La HbA1C diagnostica un tercio menos de casos de DM2 que glucemia en ayunas(>126 mg/dl).


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Escenario #1.Andrea tiene 17 aos y tiene antecedentes de obesidad y consumo de anti-psicticos atpicos (conocidos por su potencial desarrollo de DM2). Se obtuvo glucemia enayunas de 100 y HbA1C de 6,7%. Tiene la paciente DM2?

Lo primero, antes de confirmar el diagnstico en la paciente, ser resolver la discordanciaentre ambos resultados alterados (glucemia en ayunas y HbA1C). En ste caso, ser

prudente REPETIR HbA1C. En esta paciente, la prueba se repiti y fue de 6,5%. Por tanto,luego de confirmarse el resultado, se sustenta el diagnstico.

Si el paciente tiene resultados discordantes en dos pruebas diferentes, repita la prueba quearrojo un resultado ms alto (en ste caso HbA1C) y si persiste positiva, sobre sta ltimase sustentar el diagnostico.

Recuerde: si dos pruebas diferentes cumplen umbral diagnstico, ya hay un diagnsticoms que confirmado de DM2 y no es necesario repetirlas.

C. Categorias de incremento en el riesgo de diabetes (pre-diabetes):estospacientes, tienen un riesgo a 5 aos del 25-50% de desarrollar DM.

Categoras de alto riesgo para diabetes (tambin llamada pre-diabetes):* Glucemia en ayunas "alterada" = glucemia en ayunas entre 100 a 125. * Tolerancia a la glucosa "alterada" = glucemia 2 h pos-carga de glucosa de 140 a199* HbA1C = 5,7 a 6,4%

II. Pruebas de DM en pacientes asintomticos.

A quines realizar pruebas diagnsticas para diabetes?-- Aquellos con sobrepeso u obesidad (ndice de Masa Corporal > 25 kg/m2) y con uno ms de los siguientes factores de riesgo adicionales:* Sedentarismo* Parientes en primer grado con diabetes.* Etnia raza de alto riesgo: afro-americanos, latinos...* Gestacin con peso de beb mayor a 9 libras con diagnstico previo de diabetesgestacional.* Hipertensos (>140/90) en pacientes con anti-hipertensivos* Dislipidemia: HDL250.* Ovario poliqustico* A1C>5,7%; intolerancia a los carbohidratos.* Obesidad grave, acantosis nigricans.

* Enfermedad cardiovascular previa.

-- Aquellos pacientes sin los factores anteriores, mayores de 45 aos. Si tienenglucemia normal, repetir prueba en 3 aos.


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Escenario #2. Al frente de cada caso (adulto asintomtico), defina si el paciente tiene ono indicacin de pruebas para descartar DM2 (compare sus respuestas con el listadoanterior):

- Masculino, 50 aos con IMC de 24 ( )- Femenina, 40 aos con antecedentes de DM2 en sus abuelos ( )- Masculino, 45 aos, francs ( )- Femenina, 22 aos, cuyo recien nacido pes al nacer 3 kg ( )- Masculino, 35 aos, pre-hipertenso ( )- Femenina, 55 aos, con CT mayor de 250 ( )- Masculino, 45 aos, previamente sano ( )

B. Tamizacin para DM2 en nios(ver gua original p 4)

C. Tamizacin para DM1:considerar remitir a los parientes de pacientes con DM1para test de anticuerpos para evaluacin del riesgo en el contexto de investigacinclnica (dbil evidencia).

III. Deteccin y diagnstico de diabetes mellitus gestacional (DG):

- Realizar tamizacin en la primera visita prenatal a las 24-28 semanas de gestacin.

- Realizar tamizacin para diabetes gestacional persistente a las 6-12 semanas pos-parto usando otras pruebas distintas a HbA1C.- Mujeres con historia de DG deben tener tamizacin de por vida para DM pre-diabetes al menos cada 3 aos. Es aceptado usar Metformina para prevenir la diabetesen las pacientes pre-diabticas.

Cmo establecer el diagnstico de diabetes gestacional: la actual gua planteados estrategias para el diagnstico de DM gestacional.

Estrategia de "un paso (one-step)" y de "dos pasos (two-step)":

- Primer paso: test de tolerancia 75g con mediciones plasmticas de glucemia enayunas, 1 y 2 horas despus de la carga glucmica en mujeres que NO hayan sidodiagnosticadas con diabetes "evidente" (sta categora es aquella paciente que en elprimer trimestre cumple criterios diagnsticos para DM).

Se establece el diagnstico si cualquiera de los valores mencionados estn presentes:

* Glucemia en ayunas >92 mg/dl* Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl* Glucemia 2h pos-carga >153 mg/dl

- Segundo paso: prueba de tolerancia oral con carga glucmica de 50g (no en ayunas)y medir glucemia 1 hora despus (prueba de tamizacin). Solo si esta es mayor de140mg/dl (o 135 mg/dl, si la paciente es de una etnia de alto riesgo de DM), procedercon la prueba de tolerancia con 100g de glucosa (sta ltima prueba en ayunas). Si elresultado de la glucemia tomada 3h despus, es mayor de 140 mg/dl, se sustenta


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diagnstico de DM gestacional.

Esta ltima estrategia "two-step" ha mostrado en los distintos estudios clnicos reducirlas tasas de macrosoma neonatal y partos distsicos.

Infortunadamente, la evidencia disponible (y el concepto propio de los expertos de la

guia), no dejan claramente consignado cul de las dos estrategias elegir.

IV. Prevencin/retraso de DM2:-- En pacientes con pre-diabetes se recomienda una prdida del peso corporal de almenos 7%; actividad fsica moderada durante al menos 150 min/semana y uso deMetformina (especialmente en pacientes con IMC > 35 kg/m2, menores de 60 aos en mujeres con antecedentes de DG). Se recomienda que los pacientes obesos seanremitidos a programas de soporte para la obesidad.-- La consejera y el seguimiento estrechos parecen ser claves para el xito de lasmedidas teraputicas.-- Cada ao debe realizarse a los pacientes con pre-diabetes, una glucemia en ayunas.

-- Se sugiere la tamizacin y tratamiento de factores de riesgo cardiovascularadicionales en el paciente pre-diabtico.

Los estudios que han mostrado disminucin de la incidencia de DM con cambios en elestilo de vida son el estudio Da Qing, el DPS (Finnish Diabetes Prevention Study) yDPPOS (U.S. Diabetes Prevention Program Outcomes Study).

Metformina es menos efectiva que los cambios en el estilo de vida para disminuirDM.... y no mostr ser significativamente mejor para prevenir DM en mayores 60 aos. V. Manejo de la diabetes:

A. Evaluacin inicial:

Lista de chequeo para la evaluacin del paciente diabtico.

Se ha tomado una buena historia clnica? S No- Edad y caractersticas del inicio de diabetes- Hbitos: patrones dietarios, actividad fsica, educacin relacionada a la diabetes que hayasido recibida- Tratamientos previos y tolerancia- Tratamientos actuales y tolerancia- Resultados del monitoreo glucmico- Crisis hiperglucmicas previas

- Hipoglucemias previas- Antecedentes de complicaciones microvasculares y macrovasculares- Problemas sicosociales

Se ha efectuado un buen examen fsico? S No- Registrar peso, talla e ndice de masa corporal (IMC).- Presin arterial- Fondo de ojo


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- Palpacin de la tiroides- Examen de la piel (buscar estigmas de acantosis nigricans y sitios de inyeccin de lainsulina)- Evaluacin de los pies: inspeccin, palpacin de pulsos, bsqueda de reflejos,determinacin de la propiocepcin/ vibracin y monofilamento

Se han tomado los exmenes de laboratorio de rigor? SNo- Cada 3 meses: HbA1C- Cada ao: perfil lipdico, funcin heptica, albuminuria, funcin renal, funcin tiroidea (siDM1, dislipidemia o mujeres mayores de 50 aos)

Se han efectuado las remisiones indicadas? S No- Oftalmologa (cada ao)- Planificacin familiar- Nutricionista, odontlogo.- Siclogo o psiquiatra, si es pertinente.

B. Manejo: se recomienda que sea interdisciplinario.

C. Control glucmico:

a. Monitoreo de glucosa.-- Llevar a cabo 3 ms veces al da. Est recomendado el auto-monitoreo a la hora dedormir, antes del ejercicio, cuando se sospeche hipoglucemia, despus del tratamiento dehipoglucemia hasta que se halle normoglucemia y antes de tareas crticas como conducir.Tomar ocasionalmente postprandial.

-- El monitoreo continuo (medicin de glucemia intersticial) y el uso de insulina intensiva

debe realizarse en mayores de 25 aos con DM1. Otros pacientes que se benefician demonitoreo de glucosa continuo son aquellos con episodios de hipoglucemia frecuentes contemor a la hipoglucemia.

Medicin de glucemia intersticial: conocida tambin como monitoreo continuo de glucemia(CGM en ingls), es efectuada con dispositivos que incorporan alarmas que advierten sobrela presencia de hipo o hiperglucemias. Su uso, segn estudios preliminares, parece estarasociado con mayor disminucin de HbA1C en comparacin con la estrategia deautomonitoreo (toma aislada de glucometras).

b. Hemoglobina glicosilada: est indicada la realizacin de A1C dos veces al ao enpacientes dentro de metas metablicas 4 veces al ao en aquellos con cambio en suterapia quienes no cumplen metas glucmicas.

Correlacin de HbA1C con glucemia promedio:


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c. Metas glucmicas en adultos:

- Metas de HbA1C cercanas menores al 7%, han mostrado reduccin decomplicaciones microvasculares y si se implementan poco tiempo despus deldiagnstico de diabetes se asocia a reduccin a largo plazo de complicacionesmacrovasculares (recomendacin basada en los estudios: "Diabetes Control andComplications Trial (DCCT)", "Kumamoto", "UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)").

- Es aceptable buscar A1C < 6,5% en aquellos pacientes que no presentenhipoglucemia significativa, con corta duracin de la diabetes, larga expectativa de viday sin enfermedad cardiovascular significativa. (Recomendacin basada en los estudios:"The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)", "Action in Diabetesand Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation(ADVANCE)", "Veterans Affairs Diabetes Trial studies, (VADT)".

-- Es aceptable buscar A1C < 8% en pacientes que han experimentado hipoglucemias

graves, limitada expectativa de vida, complicaciones macro y microvascularesavanzadas y condiciones comrbidas extensas, as como en pacientes con diabetes delarga data en quienes el logro de metas es difcil a pesar de una ptima educacin oque no les sea posible realizar automonitoreo.

Metas glucmicas:

- Para adultos y adultas no gestantes:HbA1C


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1h post prandial:


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* Tratamiento de la hipoglucemia:- Indagar en cada visita mdica acerca de la ocurrencia de hipoglucemia sintomtica oasintomtica.- El tratamiento de eleccin para el individuo conciente con hipoglucemia, es la glucosa(15-20g). Despus de 15 minutos de administrada sta carga, si la nueva glucemia esbaja, repetir el tratamiento. Una vez la glucemia retorne a la normalidad, el individuodebe consumir un alimento o "snack" para prevenir la recurrencia de hipoglucemia.- El uso de Glucagn est indicado en todo paciente con riesgo de hipoglucemia grave.-- Considerar metas glucmicas ms laxas, por algunas semanas, en pacientes conepisodios de hipoglucemias para prevenir parcialmente el miedo a hipoglucemias yreducir eventos futuros.

* Ciruga baritrica: debe ser considerada en pacientes con IMC > 35 kg/m2 en

especial en aquellos con DM2 comorbilidades asociadas de difcil control. Todopaciente a quien se le haya realizado ste procedimiento requiere seguimientoindefinido para soporte y vigilancia mdica.

Estudios preliminares han revelado beneficios metablicos en DM2 e IMC30-35kg/m2. Sin embargo, la evidencia es insuficiente para recomendarciruga baritrica con IMC


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hombres menores de 50 aos y mujeres menores de 60 aos sin otros factores deriesgo adicionales). En ste contexto existe mayores riesgos que beneficios. Si existenfactores de riesgo adicionales, en los grupos de edad mencionados, juicio clnico esrequerido para determinar el inicio o no de ASA.- ASA est indicado en prevencin secundaria. Si hay alergia, usar clopidogrel comoalternativa.

- Es razonable la combinacin de ASA y Clopidogrel ms de un ao despus de unsndrome coronario agudo.

* Suspensin del tabaquismo:Aconsejar a todos los pacientes que se evite el consumo de tabaco o derivados

del mismo.Como parte del tratamiento integral de la diabetes, es importante incluir la

consejera para la suspensin del tabaquismo.

* Enfermedad Coronaria isqumica: tamizacin y tratamiento.-- No se recomienda la tamizacin de rutina para enfermedad cardiovascular enpacientes asintomticos.-- Si hay enfermedad cardiovascular conocida considere IECA, aspirina y estatina. Sihubo infarto previo: beta bloqueadores por al menos 2 aos despus del evento.El uso a largo plazo de beta bloqueadores en ausencia de hipertensin es razonable,pero no hay evidencia disponible de la utilidad de sta conducta.-- Evitar tiazolidinedionas en pacientes con falla cardaca sintomtica.-- La Metformina debe usarse en pacientes con falla cardaca congestiva estable, si lafuncin renal es normal. No debe usarse en pacientes inestables con falla cardacadescompensada.

* Deteccin y tratamiento de nefropata diabtica.- Para reducir y enlentecer la progresin de nefropata, debe optimizarse el controlmetablico y tensional.- Se indica la realizacin de un test anual para evaluar excrecin de albmina al

diagnstico de DM2 a los 5 aos de DM1. Medir creatinina srica anualmente entodos los pacientes adultos con DM2 independiente del grado de excrecin dealbmina. ste valor ser utilizado para estimar adecuadamente la depuracin renal yas clasificar adecuadamente al paciente en su falla renal.- El tratamiento de micro macro-albuminuria en paciente diabtico (incluye mujer NOgestante) se realiza con IECAs ARAII.- Est indicada la reduccin de la ingesta proteica en individuos con diabetes tanto enestadios tempranos (0,8 1 g/kg/da), como en estadios ms avanzados de falla renal(0,8 g/kg/da). stas medidas pueden enlentecer y an mejorar la tasa de filtracinglomerular.

* Deteccin y tratamiento de retinopata diabtica.- Recomendaciones generales: la reduccin del riesgo de retinopata se logra con uncontrol ptimo de presin arterial y glucemia.- Tamizacin: meticulosa fundoscopia con pupila dilatada por un oftalmlogo uoptmetra suficientemente entrenado.-- En diabetes tipo 1 al llevar al menos 5 aos de diagnstico.-- En diabetes tipo 2 al momento del diagnstico.-- Posteriormente la evaluacin debe continuar anualmente en ms tiempo (cada 2-3 aos), si mltiples fundoscopias son normales ms frecuentemente si la retinopataest progresando.


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-- Fotografas fundoscpicas de alta calidad, pueden detectar mucho mejor, laretinopata diabtica significativa. La interpretacin de las imgenes, debe serefectuada por personal entrenado. stas tcnicas no reemplazan la fundoscopia. Sualcance es como herramienta de tamizacin-- En mujeres con diabetes pre-existentes que estn planeando embarazo quienesestn en gestacin deben ser instruidas acerca del riesgo de desarrollo y progresin de

retinopata. El examen ocular debe ocurrir en el primer trimestre con seguimientoestrecho durante el embarazo y hasta el primer ao pos-parto.

-- Tratamiento:Remisin inmediata al oftalmlogo a cualquier paciente con edema macular,

retinopata diabtica grave no proliferativa o cualquier grado de retinopata diabticaproliferativa.La terapia de fotocoagulacin con lser est indicada para reducir el riesgo de prdidade visin en pacientes con Retinopata Proliferativa Diabtica de alto riesgo, edemamacular clnicamente significativo y algunos casos de Retinopata No Proliferativa.La presencia de retinopata no es una contraindicacin para la terapia con aspirina paracardioproteccin, dado que sta terapia no incrementa el riesgo de hemorragia retinal.

La terapia con "anti factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF)" est indicadapara edema macular en diabetes (recomendacin A).

>>Deteccin y tratamiento de la neuropata diabtica.-- Todos los pacientes deben ser tamizados para polineuropata simtrica distal, alinicio del diagnstico en DM2 y 5 aos despus del diagnstico de DM1 y al menosanualmente despus de sta primera evaluacin usando pruebas clnicas simples. Raravez son necesarias las pruebas electrofisiolgicas, excepto en situaciones donde lascaractersticas clnicas son atpicas.

-- Las pruebas que confieren alta sensibilidad para el diagnstico de polineuropatasensitivo-motora son la percepcin vibratoria (usando un diapasn de 128 Hz), prueba

de monofilamento y evaluacin del reflejo aquiliano. La prdida de la percepcin almonofilamento y la reduccin de la percepcin vibratoria predice las lceras enmiembros inferiores.

-- Es importante considerar, cuando la severidad de la polineuropata es grande, otrascausas de neuropata como las medicaciones neuro-txicas, la intoxicacin por metalespesados, el abuso de alcohol, la deficiencia de vitamina B12 (especialmente enaquellos que consumen metformina por largos perodos), enfermedad renal,neuropata crnica demielinizante inflamatoria, neuropata hereditarias y vasculitis.

* Neuropata autonmica diabtica: la tamizacin para signos y sntomas deneuropata autonmica cardiovascular debe instituirse al diagnstico de DM2 y 5 aosdespus del diagnstico de DM1. Las manifestaciones clnicas mayores de neuropataautonmica en diabticos son la taquicardia en reposo, la intolerancia al ejercicio, lahipotensin ortosttica, la constipacin, gastroparesia, disfuncin erctil, disfuncinsudo-motora, deterioro de la funcin neurovascular y la falla en la respuestaautonmica a la hipoglucemia.

* La neuropata autonmica cardiovascular frecuentemente cursa con FC > 100/minen reposo u ortostatismo (cada en la presin sistlica > 20 al ponerse de pie elpaciente sin una apropiada respuesta en la frecuencia cardaca).


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* Las neuropatas gastrointestinales (enteropata esofgica, gastroparesia,constipacin, diarrea e incontinencia fecal) son comunes. La constipacin es el sntomams comn y a menudo alterna con episodios de diarrea.

* En aquellos pacientes que presentan infecciones urinarias a repeticin, incontinencia vejiga palpable, debe considerarse la presencia de neuropata autonmica del tracto

genito-urinario.

-- El primer paso en el tratamiento sintomtico de la polineuropata distal del diabtico,es el control metablico. Sin embargo, deben usarse medicamentos anti-neuropticospara control de los sntomas que pueden afectar gravemente la calidad de vida de lospacientes.

>> Cuidado de los Pies.-- La realizacin de un exhaustivo examen anual del pie, identifica factores de riesgoque predicen la ocurrencia de lceras y amputaciones.-- El examen del pie incluye: inspeccin, evaluacin de los pulsos y prueba para laprdida de sensacin protectora (prueba del monofilamento ms cualquier otra prueba

como uso del diapasn, reflejos aquilianos...).-- La tamizacin inicial para la enfermedad arterial oclusiva crnica incluye historia declaudicacin intermitente y evaluacin de los pulsos pedios. Considerar la obtencin delndice tobillo-brazo en pacientes asintomticos. Si sta ltima prueba es positiva, estindicada la evaluacin vascular con doppler, la prescripcin de ejercicio, uso demedicamentos y an opciones quirrgicas.-- Se recomienda un abordaje multidisciplinario para individuos con lceras y piediabtico de alto riesgo, especialmente aquellos con historia de lcera previa oamputacin.-- Remitir a especialistas del cuidado de los pies, a aquellos pacientes que fumen, quepresenten alteracin de la prueba de monofilamento o alteraciones estructurales(enfermedad arterial oclusiva crnica).

-- La tamizacin inicial para enfermedad arterial oclusiva en pacientes asintomticosincluye: interrogatorio del sntoma "claudicacin", evaluacin de los pulsos "pedios",obtencin del ndice "tobillo-brazo"

-- Remitir a los pacientes con claudicacin significativa o ndice tobillo-brazo positivo,para evaluacin vascular adicional, considerando prescripcin del ejercicio,medicamentos y opciones quirrgicas.

>> Cuidado pre-concepcional:-- El nivel de HbA1C debe ser lo ms bajo posible (> Adultos mayores.-- Adultos mayores funcionales, cognitivamente intactos y con significativa expectativade vida, deben recibir el manejo de diabetes que recibira un adulto ms joven.-- Las metas glucmicas para adultos mayores que no cumplen con las condicionesmencionadas en la lnea anterior, deben ser flexibilizadas usando criterio individual,siempre y cuando pueda evitarse sntomas riesgos de complicacioneshiperglucmicas agudas.


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-- Otros factores de riesgo cardiovascular deben ser tratados en adultos mayoresconsiderando el contexto de beneficio en el paciente individual. El tratamiento de lahipertensin est indicado en TODOS los pacientes; la terapia con ASA y estatinapodran ser justificables si el paciente tiene una expectativa de vida "significativa"(definida en los estudios clsicos de prevencin primaria y secundaria, ver en la guaoriginal para mayor ampliacin).

-- Tamizacin para complicaciones de diabetes debe individualizarse en adultosmayores, prestando particular atencin a las complicaciones que conlleven deteriorofuncional.

>> Diabetes relacionada a fibrosis qustica (CFRD)-- Tamizar para sta condicin con prueba de tolerancia oral a la glucosa, anualmentea partir de los 10 aos en todos los pacientes con fibrosis qustica. NO usar comomtodo de tamizacin la HbA1C. El tratamiento de CFRD se basa en la insulina.

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