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noviembre/diciembre 2019

ENDODONCIA: USO DEL CBCT

Material y métodoPara dar respuesta al objetivo de ésta revisión, se confeccionó una búsqueda activa en los principa-les buscadores de datos biomédicos, indexados, pu-blicados en el primer/ segundo cuartel con índice de impacto. Las palabras clave utilizadas fueron Cone Bean; endodontic treatment; dental diagno-sis; minimal invasive dentistry; fractured endodon-tic instruments; root perforation; vertical root frac-ture; root resortions; endodontic surgery. Dentro de los criterios de inclusión se contempló artículos pu-blicados en una fecha no superior a diez años, in-dexados, y en el primer/ segundo cuartel; de tipo revisión bibliográfica o metanálisis. Se descartaron estudios observacionales o retrospectivos por la es-casa muestra y la suma de errores metodológicos. Por esto y más el total de artículos ascendió a 41, con el apoyo de varias fuentes de tipo libro, para dar el encaje histórico y etiopatogénico. Los datos fue-ron aglutinados en una base de datos elaborada con el procesador Excel y posteriormente se sometió a un análisis estadístico utilizando el sistema SPSS.

IntroducciónEl examen radiográfico representa una parte esen-cial en la práctica endodóntica actual, desde el diagnóstico y la planificación del tratamiento hasta controles postoperatorios y evaluación de los resul-tados del tratamiento(1). La tomografía computari-

Actualización en diagnóstico mínimamente invasivo en endodoncia: CBCT, ¿uso sistemático o no?La introducción del uso de la tomografía computarizada de haz cónico o ‘cone bean computed tomography’ (CBCT), para la obtención de imágenes tridimensionales de los dientes y estructuras de soporte, ha ido cambiando progresivamente el método de examen diagnóstico y de tratamiento endodóntico de la actualidad. Las imágenes en tres dimensiones permiten obtener información anatómica detallada sobre los dientes y su relación con las estructuras adyacentes sin distorsiones, aunque al mismo tiempo, también tiene sus limitaciones. A lo largo de esta revisión literaria, realizaremos una descripción minuciosa de los usos y aplicaciones del CBCT en el campo de la endodoncia, justificando su uso necesario en cada caso.

zada de haz cónico o cone bean computed tomogra-phy (CBCT) es un método relativamente nuevo para visualizar los dientes y su relación con las estructu-ras anatómicas circundantes, tratamientos acometi-dos o diseño y planificación, de aquellos por acome-ter. Para ello crea imágenes tridimensionales, en los que el clínico puede realizar múltiples estudios con la ventaja de poder visualizar el volumen(2). Las imágenes obtenidas mediante CBCT se desa-rrollan a finales de la década de 1990, con el obje-tivo de producir exploraciones en tres dimensiones del macizo craneoencefálico, a una dosis de radia-ción más baja que las imágenes obtenidas median-te tomografía computarizada convencional (TAC y TC)(3, 5).En comparación con los métodos radiográficos tra-dicionales, tanto intraorales (bien sean obtenidas por placas radiográficas convencionales o bien por sistemas asistidos digitales y/o asistidos por orde-nador) como panorámicas, tan sólo reproducen la anatomía tridimensional mediante una imagen bi-dimensional, la CBCT es un método de imagen que ofrece la posibilidad de ver imágenes tridimensio-nales de uno o varios dientes en las tres dimensio-nes del espacio, es decir, desde cualquier perspec-tiva que queramos analizar exhaustivamente, sin necesidad de recurrir a técnicas engorrosas de an-gulación, superposición de estructuras, etc. (5, 8).

u ContactoDr. Marcos Moradas [email protected]

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dispositivos, resulta de un valor inestimable en la evaluación de determinadas situaciones en la tera-pia endodóntica.(8) Ante la pregunta de ¿merece la pena? La inversión en formación y compra de una sistemática y proto-colo de trabajo en endodoncia basado en el CBCT, la respuesta, cada vez con más aporte científico en un taxonómico SI: La visualización de la compleja ana-tomía radicular, de los conductos y sus estados pa-tológicos en forma volumétrica es posible mediante el uso de la tecnología CBCT. El endodoncista po-drá visualizar las estructuras anatómicas en los tres sentidos del espacio, evaluarlas y analizarlas con todo nivel de detalle(6).Hasta ahora, el endodoncista utilizaba las radio-grafías periapicales y panorámicas para el estudio, que nos daban una información limitada de la zona a analizar (por ejemplo, fenómenos de superposi-ción y distorsión). También es necesario realizar un correcto diagnóstico para evitar un procedimiento erróneo. La tecnología CBCT permite una visualiza-ción de la zona a explorar fiel a la realidad, sin mag-nificación ni superposición(11, 15).Los principales motivos por los que un endodon-cista necesita de un equipo CBCT para su correcto análisis son (10 - 16):Examinar con precisión la anatomía completa de la raíz de cada diente, presencia de conductos adicio-nales sin tratar, lesiones periapicales en piezas an-trales, localización de canales estrechos, detectar cámaras pulpares calcificadas, efectuar mediciones reales 1:1, detectar falsas vías, observar fracturas radiculares, detección de cuerpos extraños en el se-no maxilar o en el conducto dentario, traumatismo dentoalveorales, malformaciones dentarias, etc.

Definición del CBCTSe trata de una técnica que permite la reconstruc-ción tridimensional, pero utilizando un haz cónico, para disminuir la dosis para el paciente en compa-ración con la tomografía computarizada convencio-nal. Durante casi un siglo, los dentistas han estado estudiando una representación 2D de una estructu-ra 3D: esa estructura es el diente. Esta simplifica-ción de la información produce desventajas inhe-rentes, entre las cuales destaca que las estructuras anatómicas en el plano de las raíces y los ápices de los dientes estudiados enmascaran muchos de-talles, lo que se produce sobre todo en la zona de los molares superiores, donde el arco cigomático o el seno pueden complicar el detalle de la anatomía

Dr. Marcos Moradas EstradaProfesor de Materiales Odontológicos de la Universidad de Oviedo.Especialista en Rehabilitación Oral convencional y sobre implantes. Master en Metodología de la Investigación.Dentista de Atención Primaria del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA).Autor de artículos científicos y ponente en congresos nacionales e internacionales.

El principal problema que se soluciona con las imá-genes obtenidas mediante CBCT, es la superposi-ción de estructuras anatómicas y la magnificación de las mismas, que puede dar lugar a una distor-sión geométrica y al ‘ruido anatómico’ que puede ocultar la región de interés, ofreciendo información precisa relativa a los dientes y estructuras de sopor-te(3, 7, 9). A pesar de ello, la dosis efectiva de los escáneres CBCT es mayor que la de las técnicas convenciona-les de radiografía periapical y/o panorámica, aun-que es más baja que la tomografía computarizada convencional multicore (TC). La dosis efectiva de la CBCT depende de diversos factores, como son el tipo de escáner, la región de la mandíbula que se examina, los ajustes de exposición del escáner CBCT, el tamaño del campo de visión (FOV, field of view), el tiempo de exposición, la corriente del tubo y la energía/ potencial (3, 6). Al igual que con cualquier examen radiográfico, la prescripción de un escáner CBCT debe estar justi-ficada, ya que la exposición del paciente a los ra-yos X nunca debe considerarse una rutina y debe realizarse con una dosis tan baja como sea razo-nablemente posible (Criterio ALARA)(5). El uso de imágenes obtenidas mediante CBCT en endodoncia debe justificarse de forma individual(4). Esto signi-fica que los beneficios para el paciente, que se ba-san en la eficacia y necesidad de la imagen, supe-ran los posibles riesgos derivados de la exposición a la radiación (2, 8). Uno de los métodos de reducción de la dosis de radiación en este tipo de imágenes es utilizando un tamaño del campo de visión (FOV) lo más pequeño posible, disminuyendo el número de proyecciones, y empleando un tamaño de vóxeles (píxeles volumétricos) más grande. No obstante, la calidad de las imágenes obtenidas mediante estos

Dra. Beatriz Álvarez LópezEspecialista en Odontopediatría y Ortodoncia.Dentista de Atención Primaria del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA).Práctica privada exclusiva en Dental Tapia - Tapia de Casariego Asturias.

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posterior de las raíces de los dientes, lo cual conlle-va un diagnóstico y un tratamiento complicados1. En la práctica, esto significa que las áreas radiolúci-das pueden no identificarse, generando dificultades para relacionar la posición de los ápices en la proxi-midad a estructuras vitales y no pudiendo detectar la situación exacta de las calcificaciones de los dien-tes. La correcta identificación de la morfología y la anatomía de los conductos radiculares puede ser di-ficultosa, así como la detección de fracturas y reab-sorciones radiculares.Podemos destacar una serie de hitos en la historia del CBCT y de la radiología, comenzando en 1895 cuando Wilhelm Roentgen descubrió los rayos X en Alemania. Pero no es hasta 1896 cuando se lleva cabo la primera radiografía intraoral por Edmond Kells en Nueva Orleans (EEUU). Ya en 1967 God-frey Hounsfield desarrolló el primer escáner CT y en 1971 se introdujo en la exploración médica. En 1990, Tachibana y Matsumoto informaron del pri-mer uso de la TC en endodoncia y en 1997 Quan-titative Radiology produjo el primer CBCT –el New Tom 9000– para uso dental después del trabajo pio-nero de Arai en Japón y de Mozzo en Italia, obte-niendo en el 2001 el primer CBCT con licencia para su uso en EE.UU.

¿Cómo funciona un CBCT?El proceso empieza con un emisor que dirige un haz muy fino de rayos X a través de un colima-dor (sistema que a partir de un haz divergente for-ma un haz paralelo). Este haz incide sobre el ob-jeto que se estudia, que se atraviesa o irradia por un porcentaje de rayo. Esta radiación –la que no ha sido absorbida por el objeto– en forma de es-pectro, se recoge por detectores. Estos, dependien-do del CBCT, son de diferentes materiales: pueden ser de silicio o de selenio o un sensor CCD (conver-sor analógico digital). La fuente de rayos X y el de-tector están conectados de tal forma que tienen un movimiento sincrónico.La función del sensor CCD es convertir la informa-ción obtenida de analógica a digital; de este modo, transforma la señal eléctrica producida por la inte-racción del detector con los rayos X emergentes del paciente en una señal binaria, apta para ser proce-sada por un software diseñado especialmente para cada marca de CBCT.El conjunto fuente-detector gira y realiza el dispa-ro de rayos X, obteniendo una proyección o corte del diente en estudio. El equipo realiza varias ro-taciones para obtener 360 imágenes o cortes co-rrespondientes a cada grado de rotación, que se reconstruyen logrando de esta forma una imagen tridimensional del cráneo. Estos datos 2D se con-vierten a continuación, a través de algoritmos de haz cónico4, en un volumen 3D de datos para un PC en cualquiera de los tres planos dimensionales o una imagen 3D. Normalmente, se generan imá-genes transversales en los tres planos ortogonales a partir de la exploración del CBCT. El profesional selecciona la posición y el espesor del corte del in-terior del volumen de datos. Las tres vistas pueden evaluarse simultáneamente, ya que la modificación del corte en uno de los planos modifica el resto de los planos visualizados. Esto puede manipularse mediante el software de PC para proporcionar más detalle de las áreas específicas de interés5:w Plano sagital: perpendicular al suelo y paralelo al plano medio sagital, el cual divide al cuerpo en mi-tades izquierda y derecha (Z).w Plano axial: perpendicular al eje longitudinal de un cuerpo (X).w Plano coronal: divide el cráneo en una parte ven-tral y otra dorsal (Y).Las vistas axial y proximal tienen un valor particu-lar, ya que generalmente no se ven en una radiogra-fía periapical convencional6.

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Gracias a la tecnología Cone-Beam y los cálculos al-gorítmicos, es posible superar las distorsiones pro-ducidas por la respiración del paciente.

Conceptos esenciales del CBCT relacionados con la endodonciaLos conceptos más importantes en el uso del CBCT en endodoncia son el campo de visión y la resolu-ción espacial de la máquina.El campo visual a ser estudiado, o FOV, se encuen-tra directamente relacionado con el área a ser esca-neada, la cual se representará digitalmente en el or-denador. La medida FOV para los estudios de cara en Odontología con tomógrafos de haz cónico es de 14 cm. Lo que determina la calidad de la imagen to-mográfica (el tamaño del píxel y el vóxel) es la di-visión entre el FOV y la matriz. Grosso modo, los sistemas CBCT se pueden clasificar en dos catego-rías: limitado (dental o regional) o completo (orto o facial). El FOV de rango limitado es de 40-100 nm, mientras que el campo de visión del rango comple-to es de 100-200 nm. Un FOV típico consiste en mi-llones de vóxels.Dado que el tratamiento de endodoncia implica ge-neralmente uno o tal vez dos dientes en una arca-da, el FOV puede permitirse ser pequeño o “loca-lizado”, por lo general de 5 x 5 cm o menos. Esta reducción del FOV minimiza la cantidad de dosis de radiación efectiva9. Otras ventajas de un peque-ño campo de visión FOV son una mayor resolución espacial y la mejora potencial del diagnóstico, una mejor capacidad para evitar estructuras metálicas que pueden causar interferencia y la disminución del tiempo para procesar y leer la imagen10. La ma-yoría de las máquinas FOV de campo pequeño pro-ducen una dosis de radiación efectiva en el mismo orden de magnitud que una radiografía panorámi-ca o una serie periapical.El grado de resolución espacial se determina por el tamaño del vóxel. Es deseable que la resolución de una máquina CBCT utilizada para endodoncia no exceda de 200μm –la anchura media del espacio pe-riodontal–. De lo contrario, no se identificarán cam-bios patológicos.

Usos del CBCT de campo pequeño en endodonciaLas posibles aplicaciones en endodoncia incluyen el diagnóstico de patología endodóntica y su ori-gen, la morfología del sistema de conductos, la eva-luación de la raíz (fracturas y traumas), el análisis de reabsorciones radiculares externas o internas, la

reabsorción cervical invasiva, la planificación pre-quirúrgica, la extensión de lesiones, las anatomías complicadas, la localización de conductos calcifica-dos, el retratamiento endodóntico, la evaluación de iatrogenias –tales como perforaciones, instrumen-tos separados o extrusión de material de obtura-ción–, etc.

Diagnóstico definitivo de las áreas radiolúcidas periapicalesEl tratamiento de endodoncia tiene como objetivo final conservar el diente con una función normal y prevenir o curar la periodontitis apical. Sin embar-go, las radiografías periapicales proporcionan una vista en dos dimensiones de un objeto tridimensio-nal, por lo que las radiografías periapicales no pue-den detectar lesiones como periodontitis apicales confinadas dentro del hueso esponjoso. Hace más de 50 años Bender y cols. demostraron que las lesio-nes óseas no pueden diagnosticarse de manera efi-caz mediante radiografías, a menos que se perfore el hueso cortical.En 1972 Goldman y cols. demostraron que había un desacuerdo considerable entre profesionales en el diagnóstico de áreas radiolúcidas con las radiogra-fías. Las razones de estas inconsistencias son la na-turaleza 2D de la imagen radiográfica, el ruido y la distorsión anatómica que puede inducir a error al profesional. Aumentar el número de radiografías, tomadas en ángulos diferentes, mejora la precisión del diagnóstico.La tomografía de haz cónico da lugar a imágenes en 3D que eliminan la superposición de estructuras anatómicas. El uso del CBCT ayuda a detectar lesio-nes o áreas radiolúcidas periapicales y realizar un diagnóstico diferencial con una técnica no invasiva que es muy precisa.La pulpitis asintomática irreversible es un estado pulpar caracterizado por la evidencia de la necesi-dad de tratamiento endodóntico en ausencia de sín-tomas clínicos o dolor. Por el contrario, la pulpitis irreversible sintomática es un estado pulpar carac-terizado por dolor leve a severo que persiste des-pués de la eliminación de un estímulo.Según Levin y cols., la etiología de la pulpitis irre-versible podría ser caries o restauraciones profun-das, exposición pulpar, grietas o cualquier irritante pulpar, entre otros18. La visualización radiográfica de los dientes con pulpitis irreversible en las radio-grafías periapicales convencionales puede ser nor-mal excepto por la presencia de la causa etiológica.

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En ocasiones, si el proceso inflamatorio se ha ex-tendido a la zona periapical, un engrosamiento del espacio del ligamento periodontal puede ser visible.

Aplicaciones clínicas del CBCT en endodonciaAnálisis de la morfología radicularLa obtención de una tasa de resultados exitosos pa-ra el clínico, y más aún en la compleja especialidad del tratamiento de conductos o endodoncia, repre-senta un reto a conseguir día a día. Para el ello la visualización al detalle de la anatomía y disposi-ción de la organización conductual del diente resul-ta clave. Pues ello permitirá el acceso, desinfección, instrumentación biomecánica y obturación radicu-lar de una forma óptima. (17)La variable y compleja anatomía de los diferentes posibles sistemas de conductos radiculares dificul-ta la localización y visualización de los conductos y eleva las tasas de fracaso del tratamiento de con-ductos propiamente dicho. A ejemplo el primer mo-lar superior: éste clásicamente y con la evidencia más contrastada actual, es el que presenta mayor variabilidad morfológica y por tanto un diagnosti-co más incierto, lo que entraña una mayor compleji-dad terapéutica. La presencia de un cuarto conduc-to, conducto mesiopalatino o segundo conducto de la raíz mesiovestibular, incluso de un quinto sexto, o la ausencias de estos tres últimos y tan sólo uno por raíz, es hoy en día uno de los principales mo-tivos de fracaso de la tereapéutica que sobre éste diente se puede llevar a cabo(19, 20). En el estudio de Zhang y cols., se analizaron imá-genes obtenidas mediante CBCT a un total de 1008 primeros molares maxilares en 548 pacientes, en-contrando una incidencia del cuarto conducto del 85.4%(15). Concluyeron que comprender la inciden-cia de estos conductos y su localización resulta fun-damental para la realización de un correcto trata-miento de conductos, y que las imágenes de CBCT tiene la capacidad de confirmar la existencia de es-tos conductos con mayor precisión que la radiogra-fía intraoral y los microscopios dentales quirúrgicos o el uso de magnificación en general(12). Filho y cols., examinaron las imágenes obtenidas por CBCT de 54 primeros molares maxilares, 140 mediante operatorio (dientes extraídos) y median-te análisis clínico intraoral a 291 pacientes(16, 19). Concluyen como el método de análisis y diagnósti-co asistido por CBCT es el más ajustado a la reali-dad y que mejor representa la complejidad del siste-

ma de conductos. Betancourt y cols., realizaron un estudio de 32 imágenes de primeros molares maxi-lares obtenidos mediante CBCT en una población chilena, y encontraron una prevalencia del 68,75% del segundo conducto mesiovestibular(22, 25). La morfología del sistema de conductos de la raíz mesiovestibular de los molares superiores ha atraí-do la atención de los investigadores y clínicos en los últimos 75 años. (23) Muchos estudios se han cen-trado en la prevalencia del conducto mesio-palati-no, el cual ha sido investigado con varios métodos como secciones radiculares in vitro y radiografías demostrando la presencia del conducto mesiopala-tino entre un 52-96% de los dientes(26, 28). Clínica-mente, el cuarto conducto se ha localizado en me-nor frecuencia, entre un 16-78% de los casos(29, 30, 31). En los estudios más recientes se ha observa-do un aumento en el porcentaje de localización del conducto mesio-palatino, pudiendo atribuirse al co-nocimiento de la existencia de dicho conducto, a la modificación de la forma de la cavidad de acceso y en especial al uso del nuevo instrumental. De todas maneras, existe un bajo porcentaje de molares en los que no se localiza el citado conducto

Diagnóstico de la patología pulpoperiapicalLa patología periapical resulta una enfermedad de asociación bacteriana en gran medida. Debido a la filtración y transporte de microorganismos a lo lar-go de los túbulos dentinarios la pulpa dental sufre daño necrótico de forma parcial o total(32). A nivel de experimentación en roedores se ha demostrado de forma intencional como dejando abiertos los es-pacios de cámara pulpar han presentado gradual-mente inflamación y formación de una lesión. Sin la presencia de bacterias este fenómeno resulta ca-si imposible de presentarse. Autores de gran dedica-ción demostraron que la infección pulpar no es una monoinfección sino una infección mixta. La patolo-gía apical es una consecuencia de los microorganis-mos, de la elaboración bioquímica de distintas sus-tancias como las endotoxinas altamente patógenas a los tejidos periapicales y también de la respuesta del huésped a todo este conglomerado bioquímico. Los componentes estructurales de una lesión peria-pical dependen del balance entre los factores micro-biológicos y las defensas del huésped(33). De este modo, cuando la infección pulpar se extiende por el periápice, una respuesta inflamatoria sintomática del tejido conectivo periapical se produce en forma de un absceso o una lesión aguda. La lesión contie-

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ne una acumulación densa de leucocitos polimor-fonucleares (PMN) rodeada por tejido de granula-ción que contiene linfocitos, macrófagos y células plasmáticas. No todos los autores incluyen el abs-ceso periapical en el diagnóstico de lesiones peria-picales; Vier y Figueiredo encontraron un setenta por ciento de abscesos en ciento dos lesiones anali-zadas, y Ricucci et al., un veintiocho por ciento de cincuenta y siete lesiones. Después de la fase aguda, la lesión periapical podría reaparecer, dando lugar a una de las tres formas crónicas: periodontitis peria-pical crónica (granuloma periapical), quiste radicu-lar o tejido de cicatrización.(34)La periodontitis periapical crónica (granuloma pe-riapical) es una masa localizada de tejido inflama-torio crónico, con infiltrado inflamatorio agudo que contiene macrófagos y células polimorfonucleares; y infiltrado inflamatorio crónico que contiene linfo-citos B y T. La prevalencia de granuloma apical, ob-servado en las diferentes series, varía entre el 9,3% y el 87,1%. En la periodontitis periapical crónica, es común encontrar nidos de epitelio, formado por restos celulares epiteliales de Malassez, que tienen una capacidad latente para crecer. Leonardi et al. (37), examinados diecisiete granulomas periapica-les, encontraron restos celulares epiteliales de Ma-lassez asociados con células inflamatorias o hebras epiteliales en diez. Las células epiteliales están nor-malmente ordenadas en capas formando pequeñas islas, hebras y/o trabéculas de varios grosores.Durante mucho tiempo, la radiografía intraoral pe-riapical ha sido el principal método de diagnóstico de la periodontitis apical. Sin embargo, el hecho de no detectarse radiolucidez apical en relación a un diente, no implica que se descarte la lesión, pues puede existir y no verse en la radiografía, debido a que sea una lesión inicial, relativamente pequeña o simplemente por al superposición de estructuras, al tratarse de una imagen radiográfica bidimensional. Según la Organización Mundial de la Salud consti-tuye una enfermedad con su propia clasificación la cual adquiere diversas fases de patogenicidad y des-trucción tisular. Puede presentarse sin síntomas y sin imagen radiográfica clara como puede presen-tarse con síntomas, edema y datos radiográficos de destrucción de tejido duro(23). El paciente puede in-cluso percibir el órgano dental elevado a su nivel oclusal y presentar un dolor que puede ser leve a un dolor alto. La presencia de dolor en el fenómeno de la periodontitis apical resulta ser en la práctica de endodoncia algo sumamente delicado. Se ha es-

tudiado que existen relaciones directas con el cam-bio hormonal femenino, trastornos endócrinos co-mo diabetes incontrolada o fenómenos de la tiroides sin control los cuales pueden agravar el control del dolor(22). Existen muchos y variados parámetros que pueden influir en la interpretación radiográfica, como son las variaciones de la morfología apical y de su tallo pulpar, la densidad del hueso circundante, la propia localización de las lesiones y, por supuesto, la angu-lación y el contraste de los rayos X, por no hablar de la dificultad añadida cuando éste ápice ya ha sido tratado(18, 19, 34). No obstante, a pesar de cómo las imágenes obtenidas con CBCT permiten diagnósti-cos más precisos, su uso debe restringirse a casos en los que la radiografía convencional no proporcio-ne la información suficiente del estado periapical, pues la dosis de radiación es significativamente ma-yor. Cierto es que la radiación total de los actuales dispositivos es ínfima en comparación con los pri-meros aparatos de diagnóstico por imagen. Sin olvi-dar como mediante el uso sistemático de un CBCT ante un caso de necesidad o patología del sistema de conductos, ampliamos, complementamos y me-joramos el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de una manera única. ¿Podemos conseguir el mis-mo diagnóstico, el mismo resultado sin usar CBCT? ¿Y tendríamos la misma tasa de fracaso usando sis-temáticamente el CBCT?(37)Uraba y cols., en su estudio sobre la capacidad de la CBCT de detectar lesiones periapicales que no

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gitales, frente al 1.55 mediante sistema CBCT) En los tres estudios se concluyó que la CBCT fue más pre-cisa en comparación con las radiografías digitales periapicales 2D con el fin diagnóstico de lesiones pe-riapicales en los dientes tratados endodónticamente, especialmente en los molares para los estudios de Cheung y cols, y Venskutoins y cols(36, 39).

Complicaciones durante el tratamiento de endodonciaDeterminados errores procedimentales y/o la obtu-ración del conducto defectuosa, entre otros, dificul-tan el resultado, siendo esencial un método diag-nóstico y en éste caso de seguimiento resolutivo del caso. La fractura de instrumentos en el interior del conducto, la perforación apical o furcal, la obtura-ción defectuosa por escasez de material, por exceso o por contaminación del tallo apical, son otros mu-chos de los casos en los que una buena imagen nos ayudará a revertir el problema(8). Las imágenes obtenidas mediante tomografía com-putarizada de haz cónico (CBCT), permite visibi-lizar estructuras que en otras técnicas 2D queda-rían superpuestas, permitiendo así una evaluación y diagnóstico preciso de las complicaciones que re-sultan del tratamiento de conductos pudiendo ave-riguar la altura, el lugar y la profundidad (incluso la longitud), por ejemplo, de un instrumento frac-turado(10-12). En el estudio realizado por Ramos Brito y cols., se comparó la detección de instrumentos fracturados en conductos radiculares obturados o no, median-te radiografías periapicales de 3 sistemas digitales y de tomografía computarizada de haz cónico, otor-gando esto diferentes resultados. En los dientes que presentaban los conductos obturados, los artefactos generados por el material de obturación fueron más significativos en las imágenes obtenidas con CBCT que en las radiografías periapicales y se redujo la efectividad del diagnóstico en imágenes tridimen-sionales, por la menor precisión y sensibilidad(6). Sin embargo, encontraron que, en los dientes sin los conductos obturados, todas las modalidades de imagen evaluadas tenían una precisión similar(25, 26). Llegaron a la conclusión de cómo para evaluar la presencia de instrumentos endodónticos fractu-rados dentro de un conducto radicular, indepen-dientemente de la ausencia o presencia de mate-rial de relleno, una radiografía periapical puede ser lo suficientemente precisa, obviando así estudios más completo pero de mayor tasa de radiación(20).

fueron detectadas por radiografía periapical, mos-traron una tasa de detección mediante el uso de la CBCT de periodontitis apical significativamente mayor que la obtenida mediante imágenes periapi-cales convencionales (52% frente al 31%). En un estudio similar, pero con una muestra más pe-queña, Venskutonis y cols., observaron una tasa de detección del 57.1% superior para la CBCT que , para la radiografía periapical, pues se detectaron 42 fren-te a 24 lesiones periapicales mediante CBCT y radio-grafía periapical convencional respectivamente(23). Uraba y cols., en su estudio sobre la capacidad de la CBCT de detectar lesiones periapicales que no fueron detectadas por radiografía periapical, mos-traron una tasa de detección mediante el uso de la CBCT de periodontitis apical significativamente mayor que la obtenida mediante imágenes periapi-cales convencionales (52% frente a 31%)(26). EN un estudio similar, pero con una muestra más peque-ña, Venuskutonis y cols, observaron una tasa de de-tección 57.1% superior para la CBCT que, para la radiografía periapical, pues se detectaron 42 frente a 24 lesiones periapicales mediante CBCT y radio-grafía periapical convencional respectivamente(29). Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Cheung y cols., en el estudio que realizaron de 30 molares superiores e 30 inferiores para comparar la detección de lesiones periapicales de la CBCT y la radiografía periapical, informaron así de un aumen-to del 63% v(el número medio de lesiones encontra-das de 0.95 con los dispositivos 2D analógicos / di-

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Siempre con las limitaciones volumétrico- espacia-les de un estudio periapical analógico o digital. En el caos clínico presentado por Young y cols., en el que 15 años después de la colocación de un pos-te en el incisivo central superior izquierdo, y en ese momento con presencia de tracto sinusal y lesión radiotransparente, observaron una perforación la-teral hacia vestibular en el conducto, que afirman pasó inadvertida debido a la naturaleza bidimen-sional de las imágenes radiográficas utilizadas en-tonces(29). Así pues, gracias al diagnóstico ob-tenido mediante imágenes realizadas con CBCT, trataron el diente con un abordaje quirúrgico utili-zando MTA con la ayuda de un microscopio opera-torio y afirman que demostró la resolución del trac-to sinusal, la ausencia de síntomas y la curación radiográfica al cabo de 1 año. Concluyendo así, co-mo la tecnología de imágenes obtenidas mediante CBCT es una adición útil al arsenal de todo dentis-ta, para permitir un diagnóstico y tratamiento más eficaz y seguro antes, durante y después(21, 34).

Fractura radicular verticalLos signos clínicos y radiografías de la fractura ra-dicular vertical son variables e inespecíficos. Los métodos tradicionales utilizados para diagnosticar este tipo de fractura incluyen transiluminación, ex-ploración radiográfica, sondaje periodontal, exa-men visual directo, entre otros métodos ‘tradiciona-les’. Lamentablemente, todos estos métodos tienen una limitadas fiabilidad diagnóstica porque la ma-yoría de signos y síntomas no son específicos pa-ra la fractura vertical de la raíz, como son dolor, in-flamación local, movilidad dentaria, sensibilidad a la palpación, molestia activa a la percusión, entre otras. Existen factores que condicionan la visuali-zación de la línea de fractura durante la explora-ción radiográfica convencional, como son el grado y la orientación de la fractura, las variaciones de la morfología radicular, y la falta de precisión de las imágenes bidimensionales por la posible superpo-sición de estructuras ya comentada anteriormente. De hecho, solo un tercio de estas fracturas se pue-den diagnosticar en las radiografías convenciona-les(12-19). En un estudio realizado por Moudi y cols., cuyo propósito era investigar la precisión de la tomogra-fía computarizada de haz cónico (CBCT) en el diag-nóstico de fracturas de raíz vertical en dientes con gutapercha y postes prefabricados reducían la pre-cisión y sensibilidad de las exploraciones CBCT, lo

que podría atribuirse a los artefactos causados por los postes, que ocultaban las líneas de fractura en algunos dientes de este grupo, pero este resultado no fue estadísticamente significativo y por eso con-cluyen que la CBCT muestra una alta precisión en el diagnóstico de fracturas de raíz vertical(15, 19, 26). En un estudio similar, realizado por Wang y cols., exploraron 135 dientes con sospecha de fractura ra-dicular, tanto tratados endodónticamente como no (19). Obtuvieron que la sensibilidad de las imágenes CBCT para la detección de fracturas radiculares fue del 89.5%, porcentaje mucho mayor que la de las radiografías dentales convencionales, que fue del 26.3%. Además, afirman que la presencia de con-ductos radiculares obturados no influyó significati-vamente en la sensibilidad de las radiografías den-tales convencionales, pero sí redujo la sensibilidad de las exploraciones CBCT, lo cual coincide con lo ya citado anteriormente por otros estudios en éste artículo. Así pues el CBCT proporcionó imágenes que fueron fundamentales para detectar fracturas radiculares, mejorando drásticamente l diagnóstico y así el tratamiento.

Reabsorción radicularRepresenta un reto difícil de conseguir por la inexis-tencia de un protocolo claro y/o una evidencia con-trastada en lo que a diagnóstico y tratamiento de la reabsorción radicular se refiere, en todas su po-sibilidades. La inflamación iniciada después de un traumatismo dental, movimiento ortodóncico, blan-queamiento interno, tratamiento periodontal y/o eventos idiopáticos, son factores causantes de la re-absorción radicular. Representa la radiografía y por ende el CBCT, el principal examen decisivo para el diagnóstico de reabsorciones radiculares. Pero sigue siendo nece-sario un buen diagnóstico diferencial entre la re-absorción en la superficie interna o en la externa del diente, algo que aun hoy en día resulta difícil al usar la radiografía convencional, debido a las limi-taciones ya comentadas(21, 38, 39). En el estudio realizado pro Lima y cols., cuyo objeti-vo fue evaluar la precisión de la CBCT y la radiogra-fía periapical convencional en el diagnóstico de la reabsorción radicular y verificar la influencia del ma-terial de obturación de los conductos en la detección de estas lesiones, estudiaron una muestra de 40 dien-tes con reabsorción y 20 sanos como controles (11, 16, 18). Encontraron que la CBCT mostró mayor sen-sibilidad, especificidad y precisión para el diagnósti-

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co de la reabsorción inflamatoria externa e interna, para aquellos dientes tratados endodónticamente en comparación con la radiografía digital periapical bi-dimensional. Concluyen que la CBCT es superior a la radiografía periapical digital en el diagnóstico de re-absorción radicular inflamatoria después de un trau-matismo dental, especialmente en dientes con trata-miento endodóntico(1, 9, 11). En otro estudio llevado a cabo por Alamdi y col., se evaluó la extensión de las reabsorciones radicu-lares en 34 caninos deciduos comparando la CBCT con técnicas radiográficas convencionales. Las re-absorciones grandes, pudieron ser interpretadas fá-cilmente con todas las técnicas, mientras que los grados de reabsorción bajos, solo los interpretaron en imágenes obtenidas mediante CBCT, concluyen-do que la CBCT puede ser útil en la detección y eva-luación de la gravedad de la reabsorción radicular, por ser la técnica más precisa (32, 40). El tratamiento ortodóncico puede ser causante de reabsorciones radiculares, en este caso la paciente usó un removible con rejilla durante dos años por presentar vestibuloversión y hábito de empuje lin-gual. Si bien los movimientos de inclinación son los

más fáciles de hacer, generan mayor estrés en el ligamento periodontal sobre todo con aparatos re-movibles, estos aparatos son más dañinos que los movimientos en cuerpo que se hacen con aparatos fijos, ya que estos últimos requieren más destreza y conocimientos de física y biomecánica. (10)Existen maloclusiones asociadas a reabsorción ra-dicular; esta paciente por lo que refiere tuvo una mordida abierta y vestibuloversión por un hábito de empuje lingual, la mordida abierta ya sea esquelé-tica o dental por la presión ejercida por la lengua sobre los dientes anteriores, excede los límites fi-siológicos por lo que ocasiona una invasión de los cementoclastos en las zonas traumatizados provo-cando reabsorciones. (13)El bruxismo es uno de los hábitos bucales más no-civos y el organismo reacciona de forma distinta a las agresiones que produce, la reabsorción radicular es muy frecuente- (13)

Cirugía endodónticaEl objetivo de la cirugía endodóntica es tratar aque-llos casos que no se resuelven completamente con el tratamiento endodóntico convencional o aquellos cuyo tratamiento normal ha fracasado (por dificul-tad anatómica; error en la preparación biomecánica y sellado hermético etc.) Tradicionalmente, la cu-ración después del retardamiento endodóntico qui-rúrgico, es decir, la apicectomía con o sin un relleno retrógrado, se evalúa en radiografías periapicales y mediante seguimiento clínico (36). En el estudio realizado por Jorge y cols., evaluaron cuantitativamente la reparación ósea periapical des-pués de la cirugía endodóntica, utilizando imágenes bidimensionales (radiografía intraoral convencional y digital) y tridimensionales (obtenidas con CBCT) en 11 dientes del sector anterior maxilar con lesio-nes óseas periapicales e indicación de tratamiento endodóntico quirúrgico. Obtuvieron resultados si-milares como métodos de evaluación de reparación ósea periapical, lo cual puede estar relacionado con la extracción de la cortical ósea de la cresta alveolar durante la cirugía, ya que elimina uno de los facto-res negativos de la calidad de las radiografías intrao-rales convencionales y/o digitales (37). Rigolone y cols., evaluaron la posibilidad de utili-zar la CBCT para obtener información anatómica detallada y así planificar la apicectomía mediante el abordaje vestibular de la raíz palatina de 43 pri-meros molares maxilares. Para ello, realizaron la medición de la distancia media de la raíz palatina

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a la cortical vestibular y la frecuencia en que el re-ceso del seno maxilar se encuentra entre las raí-ces vestibulares y palatina. Concluyendo así, que el uso de la herramienta CBCT mejora drásticamen-te el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de api-cectomías(36, 15).

Otras técnicas diagnósticas en las que la CBCT resulta llave esencialAlgunos autores, conscientes ante la escasez de al-ternativas diagnósticas eficaces a la propia cirugía exploratoria y el estudio histopatológico de la lesión (única prueba, por otra parte, que nos asegura el diagnóstico), investigan otras formas alternativas de diagnóstico tales como la inyección de contras-te en la rarefacción ósea, o el análisis electroforético del líquido contenido en el interior de la lesión. Es-te último método consiste en estudiar el líquido ob-tenido por aspiración trascendentaria con la técnica de electroforesis con gel de poliacrilamida. Cuando se obtiene un color azul claro, se conceptúan como granulomas, pero si el color obtenido es azul oscu-ro, intenso o negruzco (debido a las proteínas, ge-neralmente albúmina y globulina gamma), se iden-tifica como quiste (37).La otra forma de lesión periapical crónica es el teji-do de cicatrización, este es una respuesta reparati-va del cuerpo con tejido conectivo fibroso, caracte-rizado por la formación de colágeno denso en lugar de hueso maduro. La prevalencia de estas lesiones varía de 6,6% a 12%, aunque no todos los autores lo consideran en sus diagnósticos. Radiolucideces pe-riapicales no resueltas podrían deberse a la cicatri-zación de la lesión con tejido fibroso, y no son nece-sariamente un signo de fallo endodóntico. El tejido de cicatrización periapical se origina de células for-madoras de tejido conectivo que colonizan el área periapical antes de que las células responsables de la formación de diferentes componentes periodon-tales lo hagan (39).Casos de lesiones periapicales no inflamatorias be-nignas y malignas han sido descritos, que en ausen-cia de un estudio histológico podrían ser sugestivas clínicamente de lesiones inflamatorias crónicas. Casos descritos incluyendo queratoquistes, quis-tes del canal nasopalatino, displasia cementaria pe-riapical, tumores benignos y neoplasias localmente agresivas o malignas (40).Kuc et al. (30) clasificaron los diagnósticos histo-patológicos de ochocientas cinco biopsias peria-picales usando los siguientes criterios: secuela de

necrosis pulpar (periodontitis crónica, quistes, abs-cesos), secuela complicada de necrosis pulpar (con infección o envolviendo el seno maxilar), y lesio-nes periapicales no relacionadas con necrosis pul-par (lesiones no inflamatorias odontogénicas y no odontogénicas). Los autores observaron que histoló-gicamente 97,9% eran lesiones inflamatorias, 1,1% eran lesiones inflamatorias complicadas (con infec-ción o envolviendo el seno maxilar), y 1% eran no inflamatorias, subrayando esas en el 5% de los es-tudios histopatológicos hechos. La información fue añadida a la evaluación clínica inicial. Stajcic y Pal-jm (31) recomendaron análisis histológico de todos los quistes radiculares, ante la posibilidad de en-contrar un queratoquiste y no diagnosticarlo; des-de entonces en su estudio 0,7% de quinientos se-senta y cinco quistes fueron rediagnosticados como queratoquistes. Walton (32) estableció que desde la perspectiva quirúrgica, las lesiones periapicales no requieren un análisis histológico, dando la preva-lencia más alta a las inflamatorias (quistes y granu-lomas) sobre las lesiones no inflamatorias, encon-trando no relación con el pronóstico entre los dos tipos de lesión (17).

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Es muy importante llegar a un diagnóstico entre granuloma y quiste radicular con vistas al trata-miento, que puede ser conservador, con una tera-péutica endodóncica correcta del diente en el caso de un granuloma, y quirúrgico, practicando la ex-tirpación de la cápsula y una apiceptomía cuando sea un quiste. La idea del endodoncista difiere en el sentido de que las lesiones quísticas de tamaño no muy grande pueden tratarse endodóncicamen-te, y resolverse finalmente siendo comprobadas por biopsia una vez eliminada la irritación bacteriana tras un meticuloso tratamiento de conductos. El or-ganismo podría llegar a disolver el tejido epitelial o convertirlo a un estado de inactividad (21).Una lesión que por la clínica y la radiografía, con las limitaciones ya señaladas, sea sospechosa de quiste con una auténtica cápsula epitelial, debe someterse a tratamiento quirúrgico (5).La elección de un método quirúrgico u otro depen-de mucho del examen radiológico, que delimita la extensión y las relaciones de la lesión quística con los órganos vecinos (36).Si bien la técnica correcta y universalmente acepta-da es la extirpación total, en casos excepcionales, debido a la extensión del proceso y al peligro de le-sionar ciertos órganos, se puede optar por métodos quirúrgicos menos radicales (35).En realidad, aunque se han descrito muchas técni-cas dependiendo de la localización del proceso y de estas relaciones, todas ellas se basan en los dos principios propugnados por Partsch, en 1892 y 1910, respectivamente. El primero consiste en la apertura del quiste y su comunicación con la cavidad bucal para que el epitelio quístico se convierta en epitelio oral, y el segundo se basa en la extirpación total del quiste (33, 34).Los tratamientos no quirúrgicos, mediante incisio-nes, drenajes, cauterizaciones (ácido tricloroacéti-co), etc., son fuente de complicaciones supurativas y focos de necrosis, y sólo merecen ser recordados como hechos históricos (40).El método radical es la intervención denominada Partsch II o quistectomía, según Axhausen, y cons-tituye el método ideal de tratamiento. Se realiza la extirpación completa de la cápsula y la sutura in-mediata una vez comprobada la formación de un buen coágulo sanguíneo que, al organizarse, ga-rantice la regeneración ósea (11, 18).Consta de los siguientes pasos: anestesia, incisión, despegamiento y ostectomía, enucleación del quis-te y conducta indicada con el diente causante. Siem-

pre que se pueda, conviene conservarlo, realizando, tras el tratamiento de conductos previo, una apicep-tomía retrógrada con amalgama de plata. Si, por el contrario, el diente está muy destruido, la raíz es muy pequeña, existe una enfermedad periodon-tal asociada o el crecimiento del quiste ha reduci-do el reborde alveolar a una lámina insignificante y el diente está prácticamente nadando en el líquido quístico, entonces será necesaria su exodoncia. Fi-nalmente se realizan la revisión y sutura (23).Una vez eliminado el quiste, la cavidad resultan-te requiere una minuciosa exploración, la regula-rización de sus rebordes óseos y la comprobación de la formación de un coágulo que, al organizarse, produzca la regeneración ósea. No es aconsejable el empleo de sustancias de relleno preconizadas por algunos autores (esponja de gelatina, parafina, ye-so, hueso, sangre venosa, músculo, grasa, etc.) (36)Se ha utilizado con cierta profusión para el relle-no de cavidades la hidroxiapatita. Sin embargo, su uso indiscriminado no está justificado por su eleva-do coste y por la bondad de los métodos convencio-nales. (25)

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Se termina la intervención mediante una sutura cuidadosa y apretada que evite la dehiscencia y la comunicación con la boca y, por tanto, la infección del coágulo. Para evitar la dehiscencia de la sutura es necesario, procurar que ésta no coincida con la cavidad quística. Por ello, en los grandes quistes, al tener que practicar una gran ostectomía, se puede puncionar el quiste, eliminar su contenido y dismi-nuir su tamaño, con lo que el diámetro de la ostec-tomía será menor y se tendrá un buen asiento para reponer el colgajo mucoperióstico. (29, 30-33)El método conservador se fundamente en la técnica de Partsch I o quistectomía de Axhausen, en la que el quiste se abre quirúrgicamente y se pone en co-municación con la boca. (34)Consiste en resecar un hemiquiste, es decir, la par-te externa del quiste, dejando éste abierto en su ma-yor diámetro y abandonando la hemicápsula co-rrespondiente a una evolución por sí misma que convierta este epitelio en mucosa bucal; con ello se logra la detención del crecimiento y el aplanamien-to de la cavidad quística hasta su desaparición. (36)Una variante de este método es la introducción del colgajo mucoso sobre el fondo de la cápsula a modo de una marsupialización. (39, 40)Es interesante planear desde el principio un colgajo que pueda servir para una enucleación total de tipo Partsch II como, en caso de necesidad no previsible por el estudio clínico previo, realizar una marsu-pialización de tipo Partsch I. El colgajo de Partsch o el de Neumann sirven muy bien para ambos fi-nes. (38)Se utiliza muy rara vez este método en los casos en los que exista el peligro de lesiones del conducto dentario en grandes quistes mandibulares, con las hemorragias y alteraciones nerviosas consiguien-tes. Ante la posibilidad de seccionar el paquete vas-culonervioso parece más recomendable no insistir en el legrado de la cápsula quística y, aun a riesgo de abandonar restos epiteliales, se empaqueta la ca-vidad con gasa yodofórmica impregnada en anti-biótico; se hacen curas sucesivas cambiando la gasa a los cuatro días y luego cada dos días, disminuyen-do progresivamente el tamaño de la gasa (38).Se describen también, como indicación de este mé-todo conservador, cuando hay posibilidad de des-vitalizar dientes vecinos en grandes quistes man-dibulares, peligro de fractura, enfermos que no pueden resistir la intervención o cuando no se cuenta con los medios más elementales para llevar-la a cabo (33).

Discusión: ¿Uso sistemático del CBCT en odontología o no?Al analizar los datos obtenidos, se reconoce que las Rx2D tradicionales como la OPG, aleta de mordida y RxPA están sometidas a errores de magnificación y distorsión 2,5 dimensional (4). Las imágenes capturadas por CBCT ofrecen el po-tencial de planeación de tratamiento más acerta-do puesto que las estructuras anatómicas están reproducidas en su forma y tamaño verdadero. Hay varios tipos de imágenes que se pueden ge-nerar de la información recabada de CBCT, tales como cortes reformateados multi-planar tomográ-ficos 2D, proyecciones cefalométricas postero-an-teriores y laterales virtuales 2D, superficie 3D e imágenes volumétricas, y reconstrucciones pa-norámicas. Por tal motivo, son aprovechadas en múltiples áreas odontológicas, tanto de diagnós-tico como planeación quirúrgica, desde ortodon-cia hasta endodoncia. La CBCT se comienza a uti-lizar con más frecuencia en ortodoncia clínica, planeación de implantes, 23 imagenología de la ATM y CMF (12).Las características (especificaciones técnicas, ca-lidad de imagen, dosis de radiación y protocolos de escaneado) de los distintos modelos de escá-neres son variables, al grado que los resultados de eficacia de un sistema no se pueden extrapo-lar a otro. Los diferentes sistemas de CBCT ope-ran a diferentes valores de kVp en un rango bajo de 40 24 hasta uno alto de 120. La falta de uni-formidad de diferentes sistemas y modelos resul-ta en una gran discrepancia en el resultado de la calidad de imagen y la dosis de radiación que re-cibe el paciente (3).Con la disminución de la exposición a la radia-ción y en un futuro su menor costo, las cefalome-trías 3D serán mejor alternativa que las 2D. Aun-que hay estudios que no dan los mismos créditos por mencionar que los tipos de técnicas de super-posición usados en las modalidades de imágenes estudiadas fueron similares (32).En los estudios realizados a 2 sistemas 3D, los autores propusieron una clasificación y criterios de exclusión como puntos de referencia usados en cefalometrías 3D, basados en reproductibili-dad inter-observadora y realidad anatómica. De acuerdo a estudios de Bruntz y Chen los planos cefalométricos obtenidos por la CBCT, permiten distinguir el lado derecho del izquierdo y elimi-na virtualmente cualquier artefacto superpuesto.

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Actualmente el sistema 3D es más adecuado para el diagnóstico de anomalías ortodónticas complejas. Incluso por medio de la CBCT, es posible obtener modelos de arcadas dentarias y esqueleto maxilo-facial para diagnóstico ortodóntico y plan de trata-miento (33, 12, 41). Por lo tanto, tiene aplicaciones clínicas importantes como lalocalización de dientes en caninos impactados, ma-nejo de 27 pacientes ortodónticos con dientes impac-tados, además de la aplicación potencial en la eva-luación de la cantidad de hueso disponible en la pre-maxila regiones duras del 28 paladar para la colo-cación de mini-tornillos. Para un diagnóstico certero se requiere plantillas radiográficas, escaneos tomo-gráficos computarizados y programas para simula-ción quirúrgica. Se ha demostrado cómo la cirugía guiada por computadora y la guía quirúrgica fresa-da por computadora permiten la colocación preci-sa del implante, incluso evitando técnicas de recons-trucción en algunos rebordes atróficos. Los avances recientes en tecnología de tomografía computariza-da (CT) y CBCT, al combinarse con la evolución de las aplicaciones de programas virtuales interactivos para planeación-tratamiento, han demostrado ser una herramienta útil para apoyar a los clínicos en lo-grar reconstrucciones con implantes verdaderamen-te guiados protésicamente (38). Hay valor diagnósti-co de la CBCT en detectar lesiones periapicales como

la periodontitis apical. Cuando se presenta pérdida ósea es posible no encontrar radiolucidez apical en la RxPA, dependiendo de la densidad y grosor del hue-so cortical que lo cubre y la distancia entre la lesión y el hueso cortical. En la RxPA 2D cuando una lesión ósea se encuentra en el hueso esponjoso y la corti-cal ósea está intacta, es posible que por la superpo-sición la lesión ósea no sea detectable. Incluso se ha reportado que una lesión clínica de hasta 8mm de diámetro puede presentarse sin radiolucidez. El es-tudio llevado a cabo en Sao Paulo y mencionado con 22 anterioridad, indica que la CBCT permite detec-tar lesiones apicales post-tratamiento, puesto que se pueden obtener medidas exactas del tamaño de la le-sión antes y después del TCR. Tiene un valor agrega-do ya que al compararse con el análisis histológico, se encontró una alta correlación entre estas modali-dades. Otros estudios reportan grandes diferencias en la precisión de diferentes sistemas para una tarea diagnóstica en particular como las FRVs (41). Para la identificación de FRVs en dientes tratados endodónticamente, se demostró que es posible de-tectar fracturas tan delgadas como un cabello. Se detectaron más fracturas en cortes axiales que sa-gitales o coronales, además que el RCR crea arte-factos que simulan líneas de fractura y dificulta su detección puesto que enmascaran la verdadera frac-tura. El tamaño de las fracturas se encontró en el rango de 60-550μm y se evidencia una fuerte corre-lación entre el tamaño de la fractura y su visibili-dad (1, 34, 33).Las imágenes de la CBCT 3D es posible combinar-las con imágenes del microscopio endodóntico pa-ra proveer una vista radiográfica y clínica exacta y completa del espacio intraoperatorio del conduc-to radicular. En el futuro, la CBCT en la endodon-cia permitirá mejorar la visibilidad de las líneas de fractura, calcificaciones internas y resorciones ra-diculares (12). La introducción del escaneo colima-da de alta resolución confinado al diente a evaluar reducirá la radiación de la dosis, además de una máxima resolución y visibilidad del espacio del conducto. Los algoritmos de reducción de artefac-tos de metal se están introduciendo para minimizar el efecto por el RCR y postes metálicos.Una de las metas más sorprendentes a alcanzar en el futuro es poder explorar tejidos virtualmente a nivel histológico basándose en un microCT, sin ne-cesidad de hacerlo ex vivo como actualmente se realiza, para evaluar cuantitativamente el estado y la respuesta terapéutica de los tejidos de interés (41).

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AgradecimientosAgradecer a mi mujer e hija su apoyo incondicional, así como a todos mis compañeros tanto del ámbito público como privado. Mención especial al Prof. Villa Vigil y a José Adelino Fernández Pravia.

ResumenLa introducción del uso de la tomografía computarizada de haz cónico o ‘cone bean computed tomography’, para la obtención de imágenes tri-dimensionales de los dientes y estructuras de soporte, ha ido cambian-do progresivamente el método de examen diagnóstico y de tratamiento endodóntico de la actualidad. Las imágenes en tres dimensiones permiten obtener información ana-tómica detallada sobre los dientes y su relación con las estructuras ad-yacentes, como la morfología radicular o la presencia de patología pul-poperiapical, sin distorsiones como consecuencia de la superposición de estructuras que se presentan en las técnicas radiográficas conven-cionales en dos dimensiones. Al mismo tiempo, la tomografía volumé-trica de haz cónico tiene sus limitaciones, pues cuenta con una mayor dosis de radiación que los métodos radiográficos convencionales pe-

riapicales y/o panorámicos. Por esta razón, el uso de CBCT en la prácti-ca endodóntica deberá estar debidamente justificado, así como los be-neficios para el paciente deberán superar los riesgos potenciales de la exposición a la radiación. Así realizaremos una descripción minuciosa de los usos y aplicaciones del CBCT en el campo de la endodoncia, justificando su uso necesario.

Actualización en diagnóstico mínimamente invasivo en ...en formación y compra de una...

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