Actualización en el manejo de la gestante Rh negativa

isoinmunizadaDra. Carcaño CamilaResidente 2° añoAño 2015

Objetivo:

• Reevaluar la conducta obstétrica en la paciente embarazada Rh negativa sensibilizada, para mejorar los resultados materno fetales.

Alloinmunizacion/isoinmunización

• Producción materna de anticuerpos hacia un Antigeno de membrana de los hematies fetales, ausente en la madre como respuesta a una sensibilización previa.

• Grupo sanguineos : Rhesus (RH) que comprende D, Cc, Ee. Otros son Kell, Duffy, Kidd

Primer control prenatal:

Grupo y factor

- Rh negativa: solicitar PCI

- Si NO esta alloinmunizada: colocar partogamma a las 28sn.

- Zigocidad

Causas

- Hemorragia feto -maternas, parto o preparto.

- Transfusiones sanguíneas y hemoderivados…

Prevención:

- Parto o cesarea Rh D (+)

- Aborto, embarazo ectopico

- Procedimientos invasivos( Bp corial, amniocentesis), cordocentesis, cerclaje

fetoscopia

- Muerte fetal IU

- Traumatismo abdominal materno

- Hemorragia anteparto

Profilaxis:

Una dosis IM de 300ugr de gammaglobulina anti D en las 72 hs del evento sensibilizante.

En hemorragias masivas se debe administrar de acuerdo al grado de hemorragia feto materna estimada mediante el test de kleihauer. 20ugr gammaglobulina anti D x ml de hemorrag. Materno fetal

PCI

DETERMINAR AcTITULO. si es RH D

Determinar AcTitulo: si es RH D

PCI (+)PCI (-)

SOLICITAR: 10, 24, 34-36 SN

PCI (+)

BAJO RIESGO < 1/16

ALTO RIESGO >/ 1/16

PUNTO CRITICO

1/32

-Antec de muerte fetal, isoinmunizadas- Hidrops fetal en embarazos anteriores- Antc de anemia fetal/ nenoatal grave-Isoinmuniz. Anti- Kell y Anti Rhc

Conducta:

• Pac. Bajo Riesgo ( <1/16):

1. Solicitar Ac irregulares seriados: 10, 17, 24, 29 y 34 sn.

2. Ecodoppler fetal: velocidad sistolica de la ACM ( VS-ACM) MENSUAL O BIMENSUAL

3. Corticoides antenatales – sulfato de magnesio

4. Ecografia Obstetrica: vol. De liq. Amniotico, signos de hidrops, o hidrops establecido.

5. CULMINAR: 38 SEMANAS

Conducta

• Pac. De Alto Riesgo ( >/1/16) u otros antecedentes:

1. Control del VS-ACM y ecograf. Semanal

2. Corticoides antenatales- sulfato de magnesio

3.PCI mensual y dps de las 28 sn cada 2 semanas

4. NST: a partir de las 28 sn. (en discusón)

5. cordocentesis- amniocentesis. Si LA VS-ACM es > a 1.5MoM o presente signos hidropicos

6. Transfusión IU si corresponde. Hb fetal se encuentra por debajo de – 4SD para la edad gestacional.

Anemia fetal• Disminución de la concentración de Hb en

sangre 2DS por debajo de la media para la edad gestacional o una concentracion de 0,84 MoM para la edad gestacional.

• La concentración de hb: 11gr/dl a las 18 SN

14gr/dl a las 38- 40 SN.

ANEMIA LEVE: 2- 4 gr/dl

AN. MODERADA: 4- 6 gr/dl

AN. SEVERA: > 6 gr/dl

• La mayoria de los estudios publicados en los ultimos años han notificado que el doppler de la ACM- VS es una excelente herramienta para diagnostico de anemia fetal, disminuye un 50- 60% los procedimientos invasivos (amniocentesis y cordocentesis son la regla de oro ) y por lo tanto no expone a los fetos anemicos o levemente anemicos, seleccionando los verdaderamemente anemicos para ser tratados de forma adecuada con transfusiones fetales intravasculares.

Doppler de la ACM

• Utilizando un valor de corte 1.5 veces por encima del valor del pico maximo de la velocidad sistolica media para edad gestacional, se identifican todos los fetos con anemia moderada y grave.

• Sensibilidad 100% para la deteccion de fetos anemicos con anemia moderada y severa con 12% FP.

Mari, GJ Ultrasound Med 2005 (24): 697-703

Mari, G Nengland J.Med 2000; 342 (1): 9 -14

La medición del pico sistolico de la velocidad maxima de la ACM, tiene VPP 65% VPN 100% y evita un 70% los procedimientos invasivos.

Mari. Jmari G J Ultrasound Med 2005; (24): 697; 24: 425--70230

Doppler de la VS-ACM

• Es menos útil en fetos tratados con TIU.

• Aumento de falsos positivos:

15% despues de la 1 TIU

40% despues de la 2 TIU

90% despues de la 3 TIU

Prediction of severe fetal anemia in red blood cell alloinmunization after previous intrauterine trasnfusions. Receibed for publication october 27, 2005 revised March 3, 2006; acepted March 18 , 2006. American journeal obstetric y ginelogic.

Punto de corte de pico de velocidad

sistólico de la ACM

AL: 1,29 Mom

AM: 1,5 Mom

AS: 1,55 Mom

amniocentesis

• En las mujeres Rh(-) sensibilizadas, la anemia fetal puede ser sospechada por los antecedentes maternos, los títulos de anticuerpos anti-Rh o por signos ecográficos. Para confirmar es necesario un procedimiento invasivo (amniocentesis) para obtener líquido amniótico (LA). En el LA es posible estimar la concentración de bilirrubina que refleja el grado de hemolisis y por ende la anemia fetal. Se realiza una espectrofotometría del LA y se calcula el delta de la densidad óptica a los 450 nm. Este valor se gráfica en las curvas de Liley para gestaciones de más de 27 semanas.

Rev Cubana Obstet Ginecol 2007;33(2) Revisión. Hospital Ginecoobstétrico  “Ramón González Coro”.Valor de la flujometría Doppler de la arteria cerebral media en la predicción y seguimiento de la anemia fetal por isoinmunización Rh

Dra. Ana Mary Sanabria Arias,1 Dr. Alfredo Nodarse Rodríguez2 y Dra. Lourdes Carrillo Bermúdez3

Amniocentesis• Test de Liley:

ZONA I: feto RH (-) o (+) con enfermedad hemolitica leve o sin afectación. CULMINAR 38 SN.

ZONA IIa (baja): feto Rh (+) Efermedad hemolitica leve/ moderada. 36 SEMANAS

ZONA IIb (alta) feto Rh (+) enfermedad hemolitica moderada- grave . 34 SEMANAS

ZONA III: Rh (+) enf. Hemolitica grave 32 SEMANAS

• La confiabilidad de la espectrofotometria del liquido amiotico para el manejo de la EHP por isoinmunizacion RhD, fue estudiada por Bowman demostrando que es una buena metodologia para el manejo de esta enfermedad dado que tan solo ocurre un 0,6% de errores potencialmente letales en fetos en la zona C de Liley. La relativamente alta tasa de errores de predicción en la zona B obliga a analizar siempre criticamente los resultados al tomar decisiones clinicas.

Revista chilena de obstetricia y ginecologia. Version online ISSN 0717-7526. ginecol.vol.76 no.3 Santiago 2011

cordocentesis

Anemia leve: 0.84 - 0.65 MoMAnemia moderada: 0.65 - 0.55 MoMAnemia severa: menor a 0.55 MoM Mari ,G. N Engl J Med 2000; 342 (1):9-14

• La amniocentesis y la cordocentesis han sido ampliamente utilizados para el diagnóstico y seguimiento de fetos con riesgo de anemia causada por isoinmunización.  La cordocentesis se considera “la regla de oro” para el diagnóstico exacto del estado hematológico fetal, sin embargo, tiene riesgo importante de complicaciones como la infección, hemorragia, bradicardia fetal, rotura prematura de membranas y muerte fetal.20,21

• Via del parto:

Ante sospecha de anemia moderada o leve no existe contraindicacion para el parto vaginal.

Sospecha de anemia fetal grave , NST no reactivo persistente- patron sinusoidal- hidrops. Culminar via cesarea abdominal

TIU

Algoritmo

PCI

Sto 1 x trimestre PCI: 10, 17, 24, 29 Y 34 SN

10- 24- 34 y 36 SN Ecodoppler fetal

Partogamma entre -mensual / bimensual

24 y 28 SN cortoides AN- SMg

CULMINA 38 SN

Rh neg

PCI < 1/32

PCI neg PCI +

PCI >/ 1/32 O CON FR

Ecodoppler fetal VS-ACM: SEMANAL

Ecografia obstétrica

SIGNOS DE ANEMIA FETAL

NST: 28 SN

PCI

Corticoides AN. SMg

>1,5 Mom

Cordocentesis : hb fetal

GRADO DE ANEMIA FETAL

DIAGNOSTICO Y CONDUCTA

Si las condiciones no se dan realizar AMNIOCENTESIS

Transfus Clin Biol. 2011 Apr;18(2):269-76.doi:10.1016/j.tracli.2011.01.005. Epub 2011 Mar 11.[Management of feto-maternal red cell allo-immunizations]. Bricca P1, Guinchard E, Guitton Bliem C.

Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Nov;28(6):814-20.Management of Kell isoimmunization--evaluation of a Doppler-guided approach.Rimon E1, Peltz R, Gamzu R, Yagel S, Feldman B, Chayen B, Achiron R, Lipitz S

Revisión Hospital Ginecoobstétrico  “Ramón González Coro”Valor de la flujometría Doppler de la arteria cerebral media en la predicción y seguimiento de la anemia fetal por isoinmunización Rh .Dra. Ana Mary Sanabria Arias,1 Dr. Alfredo Nodarse Rodríguez2 y Dra. Lourdes Carrillo Bermúdez3

Rev Cubana Obstet Ginecol 2007;33(2)

Evaluation of middle cerebral artery Doppler assessment in the diagnosis of fetal anemiaC Santiago a, S Manzanares a, MJ Castillo a, S Oyonarte a, F Díaz a, F Montoya aa Unidad de Medicina Fetal. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España. Vol.46 n°1. enero 2003

Bibliografia

Rev Cubana Obstet Ginecol 2007;33(2) Revisión. Hospital Ginecoobstétrico “Ramón González Coro”.Valor de la flujometría Doppler de la arteria cerebral media en la predicción y seguimiento de la anemia fetal por isoinmunización RhDra. Ana Mary Sanabria Arias,1 Dr. Alfredo Nodarse Rodríguez2 y Dra. Lourdes Carrillo Bermúdez3

Revista chilena de obstetricia y ginecología versión On-line ISSN 0717-7526Rev. chil. obstet. ginecol. v.72 n.4 Santiago  2007 REV CHIL OBSTET GINECOL 2007; 72(4): 229-235. EL DOPPLER DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA REEMPLAZA A LA ESPECTROFOTOMETRÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO COMO EL ESTÁNDAR EN EL MANEJO DE LA ISOINMUNIZACIÓN FETAL. David Vargas C.1, Jorge Carvajal C.1, PhD. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Unidad de Medicina Materno-Fetal, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Rev. chil. obstet. ginecol. v.72 n.4 Santiago  2007http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262007000400006 REV CHIL OBSTET GINECOL 2007; 72(4): 229-235 EL DOPPLER DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA REEMPLAZA A LA ESPECTROFOTOMETRÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO COMO EL ESTÁNDAR EN EL MANEJO DE LA ISOINMUNIZACIÓN FETALDavid Vargas C.1, Jorge Carvajal C.1, PhD.

GRACIAS..!