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Nerea López

Médicos Residentes MFyC

Infecciones del tracto urinario

Estudio realizado en urgencias y protocolo de actuación

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Infecciones de orina1. Introducción• Patología muy frecuente

• Impacto importante en gasto sanitario• El mal uso de los antibióticos • Resistencias:

• WHO de Abril 2014, se estima un gasto anual de entre 21 y 34 billones de dólares americanos.

• Escasos los estudios que valoran adecuación de tratamiento • Existe mala prescripción entre el 40 y 80%. • Ninguno valora el patrón de resistencias antibióticas locales.

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2. ObjetivosInfecciones de orina

• OBJETIVO PRINCIPAL:• Valorar la adecuación terapéutica según:

Las guías clínicas nacionalesLas resistencias antibióticas locales

• OBJETIVOS SECUNDARIOS:• Describir las características más frecuentes de los casos sin adecuación terapéutica.• Descripción del perfil de prescripción más frecuente (fármaco, dosis, pauta, duración de

tratamiento).

Laura Rodriguez y Nerea López

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3. Material y Métodos Infecciones de orina

• Estudio descriptivo retrospectivo realizado en el servicio de urgencias

• El estudio se realizó en el período de 1 mes (01/07/2013 a 31/07/2013).

• Criterios de inclusión:• Pacientes con edades comprendidas entre 14 y 65 años • Diagnóstico de sospecha

o ITU (y sus variantes: ITU baja, ITU complicada, ITU alta)o Pielonefritis agudao Prostatitis aguda o Cistitis aguda.

• Variables


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4. Criterios establecidosInfecciones de orina

• Criterios terapeúticos• Según guías nacionales SEIMC 2013 + Sensibilidad antibiótica en nuestro medio.

Anexo I

ATB AMOX.AMOX-CLAV

FOSFOPIPER/TAZO

NITROFURANT.

CEF.1 CEFOTA CEFTAZID AMG AMIK COTRI CIPRO

E. coli (orina) 36 79 96 95 99 43 87 91 83 98 62 50

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5. ResultadosInfecciones de orina

N: 161 casos. Mujeres 76.3 %

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Frecuencia del uso de fármacos

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Adecuación terapeútica:

Adecuación de fármaco: 41.8%, 61 casos (14 pérdidas)

Adecuación de dosis: 92.8 % (5 pérdidas)

Adecuación de pauta: 86.8% (8 pérdidas)

Adecuación de duración: 41.2% (15 pérdidas)

Adecuación dosis, pauta y tiempo: 39.1%, 18 casos. ( 15 pérdidas).

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Adecuación terapeútica:

FECUENCIA DE INADECUACIÓN DE DOSIS, PAUTA Y DURACIÓN DE CADA FÁRMACO

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6. Discusión y ConclusionesInfecciones de orina

• Alta tasa de inadecuación (58.2%)

• Escasa adecuación de dosis y duración

• ¿ Por qué no seguimos las guias clínicas?• ¿ Conocemos las resistencias a Antibióticos locales?• Fármaco más utilizado Amoxicilina-clavulánico

• ¿ Falsa seguridad a ATB?• Fosfomicina – Trometanol dosis adecuada en 32%• Tan solo 39% dosis, pauta y duración adecuada• ¿ Se debe al personal en formación?

• No fármaco de elección• Resistencias en aumento

• Residentes población diana para intervención


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Infecciones de orina


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1. Cistitis aguda Infecciones de orina. Anexo I

• Sospecha diagnóstica adecuada: Síndrome miccional (disuria, polaquiuria y micción imperiosa) +/- sistemático de orina patológico SIN clínica vaginal ( leucorrea, prurito). SO positivo si escasa sintomatología.

• Urocultivo: Si embarazada, varón o recurrente.

• PLAN: Alta

• RECURRENCIAS Reaparición de clínica en últimos 12 meses o haber tenido 2 episodios en últimos 6 meses. Reinfección vs recidiva.

• Urocultivo: Siempre.

• PLAN: Cambio de tto según antibiograma previo. Si empírico, avanzar de escalón (en función recurrencia o recidiva)

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Infecciones de orina. Anexo I

•Tratamiento adecuado:

•.

• * Tasa de resistencia en el hospital para E. Coli >20%, por lo que está indicado NO USAR.

• Leyenda: 1º: Primera elección; 2º: Segunda elección; 3º: Tercera elección; 4º: Cuarta elección.

Fármaco Dosis Días Comentarios

Fosfomicina-trometamol (1º)

3 g/día 1 De primera elección, evitar en casos de pielonefritis y sepsisCuidado con nitrofurantoina y ancianos por riesgo de toxicidad e I.Renal con filtrado<60.

Nitrofurantoína (1º) 50mg /6h 7

Cefuroxima (2º) 250mg/12h 5

Amoxicilina-clavulánico (3º) 250/8h 5 Menor eficacia, más recurrencias y más efectos adversos y daño colateral. Uso alternativo.Amoxicilina (NO USAR)* 250mg/8h 5

Norfloxacino (4º) 400 mg/12h 3

Ciprofloxacino (NO USAR)* 250/12h 3Reservar para alérgicos a betalactámicos y situaciones más graves

Cotrimoxazol (NO USAR)* 160/800 mg/12h 3 Evitar si las tasas de resistencia son >20%**

1. Cistitis aguda


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1. Cistitis aguda Infecciones de orina. Anexo I

• Tratamiento adecuado en caso de ITU complicada: Alargar la duración del tto a 7-14 días, dependiendo del factor de complicación (a veces hasta 21

días) Se prefiere uso de quinolonas, en este área por su tasa de resistencia (50%), consideramos

correcto seguir con la pauta de la cistitis NO complicada.

• Criterios de ITU complicada

• Presencia de catéter urinario, Stent, splint o sondaje intermitente• Residuo postmiccional >100ml• Uropatía obstructiva de cualquier naturaleza• Anomalías funcionales ureterales (de cualquier origen)• Radiación o alteración química del epitelio ureteral• ITU periquirúrgica• Insuficiencia renal• Diabetes mal controlada• Inmunodeficiencia • Trasplante renal

• Tratamiento adecuado en mujer embarazada: Fosfomicina-trometamol 3gr monodosis. Urocultivo pre y post tratamiento.


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2. Pielonefritis aguda Infecciones de orina. Anexo I

• Sospecha diagnóstica adecuada: Sindrome miccional y/o sistemático de orina patológico Al menos dos de las siguientes:

o Fiebre, Leucocitosis con neutrofília, dolor lumbar ( PPR positiva)

• Urocultivo: Siempre antes de iniciar antibioterapia

• PLAN: Observación 6-24 horas con ATB iv. Si mala evolución ingreso.


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2. Pielonefritis aguda Infecciones de orina. Anexo I

• Tratamiento adecuado:

• ** Tasa de resistencia en el hospital para E. Coli >20%, por lo que está indicado NO USAR.

• Leyenda: 1º: Primera elección

• Duración de 7 a 14 días. Ojo: 3-5 si buena evolución con algunas quinolonas.

Fármaco Dosis IV Dosis VO

Ceftriaxona (1º) 1-2g/24h

Cefuroxima (1º) 500mg/12h

Cefixima (1º) 400 mg/24h

Ceftazidima (1º) 1-2g/8h

Alternativa:Ciprofloxacino (NO USAR)*

200-400-mg/12h 500-750 mg/12h

Si riesgo de BLEES**:Imipenem cilastatina

0.5-1g/6h

Meropenem 1-2g/8h

Ertapenem 1g/24h


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3. Prostatitis aguda Infecciones de orina. Anexo I

• Sospecha diagnóstica adecuada: Sindrome miccional (disuria, polaquiuria y micción impresiosa) u obstrucción a la micción Fiebre Dolor suprapúbico, perineal o lumbosacro Realizar tacto rectal

• Urocultivo: Siempre

• PLAN: Observación al menos 24 horas con antibioterapia iv


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3. Prostatitis aguda Infecciones de orina. Anexo I

• Tratamiento adecuado:

Si el paciente no precisa ingreso en planta: ciprofloxacino 500mg/12h.

Si se precisa ingreso en planta: 1) ceftriaxona 2g/24h

2) Aminoglucósido antipseudomónico (gentamicina 3-5mg/Kg/día ó amikacina 15mg/Kg/24h).

Sólo si factores de riesgo de BLEAS y situación grave del paciente, iniciar carbapenem o

meropenem 1g/8h)

Duración de 2-6semanas.

Pacientes con catéter de más de 7 días de duración: además del tratamiento en función del

síndrome clínico, será necesario retirada del catéter antes de iniciar tratamiento antibiótico.


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6. Riesgo de BLEAS Infecciones de orina. Anexo I.

• Considerar indicador tratamiento empírico si el paciente presenta situación clínica grave y tiene factores de riesgo:

- Comunitaria: edad avanzada, diabetes Mellitus, ITU de repetición, sonda urinaria, viaje a Asia, Sudamérica (alta prevalencia),uso reciente de aminopenicilina, cefalosporina o quinolona.

- Nosocomial: larga estancia hospitalaria, sonda urinaria, uso reciente de quinolona y cefalosporina.

• Fármaco indicado: Imipenem, Meropenem, Doripenem ( si riesgo de pseudomona). Ertapenem ( si riesgo de pseudomona aeruginosa) Piper-tazo ( baja resistencia y riego de pseudomona) Si origen nosocomial cubrir candida y entecoccocus. Fosfomicina-trometamol o amoxiclav ambulatorio.


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7. Pruebas complementarias Infecciones de orina. Anexo I.

.• Indicación de pruebas complementarias:

• SO: Siempre*• Analísis de sangre: Sospecha Pielonefritis o Prostatis. Ingreso. Sepsis. Despistaje.• Rx abdomen: Sospecha de litiasis• Rx tórax: Descartar otras entidades• Urocultivo. PNA, ITU complicada, ITU recurrente

• Criterios pruebas complementarias patológicas: • Análisis de orina:

• Más de 5 leucocitos/campo. • No se consideró patológico visualizar bacterias y/o hematuria.

• Análisis de sangre: • Leucocitos >10.000/mm3 y neutrofilia >8000/mm3.

*Excepción estudio JAMA 2010

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7. BibliografiaInfecciones de orina

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