José Antonio Castellano del ToroFIR-1 Análisis Clínicos

H.U.G.C.D.N.

Agradecimientos a:

I. Introducción

II. Tipos de líquidos

III. Impacto de la automatización

IV. Conclusiones

1.INTRODUCCIÓN

Representan un área del laboratorio clínico muy importante desde el punto de vista Cualitativo.

Estabilidad y Almacenamiento: 4ºC máx 24 horas. (nunca congelar)

El apropiado procesamiento de los LB así como la exactitud de los resultados en las pruebas aplicadas son esenciales para elaborar el diagnóstico adecuado y administrar la terapia precisa a los pacientes.

El Tiempo de respuesta en los resultados es un factor muy importante a valorar por todos los laboratorios. Depende mayoritariamente de :

A) GUARDIA. B) Acumulación franja horaria 12h a 14h.

INTRODUCCIÓN

Recomendaciones:

1. Analysis of Body Fluid in Clinical Chemistry; Approved Guideline. [v. 27] 2007. 940 Wets Valley Road, Suite 1400, Wayne Pennsylvania 19087-1898 USA. CLSI document C49-A.

2. Body Fluid Analysis for Cellular Composition; Approved Guideline [v.26] 2006. CLSI document H56-A.

Armonización: proceso de reconocimento, comprensión y de explicación de las diferencias UNIFORMIDAD en los procedimientos.

Variabilidad: existe en todas las fases del análisis de los Fluidos biológicos y nos obliga a adoptar medidas de estandarización en nuestra práctica diaria Creación de Programas de Calidad externos.

2. Tipos de Líquidos

DERRAME o efusión

Formación

P Coloidosmótica

Permeabilidad capilary/o P hidrostática

Reabsorción

Presión cavidad pleural,peritoneal, pericárdica.

o bloqueo del drenaje linfático

DERRAME PLEURAL : El 20% de los derrames pleurales son de origen neoplásico( típicamente aparecen células

malignas que corresponden al Adenocarcinoma metastático de pulmón). La mortalidad y peor pronóstico estaba asociado

con un elevado recuento leucocitario y de neutrófilos (PMN). SONY DOWNSTATE MEDICAL CENTER Brooklyn , NY

2007.

DERRAME ASCÍTICO: El 81% son debidos a CIRROSIS, 10% a MALIGNIDAD, 3% a Enfermedad Cardíaca y TBC,

la Diálisis y la Enfermedad Pancreática componen el 6% restante.

LIQUIDO PLEURAL

Magnitud TRASUDADO

EXUDADO

Celularidad BAJA ALTA

Proteínas < 3 g/dL. > 3 g/dL.

[Proteínas]líquido / [Proteínas]plasma

<0.5 >0.5

Glucosa >60 mg/dL < 60 mg/dL

pH >7.3 <7.3

LDH <200 UI/L >200 UI/L

[LDH]líquido/[LDH]pla < 0.6 > 0.6

[BILIR total]líquido / [BILIR total]plasma

< 0.6 > 0.6

Criterios de Light para la clasificación de Trasudado/ Exudado.

LIQUIDO SINOVIALDefinición: Ultrafiltrado del plasma combinado con ácido hialurónico* sintetizado por los sinoviocitos tipo B de la Membrana Sinovial.

*ACIDO HIALURÓNICO: GLICOSIAMINOGLICANO (MUCOPOLISACÁRIDO) estructural, no sulfatado, formado por la polimerización de un dímero de ácido D-glucurónico y N-acetil D-glucosamina. (VISCOSIDAD)

Funciones:

•Nutrir al cartílago articular•Lubrificar la cavidad articular•Excreción de sustancias de desecho•Expresión de la articulación.

MembranaSinovial

CartílagoArticular

Líquido Sinovial

SinoviocitoCondrocito

LIQUIDO SINOVIAL

PATOLOGÍAS:

•Monoartritis aguda o crónica

•Traumatismo con derrame articular

•Sospecha de Artritis infecciosaBacteriana aguda o crónicaTuberculosaMicóticaVírica

•Sospecha de Artritis por microcristalesUrato monosódicoPirofosfato cálcico dihidratado (PPCa)HidroxiapatitaColesterol, Lípidos, Corticoides, Oxalato Cálcico

•Poliartritis aguda

•Derrame Articular con dolor intenso

LIQUIDO SINOVIAL

ARTROCENTESIS

LIQUIDO SINOVIAL

ARTROCENTESIS

Heparina-Li

*El mejor medio de transporte es la propia jeringa

Características: macroscópicas, celularidad y bioquímicas.

Adaptación: Manual de Urgencias del laboratorio clínico AEBM 2013

Investigación de microcristalesMicrocristales más frecuentes (LS)

Urato Monosódico (UMS) (+frecuente)-Artritis gotosa (18-65 años) >7mg/dL AU plasma-Aspecto : Líquido inflamatorio-No se observan radiológicamente-Fáciles de visualizar microscopio (Estructura agujas/bastones)-Birrefringencia +++ Elongación -

Pirofosfato Cálcico Dihidratado (PPCa)-Clínica: generalmente asintomática. Pseudogota o condrocalcinosis.-Se observan radiológicamente.-No se observan en la RM.-Estructura: Alargados/romboidales-Birrefringencia +/- Elongación +

Hidroxiapatita

-Etiología: Idiopática-Clínica: Asintomática, periartritis calcificante(hombro), sinovitis,bursitis, tendinitis-No muestran birrefringencia. Estructura: agregados esféricos .-Tinción rojo de alizarina (Buena Sensibilidad –Baja Especificidad)-Difracción de rayos X

Investigación de microcristales

Otros microcristales (LS) “menos frecuentes”

Oxalato Cálcico

-Estructura Bipiramidal

-Elongación +++

-Clínica: Oxalosis primaria y 2aria IRC Tto prolongado Diálisis

Colesterol-Estructura Cuadrangular/Rectangular-Birrefringentes +++

Lípidos (grasa)

Propiedades

n = ne – n0

TÉCNICA ESPECIAL ( HIALURONIDASA)

1. Poner una punta de espátula de “Hialuronidasa” en el fondo de un tubo estéril sin anticoagulante.

2. Añadir 2-3 mL de LS ( a ser posible directamente de la jeringa)

- Mezclar

- Incubar 20’ a 37ºC

- Centrifugar

3. Decantar contenido en un tubo para estudio bioquímico y examinar SIEMPRE el sedimento al microscopio.

Estudio microbiológico en LS

Artritis séptica: Leucos 50000-100000 L/mm3. Neutrófilos > 90%

Etiología: Secundaria a diseminación hemática de bacterias y en menor frecuencia hongos o de forma directa a partir de una infección ósea.

Estudio MB

Tinción GRAM

Cultivo

Aerobio

Anaerobio

Sensibilidad:•75% A. estafilocócicas

•50% G(-)

•25% A. gonocócicas

MO + frecuentes:-Staphylococcus aureus

-Streptococcus pyogenes

-Neisseria gonorrhoeae

•Los frascos de hemocultivo1 resultan de gran utilidad en muestras que contenganpequeñas cantidades de microorganismos (aumentan el rendimiento).•Los líquidos purulentos han de inocularse directamente en los medios de cultivo.•Los hongos sólo se estudian en caso de “sospecha” y se hace con la muestra en fresco o coloreado con Schiff o blanco de calcoflúor

Transporte en recipientes estériles y libres de oxígeno

CASO 1: ARTRITIS SÉPTICA VS ARTRITIS MICROCRISTALINA

Mujer 70 años Diagnóstico: Obstrucción intestinal secundario a Hernia Interna.Líquido Amarillo y turbio(Rodilla Derecha)Glucosa : 110 mg/dL. Proteínas: 2.9 g/dL.ADA: 24.3 UI/L. VR (0-45 UI/L)

-No se observan cristales

Microbiología:Gram (Leucos PMN)Cultivo Aerobio: NEGCultivo Anaerobio: NEG

Líquido Líquido InflamatorioInflamatorio

SEGUNDA PARTE

Formación: Plexos coroideos

Reabsorción: Vellosidades Aracnoideas

Localización: Espacio subaracnoideo

Funciones:

1)Soporte y protección del SNC

2)Participa en la Homeostásis

3)Transporte de Hormonas y NT

4)Vehículo de excreción de

productos del metabolismo SNC.

LCR

Vm= 150 mL (30 mL ventriculos y 120 mL ESA)V = 500 mL/ día.

Obtención y observación

L5

L4

Meningitis, HSA, Encefalitis, Leucemias,Neoplasias,Guillain-Barré

12 3

Etiopatogenia de la Meningitis

ADA

Lactato

LDH

Valores de Referencia LCR

PLEOCITOSIS:

NEONATOS

• >22 cells/µL Pacientes 4 semanas

• >15 cells/µL Pacientes 4-8 semanas

• > 5 cells/µL Pacientes de 8 semanas

Concentración Celular / Clínica (SECQ 2010)

1. Pleocitosis ligera (10-30 cel/µL)

2. Pleocitosis moderada (30-100 cel/ µL)

• Meningitis Tuberculosa ( linfocitos glucosa), Encefalitis, Poliomielitis, Tumores cerebrales, Infiltración de células hematológicas malignas…

3. Pleocitosis marcada ( > 100 cel/µL)

• Meningitis bacteriana ( PMN), Meningitis tuberculosa grave (linfocitos/monocitos), Meningitis víricas (linfocitos y células plasmáticas) rotura de abceso cerebral…

40 Leu/μL

Estabilidad de la muestra-Después de 2 horas de almacenamiento, el recuento de leucocitosdecreció en aproximadamente 2/3 de los niveles originales sin anticoagulantey en 1/3 después de añadir heparina ( Automated Hematology Analyzer XE-5000/XT-4000i, Osaka – Japón)

TIEMPO DE RESPUESTA

Laboratorio

Pre-laboratorio

Post-laboratorio

TOTAL

3. IMPACTO de la Automatización en el recuento y diferenciacón celular de LB

Necesidad de mayor PRECISIÓN en las determinaciones

Valores de Referencia muy ajustados (especialmente en el

LCR)

RAPIDEZ :Lisis celulares muy rápidas(>20% en la 1ª hora)

FIABILIDAD: reproducibilidad de los sistemas automáticos

UNIFORMIDAD entre operadores (formación)

Beneficio Económico: optimización de los recursos

Tiempo de respuesta: 50 LB (Tm= 61 min)Peor porcentaje de concordanciaManipulación (homogeneización,pipeteo, dilución, montaje…)Tinción en Dif. Cel.: (Panóptico/May-Grünwald y Giemsa)

VSOtros: Bayer Advia (23%), Beckman Coulter (20%)

43%

VENTAJAS

VENTAJAS

Tiempo de respuesta: 50 LB (Tm=36 min)Límites de detección suficientes para Líquidos Serosos: [0,1 a 0,5 x 109 Leu/L y 0,01 a 0,05 x 1012 Eri/L]Mayor Especificidad : también contabiliza elementos celulares diferentes Reducción tiempo de formación personal Mayor seguridad

(Fuchs Rosenthal, Neubauer,Thoma)

DESVENTAJAS

DESVENTAJAS

Contaminación por arrastre: resuelto con los contadores adaptados (chequeo blanco)RETO: elevada viscosidad del LSLCR: necesidad de combinar recuento con cámara ≥ 0,4 x 109/L

Mayor exactitud en recuentos bajos.(GS en LCR)Ligera mejoría en la respuesta del estudio del LS (viscosidad)

PROTOCOLO DE TRABAJO SYSMEX xt-4000i

LCR

¿Shunt o derivación?

¿Poca muestra?(vol<300 µL)

Microscopio

¿>5% AF?

Sysmex xt-4000i

¿5-30 cel?

INFORMENo

NoSi

No

Si

Si

No

Si

OTROS LIQUIDOS

MICROSCOPIO

Sysmex xt-4000i

¿>5% Alta Fluorescencia?

INFORME

NO

SI

¿MUESTRA POSITIVA Células HF?

1º CITOCENTRIFUGA/ Cytospin

2º CELLAVISION DM 96

A) Macrófagos y células mesoteliales

B) Sospecha de malignidad

INFORME/Validación

IC Anatomía Patológica

COOPERACIÓN

CÉLULAS MESOTELIALES y MACRÓFAGOS: NO permite establecer diagnóstico de malignidad

*PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: BQ, Marcadores Tumorales CEA, CA 19-9, CA 125, CYFRA 21-1…

Sospecha de malignidad: Adenocarcinoma compatible con origen pulmonar

4. CONCLUSIONES

Lograr una ESTANDARIZACIÓN en los procedimientos

del ESTUDIO DE LB Mejorar el TIEMPO DE RESPUESTA (sobretodo en la

fase Pre- Laboratorio) Adaptar Nuevos Métodos de trabajo que mejoren la

CALIDAD Fomentar la INTERRELACIÓN entre distintos servicios

(AC, MICRO, AP, URGENCIAS…)

Mejorar el BENEFICIO CLÍNICO