Actualización en hepatitis B - 2009 (primera parte)
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Hepatitis B
C o n s e n s o N I H – M a n e j o d e l a H e p a t i t i s BO c t u b r e – 2 0 0 8
Luis Jiménez – FIR 2º añoFebrero 2009
Actualidad de la infección por el VHB
2000 millones de personas han sido infectadas
Aproximadamente 1/3 de la población
400 millones de personas sufren Hepatitis B crónica
1 millón de muertos al año por Hepatitis B y sus complicaciones
Vacuna para la Hepatitis B
80s Incidencia disminuye mucho en EEUU
Número de pacientes crónicos se mantiene
Vacuna efectiva y ¿muy extendida?
Larga duración de la infección
Flujo de inmigración
Infección por Hepatitis B Mayor causa de CIRROSIS y CARCINOMA HEPATOCELULAR
Historia natural de la Hepatitis B
Mecanismos de transmisión:
sangre fluidos corporales
A través de heridas, inyecciones, mucosas, contacto sexual, transmisión vertical.
Perfiles serológicos de la infección:
HB aguda HB crónica
Edad de contagio: factor importante
Infección perinatal e infantil Rara vez es sintomática
Fase Inmuno-tolerante
Infección edad adulta generalmente SINTOMÁTICAen adultos susceptibles
Infección por Hepatitis B “Aguda”
4 meses
HBsAg
6 8 10 12 14 16
Serología en la Hepatitis B autolimitada o aguda
Anti-HBc IgG
Anti HBc Ig M
Anti-HBs
HBeAg Anti-HBe
contacto
incubación
Hepatitis B Crónica
< 5 % de adultos desarrollan HB Crónica con replicación viral en hígado
Infección cronifica … Infección perinatal: casi 100%
Niños infectados de 1 a 5 años: hasta 50%
3 fases…
Historia natural de la infección crónica por VHB
Transmisión Vertical
Fase Inmuno-tolerante
Desaparecer
HBsAg
Transmisión Persona-Persona
Fase Inmuno-activa
Fase Portador Inactivo
CirrosisCarcinoma
Hepatocelular
Ig Anti-HB Vacuna HB
< 12h
Perfiles serológicos en la infección por el VHB
4 meses
HBsAg
6 8 10 12 14 16
Hepatitis B crónificada
Anti HBc IgM
Anti HBc IgG
Beneficio-Riesgo del tratamiento de la Hepatitis B
Objetivo principal: PREVENIR DESARROLLO DEL DAÑO HEPÁTICO
Objetivos intermedios:
Desaparición de HBs Agraramente relacionada con respuesta a tratamiento
Niveles de DNA HBsupresión mejora ALT e histología
Desaparición de HBe Ag
Perfil serológico
Tratamiento de la Hepatitis B
Todos ↓ el DNA HB
INTERFERONES: interferon α, peg-interferon-α-2a
NUCLEOSIDOS Y NUCLEOTIDOS: adefovir, entecavir, lamivudina, telbivudina, tenofovir
Duración definida: entre 16 y 48 semanasNo asociado a resistencias virales
Inyección subcutáneaRAM sistémicas: cefalea, nausea, Sde.pseudogripal, depresión, hematológicas
Administración oralDescenso DNA HB más profundoPuede usarse con seguridad en no respondedores a INF
Discontinuación prematura Aumento DNA HB y Reactivación hepatitisAparición de resistencias a largo plazoToxicidad renal, miopatía, toxicidad mitocondrial
Terapia inmediata no está indicada como rutina• Fase Inmunotolerante (HBsAg, ↑DNA HB, GPT normal,
histología normal)
• Fase de portador inactivo (HBsAg, ↓DNA HB, GPT normal, histología normal
• Infección latente (DNA HB sin HBsAg)
¿Cuándo está indicado el tratamiento de la infección por VHB?
Terapia puede estar indicada
• Pacientes en fase inmuno-activa (↑DNA HB, inflamación activa)
No presenten fibrosis avanzada o cirrosis
Terapia está indicada
• Pacientes con rápido deterioro hepático
cirrosis descompensada, ↑DNA HB, …
• Cirrosis compensada y … inmunosupresión, QT, otros
• Hijos de madres HBsAg+ (Ig y vacuna)
Como monitorizar la respuesta a la terapia:
Control DNA HBPérdida del HBs Ag, seroconversión
Varias pautas de monitorización,… ninguna establecida claramente
Propuesta:
Medida DNA HB y GPT cada 12 semanas
Niveles HBe Ag ó anti-HBe Ag cada 24 semanas en HBeAg+
Pacientes HBe Ag + y ausencia de DNA HB (RESPUESTA COMPLETA)
Seroconversión Discontinuación terapia tras 6-12 meses de consolidación
No discontinuar si el paciente presenta cirrosis
Necesidades en investigación…
Estudios de cohortes prospectivos definir historia de la enfermedad
Más EC aleatorizados multicéntricos cuantificar efecto último tratamiento
Papel de la replicación del virus HB en respuesta y carcinogénesis
Transmisión Vertical: Beneficio/Riesgo y otras estrategias
Características cualitativas y cuantitativas de la respuesta inmune
Beneficio/Riesgo del screening del carcinoma Hepatocelular en crónicos
Conclusión
↑ DNA HB y ↑ GPT en sangre Predictores Cirrosis y Carcinoma H.
Otros factores de riesgo:
Genotipo Csexo masculinoedad avanzadahistoria familiarcoinfección Hepatitis C y/o VIH
Objetivos:
Evitar desarrollo progresivo de la enfermedad
Control en paises en vías de desarrollo