Actualización electrocardiográfica para enfermería. Capítulo 5 · Ejemplo tercero (Ver Imagen...
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55Vectores
Un vector es la forma de representar una magnitud que tiene unadirección y un sentido determinados. Se representa un vector como unaflecha cuyo tamaño sería su magnitud, la dirección el trazado de lamisma y el sentido aquél hacia donde apunta la flecha.
Todo vector tiene una situación en el espacio tridimensional y sepuede localizar de manera precisa mediante su descomposición alge-braica, que se hace mediante la proyección del vector en cada uno delos tres planos del espacio.
En el corazón, las fuerzas de despolarización poseen una magnitud,una dirección y un sentido que se pueden expresar mediante vectores.Existen tantos como células, pero el conjunto celular de cada zona car-diaca va formando resultantes representadas mediante vectores.
En el corazón se pueden distin-guir básicamente cuatro vectores(Ver Imagen 1):
� Un primer vector (1) corres-pondiente a la resultante de lasfuerzas eléctricas responsablesde la activación auricular.
� Un segundo vector (2) corres-pondiente a la activación deltabique interventricular.
� El tercer vector (3) se corres-ponde con la despolarización ventricular central y apical.
el ejeeléctrico cardiaco
Imagen 1. Vectores en el corazón
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El cuarto vector (4) representaría las fuerzas de activación basal yposterior del ventrículo izquierdo y el septo.
La magnitud, la dirección y el sentido de todos estos vectores de des-polarización se captan y pueden medirse en el electrocardiograma. Lasuma algebraica de todos ellos da lugar al eje eléctrico cardiaco.
Derivaciones electrocardiográficas y hemicampos
Ya se han analizado las derivaciones electrocardiográficas que deli-mitan unos puntos de referencia estándares para la recogida normaliza-da de la información eléctrica del corazón.
En este punto, es conveniente recordar que existen doce derivaciones,seis del plano frontal (DI, DII y DIII –bipolares– y aVL, aVR y aVF –mono-polares–) y seis del plano horizontal (V1 a V6, todas monopolares).
Cuando el vector se aproxima al electrodo positivo de la derivación,se capta una deflexión positiva (por encima de la línea de reposo) y,cuando se aleja, sucede lo contrario.
Cada derivación determina, con respecto a un plano perpendiculara ella, dos hemicampos: un hemicampo positivo y otro negativo.
Por otro lado, ya se ha mencionado que todo vector puede represen-tarse algebraicamente mediante su descomposición en los tres planos delespacio.
Para obtener la situación espa-cial del vector dominante en la des-polarización cardiaca habrá queutilizar tres derivaciones que sesitúen cada una en un plano delespacio (Ver Imagen 2):
El eje eléctrico cardiaco
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Imagen 2. Hemicampos
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El eje eléctrico cardiaco
DI: establece dos hemicampos respecto al plano sagital. aVF: establece dos hemicampos respecto al plano horizontal. V2: establece dos hemicampos respecto al plano frontal.
El eje eléctrico cardiaco
El eje eléctrico del corazón es el vector resultante de todas las fuer-zas eléctricas que intervienen en la despolarización. En su constitucióncontribuye, por encima de cualquier otro, el vector de la despolarizaciónventricular dada su infinitamente mayor magnitud. El eje cardiaco vienepues determinado por la resultante de todas las fuerzas de despolariza-ción ventricular (representadas en el electrocardiograma por el QRS). Deigual manera es posible determinar el eje de la despolarización auricu-lar (onda P) y de la repolarización (onda T).
En el sistema de ejes, se considera elpunto de 0° el que coincide con DI y el de+90° aquél al que apunta aVF. El ejeeléctrico normal (EN) se encuentra entrelos 0° y +90° del sistema de ejes. Cuandoel eje cardiaco está entre 0° y -90° sedice que está desviado a la izquierda(DEI). Cuando se halla entre +90° y+180° se habla de desviación a la dere-cha (DED). Entre +/-180° y -90° se tratade una desviación extrema o “tierra denadie” (TDN) (Ver Imagen 3).
El cálculo del eje del complejo QRS en el plano frontal se realiza uti-lizando un sistema de seis ejes en este plano de referencia (sistema hexa-xial).
Conviene recordar que las derivaciones bipolares forman un trián-gulo, por ello hay que desplazar estos ejes para que se crucen en el cen-
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Imagen 3. DI y aVF en los cuatrocuadrantes
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tro del mismo. Se obtendrán así tres ejes en el plano frontal que se cru-zan donde está teóricamente el corazón.
Después habrá que unir las derivaciones unipolares a este centroimaginario y se obtendrán otros tres ejes del plano frontal.
Uniendo ambos sistemas referenciales se sigue el llamado sistemahexaxial de Bailey sobre el que se situará el eje del QRS, que determi-na, en el plano frontal, la magnitud, la dirección y el sentido que tomala activación eléctrica del corazón.
Cálculo del eje eléctrico
Existen varios métodos para calcular el eje cardiaco:
� Delimitando en qué hemicampos se encuentra: si la medida delQRS es algebraicamente positiva en DI y en aVF, es decir, si el vec-tor se encuentra en el hemicampo positivo de DI y también en elhemicampo positivo de aVF, el vector va a estar entre los 0° y los90°, o lo que es lo mismo, será normal.
� Teniendo en cuenta qué derivación presenta la mayor deflexiónpositiva: la derivación que cuente con la mayor deflexión positivaalgebraicamente calculada (positividad menos negatividad) serála más paralela respecto al vector o eje cardiaco. Por el mismomotivo, la deflexión más isoeléctrica de todas las del plano frontalserá la más perpendicular el eje cardiaco.
� Realizando la suma algebraica de los vectores de los QRS de DI yaVF. Se hace esta suma algebraica y la resultante coincide con eleje cardiaco o del QRS en el plano frontal.
Ya se ha comentado que las derivaciones electrocardiográficasdelimitan hemicampos. Conociendo el sentido de la deflexión en cadaderivación se sabe en qué hemicampo se encuentra el eje cardiaco y,dentro de un hemicampo, entre qué grados se halla. El eje estará en
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el cuadrante delimitado por los dos hemicampos positivos de aVF yDI.
Respecto al segundo método expuesto, la derivación que capte lamayor deflexión positiva será la que más paralela se encuentre respectoal eje cardiaco.
El tercer método consiste en representar el QRS neto (se restan losvalores negativos de los positivos) de las derivaciones DI y aVF y hacerla suma algebraica de ambos teniendo en cuenta sus valores positivos onegativos.
A continuación se muestran algunos ejemplos de cómo se puede cal-cular el eje cardiaco de las diferentes maneras que se han comentado.
Ejemplo primero (Ver Imagen 4)
Lo primero que hay quehacer será ampliar los QRSpara poder medir su positividady negatividad con mayor como-didad (Ver Imagen 5):
Se han contado los cuadri-tos que el QRS, en cada deriva-ción, sube y baja respecto a lalínea isoeléctrica y la diferenciase ha anotado debajo de cada uno de ellos.
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Imagen 5. Medición positividad-negativi-dad
Imagen 4. Cálculo del eje cardiaco
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De los resultados obtenidos se pueden sacar conclusiones respecto aleje cardiaco:
� Delimitando en qué hemicampos se encuentra. �En DI es (+1) y en aVF es (+2). Positivo en ambas derivacio-
nes.�El eje va a ser normal (entre 0° y 90°).
� Teniendo en cuenta qué derivación presenta la mayor deflexiónpositiva y la más isoeléctrica.�La mayor deflexión positiva
se encuentra en DII.�La deflexión en aVL es isoe-
léctrica.�El vector será prácticamente
paralelo a DII y perpendicu-lar a aVL.
�El eje estará más o menos en60° (flecha roja) (Ver Imagen6).
� Haciendo la suma algebraica deDI y aVF.�En DI (+1) y en aVF (+2) (Ver
Imagen 7).
Ejemplo segundo (Ver Imagen 8)
Se procede, al igual que en elejemplo anterior, a ampliar el tamañode los QRS para ver cuántos cuadri-tos hay hacia arriba (positivos) yhacia abajo (negativos) en cada unade las derivaciones para poder luego sacar conclusiones (Ver Imagen9).
El eje eléctrico cardiaco
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Imagen 6. Eje situado en 60°
Imagen 7. Suma algebraica deDI y aVF
aVF
DI
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El eje eléctrico cardiaco
De los resultados obtenidos se pue-den sacar conclusiones respecto al ejecardiaco:
Delimitando en qué hemicamposse encuentra. En DI es (0) y en aVF es (+16).
En DI el QRS no es positivo ninegativo neto. Estará en ellímite de la normalidad.
Teniendo en cuenta qué deriva-ción presenta la mayor deflexiónpositiva y la más isoeléctrica.La mayor deflexión positiva
se encuentra en aVF.La deflexión en DI es isoeléc-
trica.El vector será prácticamente
paralelo a aVF y perpendi-cular a DI.
Se lleva ahora toda esta información al eje hexaxial (Ver Imagen10). El eje que se busca estará aproximadamente en +90°.
Haciendo la suma algebraica de DI y aVF se obtendrá lo siguien-te:En DI (0) y en aVF (+16) (Ver Imagen 11).
El eje eléctrico cardiaco
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Imagen 10. Eje situado en 90°
Imagen 9. Medición de positividad-negatividad
Imagen 8. Cálculo del eje cardiaco
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Ejemplo tercero (Ver Imagen 12)
Habrá que ampliar de nuevo eltamaño de los QRS y mirar cuántoscuadritos hay hacia arriba (positivos) yhacia abajo (negativos) en cada una delas derivaciones para poder luegosacar conclusiones con los resultadosnetos obtenidos (Ver Imagen 13).
� Delimitando en qué hemicamposse encuentra.
�En DI es (+6) y enaVF es (-1).
�El eje está fuera delos límites normalespor haber obtenidoen aVF un resultadonegativo neto.
� Teniendo en cuenta qué derivación presenta la mayor deflexiónpositiva y la más isoeléctrica.�La mayor deflexión positiva se encuentra en DI (+4,5).�La deflexión en DII es casi isoeléctrica (+ 0,5).
� El vector será casi paralelo a aVL y casi perpendicular a DII. El ejeestará aproximadamente en -25°/-30° (Ver Imagen 14).
� Haciendo la suma algebraica de DI y aVF.
El eje eléctrico cardiaco
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Imagen 11. Suma algebraica deDI y aVF
aVF
DI
Imagen 12. Cálculo del eje cardiaco
Imagen 13. Conclusiones de los resultadosnetos obtenidos
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El eje eléctrico cardiaco
En DI (+6) y en aVF (- 1)(Ver Imagen 15).
Ejemplo cuarto (Ver Imagen 16)
Se repetirán siempre los mismos pasosya vistos anteriormente (Ver Imagen 17).
Estos datos indican lo siguiente:
Delimitando en qué hemicamposse encuentra.En DI es (+8,5) y en aVF es
(+ 7,5).El eje está dentro de los lími-
tes normales (0°-90°) ya quese obtiene un resultado netopositivo en ambas derivacio-nes.
Teniendo en cuenta quéderivación presenta lamayor deflexión positi-va y la más isoeléctrica.La mayor defle-
xión positiva seencuentra en DII.
El eje eléctrico cardiaco
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Imagen 16. Cálculo del eje cardiaco
Imagen 17. Medición de positividad-negatividad
Imagen 14. Eje en -25°/-30°
Imagen 15. Suma algebraica deDI y aVF
DI
aVF
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La deflexión en aVL es isoe-léctrica (0).
El vector será casi paralelo aDII y casi perpendicular a aVL.El eje que se busca estaráaproximadamente en55°/60° (Ver Imagen 18).
En DIII la positividad esmenor que en DI: el eje seráalgo menos de 60°.
Haciendo la suma algebraica deDI y aVF se obtendrá lo siguien-te:En DI (+8,5) y en aVF (+7,5)
(Ver Imagen 19).
Ejemplo quinto (Ver Imágenes 20y 21)
Delimitando en qué hemi-campos se encuentra. En DI es (+5) y en
aVF es (-4,5).El eje está fuera de
los límites normales(0°-90°).
El eje eléctrico cardiaco
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El eje eléctrico cardiaco
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Imagen 18. Eje en 55°/60°
Imagen 19. Suma algebraica deDI y aVF
DI
aVF
Imagen 20. Cálculo del eje cardiaco
Imagen 21. Medición de positividad- negatividad
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El eje eléctrico cardiaco
Teniendo en cuenta qué derivaciónpresenta la mayor deflexión positivay la más isoeléctrica.La mayor deflexión positiva se
encuentra en aVL. La deflexión en DII es isoeléctri-
ca (0).El vector será casi paralelo a
aVL y casi perpendicular a DII.El eje que se busca estará apro-ximadamente en -35°.
En aVF la negatividad es mayorque en aVR: el eje será algomenos de -30° (Ver Imagen 22).
Haciendo la suma algebraica de DI yaVF.En DI (+5) y en aVF (-4,5) (Ver
Imagen 23).
Desviaciones del eje eléctrico
Ya se ha mencionado que el eje cardiaco normal está entre 0° y +90°.Cuando se encuentra fuera de estos valores existe una desviación del ejecardiaco respecto al plano frontal, lo cual es característico de diversaspatologías.
Respecto al plano horizontal el corazón también puede rotar; seránlas derivaciones precordiales las que informen de ello (Ver Imagen 24).
Las modificaciones del eje normal se producen por presentar uncorazón, por el motivo que sea, una zona ventricular dominante no habi-tual (Ver Imagen 25).
El eje eléctrico cardiaco
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Imagen 22. Eje con algomenos de -30°
Imagen 23. Suma algebraicade DI y aVF
aVF
DI
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Actividades enfermeras
El eje eléctrico cardiaconormal debe estar com-prendido entre 0° y 90°. Laobtención en un electrocar-diograma de un eje anor-mal obliga a confirmar estepunto y a descartar unacolocación errónea de loselectrodos.
De confirmarse un ejeanormal, deberá registrar-se este dato y comentárseloal médico responsable delpaciente.
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El eje eléctrico cardiaco
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Imagen 24. Desviaciones del eje cardiaco en el plano horizontal
Imagen 25. El vector cardiaco
-90o
-90o
-120o -60o
-30o
-15o
0o I±180o
-3
+4+180o
+120o
lll +90o
+60o
ll
+110o
Desviación anormaldel eje a a la
izquierda
Fluctuaciónnormal en la
desviación deleje
Desviaciónanormal del
eje a a laderecha
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